Norsk Rheumabulletin. Nytt LIS TNF/BIO anbud LIS BIO seminaret i Trondheim 2018 Referat fra seminar om spesialistutdanningen for leger

Transkript

1 Norsk Rheumabulletin Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening Nummer Nytt LIS TNF/BIO anbud LIS BIO seminaret i Trondheim 2018 Referat fra seminar om spesialistutdanningen for leger

2 Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening Utgivelser 2018: Ansvarlig utgiver Redaktør Produksjon Norsk Revmatologisk Forening Norsk Rheumabulletin 22 mars 14 juni 4 oktober 13 december Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: Erik.Rodevand@stolav.no Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: Erik.Rodevand@stolav.no Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10C Göteborg Sverige Tel +46 (0) Innhold 2/ Leder 3 Styret Norsk Revmatologisk Forening 4 LIS BIO seminaret i Trondheim Nyhetsbrev NorArtritt 9 Referat fra seminar om spesialistutdanningen for leger 12 Oppsummering Eular LIS-1806 TNF BIO Legemidler mot betennelsessykdommer i ledd, tarm og hud 22 Læringsmål til ny spesialistutdanning for leger er vedtatt og forskriftsfestet 34 Program LIS-kurset Program Julekurset 2018 Annonser Design Trykk Distribusjon Dan Johansson dan@mediahuset.se Olle Lundblad olle@mediahuset.se Peo Göthesson peo.gothesson@mediahuset.se Åkessons GPC Tryck Emmaboda Växjö Distribueres som posttidning ISSN X ISSN Online Omslagsbild: Adobe Stock. MILJÖMÄRKT TRYCKSAK - GPC Tryck LICENSNUMMER Norsk Rheumabulletin Nummer

3 SLIK REDAKTØREN SER DET God sommer! «Bør det revmatologiske fagmiljøet ta en diskusjon om anbudssystemets mulige uheldige sider eller skal vi bare være lydige mot systemet?» Velkommen til årets sommernummer. Hovedtema blir det nye LIS-BIO anbudet og den nye spesialistutdanningen. Begge viktige områder som har stor påvirkning i hverdagen og betydning for fremtiden. LIS-BIO anbudet styrer mye av hvilke legemidler vi tilbyr pasientene og i hvilken rekkefølge biologiske legemidler, og nå også JAK-hemmere tas i bruk. Bruk av legemidler til lavest mulig pris er et gode for helsevesenets økonomi og en mulighet til å tilby god behandling til mange pasienter. Anbud på legemidler synes å være et egnet verktøy for å nå disse målene. Kan en slik standardisering oppleves som en innskrenking av legens autonomi og terapeutiske frihet? Eller kan anbudssystemet på sikt begrense mulighetene til mer persontilpasset behandling? Bør det revmatologiske fagmiljøet ta en diskusjon om anbudssystemets mulige uheldige sider eller skal vi bare være lydige mot systemet? Vanskelige spørsmål uten entydige svar. Uansett vil nok nye legemidler etter hvert som de blir godkjent bli innlemmet i anbudet og tatt i bruk. Behandlingsmulighetene vil øke, resultatene blir trolig bedre og faget blir enda mer interessant og sammensatt å utøve. De faglige diskusjonene er viktige å holde liv i. Slik sett har diskusjonen om bruk og bytte av de biotilsvarende legemidlene for infliksimab og etanercept vært både interessant og nyttig. Den nye spesialistutdanningen har vært omtalt flere ganger i Norsk Rheumabulletin. Mye er fortsatt uklart, men læringsmålene er nå forskriftsfestet og dermed vedtatt. De er således blitt en del av norsk lov. Derfor presenteres de i dette nummeret i sin helhet. For tiden pågår en prosess med å forslå læringsaktiviteter. Her kommer spesialistkomiteen med egne innspill, men alle sykehus er også invitert til å komme med forslag. Som dere sikkert har registrert er det en pågående diskusjon om prosedyrelister skal forskriftsfestes. Saken om forskriftsfesting har også vært debattert i Stortinget. Trolig er siste ord ikke sagt. Uansett har spesialitetskomiteen foreslått at en må beherske et visst antall prosedyrer. Det gjelder først og fremst leddpunksjon og kapillæroskopi. Dette er konkrete læringsaktiviteter som kan evalueres ganske objektivt. Andre læringsmål er mindre konkrete og kravene er ikke å beherske, men å ha god eller mindre god kunnskap om ulike sider ved faget. De indremedisinske læringsmålene er omfattende og vil fortsatt kreve omtrent 2 års tjeneste ved indremedisinske avdelinger. Læringsmålene er noen færre en for LIS 2 indremedisin og nivået er justert noe ned. Læringsaktivitetene foreslås i hovedsak å være klinisk tjeneste, kurs, selvstudium og internundervisning uten spesifikke prosedyrekrav. I mars 2019 skal den nye ordningen settes ut i livet, en ordning som trolig vil ha flere mangler, kreve omstilling og ha mange uløste spørsmål i forhold til gjennomføringen. Det vil bli nok av spørsmål som må stilles og tas stilling til i årene som kommer. Heldigvis er spesialitetskomiteene forskriftsfestet! Lene Brekke har skrevet en leseverdig oppsummering fra Legeforeningen og spesialitetsrådets utdanningskonferanse i mai. Oppsummeringen gir innblikk i status og kommende utfordringer. Fra 2019 skal styret sette sammen en ny komite, så for den som brenner for utdanningsspørsmål er det bare å melde sin interesse. Behandling med legemidler er basisverktøyet i behandlingen av revmatiske sykdommer. Behovet for kirurgisk behandling er kraftig redusert. Den tredje behandlingssøylen rehabilitering eller det vi også kan kalle ikke-medikamentell behandling er viktig og blir muligens enda viktigere. Nasjonalt kompetansesenter for revmatologisk rehabilitering (NKRR) presenterer ulike verktøy som kan brukes for å dokumentere ikke-medikamentelle behandlingsutfall. Mer aktiv bruk av slike verktøy for å dokumentere behandlingseffekt er nødvendig for å dokumentere om tiltakene både på individ- og gruppenivå er nyttige, gir et ønsket utfall og fører til den grad av måloppnåelse som er forventet. 2 Norsk Rheumabulletin Nummer

4 Styret Norsk Revmatologisk Forening 2018 Leder Helena Andersson OUS/Rikshospitalet Nestleder Bertha Storesund Praktiserende revmatolog Haugesund At trening er nyttig for pasienter med revmatiske sykdommer er godt dokumentert. I Midt-Norge har en tatt konsekvensen av denne kunnskapen og etablert et poliklinisk rehabiliteringstilbud som inkluderer trening etter 4x4 metoden kombinert med lærings- og mestringstiltak. Tilbudet bygger på opplegget My Work Out- som også Norsk Revmatikerforbund støtter. En artikkel gir deg mer informasjon. NORARTRITT er på riktig spor. Stadig flere pasienter blir inkludert og mer avanserte tekniske løsninger etablert. Det gjøres godt arbeid ved mange avdelinger. Sommerens nyhetsbrev gir nyttig informasjon om status og ikke minst oppfordres alle til å bidra med å inkludere pasienter og ved oppfølgingen samle data til registeret. Dette er fagmiljøets bidrag til å dokumentere at summen av vår innsats gir et best mulig og stadig bedre resultat for pasientene. Det er ditt bidrag hver dag som teller og som synliggjøres via registeret! Programmene for årets LIS-kurs og Julekurs er klare og presenteres. Du finner mer informasjon på hjemmesiden. Som vanlig har kurskomiteen laget relevante og spennende programmer. Så meld deg på årets nasjonale faglige høydepunkt. Seminar blir det også, men programmet er ikke helt klart. Følg med på hjemmesiden og meld deg på, spesielt du som er leder, er interessert i fagets utvikling og vil være med å forme fremtiden. Sekretær Anna-Birgitte Aga Diakonhjemmet Sykehus Kasserer Tone Nystad Haukeland Universitetssykehus Styremedlem/redaktør Erik Rødevand St. Olavs Hospital Styremedlem Espen Haavardsholm Diakonhjemmet Sykehus Ønsker alle en god sommer med Hallvard Fremstads morsomme oppsummering fra EULAR Styremedlem, webredaktør Anja Myhre Hjelle Førde sentralsjukehus ERIK RØDEVAND Redaktør Norsk Rheumabulletin Styremedlem, LIS-repr. Jintana Bunpan Andersen Sørlandet Sykehus Norsk Rheumabulletin Nummer

5 LIS BIO seminaret i Trondheim 2018 LIS TNF/BIO seminaret om behandling av betennelsesydommer innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi ble arrangert i Trondheim 20. og 21. mars deltakere var påmeldt. Overlege Kristin Ryggen ved St. Olavs Hospital i Trondheim hilste alle velkommen. LIS-BIO seminaret har vært arrangert her i Trondheim flere ganger før. Det er et viktig møtepunkt for de tre fagene det handler om, sa hun. Kristin fortsatte med å presentere faggruppene for de tre fagene revmatologi, gastroenterologi og dermatologi. Hun introduserte deretter Tore K. Kvien som dagens møteleder. Jeg ønsker alle et riktig bra seminar, avsluttet Kristin. God forskningsetikk Første delen av programmet hadde tittelen Helseregistre hvor går veien? Etter at Pär Myrelid fra Sverige hadde presentert SWIBREG, svensk nasjonal registre for IBD, talte Geir Bøhler om registerkoblinger og utfordringer. Registre kan bidra med gode styringsdata med god datakvalitet. Men det nødvendig at dekningsgraden blir bedre. Når det gjelder personvern har vi store utfordringer, konstaterte Geir. Hilde Ekemo er sekretariatsleder ved regional etisk komite (REK) Midt-Norge, og hun omtalt hva som er god forskningsetikk. Risiko/nytte-vurderinger er helt sentralt i god forskningsetikk, sa Hilde. Hun fortsatte med organiseringen. Det handler om ansvarsfordeling at relevant kompetanse finnes i forskningsgruppen. Forskningskvaliteten skal være høy, og man skal ha beredskap for uheldige hendelser. Hvis pasienten blir utsatt før risiko, skal pasienten ha en kontaktmulighet. Disse tre siste faktorene henger sammen, og har med samtykket å gjøre, avsluttet Hilde. Deretter blev det paneldebatt mellom innlederne. 40 nye biotilsvarende legemiddel i EU Eftermiddagen fortsatte med temaet biotilsvarende legemiddel. Niklas Ekman, Finland, er vice-chair for EMA Biological Monitoring Working Party (BMWP). Tilvirkningsprosessen forandres 3,3 ganger årlig for Remicade og 2,5 ganger årlig for Humira sa han. Produsenter og regulatoriske myndigheter har mye erfaring ved å vurdere virkning av disse forandringene i komplekse biologiske legemiddel, fortsatte Niklas. Quality Target Product Profile (QTPP) er en prospektiv oppsummering av kvalitetskarakteristiska et legemiddelsprodukt skal oppnå. Disse legemidlene er store molekyler, så det er mange kvalitetsattributter og karakteristiska å vurdere. Vi er heldige som erfarer en rask utvikling i analytiske metoder. EU:s legale rammeverk har vært på plass siden 2004, og det første biotilsvarende legemiddelet ble godkjent i 2006, forklarte Niklas. I Europa har siden biotilsvarende legemiddel fått markedstillatelse, og 18 er nå under vurdering. EU:s monitoreringssystem for sikkerhet har ikke identifiert noen relevante forskjeller i ugunstige hendelser mellom biotilsvarende legemiddel og deres referanse-legemiddel. For å oppnå det fulle potensialet med biotilsvarende legemiddel, så trenger man å bytte alle pasienter med aktuelle kroniske sykdommer, summerte Niklas. Effektive og sikre å bruke EU har det høyeste antallet av godkjente biotilsvarende legemidler, og også omfattende erfaring med hensyn på risiko, konstaterte Venke Sibeli, Project leader Biosimilars, EMA. I prinsipp, kan konseptet biotil- Kristin Ryggen. Niklas Ekman. Venke Sibeli. 4 Norsk Rheumabulletin Nummer

6 Tore K. Kvien, Geir Bøhler, Pär Myrelid og Hilde Ekemo. svarende appliseres på alle biologiske medisinske-produkter. Fremtidens utvikling av biotilsvarende legemidler kommer til å være avhengig av å kunne produsere et medisinsk produkt som er lignende det medisinske referanse-produktet og på en overbevisende måte demonstrere lignende egenskaper, sa Venke. Hun fortsatte med å definere tre uttrykk. Interchangeability er å bytte fra et legemiddel til et annet med forventet samme kliniske effekt. Switching er når en behandler bytter et legemiddel til et annet med samme terapeutiske hensikt. Med substitution (automatisk) menes at man på apoteket bytter ut et legemiddel mot et annet uten å konsultere forskriveren. Biotilsvarende legemiddel betyr at det blir konkurranse på markedet som kan føre til pris- og kostnadsreduksjoner. Det betyr at flere pasienter får tilgang til disse verdifulle og moderne behandlingsalternativene og samtidig føre til en reduksjon av helsevesenets kostnader. Fra EMAs perspektiv, er biotilsvarende legemiddel som er godkjente i Europa av god kvalitet, effektive og sikre å bruke, oppsummerte Venke. Nocebo-effekten Den siste taleren denne første dag var Prof. Jonathan Kay fra USA. Han slo fast at de originale biologiske legemidlene også kan variere fra batch til batch. De biotilsvarende legemidlene som er godkjente er likevel meget like referanseproduktene, med likeverdig effekt og sammenlignbar sikkerhet. Bytte fra bio-originale biologiske legemiddel til deres biotilsvarende i kliniske førsøk resulterer ikke i signifikant tapt effekt,eller økt forekomst av alvorlige bivirkninger/hendelser eller immunogenisitet, fortsatte Jonathan og viste flere studier på dette: En dobbelt-blinded RCT på SB4 versus originalt etanercept ved RA og NOR-SWITCH- studien var blant disse. Han talte også om "nocebo-effekten". Jonathan Kay. Den består av symptomer/psykologiske forandringer som følger av administrasjon av kjemisk inaktive substanser som pasienten tror er en aktiv substans. Nocebo betyr "I will harm" på latin. Det vi trenger nå er prospektive sammenligninger med switching mellom biotilsvarende legemiddel av samme referanse-produkt, summerte Jonathan. Efterpå ble de paneldiskusjon med samtlige talere, der også en representant fra pasientorganisasjonen for IBD deltok. Extensjon av NOR-SWITCH Kristin Ryggen begynte den andre dagen med å presentere Guro Goll og Kristin Kaasen Jørgensen som talte om extensjonsdelen av NOR-SWITCH-studien. Etter å ha repetert opplegget for studien der alle ble byttet til CT-P13, men ikke visste hva de hadde hatt i den randomiserte armen viste Guro resultatene. I extensjonsstudien så vi ikke stor forskjell mellom armene. Det er svært like resultater, også når det gjelder serumivåer av legemiddelet. Det er betryggende data for adverse events også, sa Guro. Deres konklusjoner var at kort versus langvarig behandling med CT-P13 er sammenlignbar angående effekt og tolerabilitet. Resultatene støtter å bytte fra infiximab til CT-P13 av ikke-medisinske grunner. Men vi anbefaler forsiktighet med å generalisere disse resultatene til andre biologiske legemiddel. Og vi trenger flere Norsk Rheumabulletin Nummer

7 studier for å undersøke motsatt og korsbytte mellom original og biotilsvarende legemiddel, konstaterte Guro. Hun påpekte at det hele tiden kommer nye biotilsvarende medikamenter, og det gjør at fler studier blir enda mer betydningsfulle. Studie på serumkonsentrasjoner og legemiddelantistoffer The Norwegian drug monitoring study NOR-DRUM hadde nasjonal oppstart 2017, og siste pasienten skal være inkludert i desember Silje Watterdal Syversen presenterte bakgrunnen til NOR-DRUM. Biologiske legemidler har revolusjonert behandlingen. Men alle oppnår ikke remisjon, og vi ser tap av effekt over tid, sa Silje. Mellom 10 og 60 % av pasientene utvikler antistoff biologiske legemidler er potente antigener, forklarte hun. Og vi ser store forskjeller i serumkonsentrasjon. Terapikontroll med måling av legemiddelkonsentrasjonen i serum er nyttig, men vi mangler prospektive kontrollerte studier som viser nytten av slike målinger. Så hvorfor gjøre studien i Norge? Silje forklarte at i landet finnes NOR-SWITCH nettverket, og Norge har mange pasienter på infliximab. Hensikten er å undersøke effekten av en behandlingsstrategi basert på regelmessige målinger av serumkonsentrasjoner og legemiddelantistoffer med tanke på: Å oppnå sykdomskontroll hos pasienter som starter med infliximab det er NOR-DRUM del A. Del B skal undersøke om en kan beholde sykdomskontroll hos pasienter på vedlikeholdsbehandling med infliximab, sa Silje. Det er en utprøverinitiert, åpen, randomisert, kontrollert, sammenlignende, pragmatisk nasjonal multisenterstudie i to deler A og B. Man skal studere medikamentoverlevelse, forekomst av anti-drug antibodies (ADAb), bivirkninger, samfunnsøkonomi og predikasjon av ADAb. 20 sentere deltar, og sentrallaboratoriet ved Det norske Radiumhospital (DNR) gjør målingene. Diakonhjemmets Sykehus er koordinerende senter. Vi regner med at den siste pasienten har fullført høsten 2020, og datapresentasjon kommer i 2021, avsluttet hun. I pipelinen for revmatlogiske sykdommer Espen A. Haavardsholm foreleste om nye behandlingsmuligheter innen revmatiske sykdommer. Det finnes tre moderne behandlingsstrategier "window of opportunity", som innebær tidlig start av DMARDS, og "tight control" som innebær hyppig vurdering av sykdomsaktivitet. Den tredje er "T2T treat to target" da et mål etablert, og en gir mer intensiv behandling hvis målet ikke er nådd, fortalte Espen. Forutsetninger for T2T er at det er mulig å gi mer intensiv behandling, og at man har behandlingsmål om er konkrete og målbare. Definisjonen på remisjon ved RA er at det ikke finnes symptomer eller tegn på sykdomsaktivitet. Deretter beskrev Espen hva de ulike legemiddelfirmaene har i pipelinen for revmatologiske sykdommer. UCB har avsluttet en fase II studie med bimekizumab for PsA og AS. Fase II studier er i gang med dapiroluzimab pegol for SLE og seletalisib for Sjøgrens syndrom. AstraZeneca har anfrolumab for SLE i fase III studier (studien heter TULIP). Espen fortalte at fase II-studien for anfrolumab er den mest vellykkete fase II studien ved SLE til nå. Guro Goll. Silje Watterdal Syversen. Espen A. Haavardsholm. 6 Norsk Rheumabulletin Nummer

8 Utfordringer Roche har RO6125 i fase II for RA, Lilly har ixekizumab i fase III for AS og baricitinib i fase II for SLE. Abbvie har risankizumab i fase II for PsA og upadacitinib i fase III for RA, PsA og axial SpA, fortsatte Espen. I Pfizers pipeline er tre legemidler i fase II for RA: Dekavil, PF og PF Tofacitinib er nå registert i EU for PsA. Gilead har fullført fase III for filgotinib for RA og fase II for GS-9876 ved Sjøgrens syndrom og Lupus. I Espens oppsummering konstaterte han at de nye medikamentene kombinert med riktigere bruk av konvensjonelle legemidler gjennom implementering av nye behandlingsstrategier, har ført til at klinisk remisjon er oppnåelig for en stor andel av revmatisk syke pasienter. Til tross for dette er det en andel av pasientene som ikke responderer på tilgjengelige legemidler. Heldigvis utvikles en rekke nye legemidler innenfor inflammatoriske sykdommer. Med dette følger utfordringer. Hvilke pathways/mode of action er viktigst innenfor de ulike diagnosene? Og hvilke pasienter skal ha hvilke medikamenter og i hvilken rekkefølge? Hvilke kombinasjoner av medikamenter gir gevinst uten uakseptable bivirkninger? Espen konluderte med at head-to-head studier blir tiltakende viktig. Dermed var LIS-BIO seminar for 2018 sluttført. PER LUNDBLAD Norsk Rheumabulletin Nummer

9 Nyhetsbrev NorArtritt Kjære kontaktpersoner og engasjerte i NorArtritt Aller først vil jeg å takke dere for strålende innsats i arbeidet med NorArtritt på deres respektive avdelinger. Antallet pasienter som har takket ja til å delta i registeret har passert Automatisk datatransport er kommet på plass i Helse Nord og Helse Midt- Norge i tillegg til halvautomatisk transport som brukes i Helse Vest slik at vi har tilgjengelige data på rundt pasienter. Resultater fra registeret samt årsrapport er tilgjengelige på: Årsrapport for 2017 publiseres i sept./okt Årets LIS-anbud gav oss mulighet til å få erfaring med JAKhemmere og nye biotilsvarende legemidler. Ved innføring av nye medikamenter er det spesielt viktig med nøyaktig registrering slik at vi kan monitorere bruken av disse, samt effekter og bivirkninger. Sommerens viktigste oppfordring er derfor: vær nøye med å registrere medikamentell behandling og glem ikke å registrere bytter mellom biotilsvarende legemidler! NorArtritt sin MRS-plattform er nå tatt i bruk flere steder. Vi har fått litt erfaring med første versjon og har oppdaget enkelte feil og mangler som blir rettet opp i versjon 2 som frigis i disse dager. GoTreatIT har også kommet med en oppdatert versjon og mange har sikkert oppdaget påminningen om leddinjeksjoner. Denne er laget fordi vi ser at mange glemmer å registrere disse, hvilket gir et mangelfullt bilde av pasientenes behandling. Man kan enkelt klikke seg direkte fra påminningslisten til registreringsbildet for å legge inn manglende data. Ellers har vi innført to nye skjema i pasientrapporteringen; BASFI for vurdering av funksjon ved spondyloartritt og RAND-12, et mål for livskvalitet som besvares av alle pasientene. God dekningsgrad innebærer at flertallet av pasientene som følges for de aktuelle diagnosene, er inkludert i registeret. En analyse som ble utført for NorArtritt i 2017 viste en dekningsgrad på rundt 50 % ved de fleste avdelingene. Ved for lav dekningsgrad blir det vanskelig å vite om eventuelle forskjeller er reelle eller skyldes ulike utvalg av pasienter. Jeg vil derfor oppfordre til fortsatt fokus på inklusjon av pasienter i NorArtritt. Vi vil ha alle med! Minner om felles brukermøte for NorArtritt, NorVas og Rev- Natus som arrangeres på Gardemoen 13. september. Dette er blitt en årlig tradisjon og vi håper å møte mange av dere der! Til slutt vil vi takke for god mottakelse på de ulike avdelingene vi besøker. Det er alltid kjekt å møte nye, entusiastiske kolleger og lære av deres måter å drive på. Ta gjerne kontakt dersom dere ønsker informasjonsbesøk, hjelp til å arrangere NorArtritt-lan, eller hvis dere ellers lurer på noe. Med ønske om en herlig sommer! Hilsen Bjørg-Tilde Fevang Overlege og daglig leder, NorArtritt Tove Hatletveit Studiesykepleier, NorArtritt 8 Norsk Rheumabulletin Nummer

10 Referat fra seminar om spesialistutdanningen for leger Soria Moria Mai 2018 Som én av to representanter for Spesialitetskomiteen i Revmatologi deltok undertegnede på seminaret om ny spesialistutdanning for leger i mai 2018, i regi av Legeforeningen. Hovedinntrykket er at mye rundt den nye spesialistutdanningen fortsatt er uavklart. Et sitat fra lederen av Regionalt utdanningssenter (RegUt) Helse Sør-Øst bekrefter også det: «Jeg ble ansatt i RegUt i oktober 2017 og har så vidt begynt å få oversikten. Det er åpenbart mye som fortsatt må på plass og alt vil neppe være klart til oppstarten av del 2 og 3 den 1. mars 2019.» Legeforeningens utdanningssjef Nina Evjen fulgte opp med en tilsvarende uttalelse: "Det er mye uklart her enda. Det DNLF påpeker sterkt er behov for nasjonal harmonisering og nasjonal koordinering». Ved seminarets begynnelse lå det nokså tett tåke rundt seminar-lokalene på Soria Moria «litt metaforisk for de siste års arbeid i spesialitetskomiteene» jfr. spesialitetsrådets Kathinka Meirik. ASA-spesialitetene Seminaret åpnet med en introduksjon til spesialistforskriftens innhold og utfordringer for ASA-spesialitetene (allmennmedisin, samfunnsmedisin og arbeidsmedisin). En del av dette er ikke direkte relevant for oss i revmatologi, men enkelte utfordringer kan være felles og en viss kjennskap til utdanningen innen ASAspesialitetene er uansett nyttig. Utdanningen i ASA-spesialitetene har tidligere ligget utenfor spesialistforskriften, men er nå inkludert i denne og de har fått sine egne forskriftsfestede læringsmål. Nye utfordringer for allmennmedisinen spesielt er 5 i forskriften som presiserer at kommunene nå har ansvaret for å tilrettelegge for spesialistutdanningen. Dette kan innebære nye og uvante krav for kommunene, i alle fall for enkelte mindre kommuner, som allerede har utfordringer knyttet opp mot kompetansekravforskriften (spesialistkrav i forbindelse med legevakt m.m., som trådde i kraft 1. mars Utdanning av spesialister i allmennmedisin skal foregå i registrerte utdanningsvirksomheter (i motsetning til godkjente utdanningsvirksomheter for spesialistutdanning i sykehus). Forskjellen på registrert og godkjent utdanningsvirksomhet er bl.a. noe mindre omfattende krav til de registrerte virksomhetene, men her er fortsatt en del uklart vedrørende eksakt innhold i disse kravene, og ikke minst i forhold til konsekvenser hvis slike krav vurderes ikke oppfylt. Leder av spesialitetskomiteen i allmennmedisin, Trond Egil Hansen, bemerket forskjellsbehandling ved at spesialistforskriften tilsier at Helsedirektoratet (HDir) skal be om faglige råd fra spesialitetskomiteene ved vurdering av godkjente utdanningsvirksomheter, mens HDir «kan be om råd» vedrørende registrerte utdannings virksomheter. Han påpekte også at det fortsatt er uavklart hva som skjer med nåværende sykehusår for allmennlegene. Allmennmedisin frykter videre en «kapasitetsmessig kjempeutfordring» pga kravet om at veileder skal være spesialist i allmennmedisin. Hansen oppgav likevel kompetansekravforskriften, kompetansekravene i allmennmedisin og ny spesialistforskrift som 3 gode tiltak for å øke kompetansen i allmennmedisin/kommunal helsetjeneste men med en forutsetning om at dette krever kraftig økning i antall spesialist-fastleger. Arbeidsmedisin og Samfunnsmedisin delte flere av allmennlegens utfordringer, men hovedinntrykket fra deres presentasjoner var at høringsnotatet om forslag til regulering av spesialistutdanning i ASAspesialitetene først og fremst har fokus på allmennmedisin, mens arbeids- og samfunnsmedisinerne følte seg neglisjert. Mens allmennlegen uttrykte bekymring over forskriftens minimumskrav om «én time veiledning hver annen uke» kunne Norsk Rheumabulletin Nummer

11 arbeids- og samfunnsmedisin vise til en forskrift hvor det ikke er minimumskrav til veiledning i det hele tatt for deres fag. Videre delte arbeids- og samfunnsmedisin utfordringen med at virksomheter som sysselsetter en del av deres spesialister og LIS ikke var nevnt i forskriften i det hele tatt. Som eksempel på registrert utdanningsvirksomhet refereres i forskriften kun til «kommunen», men arbeids- og samfunnsmedisinere også er ansatt i en rekke private virksomheter og offentlig forvaltning utenfor kommunal sektor. ASA-spesialitetene uttrykte felles enighet om at de økonomiske og administrative konsekvensene av ny forskrift er betydelige og ikke tilstrekkelig tatt hensyn til i høringsnotat/forskriftsfesting. Veileder for vurderinger av LIS Kristine Wiencke, leder av spesialitetskomiteen i fordøyelsessykdommer, sto for det mest «matnyttige» innlegget på seminarets første dag. Hun fortalte at det er utarbeidet en «Veileder for vurdering av kompetanse hos LIS» på oppdrag fra HOD. Arbeidet startet i september 2017 og nærmer seg i disse dager høring og ferdigstilling. Bakgrunnen for dette oppdraget var det faktum at ansvaret for kompetansevurderingen av den enkelte LIS nå flyttes fra HDir til den enkelte leder. Veilederen skal inneholde råd og anbefalinger om bl. a. gode vurderingsformer basert på innsamlet kunnskap om dagens praksis nasjonalt og internasjonalt. Wiencke fortalte at praktisk gjennomføring sannsynligvis vil innebære gradvis oppbygging av lokal kompetanse innen veiledning, supervisjon og evalueringsmetoder under ledelse av RegUt-ene. Årene som kommer kan bli preget av utprøving og tilpasninger på samme måte som spesialistutdanningens første del hvor forskriftsfestede læringsmål allerede nå er på høring etter revisjon. Hvordan skal vi evaluere om LIS har oppnådd et læringsmål? Wiencke skisserte følgende: Individuelle utdanningsplaner med læringsmål og læringsaktiviteter inkludert plan for vurdering av kompetanse settes opp av/i samarbeid med den enkelte LIS. Definerte læringsperioder med bolker av læringsmål. Mappeevaluering (Dossier) fortløpende elektronisk registrering av læringsaktiviteter og vurderinger. Wienckes innlegg oppsummeres med hennes sluttkommenater. «Resultatet blir bedre utdanning. Jeg tror jo det. Men jeg tror det blir mye jobb med å få det til.» Ny spesialistutdanning Torsdag 3. mai begynte med innlegg om «Erfaringer fra del 1», først ved LIS1 Per Langbakk (tjenestested Narvik). Hans erfaringer antydet varierende (og dels manglende) lokal forankring og tilrettelegging i forhold til de nye kravene og 69 læringsmål. «Vår erfaring: det er egentlig ikke gjort noen endringer. Vi skal fortsatt være like produktive. Det er manglende opplæring av overlegene som skal dokumentere. Det er ingen avsatt tid til kursing/hospitering. Det er en rekke E-kurs, fra det helt banale til noen pedagogisk riktig gode kurs/temaer». Dossier (verktøy for elektronisk registrering av oppnådde læringsmål) opplevdes visuelt godt og intuitivt, og Langbakk syntes det var givende å følge egen progresjon via den. En egen Dossier-app var også nyttig, men det har vært tekniske problemer. «Flere av mine kolleger mistet plutselig mange av sine godkjente læringsmål.» Langbakk avsluttet med et hjertesukk: «Slik læringsmålene er nå er det mange vi ikke kan oppfylle. Vi er usikre på hva som da skjer i august (tid for overgang til allmennmedisinsk del av del 1). Er kommunene forberedt? Når det er så manglende forberedelse/tilrettelegging i spesialisthelsetjenesten hvordan kan hver enkelt kommune være forberedt?» Figur: Ny struktur for spesialistutdanningen av leger. 10 Norsk Rheumabulletin Nummer

12 «De gode løsningene ligger hos foretakene selv. Men dette kommer til å ta tid og ressurser!» Bolken om «Erfaringer fra del 1» inneholdt også innlegg av Helge Haarstad, leder av RegUt Helse Midt. Han konkluderte nokså likt som LIS-en Langbakk. Om læringsmål/læringsaktiviteter i del 1 sa Haarstad følgende: «Disse kravene er per dags dato ikke gjennomførbare med de ressurser vi har tilgjengelig. For å tilfredsstille disse kravene kan LIS1 ikke samtidig være i 100 % drift. Vi har fått et stort krav dyttet på oss uten tilhørende tid eller penger og uten at det skal gå på bekostning av sørge for ansvaret.» Haarstad kommenterte videre at «de fleste av oss (avdelingsledere/fagsjefer) var ganske uforberedt når dette skulle innføres» og «det er i for liten grad konkrete og etterprøvbare læringsmål. Registrering av læringsmål/læringsaktiviteter i kompetanseportalen oppleves tidkrevende og det har vært utfordrende å forankre viktigheten av fortløpende registrering i kompetanseportalen.» MEN «Tross alle svakheter vi kan ikke glemme at dette er en ordning som er myndighetsbestemt og forankret i forskrift. De gode løsningene ligger hos foretakene selv. Men dette kommer til å ta tid og ressurser!» Etter innleggene om «erfaringer fra del 1» overtok Thomas de Lange, leder av RegUt Helse Sør-Øst, med et innlegg om «implementering av del 2 og 3 i sykehus». Han begynte med å betegne den nye spesialistutdanningen som «den mest omfattende helsereformen i moderne historie.» Punktvis under følger det mest konkrete jeg fikk ut av hans foredrag: Det vil bli laget en mal for søknad om å bli godkjent utdanningsvirksomhet. Vedlegg som kreves vil bl.a. være ferdig utfylt plan for utdanningsløp inkl. avtaler om rotasjon til andre der det behøves. Planer for individuelle utdanningsløp vil også baseres på maler (som kommer). «Det må opprettes en eller annen form for regionalt råd for hver spesialitet (1 representant for hvert HF/sykehus) hvor de må samordne sine utdanningsplaner. «Vi har felles nasjonale læringsmål, MEN vi må også ha en felles fortolkning av hva som kreves for å oppfylle disse. Her vil fagmiljøene og spesialitetskomiteene bli sentrale.» «Pr. i dag har ikke RegUt hatt direkte dialog med spesialitetskomiteene, men det ønsker vi å ha.» (Forklart med at også RegUt har opplevd «tidsklemma» i dette arbeidet) Alle overleger får et veileder/supervisjonsansvar. I Helse Sør-Øst alene er det ansatt 5000 overleger. «RegUt kan ikke gi veilederkurs til alle, men kan utdanne superveiledere. Derfra delegeres det til HFene som må spre denne kunnskapen/kompetansen videre. Nytt kursadministrativt system er under etablering. «Take home messages» fra de Lange: Ting tar tid 10 år? Fagmiljøene er grunnpilaren! Tydelig utdanningsledelse er nødvendig! RegUt ønsker å være tilrettelegger og støttespiller. NB: RegUt har ikke ansvar for koordinering av legespesialisters videre/ etterutdanning kun spesialistutdanningen! Nasjonale krav til læringsaktiviteter? Den store debatten på seminaret sto mellom Legeforeningens president Marit Hermansen og Helsedirektør Bjørn Guldvog. Marit Hermansen argumenterte for nasjonale krav: «Vi ønsker rettslig og juridisk bindende minimumskrav til læringsaktiviteter fordi vi vil sikre likhet i landet/kvalitetssikring, og sikre pasientsikkerhet.» For å unngå hyppige forskriftsendringer foreslår DNLF ordlyd om prosedyrekrav «jfr. enhver tid gjeldende lister». Stortingsforslag (dokument 8) om dette skal opp til behandling 12. juni. Bjørn Guldvog argumenterte mot forskriftsfesting av detaljerte nasjonale krav. Hans argumenter var bl.a.: I) Det er ikke evidensbasert at x antall prosedyrer er det som skal til for å oppnå kompetansen for Per, Kari og Ole. De kan ha ulike behov. II) Det demper fleksibiliteten i ordningen hvis detaljerte minimumskrav forskriftsfestes. HDir vil heller ha prosedyrelister som såkalt tungt normerende budskap i følgeskriv til forskriften. Sitat Guldvog: «Jeg tror dette er mulig å gjøre på en god måte uten å forskriftsfeste detaljert. Svaret på dette får vi antageligvis 12. juni! Seminaret ble med andre ord avsluttet tross flere ubesvarte spørsmål og uavklarte detaljer om den nye spesialistutdanningen som allerede har trådt i kraft. Første kull i ny ordning begynte på del 1 i september 2017 og skal videre til del 2/3 i mars Vi går en spennende tid i møte! LENE K. BREKKE Medlem i spesialitetskomiteen for Revmatologi Norsk Rheumabulletin Nummer

13 Oppsummering Eular 2018 Da er det på tide å kikke På EULAR-notatene, ikke La glemselens slør Jage kunnskap på dør Selv om hodet av tretthet vil bikke For sånn kan det gå etter festen At hodet ei henger med resten Av kroppen en stund Men etter en blund Så er jeg tilbake der (nesten) Hva var det jeg lærte om RA? Behandlingsprinsipper? Ny æra Med JAK 1, 2, 3! Man KAN trappe ne Men å SLUTTE helt KAN man bli verr a Og er der no n nye markører Som åpne kan helt nye dører? Gi god prediksjon For stor progresjon Som kanskje til endringer fører? Der må jeg visst bla i notater... Helena var dog ganske nater På MDA5 Det tar vi med hjem Fra revmakongressens teater! Og så var det dobbeltkonturer De minker som møllspiste murer Ved fall i urat Sa Hilde, parat Og krystallklart til alle som lurer Norsk Aften, aldeles prisverdig! Vi rakk kun såvidt å bli ferdig Med faglig program Chair Guro var ram! Og Espen som co-chair iherdig! Fikk innblikk i alle de norske Prosjekter, og visst kan vi forske! Om enn det tar tid De legger sin flid I detaljer og er ikke dorske! Og selvsagt så var det jo mere Jeg fikk med meg faglig der ne re I Amsterdam by! Man fødes på ny Kan hende óg mange av dere? En hilsen fra Ålesunds-klanen Hvor SCR går etter planen Om drøyt et par år! Som man høster man sår: Måtte ALLE da komme på banen! HALLVARD FREMSTAD Ålesund 12 Norsk Rheumabulletin Nummer

14 LIS-1806 TNF BIO Legemidler mot betennelsessykdommer i ledd, tarm og hud Perioden Helseforetakenes lojalitet til anbefalingene er en viktig faktor i arbeidet for å oppnå lavere legemiddelpriser over tid som igjen vil gi mulighet til å behandle flere pasienter. De administrerende direktørene i helseregionene har vedtatt å benytte LIS spesialistgruppens anbefalinger som instruks i egne helseforetak. De viktigste kommentarene til tilbudene for 2018 er: Ikke mottatt tilbud: Det er ikke mottatt tilbud på biotilsvarende rituksimab. Det er ikke mottatt tilbud på biotilsvarende adalimumab. Det er ikke mottatt tilbud på Simponi og Stelara. Disse produktene vil kun være tilgjengelig til maksimal utsalgspris fra apotek (Maksimal AUP) og skal normalt ikke brukes ved nyforskrivning. Baricitinib (Olumiant) 2 mg «Eli Lilly» er av produsent meldt midlertidig utgått (trukket fra markedet) og vil ikke være tilgjengelig og er derfor ikke inkludert i anbefalingen. Adalimumab (Humira) inj. 40 mg/spr (2x0.8 ml/spr.) og adalimumab(humira) inj. 40 mg/penn (2x0.8 ml/penn) er av produsent meldt midlertidig utgått (trukket fra markedet) og vil derfor ikke være tilgjengelig, og er av denne grunn heller ikke inkludert i anbefalingen. Infliksimab Zessly «Sandoz» leverte tilbud med laveste pris og vant anbudet. Sandoz har meddelt Sykehusinnkjøp at de ikke er i stand til å levere til det norske markedet før 1. september. Det innebærer at Inflectra «Pfizer» som tilbød nest lavets pris er førstevalget fra 1. mai frem til 1.september. Dette vil også fremkomme som fotnote under de relevante indikasjonene. Administrasjonsformer Penn/sprøyte/tablett/infusjon er likestilt i anbefalingen. Ingen kostnadsfordel med startpakninger. Samme pris per mg. Unntak er produkter med både subkutan og intravenøs administrasjonsform. Produkter som Beslutningsforum har godkjent tatt i bruk i spesialisthelsetjenesten fra 1. mai Dimetylfumarat (Skilarence ) kan innføres til behandling av moderat til alvorlig plakkpsoriasis hos voksne som har behov for systemisk medisinsk behandling og som allerede er behandlet med biologiske legemidler og ikke har respons på disse, eller allerede er behandlet med biologiske legemidler og er intolerante mot disse, eller er uegnet for behandling med biologiske legemidler. Produkter som har levert tilbud og som venter på endelig vurdering i Beslutningsforum: Taltz (ixekizumab) «Eli Lilly»; Psoriasis Kynteum (brodalumab) «LEO Pharma»; Psoriasis Tremfya (guselkumab) «Janssen-Cilag»; Psoriasis Ved eventuell positiv beslutning vil produktene omgående bli oppdatert i TNF BIO 1806 anbefalingen. Anbefalinger for 2018 LIS-TNF/BIO spesialistgruppens anbefalinger for preparatvalg gis ut fra legemiddelkostnad de to første år basert på mottatte tilbud for godkjente indikasjoner og anbefalte doseringer i legemidlets preparatomtale på Spesialistgruppen vil oppfordre til at man følger publiserte anbefalinger om målstyrt behandling. Hvis behandlingsmål ikke nås hos den enkelte pasient etter en viss observasjonstid (vanligvis 6 mnd.), anbefales endring av behandling. Skifte av legemiddel kan gi reduserte kostnader pga. lavere tilbudspris for flere av de aktuelle legemidlene. Når doseøkning vurderes pga. utilstrekkelig effekt, eller behandlende lege velger en dose som er høyere enn anbefalt dose i preparatomtalen, skal de økte kostnader veies mot forventet helsegevinst ved doseøkning mot skifte av preparat. I anbefalingen er produktene kategorisert i grønt, gult eller rødt for å tydeliggjøre prisforskjellene innen hver indikasjon. Der spesialistgruppen har foretatt en rangering skal førstevalg benyttes i behandlingen (merket med grønn bakgrunn i tabellene). Dersom forskrivende lege av medisinske årsaker ikke velger rimeligste alternativ, skal det begrunnes i pasientens journal. Dette gjelder produkter merket med gul eller rød bakgrunn i tabellene. Konfidensialitet av enhetspriser i anbudet RHF-ene har iverksatt en utredning av hvordan konfidensialitet av enhetspriser i anbud skal håndteres. Denne rapporten er nå på høring. Frem til en beslutning er vedtatt vil LIS anbud begrense deling av enhetspriser til de i spesialisthelsetjenesten som har et tjenstlig behov for innsyn. Anbefaling som inkluderer enhetspriser blir derfor kun distribuert digitalt og skal ikke benyttes som papirkopi. I tilfeller hvor det er behov for papirkopier skal dokumentet hentes ut fra hjemmesiden til Sykehusinnkjøp. Denne versjonen inneholder ikke enhetspriser og er tilsvarende den som distribueres til leverandørene. Her vil til enhver tid oppdaterte versjoner være tilgjengelig. Norsk Rheumabulletin Nummer

15 Prinsipp for inkludering av biotilsvarende legemidler i rangeringen. Der Sykehusinnkjøp HF har mottatt tilbud fra flere leverandører på samme virkestoff (referanseprodukt og biotilsvarende) inkluderer Spesialistgruppen kun rimeligste alternativ i rangeringen per indikasjon. Dette gjelder infliksimab og etanercept og vil være prinsippet for fremtidig rangering av biotilsvarende konkurranse Biotilsvarende: Infliksimab Kostnadsforskjellene mellom ulike biotilsvarende infliksimab og originalpreparatet illustreres med dosering for revmatoid artritt. Ved høyere dosering er absolutt kostnadsforskjell større. Kun rimeligste produkt er inkludert i anbefalingen. Preparat Dosering Admin. form Infliksimab Zessly Infliksimab Inflectra Infliksimab Remicade Infliksimab Flixabi Infliksimab Remsima 3 mg/kg. Induksjon uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke. 3 mg/kg. Induksjon uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke. 3 mg/kg. Induksjon uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke. 3 mg/kg. Induksjon uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke. 3 mg/kg. Induksjon uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke. Biotilsvarende: Etanercept Kostnadsforskjellen mellom biotilsvarende etanercept og originalpreparatet illustreres med dosering for revmatoid artritt. Kun rimeligste produkt er inkludert i anbefalingen. Preparat Dosering Admin. form Etanercept Benepali Etanercept Enbrel 50 mg én gang pr uke, eller 25mg to ganger pr uke. S.c. injeksjon 50 mg én gang pr uke, eller 25mg to ganger pr uke. S.c. injeksjon 14 Norsk Rheumabulletin Nummer

16 Revmatoid artritt Preparat Dosering Admin. form Infliksimab Inflectra * Tofacitinib Xeljanz Etanercept Benepali * Baricitinib Olumiant Tocilizumab RoActemra Certolizumab pegol Cimzia Adalimumab Humira Abatacept Orencia Abatacept Orencia Tocilizumab RoActemra Abatacept Orencia 3 mg/kg. Induksjon uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke. 5 mg to ganger daglig. Tablett 50 mg én gang pr uke, eller 25mg to ganger pr uke. Sc. injeksjon 4 mg én gang daglig. Tablett 162 mg per uke. Sc. injeksjon 400 mg ved start uke 0, 2 og 4, deretter 200 mg hver 2. uke (eller 400 mg hver 4. uke). Standarddose: 40 mg annenhver uke. Uten i.v. induksjon: Én injeksjon 125 mg per uke. Med i.v. induksjon: Ved oppstart én infusjon (< 60 kg 500 mg, 60 kg, 100 kg 750 mg, > 100 kg 1000 mg), deretter én subkutan injeksjon innen en dag, etterfulgt av én injeksjon 125 mg per uke. 8 mg pr kg hver 4. uke. Anbefales ikke doser >800 mg per infusjon. Dosering; < 60 kg 500 mg, 60 kg, 100 kg 750 mg, > 100 kg 1000 mg. Etter første infusjon gis samme dose etter 2 og 4 uker og deretter hver 4. uke. Sc. injeksjon Sc. injeksjon S.c. injeksjon S.c. injeksjon *) Se tabell side 3. Se også forklaring (side 1) på hvorfor Inflectra vil være førstevalg fra 1. mai frem til 31. august. Behandling med rituksimab(mabthera), i kombinasjon med metotreksat, av moderat til alvorlig, aktiv revmatoid artritt (RA) hos voksne som enten ikke har respondert tilfredsstillende på eller som har vist intoleranse for tidligere terapi med tumornekrosefaktor (TNF)-hemmere: Rituksimab MabThera 1000 mg ved start, deretter 1000 mg 2 uker senere. Gjentatt behandlingssyklus 6 måneder etter den forutgående syklusen. Norsk Rheumabulletin Nummer

17 Ankyloserende spondylitt MED radiografisk sakroileitt ** Preparat Infliksimab Inflectra * Etanercept Benepali * Sekukinumab Cosentyx Certolizumab pegol Cimzia Adalimumab Humira Dosering 5 mg/kg. Induksjon uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke. Admin. form 50 mg én gang pr uke, eller 25mg to ganger pr uke. S.c. injeksjon 1 dose (150 mg) hver uke i 5 uker, deretter en dose hver måned. 400 mg ved start uke 0, 2 og 4, deretter 200 mg hver 2. uke (eller 400mg hver 4. uke). S.c. injeksjon S.c. injeksjon 40 mg annenhver uke. S.c. injeksjon *) Se tabell side 3. Se også forklaring (side 1) på hvorfor Inflectra vil være førstevalg fra 1. mai frem til 31. august. **) Sakroileitt påvist ved røntgenundersøkelse som definert ved modifiserte New York kriterier. Aksial spondyloartritt ** uten radiografisk bekreftelse på ankyloserende spondylitt (uten radiografisk sakroileitt) Preparat Dosering Admin. form Etanercept Benepali * Certolizumab pegol Cimzia Adalimumab Humira 50 mg én gang pr uke, eller 25 mg to ganger pr uke. S.c. injeksjon 400 mg ved start uke 0, 2 og 4, deretter 200 mg hver 2. uke (eller 400 mg hver 4. uke). S.c. injeksjon 40 mg annenhver uke. S.c. injeksjon *) Se tabell side 3 **) Aksial spondyloartritt klassifiseres i henhold til ASAS kriterier fra Sykdommen skal være alvorlig med objektive tegn på inflammasjon vist ved positiv MRI og/eller forhøyet CRP. 16 Norsk Rheumabulletin Nummer

18 Psoriasis artritt Preparat Dosering Admin. form Infliksimab Inflectra * Etanercept Benepali * Sekukinumab Cosentyx Sekukinumab Cosentyx Certolizumab pegol Cimzia Adalimumab Humira 5 mg/kg. Induksjon uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke. 50 mg én gang pr uke, eller 25 mg to ganger pr uke. S.c. injeksjon Andre pasienter (anti-tnf-naive): 1 dose (150 mg) hver uke i 5 uker, deretter en dose hver måned. Pasienter med samtidig moderat til alvorlig plakkpsoriasis eller som ikke har respondert tilstrekkelig på anti-tnf: 1 dose (300 mg) hver uke i 5 uker, deretter en dose hver måned. 400 mg ved start uke 0, 2 og 4, deretter 200 mg hver 2. uke (eller 400 mg hver 4. uke). S.c. injeksjon S.c. injeksjon S.c. injeksjon 40 mg annenhver uke. S.c. injeksjon *) Se tabell side 3. Se også forklaring (side 1) på hvorfor Inflectra vil være førstevalg fra 1. mai frem til 31. august. Juvenil idiopatisk artritt (JIA) Preparat Dosering Admin. form Etanercept* Benepali 1 0,8 mg/kg (maks 50 mg) én gang pr uke. S.c. injeksjon Etanercept** Enbrel 1 0,8 mg/kg (maks mg sprøyte) én gang pr uke. S.c. injeksjon Tocilizumab RoActemra 3 pjia (polyartikulær JIA): 30 kg: 8 mg/kg hver 4. uke, <30 kg: 10 mg/kg hver 4. uke. Adalimumab*** 30kg; 40 mg hver 2. uke, 10 -< 30 kg: 20 mg hver 2. Humira 2 uke Tocilizumab RoActemra 3 sjia (systemisk JIA): 30 kg: 8 mg/kg hver 2. uke, <30 kg: 12 mg/kg hver 2. uke. S.c. injeksjon *) ved vekt under 12,5 kg må etanercept hetteglass á 10 mg (Enbrel) benyttes **) Se tabell side 3 ***) For barn 10 til <30kg skal 20mg pakning benyttes 1 godkjent for polyartikulær og utvidet oligoartikulær JIA, juvenil psoriasis artritt og juvenil entesittrelatert artritt. 2 godkjent for polyartikulær JIA og juvenil entesittrelatert artritt og JIA assosiert uveitt. 3 godkjent for systemisk og polyartikulær JIA. Abatacept (Orencia) godkjent for polyartikulær JIA som har hatt utilstrekkelig respons på TNF-hemmer: Abatacept Orencia pjia (polyartikulær JIA): 10 mg/kg opptil 75 kg, deretter voksendosering. Startdose, etter 2 uker, deretter hver 4. uke. Norsk Rheumabulletin Nummer

19 Psoriasis Preparat Dosering Admin. form Infliksimab Inflectra *, ** Etanercept Benepali * Etanercept Benepali * Sekukinumab Cosentyx Adalimumab Humira 5 mg/kg. Induksjon uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke. 50 mg én gang pr uke, eller 25 mg to ganger pr uke. S.c. injeksjon Høydose: 50 mg gis to ganger pr uke i 12 uker. Deretter 50 mg én gang per uke, eller 25 mg to ganger pr uke. 1 dose (300 mg) hver uke i 5 uker, deretter en dose hver måned. Startdose 80 mg etterfulgt av 40 mg etter 1 uke, og deretter 40 mg hver 2. uke. S.c. injeksjon S.c. injeksjon S.c. injeksjon *) Se tabell side 3. **) Se også forklaring (side 1) på hvorfor Inflectra vil være førstevalg fra 1. mai frem til 31. august. Dimetylfumarat (Skilarence) kan innføres til behandling av moderat til alvorlig plakkpsoriasis hos voksne som har behov for systemisk medisinsk behandling og som allerede er behandlet med biologiske legemidler og ikke har respons på disse, eller allerede er behandlet med biologiske legemidler og er intolerante mot disse, eller er uegnet for behandling med biologiske legemidler: Dimetylfumarat Skilarence Uke 1: 30 mg daglig. Uke 2: 2 x 30 mg daglig. Uke 3: 3 x 30 mg daglig. Uke 4: 120 mg daglig. Deretter doseøkning med 120 mg ukentlig inntil maksdose 720 mg uke 9. Så 624 mg/dag uke 10-16, med vedlikeholdsdose 360 mg/dag f.o.m. uke 17. Tablett Crohns sykdom Preparat Dosering Admin. form Infliksimab Inflectra * Adalimumab Humira Adalimumab Humira 5 mg/kg. Induksjon uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke. 80 mg ved start uke 0, deretter 40 mg annenhver uke. S.c. injeksjon Dersom det er behov for rask behandlingsrespons kan følgende dosering brukes: 160 mg i uke 0, 80 mg i uke 2, deretter 40 mg hver annen uke. S.c. injeksjon *) Se tabell side 3. Se også forklaring (side 1) på hvorfor Inflectra vil være førstevalg fra 1. mai frem til 31. august. Vedolizumab (Entyvio) til behandling av moderat til alvorlig Mb Crohn i de tilfellene der behandling med konvensjonell terapi med tillegg av TNFα-hemmere enten ikke har hatt tilstrekkelig klinisk effekt, eller er kontraindisert: Vedolizumab Entyvio 300 mg ved uke 0, 2, og 6, deretter hver 8. uke. Vedolizumab Entyvio Ved redusert respons: 300 mg ved uke 0, 2, 6, 10, og 14, deretter hver 8. uke. 18 Norsk Rheumabulletin Nummer

20 Ulcerøs kolitt Preparat Dosering Admin. form Infliksimab Inflectra * Adalimumab Humira 5 mg/kg. Induksjon uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke. 160 mg i uke 0, 80 mg i uke 2, deretter 40 mg hver annen uke. S.c. injeksjon *) Se tabell side 3. Se også forklaring (side 1) på hvorfor Inflectra vil være førstevalg fra 1. mai frem til 31. august. Vedolizumab(Entyvio) behandling av moderat til alvorlig ulcerøs kolitt i de tilfellene der behandling med konvensjonell terapi med tillegg av TNFα-hemmere enten ikke har hatt tilstrekkelig klinisk effekt, eller er kontraindisert: Vedolizumab Entyvio 1 Vedolizumab Entyvio mg ved uke 0, 2, og 6, deretter hver 8. uke. Ved redusert respons: 300 mg ved uke 0, 2, og 6, deretter hver 4. uke. Crohns sykdom hos barn og unge Preparat Dosering Admin. form Infliksimab Inflectra* Adalimumab Humira** 5 mg/kg. Induksjon uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke. < 40 kg; 40mg uke 0, 20 mg uke 2 og videre 20mg > 40 kg ved behov for rask behandlingsrespons; 80 mg uke 0, 40 mg uke 2, 20mg hver 14 dag deretter S.c. injeksjon Adalimumab Humira** >= 40kg; 80 mg uke 0, 40 mg uke 2 og 20 mg hver 14 dag deretter >= 40 kg ved behov for rask behandlingsrespons;160 mg uke 0, 80 mg uke 2, deretter 40 mg annenhver uke. S.c. injeksjon *) Se tabell side 3. Se også forklaring (side 1) på hvorfor Inflectra vil være førstevalg fra 1. mai frem til 31. august. **) Det er tilgjengelig sprøyter 20mg fra anbudsstart Ulcerøs kolitt hos barn og unge Preparat Dosering Admin. form Infliksimab Inflectra * 5 mg/kg. Induksjon uke 0, 2 og 6, deretter hver 8. uke. *) Se tabell side 3. Se også forklaring (side 1) på hvorfor Inflectra vil være førstevalg fra 1. mai frem til 31. august. Norsk Rheumabulletin Nummer

21 5-8 September Marina Congress Center HELSINKI FINLAND The 37 th Scandinavian Congress of RHEUMATOLOGY Norsk Rheumabulletin Nummer

22 Granulomatose med polyangitt (GPA) og mikroskopisk polyangitt (MPA) Preparat Dosering Admin. form Rituksimab MabThera 375 mg/m 2 kroppsoverflate 1 gang i uken i 4 uker (totalt 4 infusjoner). Systemisk lupus erytematosus (SLE) Preparat Belimumab Benlysta Kostnad LIS AUP første to år Dosering Admin. form 10 mg/kg på dag 0, 14 og 28, deretter hver 4. uke. Om beregningene Beregningene er gjort med bakgrunn i standard dose og pakningsvalg tilknyttet denne, dersom annet ikke er oppgitt. Det er tatt utgangspunkt i en vekt på 75 kg og kroppsoverflate på 1,73 m 2. Kostnadsberegning for behandling av barn og ungdom er beregnet ut fra pasient på 40 kg, eller kroppsoverflate på 1,2 m 2, og baseres på nærmeste hele tilgjengelige pakning. For å beregne legemiddelkostnader for den enkelte pasient er det utarbeidet et regneark. Regnearket inneholder legemiddelpriser i apotekets utsalgspris (LIS AUP). Regnearket viser kostnader for summen av de to første år og for 1. år og 2. år. Regnearket kan fås ved henvendelse til LIS (gjelder ansatte i helseforetakene). Om opplæring og konfidensialitet Leverandøren skal etter anmodning fra helseforetaket gi nødvendig opplæring på sykehusene relatert til avtalelegemidlene. For nye legemidler skal denne opplæringen finne sted innen rimelig tid etter innføring av nytt legemiddel. Nødvendig møtevirksomhet skal skje i henhold til retningslinjene for helseforetakene. Enhetsprisen, eller informasjon som medfører at man kan regne seg frem til denne, her legemiddelkostnad i LIS rabattert AUP, er unntatt offentlighet etter forvaltningsloven (fvl) 13 nr. 2. Innsynsbegjæringer behandles i samråd med Sykehusinnkjøp, LIS. LIS-TNF/BIO spesialistgruppe Jon Florholmen, Professor UNN HF Synøve Kalstad, Overlege UNN HF Tore Kristian Kvien, Avdelingssjef/professor Diakonhjemmet Sykehus Gustav Lehne, Overlege OUS HF, Radiumhospitalet Ingrid Prytz Berset, Overlege Helse Møre og Romsdal HF Lisbeth Rustad, Avdelingsdirektør Haukeland Universitetssykehus, Helse Bergen HF Kristin Ryggen, Overlege St. Olavs Hospital HF Berit Flatø, Overlege/professor OUS HF, Ullevål/Rikshospitalet Gøri Perminow, Overlege OUS HF, Ullevål Njål Idsø, Brukerrepresentant Petter Gjersvik, Norsk forening for dermatologi og venerologi Bertha Storesund, Norsk revmatologisk forening Jørgen Jahnsen, Professor/overlege Norsk gastroenterologisk forening Pål Rydstrøm, Seniorrådgiver Sykehusinnkjøp, divisjon legemidler (LIS) Geir Ove Andersen, Medisinsk ansvarlig Sykehusinnkjøp, divisjon legemidler (LIS) Asbjørn Mack, Forhandlingsleder Sykehusinnkjøp, divisjon legemidler (LIS) Eirik Sverrisson, Prosjektleder Sykehusinnkjøp, divisjon legemidler (LIS) Norsk Rheumabulletin Nummer

23 Læringsmål til ny spesialistutdanning for leger er vedtatt og forskriftsfestet Fra Helsedirektoratets hjemmeside Helsedirektoratet har pr alle læringsmåla for del 2 og 3 i alle spesialitetane i ny spesialistutdanning for lega. Læringsmåla skildrar kva ein legespesialist skal forstå, kunne eller være i stand til å gjere og gjer kompetansen ein legespesialist skal oppnå gjennom spesialistutdanninga konkret og tydeleg. Spesialistforskrifta skildrar korleis utdanningsverksemdene skal rette seg inn for å gje legar i spesialisering (LIS) ei god utdanning, kva ansvar leiarane har overfor LIS, krav til jamleg rettleiing og supervisjon, korleis kompetansen skal vurderast hos LIS samt krav til å verte godkjend utdanningsverksemd. Alt dette byggjer opp under eit heilskapleg system og rammer som skal sikre god kvalitet og samstundes ta vare på behovet for ei smidig gjennomføring av utdanninga. Legar som byrjar på del 2 eller 3 av legespesialisering frå mars 2019 vil verte utdanna etter dei nye læringsmåla. No som læringsmåla er vedtekne skal helseføretaka setje i gang eit omfattande arbeid med å lage læringsaktiviteter som gjer at legar i spesialisering kan oppnå desse læringsmåla gjennom utdanninga som skjer i helseføretaka. Takk for godt samarbeid Vi er takksame og imponerte over den store innsatsen og det engasjementet som våre samarbeidspartnarar har lagt ned i prosessen med å lage læringsmål. Helsedirektoratet vil rette en spesiell takk til spesialistkomiteane i Legeforeininga som har lagt ned eit monaleg arbeid i utarbeiding av gode læringsmål med tilhøyrande forslag til læringsaktivitetar og formar for vurdering. Vi trur at ei ny og modernisert spesialistutdanning vil bidra til at leganes kompetanse kan møte behova for framtida, samstundes som spesialitetskomiteane sine bidrag sikrar kontinuitet for den faglege kvaliteten. Publisering Læringsmåla er forskriftsfesta og publisert på lovdata.no Vedlegg 2 del B trer i kraft 1 mars 2019 som er de konkrete læringsmålene for revmatologi publiseres slik som de er publisert i Lovdata. 22 Norsk Rheumabulletin Nummer

24 Basiskompetanse REV-001 REV-002 REV-003 REV-004 REV-005 Ha god kunnskap om anatomi og fysiologi ved normale og patologiske prosesser relevant for revmatiske sykdommer, herunder beinmetabolisme, fatigue, inflammasjon, smertefysiologi og smertemekanismer. Ha god kunnskap om normal samt mikroskopisk og makroskopisk patoanatomi og histologi av organsystemer og vev relevant for revmatologiske sykdommer. Ha god kunnskap om immunsystemets oppbygning og funksjon, herunder osteoimmunologi, mekanismer for toleranse og autoimmunitet. Selvstendig kunne starte utredning, behandle og følge opp alle revmatiske sykdommer. Selvstendig kunne foreta en helhetlig vurdering av en revmatisk pasients helse- og sykdomssituasjon. Inflammatoriske artrittsykdommer REV-006 REV-007 REV-008 REV-009 REV-010 REV-011 REV-012 REV-013 REV-014 REV-015 REV-016 REV-017 REV-018 REV-019 REV-020 Ha god kunnskap om epidemiologi, genetikk, patogenese, sykdomsmanifestasjoner, kliniske uttrykksformer, naturlig forløp, potensielle komplikasjoner og prognose for RA, psoriasisartritt, aksial og perifer spondylartritt, herunder ankyloserende spondylitt. Ha god kunnskap om epidemiologi, genetikk, patogenese, sykdomsmanifestasjoner, kliniske uttrykksformer, naturlig forløp, potensielle komplikasjoner og prognose ved palindrom revmatisme, Stills sykdom, RS3PE, IBD-relatert artritt, reaktiv artritt. Ha god kunnskap om differensialdiagnostikk og differensialdiagnoser ved artrittsykdommene, herunder: de inflammatoriske revmatiske artrittsykdommene infeksiøs artritt krystallartritt paramalign artritt artritter sekundært til infeksjon artritter ved systemiske bindevevssykdom mv. Ha god kunnskap om typisk klinisk bilde for de enkelte sykdommene og gjeldende klassifisering. Beherske opptak av en målrettet revmatologisk anamnese basert på klinisk presentasjon, inkludert typiske symptomer ved inflammatoriske smerter, relevante symptomer fra andre organsystemer og komorbiditeter relevant for diagnostikk og videre behandling. Selvstendig kunne planlegge og utføre målrettet klinisk revmatologisk undersøkelse av ledd, rygg og andre relevante organsystemer, inkludert perifer nevrologisk undersøkelse og kartlegging av ekstraartikulære manifestasjoner. Selvstendig kunne utføre ultralydundersøkelse av ledd, sener og tilgrensende strukturer med standardprojeksjoner. Selvstendig kunne vurdere inflammatoriske, degenerative og andre strukturelle forandringer. Beherske aspirasjon og videre diagnostikk av leddvæske, herunder selvstendig kunne mikroskopere og vurdere tilstedeværelse av celler og krystaller. Selvstendig kunne sikre adekvat prøvetaking for mikrobiologisk undersøkelse. Ha god kunnskap om diagnostiske undersøkelser for revmatologiske sykdommer, herunder immunologiske undersøkelser relevant for artrittsykdommer. Selvstendig kunne tolke svar på relevante laboratorieundersøkelser. Ha god kunnskap om indikasjon for bildediagnostisk utredning av perifere ledd, columna og andre organmanifestasjoner. Selvstendig kunne velge egnet modalitet, herunder røntgen, CT, MR, PET, skjelettscintigrafi og andre metoder ved revmatisk sykdom. Ha god kunnskap om og selvstendig kunne igangsette og følge opp behandling av inflammatorisk revmatiske artrittsykdommer. Ha god kunnskap om aktuelle lokale, nasjonale og internasjonale behandlingsretningslinjer for revmatoid artritt, psoriasisartritt og aksial spondylartritt. Beherske kliniske verktøy og skåringssystemer for kartlegging av revmatologisk sykdomsaktivitet og/eller organskade. Beherske opptak av målrettet revmatologisk anamnese av pasienter med etablert sykdom med fokus på tidligere behandling, årsaker til endringer i tidligere behandlingsregimer og kompliserende komorbiditeter. Beherske behandling av pasienter som ikke har respondert på konvensjonell behandling, herunder ha kunnskap om behandling utenfor indikasjon. Selvstendig kunne utføre punksjon, aspirasjon og injeksjon av fingerledd, håndledd, albue, skulder, hofte, kne, ankel og tåledd. Selvstendig kunne utføre punksjon, aspirasjon og injeksjon av seneskjeder og bursae. Norsk Rheumabulletin Nummer

25 Inflammatoriske systemiske bindevevssykdommer REV-021 REV-022 REV-023 REV-024 REV-025 REV-026 REV-027 REV-028 REV-029 REV-030 REV-031 REV-032 REV-033 REV-034 REV-035 REV-036 REV-037 REV-038 REV-039 Ha god kunnskap om epidemiologi, genetikk, patogenese, sykdomsmanifestasjoner, kliniske uttrykksformer, naturlig forløp, potensielle komplikasjoner og prognose for systemiske bindevevssykdommer, herunder: SLE Antifosfolipidsyndrom Sjögren MCTD systemisk sklerose inflammatoriske myopatier Ha god kunnskap om kliniske bilder, herunder atypiske kliniske bilder, samt differensialdiagnostikk/diagnoser ved mistenkt systemisk bindevevssykdom. Selvstendig kunne identifisere kliniske revmatologiske problemstillinger og formulere tentative diagnose og differensialdiagnoser ved inflammatoriske systemiske bindevevssykdommer. Beherske målrettet klinisk revmatologisk undersøkelse av organer relevant for bindevevssykdommer. Ha god kunnskap om metodene og tolkning av blodprøver, urinprøver, bildediagnostikk og organspesifikke vevsprøver relatert til inflammatoriske systemiske bindevevssykdommer. Beherske utførelse og tolkning av funn ved kapillærmikrosiopi. Beherske urinmikroskopi og selvstendig kunne gjenkjenne et nefrittsediment og tolke funn i lys av sykehistorie og klinisk undersøkelse. Ha kunnskap om fysikk, grunnleggende teknikk og innstillinger ved ultralydundersøkelse, herunder av kar, ledd og store spyttkjertler. Beherske diagnostikk og behandling av akutte og livstruende bindevevssykdommer og vaskulittsykdommer. Ha god kunnskap om organmanifestasjoner ved inflammatoriske systemiske bindevevssykdommer. Selvstendig kunne igangsette og følge opp behandling for inflammatorisk revmatiske bindevevssykdommer. Selvstendig kunne starte behandling, planlegge og gjennomføre oppfølging, herunder fastsetting av behandlingsmål, ved nyoppståtte bindevevssykdommer. Ha god kunnskap om evidens og erfaringsbaserte legemiddeltiltak, nasjonale og internasjonale behandlingsanbefalinger. Beherske målstyrt behandling. Beherske behandling av non-responder på konvensjonell behandling og bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon. Ha god kunnskap om epidemiologi, patogenese, kliniske manifestasjoner, genetikk, behandlingsalternativer, potensielle komplikasjoner og prognose for sykdommene: polymyalgia revmatika Takayasus sykdom kjempecellearteritt polyarteritis nodosa Kawasakis syndrom Granulomatøs Polyangitt (GPA) Eosinofil Granulomatøs Polyangitt EGPA) Mikroskopisk Polyangitis (MPA) IgA vaskulitt (Henoch Schönlein) Kryoglobulin vaskulitt annen immunkompleks vaskulitt (Goodpasture) Mb.Bechets uspesifisert nekrotiserende vaskulitter Ha kjennskap til epidemiologi, patogenese, kliniske manifestasjoner, behandlingsalternativer, potensielle komplikasjoner og prognose for annen immunkompleks vaskulitt (Goodpasture). Ha god kunnskap om ulike undergrupper av vaskulittsykdommer basert på ulike klassifikasjonskriterier, herunder kliniske og immunologiske kjennetegn. Beherske planlegging og utførelse av målrettet revmatisk klinisk undersøkelse av relevante organ som ledd, øye, hud og indre organer. Ha god kunnskap om differensialdiagnostikk/diagnoser ved samtidige symptomer fra multiple organer/vev ved systemiske vaskulittsykdommer. Beherske identifiseringen av klinisk relevante problemstillinger og formulere en prioritering av disse, inkludert forklaringer/begrunnelse for valg ved systemiske vaskulittsykdommer. 24 Norsk Rheumabulletin Nummer

26 REV-040 REV-041 REV-042 REV-043 REV-044 REV-045 REV-046 REV-047 REV-048 REV-049 REV-050 REV-051 REV-052 Ha god kunnskap om metodene for utredning av systemiske vaskulittsykdommer, deres symptomer og organmanifestasjoner, herunder ved hjelp av: laboratorieprøver, bildediagnostikk, vevsprøver og andre organspesifikke undersøkelses metoder. Kjenne til immunologiske teknikker og selvstendig kunne tolke resultatet av immunologiske prøver benyttet i diagnostikk av inflammatoriske revmatiske bindevevssykdommer. Ha god kunnskap om egnede modaliteter for bildediagnostisk utredning av revmatisk sykdom: CT, MR, PET og andre modaliteter. Beherske grunnleggende teknikk og tolkning av funn ved UL-undersøkelse av kar. Beherske klinisk klassifisering av vaskulittsykdommer etter gjeldende og anerkjente klassifikasjonskriterier og registrere informasjon i lokale, regionale eller nasjonale registre. Selvstendig kunne gjenkjenne kliniske faresignaler og raskt prioritere riktig utredning og behandling ved akutte og livstruende tilstander hos pasienter med systemisk vaskulittsykdom. Ha god kunnskap om organmanifestasjoner i systemiske vaskulittsykdommer som har betydning for prognose, valg av behandling og samhandling med andre spesialiteter. Selvstendig kunne igangsette og følge opp behandling for systemiske vaskulittsykdommer, inkludert fastsetting av behandlingsmål og målstyring av behandlingen. Ha god kunnskap om ulike evidens- og erfaringsbaserte legemiddeltiltak i systemiske vaskulittsykdommer. Beherske indikasjonene for bruk av ulike legemidler og kombinasjoner av legemidler i ulike faser av sykdomsforløpet i systemiske vaskulittsykdommer. Beherske planlegging, gjennomføring og oppfølging av behandling ved vaskulittsykdommer. Selvstendig kunne bruke kliniske verktøy og skåringssystemer for kartlegging av sykdomsaktivitet og/eller organskade inkludert bruk av relevante IKT- applikasjoner ved systemiske vaskulittsykdommer. Selvstendig kunne gjenkjenne pasienter med vaskulitt som ikke har respondert på konvensjonell behandling og kunne ta del i behandlingen av disse, herunder ha kunnskap om behandling utenfor indikasjon. Barnerevmatologi REV-053 REV-054 REV-055 REV-056 REV-057 REV-058 REV-059 REV-060 REV-061 REV-062 Under supervisjon kunne diagnostisere og behandle barn og unge med revmatisk sykdom i samarbeid med relevant spesialist. Ha gode kunnskaper om presenterende symptomer, funn og sykdomskarakteristika hos barn i ulik alder, og om forskjeller mellom revmatisk sykdom hos barn og liknende sykdommer hos voksne. Ha kjennskap til de viktigste anti revmatiske legemidler hos barn og spesielle forhold ved legemiddelvalg og oppfølging av medisineringen hos barn. Ha god kunnskap om de viktigste differensialdiagnostiske overveielser ved revmatisk sykdom hos barn i ulike aldre. Ha god kunnskap om anatomiske forhold vedrørende ledd og sener hos barn i vekst. Under supervisjon kunne utføre en ultralydevaluering av ledd hos barn og unge og ha kunnskap om utførelse av ultralydveiledet leddinjeksjon på barn. Ha god kunnskap om betydningen av pasient- og pårørendeopplæring. Selvstendig kunne identifisere behov og anvende metoder og pedagogiske prinsipper for å drive pasient- og pårørendeopplæring tilpasset pasientens alder. Ha god kunnskap om de psykososiale konsekvensene av å vokse opp med og leve med en kronisk revmatisk sykdom og ha kunnskap om mulighetene for tiltak. Ha god kunnskap om relevante nasjonale kompetansesentre og deres tilbud. Ha kunnskap om vekstforstyrrelser i revmatiske sykdommer hos barn. Beherske igangsetting og kontinuerlig behandling/oppfølging av voksne pasienter med juvenile revmatiske sykdommer. Ha god kunnskap om utfordringer og muligheter for unge med revmatisk sykdom som går over til oppfølging i voksenrevmatologien. Norsk Rheumabulletin Nummer

27 Andre relevante tilstander REV-063 REV-064 REV-065 REV-066 REV-067 REV-068 REV-069 REV-070 REV-071 REV-072 REV-073 REV-074 REV-075 REV-076 REV-077 Beherske diagnostisering av ikke-inflammatoriske ledd-, muskel- og skjelettsymptomer, og selvstendig kunne gi innledende behandling, herunder: lumbago isjias carpal tunnel syndrom Bakers cyste entesopatier peritendinitt kapsulitt i skulder Ha god kunnskap om differensialdiagnostikk ved symptomer fra muskel- skjelettsystemet. Beherske diagnostikk og behandling av degenerative leddsykdommer/artrose, med ultralyd og annen relevant bildediagnostikk, samt kjenne til kriterier for å henvise til annen relevant spesialist. Selvstendig kunne igangsette medikamentell behandling ved artrose, og ha kunnskap om og kunne henvise til ikke-medikamentell behandling av artrose. Selvstendig kunne gjenkjenne og igangsette aktuell behandling av krystallartritter, herunder urinsyregikt og kalsiumpyrofosfatartritt. Beherske igangsetting av behandling og oppfølging av pasient med arthritis urica og betydelig kompliserende komorbiditet. Beherske utførelse av mikroskopi av leddvæske med tanke på undersøkelse for urinsyrekrystaller og chondorcalcinosekrystaller. Beherske diagnostikk og behandling av kroniske ikke-inflammatoriske smertetilstander. Selvstendig kunne diagnostisere fibromyalgi og gi behandlingsråd til primærhelsetjenesten. Ha kunnskap om og under supervisjon bidra til diagnostikken ved regionalt smertesyndrom. Ha god kunnskap om aktuell behandling av metabolske tilstander assosiert med revmatisk sykdom, herunder hemokromatose og andre beinsykdommer. Selvstendig kunne gjenkjenne og igangsette diagnostikk og behandling ved Løfgrens syndrom. Selvstendig kunne gjenkjenne andre sykdomsmanifestasjoner ved sarkoidose og henvise til relevant spesialist. Selvstendig kunne oppdage primærtumores i ledd og leddnære strukturer. Ha god kunnskap om autoinflammatoriske sykdommer som kronisk residiverende multifokal aseptisk osteomyelitt, familiær middelhavsfeber og andre autoinflammatoriske febersykdommer. Selvstendig kunne gjenkjenne septisk artritt, og bistå i diagnostikk og behandling av tilstanden. Revmatisk sykdom i utvalgte behandlingsgrupper REV-078 REV-079 Ha kunnskap om behandlingsmuligheter under svangerskap, fødsel og amming og selvstendig kunne gi råd i forbindelse med svangerskapsplanlegging. Ha god kunnskap om geriatriske pasienter med revmatisk sykdom og selvstendig kunne gjøre vurderinger av polyfarmasi og palliasjon. Hudsykdommer REV-080 Ha kunnskap om diagnostikk og behandling av hudmanifestasjoner ved revmatiske sykdommer, herunder legemiddelreaksjoner, maligne sykdommer, psoriasis og erytema nodosum. Øyesykdommer REV-081 Ha kunnskap om diagnostikk og behandling av øye manifestasjoner ved revmatiske sykdommer og ved bruk av antirevmatiske legemidler. Farmakologi REV-082 REV-083 REV-084 Beherske individuelt tilpasset legemiddelbehandling under hensyn til alder, kjønn, organfunksjon og komorbiditet og ha god kunnskap om legemiddelrelaterte problemer. Ha god kunnskap om virkningsmekanismer, dosering, indikasjoner, kontraindikasjoner, monitorering og legemiddelsikkerhet/bivirkninger av legemidler brukt i behandling av revmatiske sykdommer. Ha god kunnskap om retningslinjer for vaksinasjon, både av den generelle befolkning og av immunsupprimerte pasienter. Ha god kunnskap om årsaker til primær og sekundær behandlingssvikt og implikasjoner for videre behandling, herunder kunnskap om prinsippene for medikamentmålinger i serum. 26 Norsk Rheumabulletin Nummer

28 Ikke-medikamentelle behandlingsmuligheter REV-085 REV-086 REV-087 REV-088 REV-089 REV-090 Ha god kunnskap om aktuelle evidens- og erfaringsbaserte ikke-medikamentelle revmatologiske behandlingsmuligheter, herunder funksjonsbevarende kirurgi og identifisering av rehabiliteringsbehov. Ha kjennskap til kirurgiske behandlingsmuligheter, indikasjon og komplikasjoner ved kirurgisk behandling av revmatisk sykdom og kunnskap om tilstander som bør henvises til revmakirurg/ortoped. Selvstendig kunne identifisere rehabiliteringsbehov hos enkeltpasienter og bidra til igangsettelse av rett rehabilitering på rett nivå. Ha kunnskap om aktuelle behandlingsprinsipper benyttet ved rehabilitering i revmatologi. Ha kjennskap til ikke-farmakologiske tiltak som også ytes fra samarbeidende helsepersonell. Selvstendig kunne gi sykdomsrelevante innspill til NAVs tjenester, herunder vurdering av arbeidsevne hos pasienter med revmatologisk sykdom, anskaffelse av hjelpemidler. Akademisk kompetanse REV-091 REV-092 Ha god kunnskap om lokale, regionale og nasjonale kvalitetsregister for revmatiske sykdommer og hvordan en kan bidra til registreringen av disse og delta i arbeidet om hvordan resultatene kan anvendes. Ha god kunnskap om metodologiske og praktiske utfordringer ved gjennomføring av basalmedisinske og kliniske forskningsprosjekter og under veiledning bidra til forskningsaktivitet/kvalitetssikre informasjonsinnsamling. Indremedisin basiskompetanse REV-093 Beherske full klinisk somatisk undersøkelse av alle organsystemer. Beherske tolkning av kliniske funn, blodprøvesvar og bildediagnostiske analyser med synergistisk forståelse av pasientens totale sykdomsbilde. Kjenne kliniske faresignaler og raskt kunne prioritere riktig utredning og behandling ved akutte og livstruende tilstander. Beherske vanskelige og stressede situasjoner med ro og sindighet. Beherske tverrfaglig samarbeid og ivareta respekt for andre faggrupper. Beherske nødvendig ivaretakelse av pasient og pårørende med respekt og empati hos personer med ulik kulturell og religiøs bakgrunn. Akutt indremedisin REV-094 REV-095 REV-096 REV-097 REV-098 REV-099 REV-100 REV-101 REV-102 Beherske resuscitering ved hjertestans med bruk av gjeldende AHLR-algoritme. Selvstendig kunne lede hjertestansteam sammen med andre faggrupper i tråd med etablerte retningslinjer. Ha god kunnskap om årsaker, patofysiologi og behandling av de ulike typer sirkulasjonssvikt (sjokk): kardiogent sjokk hypovolemisk sjokk septisk sjokk anafylaktisk sjokk Beherske behandling av akutt respirasjonssvikt i samråd med fagspesialitetene (lungeleger og anestesileger). Beherske initial diagnostikk og behandling av akutt koronarsyndrom. Beherske initial diagnostikk og behandling ved akutt lungeødem. Selvstendig kunne utrede symptombilder med brystsmerter og dyspnoe med henblikk på kardiale og ikke-kardiale årsaker. Beherske initial diagnostikk og akuttbehandling av arytmier. Selvstendig kunne behandle akutte forgiftninger. Ha kunnskap om ABCDE-behandlingsprinsipp. Beherske samhandling med Giftinformasjonen. Ha god kunnskap om og selvstendig kunne behandle de vanligste allergiske sykdomstilstander. Selvstendig kunne gjenkjenne og initiere behandling av akuttallergiske reaksjoner, herunder anafylaks og angioødem. Kjenne gjeldende behandlingsalgoritmer. Norsk Rheumabulletin Nummer

29 REV-103 REV-104 REV-105 REV-106 REV-107 REV-108 Ha god kunnskap om de tre hovedformer for hjerneslag kardiale, småkarsykdom og storkarsykdom. Selvstendig beherske diagnostikk, og under supervisjon kunne iverksette trombolysebehandling av hjerneslag og TIA. Selvstendig kunne henvise videre til nevroradiologisk intervensjon når indisert. Beherske initial diagnostikk og håndtering av komatøse pasienter. Beherske initial diagnostikk og behandling ved krampeanfall/epilepsi. Under supervisjon kunne diagnostisere forstyrrelser i væske og elektrolyttbalanse og vurdere initial behandling med intravenøs væske, diuretika og elektrolytter. Ha kunnskap om følgende forstyrrelser: hyponatremi, inklusive kronisk hyponatremi hypernatremi hypokalemi hyperkalemi hypokalsemi hyperkalsemi hypofosfatemi hypomagnesemi Ha kunnskap om og vurderingskompetanse ved ulike syre/baseforstyrrelser, herunder: respiratorisk acidose respiratorisk alkalose metabolsk acidose metabolsk alkalose «blandede typer» Under supervisjon kunne gi intravenøs væskebehandling og bruke parenteral ernæring hos alvorlig syke pasienter. Andre generelle læringsmål REV-109 Ha god kunnskap om vanlige ernæringsmessige problemer, herunder hos eldre. Selvstendig kunne identifisere ernæringssvikt ved hjelp av gjeldende screeningverktøy og ha god kunnskap om problemer knyttet til re-ernæring. Hjertesykdommer REV-110 REV-111 REV-112 REV-113 REV-114 REV-115 REV-116 REV-117 REV-118 REV-119 Under supervisjon kunne tolke EKG ved ulike presentasjonsformer av iskemisk hjertesykdom, arytmier, perikardsykdom og kardiomyopatier. Under supervisjon kunne utføre og tolke arbeids-ekg. Ha god kunnskap om patogenesen ved koronarsykdom, hvilke forhold som avgjør presentasjonsformen (stabil koronarsykdom, ustabil angina, NSTEMI og STEMI) og hvilken betydning dette har for prognose og behandling. Beherske utredning og initial behandling av synkope. Under supervisjon kunne håndtere frekvens- og rytmebehandling ved atrieflimmer/-flutter, samt prinsippene for antikoagulasjons-behandling. Ha god kunnskap om relevante skåringsverktøy for risikovurdering. Ha kunnskap om og selvstendig kunne differensiere mellom supraventrikulære og ventrikulære takykardier. Under supervisjon kunne behandle de ulike arytmier, herunder: akutt elektrokonvertering, bruk av medikamentell konvertering og rytmestabiliserende behandling. Kjenne til prinsippene for elektrofysiologisk utredning og kateterablasjonsbehandling. Ha kjennskap til medisinsk behandling og oppfølging av pasienter med ulike klaffesykdommer, herunder endokardittprofylakse og antikoagulasjon ved klaffeproteser. Selvstendig kunne identifisere pasienter som må utredes for endokarditt samt kjenne diagnostiske kriterier og starte utredning ved mistanke om endokarditt. Selvstendig kunne initiere empirisk antimikrobiell behandling ved endokarditt. Beherske diagnostikk, utredning og behandling ved akutt perikarditt. Ha kunnskap om patogenese, patofysiologi og årsaksforhold ved hjertesvikt. Beherske initial diagnostikk av hjertesvikt, herunder enkel ekkokardiografisk undersøkelse, vurdere røntgen thorax, EKG-forandringer og biokjemiske analyser. Under supervisjon kunne håndtere medikamentell behandling av pasienter med kronisk hjertesvikt. REV-120 Selvstendig kunne utrede og behandle pasienter med dyslipidemi. 28 Norsk Rheumabulletin Nummer

30 REV-121 REV-122 REV-123 Ha kjennskap til hjerterehabilitering og sekundærprofylakse ved koronarsykdom og hjertesvikt. Kjenne til de vanligste medfødte hjertefeil, herunder ASD, VSD, coarctatio. Ha kunnskap om ulike årsaker til pulmonal hypertensjon og utredning av disse. REV-124 Ha god kunnskap om indikasjon for og nytte av intervensjon ved: hypertensjon røyking dyslipidemi diabetes mellitus fysisk inaktivitet overvekt metabolsk syndrom Lungesykdommer REV-125 REV-126 REV-127 REV-128 REV-129 REV-130 REV-131 Kjenne de fysiologiske mekanismene bak de vanligste respirasjonsforstyrrelsene og kunne gjøre en selvstendig vurdering av pasienter med dyspnoe, stridor og andre respiratoriske symptomer, samt iverksette utredning og behandling. Kjenne de ekstrapulmonale årsakene til respirasjonssvikt. Ha god kunnskap om indikasjon, nytte og begrensninger av PEF-måling og spirometri. Selvstendig kunne tolke flow-volumkurve og spirometri. Ha god kunnskap om KOLS og astma, og selvstendig kunne utføre diagnostikk og akuttbehandling. Ha god kunnskap om pneumoni/nedre luftveisinfeksjoner, samt selvstendig kunne utføre diagnostikk og akuttbehandling. Ha kunnskap om komplikasjoner som empyem og lungeabscess. Ha kunnskap om lungetuberkulose, pleuraeffusjoner, obstruktivt søvnapnoessyndrom, lungeinfeksjoner hos immunsupprimerte og fremmedlegeme i luftveier. Kjenne til indikasjoner, kontraindikasjoner og komplikasjoner ved bronkoskopi og lunge- og pleurabiopsier. Ha god kunnskap om indikasjon, utførelse og begrensninger ved røntgen og CT av thorax og ved røntgen thorax. Selvstendig kunne tolke funn av luftholdighet, fortetninger, interstitielt ødem, frakturer, subkutant emfysem og luft/ væske i pleurahulen. Nyresykdommer REV-132 REV-133 REV-134 REV-135 REV-136 REV-137 REV-138 REV-139 REV-140 REV-141 REV-142 Ha god kunnskap om nyremedisinske symptombilder, og beherske initial utredning ved akutt tubulointerstitiell og glomerulær nyresykdom. Selvstendig kunne identifisere og under supervisjon håndtere pasienter med nefrotisk og nefrittisk presentasjon og rask progredierende glomerulonefritt. Selvstendig kunne identifisere og klassifisere grad av kronisk nyresykdom. Kjenne prinsippene for hvordan begrense videre progresjon av kronisk nyresykdom. Ha kunnskap om komplikasjoner av kronisk nyresykdom, herunder kardiovaskulær sykelighet. Ha kunnskap om de metabolske komplikasjonene ved nyresykdom, herunder elektrolyttforstyrrelser, syre/base-forstyrrelser og forstyrrelser i mineralmetabolismen. Under supervisjon kunne vurdere hvilke pasienter som skal henvises til videre oppfølging av spesialist i nyresykdommer samt hastegrad av oppfølging. Selvstendig kunne identifisere og klassifisere akutt nyreskade, samt påvise og reversere pre- og postrenale årsaker. Ha kunnskap om medikamentelle, infeksiøse og toksiske årsaker til akutt nyreskade. Ha kunnskap om akutt på kronisk nyresykdom og under supervisjon kunne behandle dette. Under supervisjon kunne utrede og behandle pasienter med hypertensjon. Under supervisjon kunne diagnostisere og behandle hypertensive kriser, herunder oftalmoskopi for å identifisere papilleødem. Under supervisjon kunne utrede sekundære årsaker til hypertensjon, samt identifisere og forebygge endeorganskade ved hypertensjon. Ha kjennskap til indikasjoner for og gjennomføring av plasmaferese. Ha god kunnskap om hvordan farmakokinetiske og farmakodynamiske forhold endres ved nyresykdom. Selvstendig kunne foreta medisinjustering ut fra kjennskap til nyrefunksjon og legemiddelets elimineringsprofil/ nefrotoksisitet. Norsk Rheumabulletin Nummer

31 REV-143 REV-144 REV-145 REV-146 REV-147 REV-148 Selvstendig kunne identifisere og klassifisere akutt nyreskade. Selvstendig kunne påvise og reversere pre- og postrenale årsaker til akutt nyreskade og eliminere andre bakenforliggende årsaker, herunder medikamenter, infeksjoner og toksiner. Ha kunnskap om diagnostikk og behandling ved akutt forverring av kronisk nyresykdom. Ha kunnskap om utredning og behandling av hypertensjon. Under supervisjon kunne utrede sekundære årsaker til hypertensjon, og kunne identifisere og forebygge endeorganskade ved hypertensjon. Ha kunnskap om indikasjon for og gjennomføring av plasmaferese. Farmakologi REV-149 Ha kunnskap om farmakokinetiske og farmakodynamiske forhold ved nyresykdom. Selvstendig kunne foreta medisinjustering ut fra kjennskap til nyrefunksjon og legemiddelets elimineringsprofil/ nefrotoksisitet. Fordøyelsessykdommer REV-150 REV-151 REV-152 REV-153 REV-154 REV-155 REV-156 REV-157 REV-158 REV-159 REV-160 REV-161 Ha god kunnskap om diagnostikk og initial behandling av gastrointestinal blødning ved hematemese, melena og anemi, herunder kartlegging av alvorlighetsgrad og vurdering av hastegrad for henvisning til endoskopi eller annen intervensjon. Under supervisjon kunne stabilisere pasienter med gastrointestinal blødning, herunder kunne korrigere koagulopati. Ha god kunnskap om diagnostikk og behandling av tilstander med kvalme, oppkast, diaré og obstipasjon og selvstendig kunne utføre kartlegging av alvorlighetsgrad. Ha god kunnskap om diagnostikk og behandling av tilstander med magesmerter, og selvstendig kunne utføre kartlegging av alvorlighetsgrad. Ha kunnskap om diagnostikk og behandling av tilstander med ikterus og ascites, og under supervisjon kunne utføre kartlegging av alvorlighetsgrad. Ha god kunnskap om diagnostikk og behandling av sykdommer i øsofagus, herunder reflukssykdom, varicer og motilitetsforstyrrelser. Ha kunnskap om tilstander som krever videre utredning av spesialist, herunder strikturer og stenoser. Ha god kunnskap om diagnostikk og behandling av sykdommer i ventrikkel og duodenum, herunder ulcus, gastritt, helicobacter-infeksjon og funksjonelle lidelser i øvre gastrointestinaltraktus. Ha god kunnskap om diagnostikk og behandling av sykdommer i tynntarm, herunder cøliaki og andre malabsorbsjonstilstander. Ha god kunnskap om diagnostikk og behandling av sykdommer i tykktarm, herunder inflammatorisk tarmsykdom. Ha kunnskap om diagnostikk og behandling av irritabel tarmsykdom, divertikkelsykdom og andre årsaker til tykktarmsbetennelse, herunder pseudomembranøs og mikroskopisk kolitt. Ha kunnskap om diagnostikk og behandling av leversykdommer, herunder: alkoholbetingede, medikamentutløste og andre toksiske fettleversykdom og andre metabolske virushepatitter og andre infeksiøse autoimmune genetiske vaskulære Ha kunnskap om diagnostikk og behandling av sykdommer i galleveiene, herunder gallestenssykdom og strikturer i galleveiene. Ha kunnskap om diagnostikk, utredning og behandling av kreftsykdommer i gastrointestinaltraktus, herunder karsinomer, nevroendokrine svulster og lymfomer. Ha kunnskap om diagnostikk og behandling av medikament-bivirkninger i mage og tarm, og kjenne til hvilke medikamenter som kan gi bivirkninger og organskade i hvilke abdominalorganer. 30 Norsk Rheumabulletin Nummer

32 Endokrinologi REV-162 REV-163 REV-164 REV-165 REV-166 REV-167 Beherske diagnostikk og behandling av hypoglykemi, hyperglykemi og diabetisk ketoacidose. Ha god kunnskap om behandling av non-ketotisk hyperosmolært koma. Ha kunnskap om symptomer/tegn ved akutt binyrebarksvikt (Addisons sykdom). Beherske initial behandling av akutt binyrebarksvikt og Addisonkrise. Ha kunnskap om utredning og behandling av osteoporose. Ha kjennskap til symptomer og utredning ved feokromocytom. Ha kunnskap om undersøkelsesprinsippene og beherske tolking av beintetthetsmåling, samt annen utredning og behandling av osteoporose. Infeksjonssykdommer REV-168 REV-169 REV-170 REV-171 REV-172 REV-173 REV-174 REV-175 REV-176 REV-177 REV-178 REV-179 REV-180 REV-181 REV-182 REV-183 REV-184 REV-185 Selvstendig kunne vurdere klinisk alvorlighetsgrad av infeksjonssykdom ved bruk av gjeldende anerkjente skåringsverktøy. Selvstendig kunne bruke de rådende skåringskriteriene om faresignaler ved truende septisk sjokk. Selvstendig kunne finne sannsynlig fokus for sepsis og initiere adekvate videre undersøkelser. Selvstendig kunne iverksette initial antibiotikabehandling og støttebehandling ved sepsis. Selvstendig kunne ta opp anamnese med hensyn til sannsynlige mikrober som årsak til pneumoni, særlig etter utenlandsopphold. Selvstendig kunne vurdere forventet følsomhet for antibiotika og iverksette behandling. Selvstendig kunne gjenkjenne kliniske symptomer og tegn som kan indikere lungetuberkulose. Ha god kunnskap om videre utredning og isolasjonsrutiner. Ha kunnskap om smitteverntiltak ved særlig smittsomme lungeinfeksjoner. Selvstendig kunne vurdere klinisk mistanke om UVI og rekvirere relevante videre prøver og undersøkelser. Selvstendig kunne gjenkjenne tegn/prøveresultater som tilsier rask handling, samt iverksette behandling. Ha god kunnskap om indikasjoner og kontraindikasjoner ved bruk av blærekateter og pyelostomikateter. Ha god kunnskap om utredning, og selvstendig kunne behandle og iverksette smitteverntiltak ved akutt gastroenreritt. Ha kunnskap om utredning, isolasjonsrutiner og behandling av Clostridium difficileenterokolitt. Ha kunnskap om symptomer og tegn på komplikasjoner. Ha kunnskap om utredning, smitteverntiltak og behandling av virale hepatitter. Selvstendig kunne vurdere utredning og behandling samt differensialdiagnoser ved erysipelas/cellulitt. Selvstendig kunne gjenkjenne kliniske tegn ved nekrotiserende fasciitt, og selvstendig kunne iverksette nødvendige behandlingstiltak. Ha kunnskap om de hyppigste årsaker til feber, importdiaré og andre infeksjoner hos hjemvendte reisende, samt ha kunnskap om adekvate tiltak for videre utredning. Ha god kunnskap om de til enhver tid gjeldende anbefalinger når det gjelder importsmitte av resistente mikrober herunder MRSA, VRE og ESBL. Ha god kunnskap om adekvate videre undersøkelser, prøvetaking og isolasjonsrutiner. Ha kjennskap til symptomer og tegn som indikerer infeksjon i protese, graft eller annet fremmedlegeme. Ha kjennskap til prinsipper for dannelse, forebygging og behandling av biofilm. Ha kunnskap om og under supervisjon fra spesialist kunne iverksette adekvat antimikrobiell og støttebehandling hos pasienter med ervervet immunsvikt på grunn av: hiv kreftsykdom nyresvikt bruk av immunmodulerende legemidler som cytostatika og biologiske legemidler Ha god kunnskap om personlig smittevern og selvstendig kunne gjennomføre grunnleggende isolasjonsrutiner og hygienetiltak. Ha god kunnskap om antibiotikaresistens. Selvstendig kunne velge rasjonell antibiotikabehandling ut fra rådende resistensforhold. Norsk Rheumabulletin Nummer

33