Rot årsaksanalyse Hvordan finne årsaker til problemer. Dato

Transkript

1 1

2 Rot årsaksanalyse Hvordan finne årsaker til problemer 2

3 Rot årsaksanalyse? Vi bruker to verktøy til å kartlegge rot årsaken til en utfordring: Fiskebeinsdiagram og 5 gange Hvorfor Hva er fiskebeinsdiagram? Fiskebensdiagram er et verktøy som brukes til å kartlegge sammenhenger mellom årsaker og virkninger. Dere gjennomgår årsaker til problemer på en strukturert måte og vurderer deres betydning. Målet er å identifisere hva kommunen må få tak i for å løse problemene. Hvorfor utarbeide fiskebeinsdiagram? Ved hjelp av fiskebeinsdiagram kan dere identifisere hva som forårsaker problemer i tjenesten og forstå hvordan problemene kan løses. Fiskebeinsdiagram kan også bidra til dialog, felles forståelse av problemene og forankring av viktige endringsområder. 3

4 Fiskebeinsanalyse? Hvordan gjennomføre Fiskebeinsdiagram? Steg 1 Fiskebeinsdiagram utarbeides i et felles arbeidsmøte med ansatte. Det lages ett fiskebeinsdiagram per problem, og dere kan tegne opp flere diagrammer under ett arbeidsmøte. Steg 2 Tegn en linje med en boks ytterst til høyre. Skriv problemnavn i boksen. Dette er «hodet på fisken». Utstyr: Gråpapir Post it-lapper Tusjpenner Mal for fiskebeinsdiagram: 4

5 Fiskebeins analyse? Hvordan gjennomføre Fiskebeinsdiagram? Tegn hovedkategorier av mulige årsaker som bein ut til siden av linjen. Dere kan ta utgangspunkt i fire følgende kategorier: mennesker (f.eks. kompetanse, holdninger) arbeidsprosesser (hvordan dere jobber) roller og ansvar (roller og ansvar i tjenesteforløpet) teknologi (f.eks. programvare, hjelpemidler) Utstyr: Gråpapir Post it-lapper Tusjpenner Mal for fiskebeinsdiagram: 5

6 Fiskebeinsanalyse? Hvordan gjennomføre Fiskebeinsdiagram? Dere kan endre navn på kategoriene og legge til flere kategorier etter behov. Målet er å ha 3-6 kategorier som tar for seg alle mulige årsaker til problemer og hjelper til å systematisere arbeidet Steg 3 Fyll inn mulige årsaker under hver kategori. Ta utgangspunkt i innsikten dere har opparbeidet og kom opp med alle mulige årsaker til problemet. I første runde bør dere ta med alle forslag som kommer. Etter hvert kan dere begynne å gå gjennom dem for å fjerne overlapp og forbedre formuleringer. Utstyr: Gråpapir Post it-lapper Tusjpenner Mal for fiskebeinsdiagram: 6

7 5 gange Hvorfor? Hvordan gjennomføre 5 ganger Hvorfor? Underveis i arbeidet er det viktig å komme frem til grunnårsakene til problemer. «5 Hvorfor» er en enkel teknikk som kan brukes til dette formålet. I denne teknikken stiller dere spørsmålet «Hvorfor?» gjentatte ganger (gjerne 4-5 ganger) for å komme forbi symptomene og ned til roten av problemet. Steg 4 Når fiskebeinsdiagram er på plass, diskuterer dere hva som er de største/viktigste årsakene til problemet. Det er disse årsakene dere trenger å ta tak i under idémyldringen for å løse problemet. Steg 5 Dokumenter resultatene fra møtet i malen som følger. Marker de viktigste årsakene til problemet på diagrammet. Bruk resultatene fra arbeidet til å definere fokuset for idémyldringen. Eksempel på 5xHvorfor Ingrid trykker på trygghetsalarm når hun ønsker hjelp til daglige gjøremål, som f.eks. å hente aviser HVORFOR Ingrid tror at hun skal trykke på alarmen i alle situasjoner hun trenger hjelp HVORFOR Vaktmesteren sa til Ingrid: «Det er bare å trykke hver gang du trenger oss.» HVORFOR Vaktmesteren vet ikke at alarmen skal brukes kun i nødsituasjoner HVORFOR Vaktmesteren har ikke fått god opplæring i hvordan introdusere alarmen til brukere 7

8 5 gange Hvorfor? Skjematisk framstilt SWOT analyse? 5 X HVORFOR Hvorfor 1 Hvorfor 2 Hvorfor 3 Hvorfor 4 Hvorfor 5 Ingrid trykker på trygghetsalarm når hun ønsker hjelp til daglige gjøremål, som f.eks. å hente aviser Ingrid tror at hun skal trykke på alarmen i alle situasjoner hun trenger hjelp Vaktmesteren sa til Ingrid: «Det er bare å trykke hver gang du trenger oss.» Vaktmesteren vet ikke at alarmen skal brukes kun i nødsituasjoner Vaktmesteren har ikke fått god opplæring i hvordan introdusere alarmen til brukere 8

9 Fiskebeinsdiagram? Eksempel 9

10 Fiskebeinsdiagram? TEKNOLOGI MENNESKER Tregt nettverk Lite brukervennlig programvare Mangelfull opplæring LANG SAKS- BEHANDLINGSTID FOR OMSORGSBOLIG Uklare ansvarsforhold internt i kommunen Søknad mottas og besvares per papir ROLLER OG ANSVAR ARBEIDSPROSESSER 10

11 Fiskebeinsdiagram? Mal 11

12 Fiskebeinsdiagram? TEKNOLOGI MENNESKER ÅRSAKER ÅRSAKER PROBLEMNAVN ÅRSAKER ÅRSAKER ROLLER OG ANSVAR ARBEIDSPROSESSER 12

13 Nasjonal gjennomslagskraft, regional attraktivitet og lokal identitet 13