Høringsuttalelse - ny modell for spesialistutdanning av leger

Transkript

1 Sykehuset i Vestfold HF Postboks Tønsberg Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 Oslo Tønsberg, 30. sept Høringsuttalelse - ny modell for spesialistutdanning av leger Helse- og omsorgsdepartementet og Helsedirektoratet har bedt om høringsinnspill på tre dokumenter knyttet til forslag til ny modell for spesialistutdanning av leger: Forskrift om ny spesialistutdanning og spesialistgodkjenning. Læringsmål innen felles kompetansemoduler. Kliniske læringsmål for del 1 (indremedisin, kirurgi og psykiatri). Det er omfattende endringer som foreslås både når det gjelder faglig innhold og organisering av LIS-utdanningen. Det nye utdanningssystemet vil både få økonomiske, faglige og logistikkmessige konsekvenser for Sykehuset i Vestfold HF (SiV) som i dag har om lag 520 leger i virksomheten (289 overleger, 190 LIS og 41 turnusleger). Positivt helhetsinntrykk SiV er positiv til ny modell og ønsker å gjennomføre reformen på best mulig måte. Reformens mål om bl.a. å tydeliggjøre aktørenes oppgaver og ansvar, sikre legene større breddekompetanse, bidra til mer effektive utdanningsløp, og sørge for en mer fremtidsrettet og oppdatert spesialistutdanning, er gode. Lykkes man vil det være et betydelig fremskritt for legene, pasientene og hele helsetjenesten. Kvaliteten på spesialistutdanningen styrkes gjennom: Vekt på oppnåelse av læringsmål, større grad av kunnskapstesting, dokumentasjon i Dossier. At helsetjenesten i større grad klarer å sikre at den enkelte lege har nødvendig kompetanse er avgjørende viktig for pasientsikkerheten. Innføring av felles kompetansemoduler setter pasientsikkerhet og kvalitet i sentrum. Det er gode og viktige temaer som inngår i de felles kompetansemodulene (men antallet læringsmål er for mange). Bra at utdanningen fremdeles skal være klinikknær, og at praksisfeltet er den viktigste læringsarenaen (jfr. at % av legeårsverkene i HF-ene utføres av LIS-er). 1

2 Klargjørende og riktig at det er Hdir og ikke Dnlf som endelig beslutter læringsmål og godkjenner utdanningsvirksomheter. Men ny spesialistforskrift legger likevel opp til at Dnlfs spesialistkomiteer skal ha en helt sentral rolle både ifm fastsetting av læringsmål og godkjenning av utdanningsvirksomheter. Hvis et sentralt formål med reformen er å sikre at myndighetsoppgaver løses av myndighetsorgan, og ikke en fagforening, må HOD sørge for å skape større distanse mellom Hdir og legeforeningens spesialistkomiteer. Det er fornuftig at gruppeføringene på utdanningsvirksomhetene forsvinner, og at det er oppnåelse av læringsmål, og i mindre grad tjenestetid, som utdanningen skal basere seg på. Samtidig vil SiV understreke at modning, erfaring og mengdetrening er vesentlig for å nå mange av læringsmålene. Tre mnd. tjeneste innen enten kirurgi, indremedisin eller psykiatri i Del 1 er for kort tid i denne sammenheng. Økonomiske, faglige og logistikkmessige konsekvenser Ny modell for spesialistutdanning vil som nevnt innledningsvis ha økonomiske, faglige og logistikkmessige konsekvenser for SiV. Nedenfor utdypes noen momenter som utfordrer sykehusets implementering av reformen. HOD forutsetter at ny LIS-utdanning skal dekkes innenfor gjeldende budsjettrammer. Det er åpenbart at bl.a. økt veiledning og supervisjon, flere obligatoriske kurs, anskaffelse av kompetansesystemet Dossier med mer vil gi økonomiske og driftsmessige konsekvenser. Kostnadene vil øke pr. år inntil ny ordning er helt rullet ut. De omfattende endringene som foreslås vil bety at større deler av overlegenes arbeidstid vil gå med til veiledning og supervisjon av LIS-er. LIS-ene vil også bruke mer av arbeidstiden på utdanning. I praksis vil tiden til pasientbehandling reduseres, og dette kan få konsekvenser for fristbrudd, ventetider med mer. Merarbeidet i forbindelse med ny utdanningsmodell kan bety at sykehuset må ansette langt flere leger for å opprettholde behandlingstilbudet. Et kortere utdanningsløp for LIS-er vil også medføre at ferdigutdannede spesialister går over i overlegestillinger tidligere enn i dag, og overgangen fra LIS C til overlege innebærer en forholdsvis stor lønnsvekst. Det er svært uheldig at departementet ikke har kostnadsberegnet en såpass omfattende reform som ny LIS-utdanningsmodell faktisk er. SiV mener HF-ene må kompenseres økonomisk for merkostnadene. I ny ordning (spesielt del 3) antar vi at flere av læringsmålene må gjennomføres på det som tidligere var gruppe 1-sykehus. Hvordan avverge at det blir press og ventetid for å oppnå læringsmål som kun kan nås på universitetssykehusene? Utdanningskapasiteten innen mange spesialiteter på OUS er sprengt. Det må etableres løsninger som forhindrer at den enkelte LIS må vente i åresvis på å få gjennomført læringsmål som kun kan gjennomføres på universitetssykehusene. Ny utdanningsmodell vil kreve mer individuell skreddersøm ut fra om læringsmålene er nådd. Det vil kreve fleksible løsninger, men samtidig er vi avhengig av klare rotasjonsordninger som skaper en forutsigbar driftssituasjon. Det er logistikkmessig krevende å finne en god balansegang på dette. 2

3 Sykehusets ledelse er bekymret for at det etableres så mange og omfattende læringsmål at det praktisk ikke er gjennomførbart. Det kan dessuten være en utfordring med alle de spesifiserte læringsmålene at man «mister» oppmerksomheten på resten av den kliniske erfaringslæringen. Vi kjenner ikke hvilke kurstilbud som Regionalt utdanningssenter på OUS vil etablere når det gjelder de felles kompetansemodulene og de kliniske læringsmålene i Del 1, hvilke vi må etablere selv, og hvilke vi bør etablere i samarbeid med andre HF i regionen. For sykehusets planlegging av den nye utdanningsmodellen er det uheldig at Regionalt kompetansesenter ikke har kommet i drift på et tidligere tidspunkt. I forskriftens 9, andre ledd, står det at Helsedirektoratet om nødvendig kan pålegge det enkelte regionale helseforetak å ansette leger i LIS 1. SiV mener det er avgjørende at antall stillinger dimensjoneres etter det tjenestene har behov for og kapasitet til. Spesialistforskriftens krav til utdanningsvirksomheter Det bør utformes et standardisert skjema for hvordan HF-ene skal søke om godkjenning som utdanningsvirksomhet (noe à la SERUS). Dette vil gjøre det enklere for HF-ene å vite hvilke opplysninger søknaden skal inneholde og enklere for Hdir å godkjenne utdanningsvirksomheter. Det er fornuftig at RHF-et gis mulighet til å uttale seg i de tilfellene hvor HF-et ikke blir godkjent som utdanningsvirksomhet. Innen enkelte spesialiteter, f.eks. bryst- og endokrinkirurgi og hematologi, er utdanningskapasiteten såpass begrenset at det bør være mulig å komme frem til praktiske løsninger innen regionen som gjør at det blir utdannet tilstrekkelig antall kandidater. I forslag til ny forskrift stilles det mindre spesifikke og detajerte krav til å bli godkjent som utdanningsvirksomhet sammenliknet med dagens situasjon. Fremfor å stille detaljkrav legges det opp til at sykehusets ledelse har gode systemer for å sikre og dokumentere at utdanningen av spesialister skjer innen faglig forsvarlige rammer og på en måte som sikrer tilstrekkelig kvalitet og gjennomstrømning i utdanningsløpet. Selv om detaljeringsnivået er noe mindre i forslaget til ny forskrift, vurderer vi det slik at det i praksis vil være like strenge, og til dels også strengere, krav til å bli godkjent som utdanningsvirksomhet.man kan spørre seg departementet like gjerne kunne ha stilt mer eksplisitte krav fremfor å åpne opp for en fleksibilitet som reelt sett ikke er tilstede. Spesifikt tenker vi her på at det ikke står nevnt at det skal etableres utdanningsutvalg pr spesialitet, men at det henvises til at virksomheten må dokumentere hvordan fagmiljøet og LIS skal sikres innflytelse på utformingen av utdanningstilbudet. Det står heller ikke nevnt at LIS-ene skal ha minimum 2 timer internundervisning i uken, men det henvises til at virksomheten skal dokumentere hvordan teoretisk undervisning og forskning inngår som en del av spesialistutdanningen. For at vi skal fylle forskriftens krav er ikke veldig mange andre aktuelle løsninger enn å opprette utdanningsutvalg og sette av regelmessig tid til internundervisning. Da kunne departementet like gjerne ha skrevet dette. Sykehuset har gode erfaringer med både utdanningsutvalg pr 3

4 spesialitet og ukentlig interundervisning, men det er fare for at dette nedprioriteriteres når det ikke spesifiseres som et obligatorisk krav i forskriften. I forskriftens 19 punkt e) står det spesifisert at utdanningsvirksomheten skal «ha ansatte spesialister for hver av spesialitetene det søkes om godkjenning for, og der minst halvparten av disse er fast ansatt». At det må være spesialister innen spesialiteten og ikke spesialist innen spesialiteten er et nytt krav sammenliknet med dagens ordning. For å bli godkjent som gruppe 2 utdanningsinstitusjon i dag må det minimum være en fast ansatt overlege med spesialistgodkjenning i vedkommende fag i full tids stilling ved utdanningsinstitusjonen. Er det gjennomtenkt og bevisst at man ønsker å fjerne muligheten for å utdanne LIS i de tilfellene hvor det kun er en overlege innen spesialiteten? Det vil kunne ha store konsekvenser for SiVs allsidige behandlingstilbud dersom denne muligheten ikke opprettholdes (bl.a. spesialitetene medisinsk biokjemi, mamma endokrin). Selv om det er små fagmiljø innen de spesialitetene hvor det kun er ansatt en overlege mener vi kvaliteten på utdanningstilbudet vil være tilfredsstillende ved at det også etableres gode samarbeidsavtaler med andre sykehus som tilbyr spesialiteten. SiV ber departementet grundig vurdere konsekvensene av de foreslåtte endringene. I forskriftens 19 d fremgår det at utdanningsvirksomheten skal legge til rette for læringsaktiviteter, slik at LIS kan oppnå læringsmålene. Det er en selvfølge at utdanningsvirksomheten gjør dette. Vi savner imidlertid en passus om at læringsaktivitetene skal tilpasses den daglige virksomheten, slik at det ikke går på bekostning av kvalitet, sikkerhet, ventetider med mer. Vurderinger og dokumentasjon av oppnådde læringsmål Dokumentasjon av oppnådd kompetanse har vært en utfordring i gammel modell med sjekklister, prosedyrelister etc. SiV er derfor positiv til at det nå vil stilles krav om «gode systemer for dokumentasjon av læringsmål», og at det kommer et IKT-system på plass for å sikre dette. SiV er positiv til at det poengteres at det er et ledelsesansvar å sørge for nødvendig progresjon og at læringsmålene oppnås. I gammel ordning har for mye av ansvaret vært lagt til den enkelte LiS og ikke leder. Men det er viktig at ikke alt ansvar dyttes over på arbeidsgiver. Den enkelte LIS må også ha et selvstendig ansvar for egen læring og utvikling og bidra til nødvendig progresjon i utdanningen. SiV synes forskriften tydeligere kunne poengtert dette, herunder også at den enkelte LIS har et selvstendig ansvar for å sette seg inn i oppdatert fagkunnskap på området og ta initativ til særlig innsats på læringsmål som oppleves som spesielt krevende. Det er leder som skal vurdere om et læringsmål er nådd eller ikke. Det er viktig at det er legespesialist med kompetanse innen læringsmålene som vurderer om disse er oppnådd. Dette bør presiseres i forskriften, ikke bare at det innhentes anbefalinger fra veileder. Dersom lederen ikke er legespesialist i den aktuelle spesialitet, må dette delegeres til en spesialist. Ellers vil en risikere at kvaliteten på vurderingen ikke er god nok. Men det er bra at det presiseres at systemene for vurdering og dokumentasjon er et ansvar som ligger til leder. 4

5 Det er viktig å være klar over at oppnådde læringsmål sier noe, men langt i fra alt, om en LIS er dyktig eller ei. Det viktigste blir da faktisk å ha et system som fanger opp kandidater som opplagt ikke er skikket til å bli spesialist. Forhåpentligvis vil ny ordning med læringsmål og ryddig ordning rundt dokumentasjon av oppnåelse være en god måte å få dette belyst. Kommentarer til læringsmålene i de felles kompetansemodulene Læringsmålene innen de felles kompetansemodulene skal forskriftsfestes av Hdir, mens læringsaktiviteter og vurderingsformer kun skal anbefales av direktoratet. I praksis betyr dette stor frihet for sykehuset til å finne passende/nødvendige læringsaktiviteter for å oppnå læringsmålene. Når det ikke settes obligatoriske krav til læringsaktiviteter, kan det være en risiko for stor variasjon mellom utdanningsstedene og hva den enkelte LIS har vært igjennom av f.eks. teoretiske kurs og opplæring. Det er lagt opp til at det er veilederne som i all hovedsak skal stå for opplæring av LIS-ene innenfor de obligatoriske kompetansemodulene. For å vurdere om et læringsmål er nådd eller ikke, er det en forutsetning at veilederne har nødvendig kompetanse innenfor de ulike kompetansemodulene. Det er ikke tilfelle i dag, og det er ikke etablert kurstilbud for veilederne. I en overgangsfase frem til flere LIS-er har vært igjennom ny Del 2 og Del 3 kan dette bli svært krevende å få til for HF-ene. Hvordan har helsemyndighetene tenkt seg at vi skal finne praktiske løsninger på denne utfordringen? SiV tror ikke nødvendigvis at veiledning/gruppeveiledning internt i utdanningsvirksomhetene er gode læringsaktiviteter for gjennomgang av flere av temaene som er foreslått i de felles kompetansemodulene. Dessuten blir det svært problematisk å gjøre en god evaluering/vurdering i etterkant. Vi foreslår derfor å gjøre antall læringsmål færre og mer konkrete (målbare, om mulig) og at det defineres tydelige læringsaktiviteter med teoretisk gjennomgang av temaene, for da er det mulig å gjøre en vurdering i etterkant. I allmennmedisin løser de dette gjennom obligatoriske kurs. Det virker mer hensiktsmessig enn å legge dette ansvaret på utdanningsvirksomhetene og veilederne. Læringsmålene innen de felles kompetansemodulene (og for så vidt flere av læringsmålene i ny Del 1) bør støttes av nasjonale opplæringsprogram (eksemplevis e-læring og ferdige power point-presentasjoner), slik at det sikres at man får denne opplæringen uavhengig av i hvilken virksomhet tjenesten gjennomføres. Kommentarer til læringsmålene i ny del 1 Læringsmålene er gode, men omfattende. Enkelte av delmålene er avhengig av erfaring og modning og vil ta tid å opparbeide. Tre måneder innenfor enten psykiatri, kirurgi eller indremedisin er for kort tid til å nå alle læringsmålene. 5

6 Oppmerksomhet rundt læringsmål og dokumentasjon av disse må ikke ta bort fokus på den viktige kliniske pasientnære læring som er helt vesentlig i utdanningen for LIS 1. Mengdetrening er essensielt for å opparbeide seg klinisk kompetanse og klinisk erfaring. Med vennlig hilsen Stein Kinserdal Sykehuset i Vestfold HF 6