AEt magasin fra Arbeidsgiverforeningen Spekter 2:2012 Temanummer:
A Utgis av Arbeidsgiverforeningen Spekter Ansvarlig redaktør: Lars Haukaas Adresse/ kontaktperson: Arbeidsgiverforeningen Spekter Postboks 1511 Vika 0117 Oslo Ved: Wendy Bjønness Telefon: +47 47 65 70 00 E-post: post@spekter.no Abonnement: post@spekter.no www.spekter.no Oppdaterte nyheter om aktiviteter og arbeidsliv Her kan du også abonnere på Spekters nyhetsbrev. 5 Selv de beste har utfordringer! 10 Om utfordringer og muligheter i sykehusreformen Grafisk design/layout: Kommunikasjonshuset Signatur, www.signatur.no Trykk: 07 Gruppen Forsideillustrasjon: Kathinka Eckhoff, Grafisk Form Opplag: 4 400 241 MILJØMERKET Trykksak 379 ISSN: ISSN 1891-8336 (trykt utgave) ISSN 1891-8344 (online) 15 Stener Kvinnsland En nestor i norsk spesialisthelsetjeneste Innhold 3 Leder: Norske sykehus i verdensklasse 5 Selv de beste har utfordringer! 10 Om utfordringer og muligheter i sykehusreformen 13 Fagforeningene om sykehusreformen 15 Stener Kvinnsland En nestor i norsk spesialisthelsetjeneste 19 Ledelse i et regn av regler 23 Når et sykehus yter maksimalt 19 Ledelse i et regn av regler 25 Fra umyndiggjort og syk til velforsikret og frisk 28 Det kommer ikke folk opp fra havbunnen 32 På ramme alvor! England gjennomfører en omfattende helsereform 36 Derfor fikk vi en sykehusreform 40 Hvordan har helseforetaksmodellen utviklet seg? 2 Aspekter Nr. 2 2012
Norske sykehus i verdensklasse Av administrerende direktør, Lars Haukaas, Spekter Denne utgaven av Aspekter utgis i forbindelse med Spekters tiårsmarkering av sykehusreformen da staten tok over ansvaret for sykehusene, og helseforetakene ble etablert. Lars Haukaas administrerende direktør, Spekter I Ot.prp nr 66 (2000 2001) understreket Regjeringen at dette skulle være en ansvars-, styrings- og ledelsesreform. Forut for helseforetaksorganiseringen var det utredet og vedtatt et nytt finansieringssystem, og det var utviklet en overordnet og selvfølgelig ledestjerne for alt reformarbeid: Pasienten skal settes i sentrum for alt vi gjør. Dette nummeret av Aspekter utgis på samme dag som Spekters store sykehuskonferanse hvor vi evaluerer hvordan det har gått i forhold til reformens ambisjoner. Deler av det som presenteres på konferansen dokumenteres i dette nummeret. Helse er politikk. Alle mener noe om helsevesenet, og alle har en historie å fortelle. Historier om det som har gått galt har ofte en større klangbunn i media og som grunnlag for vandrehistorier, enn det som går bra. Slik er det bare. Når vi her går gjennom faktum og hovedresultatene, er hovedinntrykket at reformen har levert på mye. Nå kan Spekter selvsagt beskyldes for å være på innsiden, og tale våre medlemmers sak, hvilket vi selvsagt gjør. Vi er stolte over å ha fått være med på denne reisen. De sykehusansatte og deres ledere leverer hver dag så det suser og har arbeidet kontinuerlig og målrettet for å nå de mål som var forutsatt. Spekter har vært til stede i omstillingsprosesser i offentlig sektor i snart 20 år. Sjelden har vi sett så mye ledelsesmessig engasjement og hardt arbeid som vi de siste årene har vært vitne til i spesialisthelsetjenesten. Vi er heldige som bor i Norge. Den norske velferdsstaten har over mange tiår utviklet en helsesektor i verdensklasse, som gir befolkningen trygghet om at helsearbeiderne er der når vi trenger dem, og at de har en innstilling og en kompetanse som gjør at de aller fleste av oss får god behandling når vi blir rammet av sykdommer. Velferdsgodene er universelle, slik at alle har lik tilgang, uansett inntekt. Slik er det ikke i store deler av verden. Jeg mener flere bør bekymre seg for dette, enn å være for kritisk til det vi ikke får godt nok til i Norge. Forut for helseforetaksorganiseringen var det utredet og vedtatt et nytt finansieringssystem, og det var utviklet en overordnet og selvfølgelig ledestjerne for alt reform arbeid: Pasienten skal settes i sentrum for alt vi gjør. 3
Illustrasjon: Kathinka Eckhoff, Grafisk Form Etterspørselen etter helsetjenester har økt voldsomt i denne tiårsperioden. Innenfor en velferdsmodell hvor tjenestene er gratis for befolkningen og etterspørselen nærmest uendelig, oppstår det selvsagt mismatch mellom det som leveres og det som det til enhver tid forventes at bør leveres. Normale markedsmekanismer som kan begrense etterspørselen finnes selvsagt ikke i denne sektoren, og det var heller ikke noe mål å etablere slike mekanismer, slik noen synes å mene. Spesialisthelsetjenesten er avhengig av politikere som tør å prioritere, vi må tåle køer når det ikke går ut over liv og helse, og vi må fremfor alt kunne glede oss over nye forventninger som oppstår på grunn av innovasjoner. Økt kunnskap og interesse i befolkningen skaper forventninger og utålmodighet. Resultatene i forhold til pasientbehandling er overveldende. På tross av en sterk økning i antall behandlede pasienter reduseres ventetidene, og flere får avansert behandling for lidelser det ikke var mulig å behandle bare for noen få år siden. Innovasjonstakten i denne sektoren er formidabel og befolkningens forventninger øker. Ingen annen sektor kan måle seg med spesialisthelsetjenesten når det gjelder forskning, og mange resultater er helt i verdensklasse. Styrings- og ledelsesutfordringene i denne sektoren er uten sidestykke. Det hevdes ofte at det er for mye fokus på økonomien. Det er imidlertid en demokratisk forutsetning at ingen tjenesteyter i offentlige pengestrømmer på eget initiativ kan anvende mer penger enn det Stortinget har forutsatt. I 2001 var mange skeptiske til at sykehusene kunne organiseres som foretak, med den konsekvens at statsrådens parlamentariske ansvar tydelig ble avgrenset i forhold til RHF-enes styre, at økonomien skulle styres etter normale økonomiske prinsipper, og at investeringene skulle gjøres på bakgrunn av hva det enkelte foretak kunne tåle. Det er ingenting som tyder på at dette i sum ikke har gått bra. Det investeres offensivt, og det gir resultater. Det er imidlertid fremdeles et faktum at sykehusene sliter med vedlikeholds- og fornyingsetterslep både når det gjelder bygningsmassen og medisinsk teknisk utstyr. Sykehusene er satt under skarp overvåkning av rundt 200 interesseorganisasjoner, nesten 40 fagforeninger, alle aktive politikere, et stort pressekorps, offentlige tilsyn og ombud og ekstern- og internrevisjoner. Alle finner feil og alle har synspunkter på hvordan ting kan bli bedre. Alt dette er som det skal være. Kravene til pasientsikkerhet og kvalitet skal være nådeløse i denne sektoren. Spekter er stolt av å ha fulgt helseforetakene og deres ledere tett i denne tiårsperioden, og håper konferansen og denne utgaven av Aspekter vil bidra til å synliggjøre alle de gode resultatene, som de ansatte i helseforetakene står for gjennom hver time på døgnet, hver dag i uken. 4 Aspekter Nr. 2 2012
Selv de beste har utfordringer! «Gutta cavat lapidem, non vi, sed saepe cadendo» Av administrerende direktør Lars Haukaas og viseadministrerende direktør Anne-Kari Bratten, Spekter Lars Haukaas administrerende direktør, Spekter Anne-Kari Bratten, viseadministrerende direktør, Spekter Hvis problemet var mangel på penger, store geografiske forskjeller i kostnader og pasienttilbud, lange ventelister og ønske om mer aktivitet, hva var det da som tilsa at en ansvarsog ledelsesreform kombinert med strukturendringer var rett medisin i 2002? Det bør man kunne redegjøre for når man går løs på en sektor som forvalter verdens ypperste kompetanse på det de driver med, og som aldri gjør noe i dag uten å vite hvordan det så ut i går og hvordan vi skal måle virkningen i morgen. Ti år etter reformen har man nå fått en økonomisk kontroll som man ikke hadde de foregående 20 år. I mange sammenhenger er det typisk at det er de beste som er mest opptatt av å bli enda bedre. Når debatten om norsk helsevesen til stadighet raser om hva som ikke er godt nok, kan det derfor være et allment ønske om at selv om vi er blant verdens beste skal vi bli enda bedre. Det latinske ordtaket «Gutta cavat lapidem, non vi, sed saepe cadendo», betyr at dråpen ikke uthuler steinen ved sin kraft, men ved sin kontinuerlige drypping. Dette er et bilde på hva som skjedde i norsk helsevesen de siste 20 år før 2002. Det var en økende erkjennelse av at uthul ingen gikk for sent, at dråper som «Hvem skal eie sykehusene» og «Pasienten først» ikke var tilstrekkelige til å løse de ørkesløse debatter om budsjettunderskudd og manglende styring på 1990-tallet. Ansvarspulverisering og «svarteperspill» ble etter hvert nevnt for ofte til at man kunne unnlate å prøve ny medisin. Økonomisk kontroll Sykehusreformen har gitt en økonomisk kontroll som man ikke hadde de foregående 20 år, og i denne perioden har man behandlet flere pasienter enn noen gang tidligere. Dette var jo også et av hovedmålene i den reformen vi nå markerer 10 års-jubileet for. Om reformen i seg selv har hele æren blir umulig å diskutere, men at bedre ledelse og organisering kombinert med forbedringer 5
Figur 1: Driftsresultat mot eiers styringskrav 2002 2011 1,5 1,0 0,5 0,0-0,5-1,0-1,5-2,0-2,5-3,0 Figur 2: Forventet levealder og spedbarnsdødelighet 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Avvik i pst av inntekt -3,5 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Kilde: Samdata Forventet levetid - Kvinner Forventet levetid - Menn Døde under 1 år per 1 000 levendefødte 1936 1940 1941 1945 1946 1950 1951 1955 1956 1960 1961 1965 1966 1970 1971 1975 1976 1980 1981 1985 1986 1990 1991 1995 1996 2000 2001 2005 2006 2010 Kilde: SSB i finansieringen har bidratt, er hevet over enhver tvil. Dette har også bidratt til at Norge har realisert en effektivisering som er bedre enn de andre nordiske land (Sintef rapport 2010). Figur 1 viser at man åtte år etter reformen for første gang fikk positive avvik i forhold til målsettingen (eiers styringskrav). Født på den grønne gren Sett i en global sammenheng er Norge et svært privilegert land som flere år på rad er kåret til verdens beste land å bo i. Vi utviklet oss raskere i positiv retning enn resten av verden lenge før vi fant oljen. Et makromål på nasjonal helsestandard er spedbarnsdødelighet og levealder. Her ligger også Norge i verdenstoppen (figur 2). Den posisjonen er selvsagt ikke et resultat av spesialisthelsetjenesten alene, men også et resultat av en rekke faktorer; innsats i førstelinjetjenesten, screening og forebygging ved barnekontroller, skolekontroller, bedriftshelsetjeneste, arbeidsmiljø og innsats på andre arenaer. Dilemmaet er imidlertid at vi også ligger på topp i kostnader. Å sammenligne kostnader på tvers av ulike nasjoners helse system er ikke enkelt, men det er flere rapporter som har indikert at Norge ligger i verdenstoppen i forhold til kostnader per innbygger. Ambisjonen i reformen om å kontrollere kostnadsutviklingen var således både beret tiget og nødvendig fordi en eksplosiv, ikke bærekraftig kostnadsutvikling, ikke er et særnorsk fenomen, men tvert i mot et fellesprosjekt for alle vestlige land! Men ett forhold er Norge helt alene om; en økning i lønns nivået som er ekstremt høyere enn resten av Europa. Mens de fleste land i Europa har hatt en lønnsøkning på mellom 10 40 % (snitt ca. 25 %), har lønnsnivået i Norge økt med 66,8 %. Når vi i tillegg vil møte den samme utfordringen på arbeidskraftunderskudd som resten av den vestlige verden, haster det med å ta inn over seg at «omstilling» ikke er et «prosjekt» men må bli den «vanlige måten» å jobbe på. Innsatsen har gitt medisinske resultater At de økte ressursene har gitt resultater, vises av figur 3. Det er åpenbart at vi besitter medisinsk kompetanse i verdensklasse, og en rekke medisinske fremskritt har sin opprinnelse i norsk helsevesen. Men vi har også noen paradokser; til tross for at Norge har flest leger per innbygger, har vi også lengst ventetid på å komme til spesialist (figur 4). At 275 000 personer ventet på behandling i første kvartal i år har vært brukt i ulike politiske medieutspill på en måte som grenser til desinformasjon. Antallet pasienter som venter kan ikke sees uavhengig av størrelsen Norge er et av landene med høyest overlevelse innen OECD sin måling av fem års overlevelse av kreft Figur 3: Resultater i kreft- og sirkulasjonssykdommer Figur 3: Resultater i kreft- og sirkulasjonssykdommer 5 års relativ overlevelse brystkreft (2004) 5 års relativ overlevelse brystkreft (2004) 5 års relativ overlevelse livmorhalskreft (2004) Norge Norge Belgia Norge Sverige Belgia Korea New Zealand Sverige Slovenia New Nederland Zealand Sverige Nederland Portugal New Zealand Danmark Portugal Nederland Storbritannia Danmark Belgia Storbritannia Østerrike Portugal Østerrike Korea Danmark Slovenia Korea Østerrike Slovenia 0 20 40 60 80 100 Storbritannia 0 20 40 60 80 Kilde: OECD 100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Kilde: OECD Kilde: OECD 5 års relativ overlevelse tykktarmskreft (2004) Belgia Norge Østerrike New Zealand Korea Nederland Sverige Portugal Slovenia Danmark Storbritannia 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Kilde: OECD 6 Aspekter Nr. 2 2012
Det er åpenbart at vi besitter medisinsk kompetanse i verdensklasse, og en rekke medisinske fremskritt har sin opprinnelse i norsk helsevesen. Figur 4: Andel av pasienter henvist til spesialist som har ventet mer enn to måneder % i relasjon til antall leger pr innbygger 40 35 Norge 30 Australia Sverige på det helsesystemet de venter i, og i et slikt perspektiv har ventelistesituasjonen aldri vært bedre! For det første må man ta i betraktning at det fra 2012 er innført en ny definisjon for ventende, og basert på gammel definisjon er antall ventende redusert med 2,6 % fra første tertial 2011 til første tertial 2012. Og tas det hensyn til at behandlingsvolumet nesten er doblet de siste 10 år, er antall ventende i forhold til antall behandlete gått ned med 11,6 % fra 2008 til 2012. Dette er en positiv utvikling, men det må fortsatt være et sterkt fokus på å redusere unødig venting. Det er i dag tverrfaglig enighet om at en rekke nye behandlingsformer må samles til miljøer som får store nok pasientvolum til at personalet får den nødvendige trening og faglige robusthet. En slik omstilling var også en intensjon med reformen, og mye har skjedd. For eksempel er antall enheter som opererer kreft gått ned med en fjerdedel fordi man har samlet kompetanse på færre enheter. Likt tilbud for alle Likhet for alle var et tydelig og pasientrettet mål med reformen! Utviklingen har gått i riktig retning, men det er fortsatt regionale forskjeller både i tildeling av rettigheter (figur 5) og i ventetider. Vi kan derfor glede oss over forbedringer om vi samtidig også tar inn over oss at vi enda ikke er i mål. Forskning og undervisning Forskning og undervisning er en sentral oppgave for helseforetakene. Det har vært økende aktivitet både innen utdanning av en rekke helsepersonellgrupper, leger, spesialister, og ikke minst forskning. Antall doktorgrader er mer enn doblet fra 2003 til 2011 (se figur 6 på neste side), og økningen i forskningsinnsatsen illustreres ytterligere av at for eksempel antall viten skapelige publikasjoner har økt med 56 %. Undervisningsomfanget er også betydelig, for eksempel har 10 12 000 studenter fra høyere utdanning praksisplass i spesialisthelsetjenesten hvert år. 25 20 15 10 5 0 2 New Zealand USA Storbritannia Tyskland Sveits 2,5 3 3,5 4 4,5 Kilde: International Profiles of Health Care Systems, 2011 (The Commonwealth Fund). Figur 5: Regional tildeling av rett til behandling Andel tildelt rett til prioritert helsehjelp, somatikk etter region 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1. tert. 2. tert. 3. tert. 1. tert. 2. tert. 3. tert. 1. tert. 2. tert. 3. tert. Helse Sør-Øst Helse Vest Helse Midt Helse nord Nasjonalt 1. tert. 2. tert. 3. tert. 1. tert. 2008 2009 2010 2011 2012 Kilde: NPR Norge er et av landene med lavest dødelighet for hjerte/kar i sykehus Koronar angioplastikk per 100 000 (2009) Dødelighet (%) innen 30 dager etter innleggelse for akutte hjerneinfarkt (2009) Dødelighet (%) innen 30 dager etter innleggelse for akutte hjerteinfarkt (2009) Norge Slovenia Island Israel Luxembourg Danmark Finland Spania Italia Canada New Zealand Storbritannia 0 50 100 150 200 250 Kilde: OECD Island Italia Danmark Norge Israel Finland Luxembourg New Zealand Spania Canada Storbritannia Slovenia 0 2 4 6 8 10 12 Kilde: OECD Island Italia Danmark Norge New Zealand Canada Israel Storbritannia Spania Luxembourg Slovenia Finland 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Kilde: OECD 7
Figur 6: Antall doktorgrader 2003 2011 Doktorgrader 300 250 200 150 100 50 0 Figur 7: Endring i behandlingsvolum totalt 2002 2012 Mill. 10 8 6 4 Polikliniske konsultasjoner Dagbehandling Døgnopphold +79 % 2-18 % +19 % 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Kilde: SSB Figur 8: Sterk økning i behandlingsvolum innen psykisk helsevern 2002 2012 Mill. 2, 5 2,0 1,5 1,0 0,5 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Polikliniske konsultasjoner Dagbehandling Døgnopphold +139% Kilde: NIFU 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Kilde: SSB Etterspørselen er uendelig Den teknologiske utviklingen skaper stadig nye muligheter, og befolkningen forventer at de nyeste og beste tilbudene tas i bruk. Den kraftige økningen i antall behandlete pasienter siste ti år har vært realisert gjennom en historisk omstilling fra tidligere innlagt behandling til dagbehandling og poliklinikk (Fig 7). Dette er både kostnadsbesparende og mer pasientvennlig, og er realisert takket være endringsvilje og nytenkning blant sektorens over 100 000 ansatte! Det fører også til mindre behov for å arbeide på tidspunkter av døgnet der de fleste får døgnhvilen sin. Rus og psykiatri En enda større økning i pasientbehandlingen sees innen rus og psykiatri. Figur 8 viser at også innen psykiatri er det en formidabel omlegging til poliklinisk behandling som bidrar til det økte tilbudet, hele 139 % i poliklinisk behandling. Likeledes økte antall pasienter behandlet i Psykisk helsevern barn og unge fra 29 000 i 2001 til 55 000 i 2011 (90 %). Innen rusbehandling har man ikke enhetlige data over tid, men fra 2009 til 2011 økte antall behandlete pasienter med 27 %. Fordi alt tyder på at utviklingen og etterspørselen fortsatt vil eksplodere, kommer en ny utfordring som til nå har vært betydelig undervurdert; et kraftig økende underskudd på arbeidskraft dersom dagens løsninger bare videreføres. Andre land merker dette underskuddet allerede i dag og ligger langt foran oss med å tenke nye organisasjonsformer og ny oppgavefordeling. Det haster med å tenke annerledes og se etter nye muligheter, og dette berører Anne-Kari Bratten et annet sted i denne utgaven av Aspekter. Pasienttilfredshet Det gjøres regelmessige målinger både av kvalitative og kvantitative data i forhold til behandlingskvalitet og pasienttilfredshet. Det er noen endringer i undersøkelsenes struktur over tid som setter visse begrensninger med sammenligninger av tidsstudier. Av undersøkelsen i 2011 fremgår det imidlertid at selv om noen sammenlignbare parametere viste en liten tilbakegang, var det positiv utvikling på de fleste målene, på en skala fra fra 0 100, der 100 er best, var scoren på opplevd pasientsikkerhet 90. Fremtidige muligheter for ressursmobilisering Til tross for økt behandling og effektivisering de siste 10 år, er det fortsatt mye å hente på bedre ressursutnyttelse. Fjerne kapasitetslekkasjer I 1. tertial 2012 ble 6,1 % av alle planlagte operasjoner avlyst. Det er ikke fullt ut kjent hva årsaken til strykningene er, men erfaringstall viser at en del skyldes akutte hendelser, noen manglende planlegging, men en ikke uvesentlig andel skyldes at pasienten ikke møter. Også til poliklinisk behandling er det en del pasienter som ikke møter. Det foreligger ikke offisiell statistikk, men erfaringstall fra en del foretak indikerer at nivået kan ligge på mellom 5 7 % innen somatikk og opp mot 50 % i rusbehandlingen. Et nivå på 5 % 7 % manglende oppmøte til polikliniske konsultasjoner utgjør et tap på 300 500 000 polikliniske konsultasjoner årlig. Dette er et økonomisk tap på opp mot 1 milliard kroner årlig, og det er et paradoks at det er flere pasienter som ikke møter til behandling enn det antall som til enhver tid venter på behandling. En rekke avdelinger har erfart at lekkasjen kan reduseres betydelig ved å ta i bruk teknologiske varslingsrutiner til pasientene. Samhandlingsreformen Samhandlingsreformen som ble iverksatt i 2012 har allerede vist at den gir forbedringer. Riktignok er det utfordringer på en rekke områder, men totalbildet mange steder er allerede svært positivt. «Ferdigbehandlede pasienter» og korridorsenger er eliminert ved en rekke sykehus, noe som både frigjør økonomiske og personellmessige ressurser i spesialisthelsetjenesten til mer aktivt rettet innsats for nye pasienter, men som ikke minst har gitt et bedre tilbud for de «ferdigbehandlede» pasientene nærmere deres hjemmemiljø. 8 Aspekter Nr. 2 2012
Det er et paradoks at det er flere pasienter som ikke møter til behandling enn det antall som til enhver tid venter på behandling. Ut i fremtiden Vi alle bidrar til fremtidens ekspanderende mulighetsrom og de grenseløse forventningene som oppstår. Vi har alle en radikalt endret adferd i forhold til generasjonen som skapte oss. Vi er blitt brukere som forventer fokus på hva vi ønsker og trenger, og vi har gjennom høynet utdanningsnivå og økt tilgang på kunnskap fra elektroniske medier og andre kilder, fått enda høyere forventninger. Det var en gedigen terskel å endre Televerket til Telenor, men i dag har ingen av oss tall på hvor mange som konkurrerer om å gi oss telefoni. Denne type utvikling må vi ta høyde for også i andre sektorer, ikke minst i helse- og omsorgssektoren. Vi må definitivt ta høyde for sektorens særegne karakter, det faktum at den ikke er industri, men bygget på et likhetsprinsipp, verdier, omsorg og medmenneskelighet. Samtidig må vi innse at den også har et vesentlig fellesttrekk med alle andre offentlige virksomheter; den har ikke sin egen eksistensberettigelse, men skal tjene befolkningen. Derfor vil ikke fokus på brukermedvirkning, ledelse og kvalitet flate ut, det vil tvert i mot forsterkes. I en slik samfunnsendring ville det vært oppsiktsvekkende om man i 2002 fant en løsning på struktur og organisering som skulle være ideell i all fremtid. Det må derfor hele tiden være åpenhet for å se på forbedringer og endringer, men basert på prinsippet om at vi skal vite hva vi vil løse og hvorfor vi handler. Samtidig må det tilstrebes fokus på stadig bedre metoder som måler resultater og konsekvenser av det vi gjør. To evalueringer av helseforetaksmodellen I Nasjonal helseplan (Meld. St. 16 (2010 2011)) ble det nevnt at HOD ville foreta en gjennomgang med sikte på mulige forbedringer i helseforetaksmodellen og tilpasninger/endringer i lovverket, herunder vurdering av styringspraksis, og regional og lokal forankring. Som en oppfølging av dette ble det inngått en avtale med Agenda Kaupang om å gjennomføre en evaluering av rolle og funksjon for styrene for de regionale helseforetakene og helseforetakene. Det ble inngått en tilsvarende avtale med BDO AS om å foreta en kartlegging av de regionale helseforetakenes oppgaver og ressursbruk. Rapporten fra Agenda Kaupang forelå i midten av oktober. Rapporten fra BDO er per 20. oktober ikke offentliggjort. Konklusjoner fra Agenda Kaupang En av hovedkonklusjonene i evalueringsrapporten er at styrene har vært et viktig bidragsytende element i arbeidet med å nå de overordnede målene for organisering av spesialisthelsetjenesten. Det sies videre at styrene langt på vei er satt sammen slik at de har den nødvendige kompetanse til å ivareta sine oppgaver. De foreslåtte folkevalgte medlemmene har i hovedsak ivaretatt sine roller etter intensjonen. Dette skaper legitimitet utad. I de tilfeller de foreslåtte folkevalgte ikke inntar en slik rolle, skaper det problemer for samarbeidet i styret. En ordning der RHFet som eier setter inn en av sine ledere som styreleder i et underliggende helseforetak, pekes på som problematisk. Når det gjelder styrer på to nivåer konkluderer rapporten med at det er vanskelig å si om en vil oppnå bedre effekt gjennom en mer direkte styring av HFene. Mye taler for at det vil være mer å vinne ved å utnytte de muligheter som ligger i det etablerte styringssystemet. 9
Om utfordringer og muligheter i sykehusreformen Sykehussektoren kjennetegnes av uendelige muligheter, mange meninger og krevende prioriteringer. Jan Davidsen i Fagfor bundet og Anne-Kari Bratten i Spekter har fulgt utviklingen av sykehusene tett de ti årene som har gått siden sykehusreformen. Aspekter har invitert til en samtale om muligheter og utford ringer, og Davidsen fikk velge hjemmebane, sitt eget kontor. Av fagsjef Anne Turid Wikdahl og kommunikasjonsdirektør Gunnar Larsen, Spekter Med tydelige meninger og en medlemsmasse på over tre hundre tusen blir Davidsen beskrevet som den mektigste fagforeningslederen i landet. Han blir lyttet til, og bildene på kontoret vitner om en omgangskrets av fremtredende politikere og ledere, nasjonalt og internasjonalt. Bratten har jobbet tett med sykehusene siden de ble medlemmer i Spekter for ti år siden, og har solid kunnskap om ledernes erfaringer med styring, ansvar og ledelse i sykehus. En skulle tro at Davidsen og Bratten var som katt og mus, men skyttergravene er erstattet av samarbeidsavtaler for å finne løsninger. Samling om fellesprosjektene Når vi spør om sykehusreformens forutsetninger om tydeliggjøring av ansvar, ledelse og styring av sykehus, treffes Davidsen og Bratten i et felles engasjement. Det er ingen hemmelighet at Fagforbundet var skeptisk til sykehusreformen da den kom i 2002, men vi ser det fungerer på grunnplanet. Det er det viktigste. Der samarbeidet fungerer mellom ledere og tillitsvalgte på den enkelte avdeling, der oppnås også resultater. Samtidig utfordrer modellen oss med at det er for mye fokus på økonomi som drivkraft. Vi ser konsekvensene av dette i påstandene om fusking med ventelister. Dersom man ikke kan nå helsepolitiske mål innen de økonomiske rammer som er gitt uten å ty til denne type aktiviteter, er det noe som er galt, sier Davidsen. Mitt engasjement og min innsikt i sykehusdrift er på mange måter et resultat av sykehusreformen siden det medførte at sykehusene ble medlemmer av Spekter. For en med bakgrunn fra jernbanedrift var det en svært bratt læringskurve å forstå driften og alle drivkreftene som treffer sykehussektoren, sier Bratten med et smil. Før hun følger opp Davidsen med viktigheten av et godt samarbeid mellom ledere og tillitsvalgte: 10 Aspekter Nr. 2 2012
Fagforbundets forbundsleder Jan Davidsen og Spekters viseadministrerende direktør Anne-Kari Bratten er enige om at hele, faste stillinger må være det normale i sykehusene. Foto: Ida von Hanno Bast Rolf Utgård, den gamle fagforeningskjempen i Kværner, sier at partene på den enkelte bedrift, må finne frem til Det Store Fellesprosjektet, altså det som forener ledelse og tillitsvalgte. Dessverre mener jeg det er for liten oppslutning rundt et slikt fellesprosjekt mellom ledere, tillitsvalgte og ansatte i sykehusene. Lederne og de tillitsvalgte står overfor store utfordringer fremover. Det vil være knapphet på arbeidskraft i forhold til oppgavene som skal løses. Spesialisthelsetjenesten står i et konstant press fra mange pressgrupper som ofte kan ha motstridende interesser. I tillegg skal det utløses ressurser i fellesskap, altså mellom grupper med forskjellig utdanning og kompetanse for å møte stadig tøffere kompetanseforutsetninger. I dette rommet er det et stadig økende behov for samling og oppslutning om felles mål, slik at vi kan tilby innbyggerne gode og forsvarlige helsetjenester også i fremtiden. Kvalitet og kompetanse er viktig I samtalen kommer det tydelig frem at de begge er opptatte av kvaliteten på tjenestene. Folk skal ha den hjelpen de trenger når de trenger det. Dette er ikke enkelt. Ny teknologi og ny forskning tilsier at det er mulig å gjøre noe med langt flere sykdommer nå enn tidligere. Vi må ha økonomi til alt dette, og vi må ha kompetente folk, sier Davidsen. Vi må erkjenne at en av de største ut fordringene fremover er knapphet på arbeidskraft i sektoren. Alle steiner må snus og kjepphester må settes på gangen, slik at vi kan finne frem til løsninger som gjør at flest mulig jobber heltid, og at arbeidsprosessene organiseres smartest mulig, sier Bratten. Begge har vært vitne til en rivende medisinsk og teknologisk utvikling, og de blir imponerte og stolte av historier fra sykehusansatte og ledere som beskriver enkelte behandlingsløp i verdensklasse. 11
Hvis det var mulig skulle vi gjerne si at våre medlemmer kun jobber dagtid og at de skal ha fri alle helger. Men folk får ikke hjerteinfarkt bare mellom åtte og halv fire. Jan Davidsen Forbundsleder Jan Davidsen i Fagforbundet er sterkt engasjert i arbeidet mot den høye deltidsandelen i sykehusene. Foto: Ida von Hanno Bast De er enige om at vi har fått nye og uante muligheter som følge av ny teknologi. For at vi fortsatt skal ha en helsetjeneste i verdenstoppen, både medisinsk, teknologisk og når det gjelder omsorg, må vi imidlertid evne å tilpasse oss til ny kunnskap og endrede behov til den nye virkeligheten. Kompetansen og måten oppgaven løses på vil ikke være statisk, fortsetter Davidsen. De er enige om viktigheten av kompetanse og yrkesstolthet, og har en felles bekymring for om vi har den riktige oppgavefordelingen i dag. Den største trusselen mot gode team er profesjonskrigen. Yrker må ikke markere revir fremfor å ha pasienten i sentrum. Kompetanseheving og oppgaveglidning er begge deler nødvendig for å lykkes. Vi trenger gode systemer for kompetanseheving, på tvers av profesjoner, sier Davidsen. Vil være pådriver Davidsen er tydelig på at Fagforbundet vil være en pådriver i utviklingen av grunn-, etter- og videreutdanningstilbud på alle nivåer og arbeide for at den enkeltes faglige kompetanse skal nyttes best mulig av arbeidsgiver og i det enkelte arbeidsfellesskap. Kompetanse og utdanningspolitikk er et viktig felt for Fagforbundet. Se bare hva som har skjedd med helsesekretærene. Antall helsesekretærer er noen steder redusert så kraftig at legene ikke får gjort jobben fordi de må sitte ved PCen i stedet. Vi må bruke hodet, vi må sikre rett person på rett plass, riktig kompetanse på de forskjellige områdene, sier Davidsen. Både Bratten og Davidsen trekker frem samarbeidsavtalen mellom Fagforbundet og Spekter som et ledd i dette arbeidet. En viktig oppfølging av avtalen er arbeidet med å øke andelen hele stillinger i sykehusene. De er enige om at hele, faste stillinger må være det normale i sykehusene og at det er det største likestillingsprosjektet vi har. Det vil sikre arbeidstakerne et forutsigbart arbeidsliv og trygghet for jobb og inntekt. Like viktig er hele stillinger for kontinuiteten rundt pasienten, og for å sikre rekrutteringen til yrkene og kvaliteten på tjenestene, sier Bratten. Folk må jobbe når pasienten trenger det Dette kan være et krevende arbeid. Vi trenger folk på jobb når pasientene trenger det. Det er pasientene som er grunnen til at vi er på jobb i helsesektoren. Hvis det var mulig skulle gjerne vi si at våre medlemmer kun jobber dagtid og at de skal ha fri alle helger. Men folk får ikke hjerteinfarkt bare 12 Aspekter Nr. 2 2012
Jeg må også få berømme alt arbeidet som er lagt ned mellom ledere og tillitsvalgte i sykehusene for å redusere den såkalte ufrivillige deltiden. Anne-Kari Bratten mellom åtte og halv fire. Pleietrengende står ikke opp og går hjem i helga. Noen må være på jobb for å håndtere dette vi må være på jobb når det er bruk for oss. Det kan også bety at vi må finne oss i å jobbe på flere avdelinger, til flere tidspunkt, hvis det er det som skal til for å levere de tjenestene vi skal, kommer det engasjert fra Davidsen mens han ser bort på Bratten og som tar over stafettpinnen: Her sier Davidsen noe veldig viktig. Noe av det som har overrasket meg mest er at det er en så sterk kultur for at man kun skal jobbe på ett bestemt sted i sykehusene. Vi kunne løst mye, og fått flere heltidsstillinger i sykehusene, dersom denne kulturen ikke hadde stått så sterkt og at det var mulig å få ansatte til å alternere mellom flere sengeposter eller avdelinger, for eksempel gjennom de interne vikarpoolene. Dette er normalen i mange andre virksomheter og sektorer, men i sykehusene har dette vært vanskeligere å få til. Men jeg må også få berømme alt arbeidet som er lagt ned mellom ledere og tillitsvalgte i sykehusene for å redusere den såkalte ufrivillige deltiden. I flere helseforetak får nå alle deltidsansatte som ønsker det, den stillingsbrøken de ønsker. Fagforbundet kritisk til økt rapportering Davidsen understreker at det også på andre områder må rettes et kritisk blikk. Økt rapportering er ett av disse. - For å sikre likhet i hele landet må vi ha kunnskap om kvaliteten på arbeidet som gjøres. Slikt fører til mer rapportering. Men at flere og flere skal sitte og rapportere mens andre skal kontrollere betyr jo også at andelen som arbeider med pasienten reduseres mens andelen som rapporterer og kontrollerer øker. Vi må ha et kritisk lys på dette, sier Davidsen. Jeg er enig i at det er nødvendig med kontinuerlig fokus på dette, men vi skal også huske at kravene til blant annet dokumentasjon av behandling og pasientkontakt er økt i forbindelse med utviklingen av nye rettigheter for pasientene. Noen må nødvendigvis gjøre denne jobben, sier Bratten. Samhandlingsreformen et viktig grep Gjennom samhandlingsreformen gjennomføres en økt satsing på helsefremmende og forebyggende arbeid, og helsetjenester som bygges rundt pasientens behov. Reformen legger vekt på å skape et mer helhetlig helsetilbud, der pasienter og brukere har innflytelse, og der det er avtalte behandlingsforløp og forpliktende samarbeidsavtaler mellom kommuner og sykehus. Dette er en viktig og riktig reform. Gjennom samhandlingsreformen styrkes den kommunale helse- og omsorgstjenesten for å gi pasientene et bedre tilbud nærmere der de bor, og spesialisthelsetjenesten kan videreutvikles og utvikle ytterligere spisskompetanse innen de respektive fagfelt. Kommunene har lang erfaring i å drive forebyggende arbeid, de har spisskompetanse og fokus på kvalitet, sier Davidsen. Samhandlingsreformen er en av vår tids viktigste reformer og den aller største muligheten vi har i dag til å møte de demografiske utfordringene. Jeg er overrasket over alle de som tilsynelatende bare er opptatt av å finne svakheter og feil ved reformen. Det skjer veldig mye bra mellom helseforetakene og kommunene, og vi må også fokusere på alt det som er positivt i reformen. «Huttetukreftene» må ikke få dominere samhandlingsreformen. Samtidig er det viktig at den finansieres fullt ut, så ikke kommunene må kutte i andre viktige oppgaver. De største utfordringene fremover ligger i de uendelige mulighetene. Teknologi og penger utfordrer oss. Det utfordrer måten vi prioriterer på og måten vi styrer på. Det må gjøres valg og det må tas beslutninger. Det krever modige og modne ledere som tør bestemme. De lederne som lykkes med dette er de som har tydelige mål som er godt kommunisert med de ansatte og tillitsvalgte, sier Davidsen. Må våge å tenke nytt Engasjementet til Bratten øker ytterligere et par høytrykk når hun nevner utredningen direktør Kåre Hagen ved NOVA la frem for ca. et år siden om innovasjon i omsorg: Jeg vil påstå at dette er den viktigste utredningen som har kommet på lang tid. Nå er det viktig at den ikke legges i en skuff til evig forglemmelse, men at politikerne følger opp. Det Hagen viser i utredningen er at det ikke nødvendigvis er så mye som skal til, men vi må våge å tenke nytt og forsøke ut nye ting. Og det er dette jeg synes er denne utredningens styrke. Den peker på mange konkrete og praktiske eksempler som kan gjennomføres i mikro, men som vil ha stor effekt i makro. Davidsen nikker og får siste ord i denne omgang: Fagforbundet organiserer alle yrkesgrupper i sykehus. Vi har leger som medlemmer. Ikke mange, men de er der. Vi har sykepleiere og radiografer, vi har bioingen i ører, renholdere, og kokker. Og vi har mange helsesekretærer, helsefagarbeidere og omsorgsarbeidere. Det er disse som ser de daglige problemene, og deres stemme må høres, sier Davidsen mens han legger til: Kanskje sitter portøren på kunnskap som kan effektiviseret pasientforløpet betydelig. Det får vi ikke vite uten at han blir spurt eller gis anledning til å bidra. De daglige innovasjonene i mikro er kanskje vel så viktige for å løse utfordringene framover, enn hvilken styringsform man velger i makro. 13
Fagforeningene om sykehusreformen De sentrale fagforeningene i sykehusene er utfordret av Spekter til å vise det mest positive ved sykehusreformen, og løfte frem det som er den største utfordringen for fremtiden. 1. Hva har vært det mest positive med sykehusreformen? 2. Hva er nå den største utfordringen du ser fremover? Foto: Kristin Henriksen/NSF Foto: Thomas Barstad Eckhoff/Legeforeningen Foto: Martin Müller Eli Gunhild By, forbundsleder Norsk Sykepleierforbund 1. I forhold til da fylkeskommunene drev sykehusene er det mindre svarteperspill mellom forvaltningsnivåene. 2. Det er og blir utfordringer når det gjelder samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Det er behov for rekruttering av kompetent personell i faste stilinger over hele landet. Det er stor mangel på spesialsykepleiere. Hege Gjessing, president Den norske legeforening 1. Intensjonen med reformen var god, den skulle gi muligheter for en nasjonal sykehuspolitikk samtidig som sykehusene skulle få mer makt og myndighet. Ansvarslinjene skulle bli klarere, med mindre spillsituasjoner knyttet til økonomi og pasientflyt. Fritt sykehusvalg skulle parallelt bidra til bedre fordeling av helsetjenester og fjerning av de fylkesvise variasjonene. Dessverre har man bare i begrenset grad lykkes med dette. 2. Vektlegging av økonomi, aktivitet og produksjon på bekostning av kvalitet og pasientsikkerhet. Leger har fått mindre tid til pasientbehandling. Store utfordringer knyttet til investeringer i bygninger, IKT og kompetanse. At man må ha overskudd på drift for å kunne investere har skapt enorme etterslep og konflikter mellom det som forventes og det som kan leveres. Vekst i byråkrati og lede r- nivåer og manglende åpenhet og involvering av ansatte i omstillingsprosesser. I tillegg kommer negative effekter av monopolsituasjonen. Erik Kollerud, første nestleder i YS-forbundet Delta 1. Vi har fått bekreftet at full markedsliberalisering, med helseforetak som skal konkurrere om pasientene i et nærmest fritt marked, ikke er veien å gå. Det mest positive så langt er at man har fått ryddet helse-norge ned til 20 25 sykehusområder med oppgave/ funksjons fordeling, standardisering og spesialisering internt i sykehusområdene. 2. En utfordring er å fremme en bedriftskultur og ledelse som bygger samarbeid, tillit og respekt gjennom medbestemmelse fra de ansatte for å mobilisere all tilgjengelig arbeidskraft om best mulig pasientbehandling. En annen hovedutfordring er manglende fokus på rett person på rett plass, og oppgaveglidning mellom yrkesgruppene som gjør at alle får brukt mest mulig av sin kompetanse på en best mulig måte. 14 Aspekter Nr. 2 2012
Stener Kvinnsland En nestor i norsk spesialisthelsetjeneste Av spesialrådgiver Svend Dahl og spesialrådgiver Karl-Arne Johannessen Et nært forhold til det meste som har skjedd i helse-norge siden regionsinndelingen i 1974, det har jeg hatt, åpner Stener Kvinnsland på sin rolige og beskjedne måte. En av de mest sentrale lederne innen norsk helsevesen gjennom flere tiår kommuniserer ikke ved pompøse uttalelser, men ved på sin lune måte å vise innsikt og gjennomtenkte analyser i alle sine resonnementer. Og kanskje har hans tillitsvekkende måte å argumentere på vært medvirkende til at han i dag sitter både som administrerende direktør i Helse Bergen HF og som styreleder ved Oslo Universitetssykehus HF. Kvinnsland mener helseforetaksmodellen er en god modell, og at forbedringspotensialet ligger i hvordan den praktiseres og hvordan vi skal få mer ut av hver krone. Foto: Mimsy Møller/Dagsavisen/Samfoto 15
Kvinnsland har erfaringer både med det tidligere forvaltningsbaserte statlige eierskapet (fra Radiumhospitalet) og det fylkeskommunale eierskapet, og ikke minst dagens statlige eierskap til sykehus slik det nå praktiseres etter helseforetaksmodellen. Et av argumentene for sykehusreformen var at man ville få bedre styring på økonomien. Har det virket? Opptakten til reformen er interessant, sier Kvinnsland. Den fylkeskommunale modellen hadde sine klare svakheter, og de færreste fylkeskommunene klarte å styre sykehusene økonomisk. Budsjettdisiplin var langt fra fremtredende, og situasjonen var preget både av uforutsigbarhet og ganske store forskjeller i tilbudet. Styringsmodellen vi fikk gjennom reformen har langt på vei innfridd de økonomiske ambisjonene, men det har jo tatt tid. Det tok 6 7 år før man innså konsekvensene av ny styringslogikk og tok innover seg at man måtte handle innenfor de pengene man har og ikke bare kreve mer. Vi har de pengene som folkevalgte har bestemt at vi skal ha vår oppgave er å forvalte midlene effektivt. Helseforetaksmodellene er en god modell. Selv om det fortsatt er et betydelig forbedringspotensial i sykehus-norge, først og fremst hva angår mest og best mulig helse per krone, vil jeg advare mot for store endringer nå. Det er for eksempel et viktig incitament at gode resultater fra drift gir grunnlag for investeringer. Derfor blir jeg tankefull når det kommer forslag om å skille ut eierskap til sykehusbygningene, sier Kvinnsland. Det å se at egen sunn sykehusdrift gir grunnlag for gjennomføring av viktige investeringer det skaper motivasjon. Hvilke forutsetninger har vært nødvendige for at foretaksmodellen skal fungere? Justeringen av inntektsfordelingsmodellen har vært en grunnleggende forutsetning for at reformen skulle fungere. Hagen-utvalget fra 2003 var en god begynnelse for dette, fulgt opp av Magnussen-utvalget i 2007. Vi har gradvis fått en behovsbasert modell, og ikke bare en modell basert på justering av historisk inntektsfordeling. Det har vært svært viktig. Også blandingen av innsatsstyrt finansiering og basisfinansiering er en god modell, sier Kvinnsland, men svakhetene her er beregning av satsene (DRG-poeng). Modellen er helt avhengig av at «enhetsprisen» er riktig, og her greier nok ikke systemet holde tritt med den utviklingen som skjer i sykehusene. Hvordan har sykehusreformen påvirket funksjonsfordelingen? Bedre funksjonsfordeling var en av de viktige begrunnelsene for reformen. Det er mange eksempler på at vi har greid å samle spesialisert behandling til høykompetente miljøer, for eksempel innen kreftbehandling. Samtidig er det fortsatt et potensial for bedre funksjonsfordeling innen andre områder. Reformen har gitt resultater på flere områder, sier Kvinnsland. Fra stedlig ledelse av 66 sykehus før reformen, har vi nå vel 20 helseforetak. Restruktureringsprosessene må imidlertid ha rom for noe pragmatisme. Funksjonsfordeling fører ofte til spenninger mellom faglig argumentasjon og politisk sensitivitet. Dette kan føre til at utviklingen krever noe mer tid enn det mange vil se som ønskelig. Her er det viktig å ha forståelse for det politiske handlingsrommet. Hvilke er de største utfordringene helsesektoren står overfor fremover? Gjennomføringen av samhandlingsreformen er åpenbart en av de viktigste utfordringene. Jeg må innrømme at jeg ble fenget av argumentasjonen bak reformen, sier Kvinnsland. Norge bruker relativt sett for mye penger på den behandlende delen av helsesektoren, og vi må få en mye bedre balanse mellom behandling og forebygging. Norske kommuner er svært forskjellige, og det vil være stor forskjell når det gjelder hvilke som reelt vil være i stand til å håndtere samhandlingsreformen fullt ut. Jeg støtter intensjonen med reformen, men det er fortsatt mange utfordringer, blant annet knyttet til størrelse på og samarbeid mellom kommuner, sykehusene sin tilpasningsevne, fastlegenes rolle og avtaleinstituttet, men dette er jeg sikker på blir håndtert i årene som kommer. Noe av hovedproblemet i samhandlingsreformen er temposkiftet. Vi behandler 30 % flere pasienter i 2012 enn i 2001, og til tross for en enorm effektivisering, har vi fortsatt køer. Slik vil det fortsette å være, fordi helsetjenestens muligheter og ønske om å levere tjenester er uendelig. I forhold til samhandlingsreformen er det en etterspørselsvekst som gjør det vanskelig å bygge ned tilbudet i spesialisthelsetjenesten, før kommunene har greid å bygge opp. Incentiv ene i reformen ser absolutt ut til å virke når det gjelder utskrivningsklare pasienter, men det betyr ikke nødvendigvis lavere kostnader for helseforetakene. Incentivene for å få de utskrivningsklare ut fra sykehusene har hatt kolossal virkning. Liggetiden går ned, men vi tar inn nye pasienter, og noen av dem har høyere marginalkostnader enn dem vi har fått skrevet ut. Jeg håper derfor sterkt at man aksepterer en noe høyere realvekst i spesialisthelsetjenesten i noen år fremover. Det vil være noe av nøkkelen til en vellykket samhandlingsreform, sier Kvinnsland. Norge beveger seg i feil retning når det gjelder å få best mulig og mest mulig helse per krone. Dette må vi snu. 16 Aspekter Nr. 2 2012
Direktøren og styrelederen mener samhandlingreformen vil bli en av våre største utfordringer fremover, men synes det er mye å glede seg over i et av verdens beste helsesystemer. Og han ville takket ja til lederjobben igjen uten å nøle! Her under en høring på Stortinget tidligere i år om situasjonen ved OUS. Foto: Heiko Junge/Scanpix En av våre klare utfordringer ligger i de store volumer ressurser vi binder i driften av sykehusene. Tilgjengelige hoder og hender blir etter hvert en mer og mer sentral knapphetsfaktor, og vi må finne nye måter å organisere oppgaver og innsatsfaktorer på slik at vi så effektivt som mulig kan fortsette å levere høy kvalitet til brukerne. Hvilke råd ville du gi den nye helseministeren? Det vil uten tvil være to forhold: Utviklingen av hovedstadsområdet, og betydningen av forebygging av sykdom. Vi må huske at utfordringene i hovedstadsområdet i stor grad dreier seg om bruken av hovedstadens sykehus fra de omkringliggende områder og resten av landet. I fellesskap mellom myndigheter, sykehuseier og OUS (Oslo universitetssykehus) må vi håndtere behovet for fortsatt utvikling av spilleregler og finansieringssystemer. Vi har nær oppfylt forutsetningen om full økonomisk styring Helse Sør-Øst er den virkelig komplekse regionen, og det er naturlig at det her tar lengst tid. I et lengre perspektiv er nok fokus på forebygging av sykdom og helsesvikt noe av det viktigste å ta tak i for å nå de helsepolitiske målene om et bærekraftig helsevesen. Er det noen strukturelle grep du ville foreslå? Vi må huske at vi har vært gjennom en gedigen 10 års ryddesjau, hvor mange lik har kommet ut av skapene. Det er nå vi begynner å se de positive effektene av modellen. Det har vært foreslått mange endringer, herunder å fjerne RHFene. Foretaksmodellen er i seg selv en god modell, og det er mer hvordan vi praktiserer modellen som kan settes under lupen. Jeg tror vi får mer igjen for å tilpasse eksisterende modell enn å gjøre store strukturelle endringer nå, sier Kvinnsland. Hvilke kompetanseutfordringer ser du for helsesektoren fremover? Generalistkompetansen i spesialisthelsetjenesten må tilbake. Den har vi ekstremt behov for i fremtidens sykehusmodell, der stadig flere pasienter vil ha multiple problemer, og vi dermed ikke får gode løsninger bare med personell som får smalere og smalere kompetanse. Her har det gått helt feil vei med for mye smal spesialisering. Generalist betyr ikke mangel på kompetanse, 17
Illustrasjon: Kathinka Eckhoff, Grafisk Form men spesialisert kompetanse på et høyt og samtidig helhetlig nivå. I legeutdanningen har vi dyrket det eksotiske på bekostning av det alminnelige. Som hovedprinsipp blir dette feil. Dessuten mener jeg også at vi må avregulere den nasjonale styringen av spesialistutdanningen. At et nasjonalt organ skal avgjøre hvilke legestillinger som skal hvor, og hvilken type spesialister som skal utdannes for å dekke det enkelte sykehusets behov, det blir feil i 2012. Nasjonal kvotestyring av leger må bort, jeg vil selv styre utdanning og ansettelse av leger ut fra sykehusets behov. Det har vært turbulent rundt hovedstadsprosessen og OUS. Hvorfor takket du ja til å være styreleder? Det er tre grunner til det: For det første har jeg stor interesse for OUS. Jeg har en fortid der, og det er et fantastisk sykehus som det er et privilegium å få være med å forme. For det andre ligger det i min natur å forsøke å forstå og finne ut av komplekse forhold. Kompleksiteten omkring OUS mangler ikke! For det tredje, og for så vidt det viktigste: Jeg var ønsket. Ville du sagt ja igjen? Uten å nøle! Det har vært krevende i perioder, men det er viktig å ha et profesjonelt forhold til oppgaven og ikke la følelser styre dette. Det er for store og viktige spørsmål det dreier seg om. Hvis vi avslutningsvis løfter blikket litt og ser på medisinsk og teknologisk utvikling fremover, hva tror du blir det neste kvantespranget? Det ene vil være utviklingen innen intervensjonsmedisin, med mindre inngrep, kortere opphold og utstrakt bruk av bilde diagnostikk. Det andre vil være stadig mer individualisert medikamentbehandling. Det er mange behandlingsformer som vil gå mot stadig mer skreddersøm, noe som også vil bli ressurskrevende. Det blir ekstremt viktig å tenke nytt, blant annet blir det behov for nye grensesnitt mellom fagene. Fagene må i større grad blandes enn det som er tilfellet i dag. Intervensjonsteknikkene er et godt eksempel på det. Det som startet som en teknikk i hjertet, brukes nå for behandling av hjerne, nyrer, tarmer og annet. Da må fagmiljøene komme ut av sine tradisjonelle båser og tenke sømløst samarbeid. Det er i det hele tatt stadig spennende utvikling for den som jobber i norsk helsetjeneste både hva angår det ledelsesog styringsmessige og det medisinskfaglige. Dette gjør at det er svært stimulerende å være en del av sektoren, og at det er mye som er verd å glede seg over i et av verdens beste helsesystemer! Slik avslutter Stener Kvinnsland på den lune og overbevisende måten som er med på å gjøre ham til den nestoren han er i dagens helse-norge. Stener Kvinnsland Stener Kvinnsland har vært adm. dir. ved Helse Bergen HF siden 2007. Sykehuset har 11 000 ansatte og et budsjett på 8,4 mrd. Han er styreleder ved Oslo universitetssykehus HF, en virksomhet med 20 000 ansatte og et budsjett på 17 mrd. Kroner. Født 1948. Dr. med 1980, Spesialist Onkologi 1986. Professor i Onkologi ved Universitetet i Oslo og Bergen. Har også vært: styreleder/styremedlem/generalsekretær i blant annet Kreftregisteret og internasjonale kreftorganisasjoner. Avdelingsoverlege ved Radiumhospitalet, Onkologisk avdeling. Klinikksjef for Onkologisk avdeling, Helse Bergen HF. Foto: Eivind Senneset/Haukeland universitetssjukehus 18 Aspekter Nr. 2 2012
Ledelse i et regn av regler Av administrerende direktør Lars Haukaas og viseadministrerende direktør Anne-Kari Bratten, Spekter Ved å ha fulgt helseforetakene tett siden sykehusreformen i 2002, har vi gjennom årene møtt hundrevis av ledere på ulike nivåer. Vår respekt for dem som påtar seg lederposisjoner i spesialisthelsetjenesten er stor og økende, for kravene til lederskapet i denne sektoren er større enn i noen annen sektor vi kjenner. Det kan i utgangspunktet neppe finnes noen mer meningsfull lederjobb enn å få være leder i sykehus. Norge er på topp i verden når det gjelder folkehelse, og sykehus er høyt prioritert i norsk politikk, både når det gjelder ressursbruk og oppmerksomhet. I god norsk tradisjon er det gjort fremtidsrettede vedtak som styrker pasientrettighetene, og som sikrer større krav til dokumentasjon og transparens i pasientbehandlingen og styringen av sykehus. I tillegg er omstillingsbehovet kontinuerlig, gjennom innovasjoner, endringer i arbeidsprosesser og prioriteringer, og gjennom hurtig økende forventninger befolkningen. Samtidig skal den daglige driften sikres 24 timer i døgnet, syv dager i uken, og det står ofte om liv. 19
Lars Haukaas administrerende direktør, Spekter Anne-Kari Bratten, viseadministrerende direktør, Spekter Når alt dette skal svares opp med risikostyringssystemer, målformuleringer, aktivitetsplaner og rapporteringsmaler, står lederen plutselig under et regn av paragrafer og krav. Det er ingen annen sektor vi ser dette tydeligere i enn i helsetjenesten. I tillegg til all jussen som i økende grad regner ned over lederne, kommer en rekke både tydelige, men også mer diffuse krav, til utøvelse av lederskap. «Administrasjonen øker» Siden reformen ble vedtatt har Stortinget diskutert og behandlet et utall saker om helsesektoren. Mange av disse diskusjonene har avstedkommet nye, supplerende bestemmelser som har medført mer omfattende styringssystemer, flere protokoller, flere rutinebeskrivelser og ikke minst flere rapporteringsrutiner alt dette er ansvar og oppgaver som krever tid av lederen. Lederne må prioritere dette inn i sine allerede sprengte tidsskjemaer, noe som uvegerlig kan gå på bekostning av andre lederoppgaver, hvis man da ikke velger å knytte til seg stabspersoner. Dette er imidlertid ikke uten videre beslutninger som er lette å ta, for er det noe man får kritikk for i dagens sykehus, er det å øke de administrative ressursene. Noe av det mest ubehagelige en sykehusleder kan komme opp i, er antydninger og beskyldninger om at for mye av budsjettet brukes til såkalt administrasjon. Mediene liker da tidvis også å skape et bilde av at en øking i administrative ressurser går på bekostning av pasientbehandlingen. Som leder i sykehus er man nærmest vergeløs i disse tabloide fremstillingene. At en økning i administrative ressurser kan ha vært direkte lønnsomt fordi de faktisk bidrar til at helsepersonell kan konsentrere seg om det de har utdannet seg til, blir underkommunisert, og mange ledere opplever seg presset opp i et hjørne der det eneste riktige å si er at vi må bruke mindre ressurser til såkalt administrasjon. Til dette er det for det første å si, at alle som sitter på kontor eller jobber på en pc nødvendigvis ikke kan stigmatiseres som «administrasjon». En kreftkoordinator er jo ikke en administrasjonsperson, hun er en helsearbeider som bruker sin helsefaglige utdanning og administrasjonskunnskaper til å gjøre behandlingen av kreftpasienter minst mulig krevende for pasienten, og mest mulig effektiv for sykehuset slik at flest mulig kan få behandling for sine kreftsykdommer fortest mulig. Supperådet Supperådet er en TV-sketsj fremført av Wesensteen (Harald Heide Steen jr. og Rolf Wesenlund) på NRK TV i 1969. Sketsjen var et innslag i humorserien «Og takk for det». I sketsjen møter vi en intervjuer (Wesenlund) og Balle Clorin (Heide Steen jr.), lederen av Norsk Supperåd, et offentlig organ med 4 500 ansatte. Foto: NRK 20 Aspekter Nr. 2 2012