ÅRSAKSANALYSE KRANHENDELSER Ptil PRIORITERINGER PRESENTASJON Ptil november 2005
Overordnet trend i hele 11-års perioden Alle innretninger: Hendelser med "rød" og "gul" alvorlighetsgrad Antall hendelser 250 200 150 100 50 "Røde" hendelser "Gule" hendelser Million arbeidstimer 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 Million arbeidstimer 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 11.11.2005 2 0,0
HOVEDKONKLUSJONER 1! Betydelig reduksjon i røde og gule hendelser.! Årsakene til hendelsene er stort sett de samme som før.! Små forskjeller mellom selskapene.! Liten forskjell mellom faste og flytende innretninger.! Forholdet mellom direkte operasjonelle og tekniske årsaker har endret seg fra 80/20 til 65/35. 11.11.2005 3
HOVEDKONKLUSJONER 2! Til tross for den positive trenden har det likevel skjedd tre dødsulykker som er direkte knyttet til kran- og løfteoperasjoner! I tillegg har det vært flere hendelser med alvorlig personskade.! I hele 11-årsperioden som omfattes av fase 1 og 2 har det vært seks dødsulykker! Tre av disse med offshorekraner, en med personellvinsj og to i forbindelse med løft med arbeidsvinsj.! I tillegg har det vært to dødsulykker på supplybåt dekk ved kranløft! Viktig å bevare fokuset på kranløft som en risikabel arbeidsoppgave 11.11.2005 4
ÅRSAKSANALYSE - KRANHENDELSER RØDE OG GULE HENDELSER Direkte årsaker til alvorlige hendelser Tilhørende bakenforliggende årsaker til alvorlige hendelser Feil arbeids-utførelse Feil/mangler ved utstyr Prosedyrebrudd Mangelfull kompetanse (40 %) Mangelfullt vedlikehold (94 %) Mangelfull arbeidsledelse (43 %) Mangelfull planlegging (40 %) Mangelfull organisasjons/ledelsesprioritering (20 %) Mangelfull kompetanse (26 %) Tallene i parentes angir prosentvis fordelingen av hver bakenforliggende årsak på hver direkte årsak. 11.11.2005 5
UTFORDRINGENE! Løfteoperasjoner foregår kontinuerlig! 2 løft per min. med offshorekran på norsk sokkel! Løft med rørhåndteringskraner, vinsjer og andre kraner i tillegg! Mangel på fysiske barrierer! Faren er lasten! Personell må nær faren ved an- og avhuking! Før eller siden faller det ned det er kun spørsmål om tid og sted! 11.11.2005 6
PROBLEMET! De 50 60 røde/gule hendelsene vi fremdeles har pr. år! Noen av disse er nummeret før neste dødsulykke!!!!!! Her er litt av hvert så langt i år:! 23/2 Kranfører snudde seg og kom bort i kontrollspak. Konteiner under lossing ble løftet. 3 personer i fare.! 28/2 Sprekker i sveiser på kranbom. Forholdsvis ny kran.! 20/3 Flaggmann fikk forløperkrok i ryggen. Personskade! 28/3 Kranbom falt fritt. Teknisk svikt.! 4/4 Mobilkran veltet over boligrigg.! 10/4 Løft, ca. 250kg. Anhuker snublet og falt under last. Delvis klemt.! 11/4 Løft, firkantprofil, traff flaggmann i hodet. Personskade.! 26/4 Rørhåndteringskran. Person fikk 600kg rør i hodet. Personskade. 11.11.2005 7
PROBLEMET! 5/5 Omlasting av rør mellom basketer. Flaggmann nær klemt mellom basketer! 13/5 Mobilkran velter.14t gravemaskin faller ned i hull med person nede i hullet.! 10/6 Whip line ryker. Kule faller gjennom taket på riggkonteiner.! 24/6 Kranløft av wireline BOP. Vippet under nedsetting. Person nær ved åbli klemt.! 30/6 Kran løftet utilsiktet. Flaggmann nær klemt mellom basket og konteiner. Teknisk feil.! 18/7 Forløper og kule lander ca. 50cm fra flaggmann. Personal-sak.! 24/7 R/T ble vippet av vinsjwire som ble strammet opp. Potensial for alvorlig klemskade. 11.11.2005 8
PROBLEMET! 20/8 Stillasmateriell, ca. 21 kg, falt ca. 7m da løftet hengte seg opp og løftestropp røk. Området avsperret.! 21/8 Rekkverk, ca. 9kg, slått løs og falt ca. 19m under løfting av test joint. Området avsperret.! 23/8 Stillasrampe, ca. 8kg, falt ca. 8m under løfting. Området avsperret.! 25/8 Aluminiumsvinkel, ca. 4,5kg, falt ca 4,5m da den ble slått løs under løfting. Landet utenfor avsperret område.! 27/8 Drive off av forsyningsfartøy med konteiner i krankroken og landet på dekk. Kranfører klarte å slakke ut. Noen tørn igjen på trommel da båten stanset.! 1/9 Sikringsbolt fra hovedkrok, ca. 400g, falt ca 20m og landet ca. 5m fra personell. 11.11.2005 9
PROBLEMET! 5/9 AOPS løste ut under testing med maks. last. Testbag 15T falt i sjøen.! 7/9 Tynnplate falt av last (tank). 20m landet ca 2m fra 2 personer.! 13/9 Trebjelke, 3,4 kg., falt ca. 6m fra krankrybbe. Landet ca. 1,5m fra flaggmann.! 15/9 Hiv, ca 5,5T, droppet ca. 1,5m etter aktivering av grensebryter.! 26/9 Deler, ca 1,4 kg., falt ca. 8,5m, fra spoleapparat på traverskran. Området avsperret.! 28/9 Musehull, ca. 1T, falt ca. 4m. Løfteskrev røk etter kollisjon. Området avsperret.! 19/10 Løft av ca. 70T betongbjelke slo løs styreanordning som falt ned. Person som sto på styreanordning reddet seg. Også mulig konflikt med dykkeoperasjon. 11.11.2005 10
PROBLEMET! 19/10 Riser joint, ca. 7,3T, falt ca. 1m fra traverskran da selve kroken løsnet. Området avsperret.! 26/10 Bolt fra kranblokk, 0,5kg., falt ca. 15m og landet på båtdekk. Bolten var sikret med traktorpinne.! 27/10 Bulkslange hektet seg opp i arbeidsplattform, slet av løftewire, og falt i sjøen. GENERELT:! Mange fallende gjenstander i forbindelse med løfting. Deler fra kran/last, kran kolliderer med annet.! Mange klare brudd på NORSOK R-003 11.11.2005 11
Mangelfull planlegging! Styreline viklet seg rundt foten på en flaggmann og løftet ham opp 7 meter! Dårlig planlegging! Uavklarte roller! Flaggmann og anhuker på samme posisjon under blindløft! Flaggmann hadde ikke øyekontakt med kranfører! Annet personell i løfteområdet! Både flaggmann og anhuker var under hengende last 11.11.2005 12
Mangelfull arbeidsledelse og planlegging! Person fikk 600kg rør i hodet. Mangelfull styring av operasjoner på rørdekket. Manglende etterlevelse av prosedyrer for løfteoperasjoner. Mangelfull opplæring. Mangelfull dokumentstyring. Tekniske svakheter ved rørhåndteringskranen 11.11.2005 13
Mangelfullt vedlikehold! Førbrukskontroll av en offshorekran resulterte i ukontrollert bombevegelse! Spline-kopling i bomvinsj var sterkt korrodert og feilet! Bremsene ble aktivert, men greide ikke å holde bommen! Meget dårlig tilkomst for vedlikehold av spline-kopling! Ingen risikoanalyse utført på design (FMECA)! Ingen anbefaling til inspeksjonspunkt i vedlikeholdsprogrammet fra leverandør 11.11.2005 14
Mangelfull konstruksjon! 100 % NDT av horisontale stag på 3 offshore kraner på en oppjekkbare innretning! Funn:! Kran 1: 87 sprekker i 180 sveiser! Kran 2: 64 sprekker i 90 sveier! Kran 3: 54 sprekker in 180 sveiser! Sprekkene oppstod muligens som følge av vind indusert utmatting (Von Carman virvler?) 11.11.2005 15
Ptil Prioriteringer 1! Tilsyn med fokus på hovedårsakene fra analysen! Opplæring AF 19 med krav til system som sikrer kunnskap om NORSOK R-003N blant ledende og utførende personell. NB: Krav om verifikasjon og vedlikehold. Også program for trening og øvelse på nødfunksjoner. Ref. AF 21! Planlegging AF 27 med krav til planlegging med fokus på risiko, endring av risiko og erfaringsoverføring.! Arbeidsledelse SF 3 Styring av HMS. Ansvar, myndighet, kompetanse og system for å ivareta påse ansvaret.! Vedlikehold AF kap.ix. Spissing på 43 med underlag for program. FMECA og enkeltfeil.! Organisasjon og ledelsesprioritering Div. med fokus på organisering, styring, teknisk tilstand, modifikasjoner og fornyelse. 11.11.2005 16
Ptil Prioriteringer 2! Videre tilsyn med fjerning og tungløfteoperasjoner, samt løfting i boreområdet.! Regelverk og normer! Norm for sikre løfteoperasjoner på landanleggene! Revisjon av R-003N! Sluttføre revisjon av R-002! Løfteinnretninger i boreområdet vurdere henvisninger til normer! Offshorekraner bidra til samme standard for de som velger maritim standard SD forskrift med ref til NS-EN 13852-1 er på intern høring! Offshorenorm for redningsmidler??????? 11.11.2005 17
Forventninger til industrien! Sørge for videreutvikling av industrinormer! Ansette kranfaglærlinger! Revisjon av fagplaner! Forbedring av læremateriell! Kvalitetssikring av opplæringsinstitusjoner! Sikre implementering og etterlevelse av NORSOK R-003! Forbedring av vedlikeholdet av løfteutstyr 11.11.2005 18
Ptil Prioriteringer 3 Fortsatt stille opp sammen med industrien i nødvendig forbedringsarbeid www.ptil.no 11.11.2005 19
SPØRSMÅL? 11.11.2005 20