Risikolegemidler Laila Bruun Sykehusfarmasøyt Seksjon for Legemiddelkomite og sikkerhet Avd for farmakologi OUS
Risikolegemidler hva er det? Legemiddel som har medført alvorlig skade/dødsfall pga - Legemiddelets farmakologiske egenskaper (smal terapeutisk bredde) eller - Feil administrasjonsmåte (feil håndtering av helsepersonell) eller - Forhold hos pasienten Rapport om lægemidler involvert i alvorlige utilsiktede hendelser Arbeidsgruppe Risikolægemidler, Lægemidddelstyrelsens netværk Forebyggelse af medicineringsfejl. 2011
Patientsikkert Sygehus/IHI Antikoagulantia Opioider Insulin Sedativa (IHI) Årsak: Brukes på alle sykehus Har forårsaket alvorlig skade og død. Skade pga flere problemer ikke en enkelt risikosituasjon Det finnes organisatoriske forbedringsmuligheter
Avvik legemidler og blodprodukter i OUS siden 1.1.2010 Totalt Ingen konsekvens Mindre alvorlig Moderat skade Betydelig skade Unaturlig dødsfall Annet legemiddelavvik 457 327 113 10 1 1 Bivirkning / interaksjon 120 32 60 13 8 7 Blod og blodprodukter 255 159 74 16 3 1 Ekstravasal infusjon 116 37 58 18 2 0 Feil administrasjonsmåte 142 93 38 8 2 0 Feil dose / hastighet / utblanding 837 575 226 25 6 1 Feil legemiddel / legemiddelform 378 267 104 7 0 0 Feil pasient 131 99 32 0 0 0 Kontraindikasjon 26 17 6 3 0 0 Legemiddel gitt til galt tidspunkt 381 258 112 9 1 0 Legemiddel ikke adminstrert 559 312 223 19 3 0 Legemidler og blodprodukter 550 362 157 26 1 0 Ordinasjon 427 309 103 11 2 0 Produktkvalitet / lagring / holdbarhet 90 72 17 1 0 0 Totalt 4469 2919 1323 166 29 10
Antikoagulasjon Hensikt: oppnå ønsket antikoagulasjon for å forebygge blodpropp med minimal blødningsrisiko. Warfarin: smal terapeutisk bredde, fare for interaksjoner, variabel metabolisme og kompleks dosering høy risiko for feil. (Lavmolekylære) hepariner: mange produkter med ulik styrke, utregning av dose etter vekt høy risiko for feil. Nye antikoagulantia: feil bruk, ukjente bivirkninger/interaksjoner, etterlevelse m.m. mye ukjent.
Fem dødsfall innen antikoaguasjonsbehandling siden 2010 to mulig forebyggbare: Subcutan infusjon av heparin Albyl E seponert i forkant av lite inngrep
Feil på Fragminresepter spesielt behandlingsdoser 12 500 IE I vareregisteret sto Fragmin oppført som innhold per ml. Forskriver må velge sprøyte med konsentrasjon som gir rett dose i forhold til antall ml pr sprøyte. Lege tenker innhold per sprøyte i engangssprøyter
Fra juni i år:
Stadig oftere leveringsproblemer på registrerte varer Marevan inj råvaremangel. Alternativt preparat (med en annen dose og styrke etter utblanding): Coumadin Melding: Ikke bli introdusert for nye uregistrerte preparater, spesielt ikke på kveldstid, hvor farmasøyt ikke er tilgjengelig. Det var ikke tid til å sette seg og lese en svært lang medikamentbeskrivelse på et annet språk. Uklar beskrivelse av utblanding.
Insulin Smalt terapeutisk bredde Kompleks dosering Mange ulike insulinprodukter - Hypoglykemi mest vanlige komplikasjon. - Ordinasjonsfeil med insulin de hyppigste og mest alvorlige feil i Danmark. - Mange ulike årsaker: forvekslinger, dobbeltordinasjoner, dobbeltadministrasjoner, feil med insulindrypp, kombinasjon med klinisk ernæring.
Feil dose: 1 år Insulinpumpe pågikk med 1,5 IE/t. Forordnet var 0,075 IE/t. Feil program brukt i pumpen. Pasienten hadde i løpet av behandlingen med insulinpumpe (ca 20 timer) hatt flere episoder med hypoglykemi.
Selvadministrering Pasienten administrerer vanligvis insulin selv, men ble tiltagende dårligere i løpet av helgen. Mandag oppdages det at ingen har fulgt opp blodsukker, og han har ikke tatt/fått insulin. Blodsukker 32 etter at 8 IE hurtigvirkende insulin var gitt. ------------------------------------------------------------------------------- Forvekslinger navnelikhet 50 IE Humulin insulin ordinert 50 IE Humalog insulin administrert
Opioider
Ordinasjon/oppfølging Pasient ble postoperativt smertebehandlet med kontinuerlig infusjon med EDA gitt på epiduralkateter samt ketobemidon ved behov. Pasienten hadde en del smerter og fikk ketobemidon (Ketorax) 27,5 mg intravenøst/intramuskulært i løpet av en tidsperiode på under syv timer. Pasienten ble tilsett omtrent hver halvtime. Angivelig 2,5 timer etter siste injeksjon var han ikke kontaktbar og hadde lav egenrespirasjon. Han ble behandlet med nalokson og våknet til.
Elektroniske systemer Forordningen på morfin var 0.75 mg/kg i Metavision, maks dosen per døgn var 4mg/døgn. Forordningen var ment å være 0,75mg per dose. Pasientene fikk riktig dose med morfin. Årsaker: Når forordningnen legges inn i Metavision legges den inn som mg/kg automatisk. Hvis anestesilegen ønsker å skrive kun dosen må benevnelsen endres fra mg/kg til mg. Hvis ikke kan pasienten få for mye av medikamentet.
Etikett - merking Pasient skulle ha Morfinsulfat 70 mg (depottablett) Feil info fra apoteket og fikk levert Morfin tabletter. Pasient kraftig overdosert.
IHI recommends that teams begin improving with at least one of these medication groups and then expand to include all four groups. How to Guide: Prevent Harm from High Alert Medications, Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement, 2012
Anbefaling/ønsker: - Fokus på risikoområdene innen legemiddelhåndtering/legemiddelbruk - Bedre rapportering inkl forebyggbarhet og hvilke konkrete legemidler er involvert. - Godt samarbeid mellom alle aktører innen legemiddelområdet som medfører læring av hverandres feil og ikke minst lære av hverandres tiltak. - Aktørene må tenke forebyggende arbeid!