Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Tilsyn med vedlikeholdsstyring i Transocean 402000009 Gradering Offentlig Unntatt Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe T-Flyttbare Deltakere i revisjonslaget Ole Jørgen Melleby, Jan Erik Jensen, Svein Harald Glette og Kjell- Gunnar Dørum Oppgaveleder Kjell-Gunnar Dørum Dato 22.3.2012 1 Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) gjennomførte i perioden 19.1 1.3.2012 en tilsynsaktivitet mot Transocean Offshore Ltd (Transocean) og selskapets system for vedlikeholdsstyring. Aktiviteten ble gjennomført med møte på land 19. og 20.1.2012 samt verifikasjoner om bord på Transocean Arctic i perioden 27.2 1.3.2012. Aktiviteten ble gjennomført mot utvalgte deler av Transocean sitt system for vedlikeholdsstyring og hvordan dette blir brukt og fulgt opp i organisasjonen på land og offshore. Tilsynet ble gjennomført i form av møter og samtaler med personell på land og ved verifikasjoner og samtaler med personell offshore. Under tilsynet hadde Transocean med en observatør fra landorganisasjonen. Selskapets vernetjeneste var orientert om tilsynet og disse hadde samtaler med Ptils representanter. 2 Bakgrunn Bakgrunnen for tilsynsaktiviteten er utstedelse av samsvarsuttalelse (SUT) til Transocean for innretningen og Statoil sitt samtykke for bruk av Transocean Arctic på Tyrihansfeltet. Samtykke gis blant annet på bakgrunn av dokumentasjon knyttet til SUT for innretningen, med de forutsetninger og forpliktelser samsvarsuttalelsen representerer for boreentreprenør. Transocean har 7 innretninger i operasjon på norsk sokkel. Disse innretningene opereres av egne driftsorganisasjoner i Norge med felles støttefunksjoner fra kontoret i Stavanger. 3 Mål Målsettingen for aktiviteten var blant annet å verifisere pålegget som ble gitt i 2007 om å utarbeide en forpliktende og tidfestet plan for å sikre at det for alle innretninger under Transoceans ansvarsområde i Norge utfører nødvendig vedlikehold i henhold til regelverkskravet. Pålegget skulle ifølge selskapets tilbakemelding være gjennomført innen 15.7.2009.
2 I tillegg verifiserte vi om Transocean i nødvendig grad hadde implementert det nye vedlikeholdsstyringssystemet RMS, og om dette møter kravene i regelverket. Selskapet tok i bruk RMS i perioden 1.1.2009 til 1.7.2009, etter tidligere å ha benyttet Empac. Fram til sommeren 2011 har Transocean gjennomført ulike prosjekter for å forbedre og videreutvikle systemet. 4 Resultater Aktiviteten avdekket at Transoceans vedlikeholdsstyringssystem fortsatt ikke tilfredsstiller regelverkets krav. Aktiviteten ble gjennomført som en stikkprøvekontroll på tilfeldig utvalgt utstyr og dokumentasjon. Eksempler på viktige forhold er: Det fremkom under intervjuer at det nye vedlikeholdsstyringssystemet var lite brukervennlig. Manglende vedlikeholdsprogram for en rekke utstyrsenheter og komponenter. Tilfeldig valgt utstyr var vanskelig å identifisere og spore i RMS. Det var uklart hvilken metode og kriterier som ble brukt for kritikalitetsvurdering og og fastsetting av hva som var sikkerhetskritisk utstyr/barrierer. Anleggsstrukturen (hierarkiet) fanger ikke alt utstyr slik at dette kan identifiseres i anlegget, på tegninger og i PM programmet på en oversiktlig måte. Mangler ved system for vedlikeholdshistorikk Ytelseskravene til viktige barriereelementer ble ikke alltid verifisert gjennom test- og inspeksjonsaktiviteter i vedlikeholdssystemet. I tillegg til dette avdekket aktiviteten mangler med egen oppfølging, interne revisjoner og verifikasjoner samt ferdigstilling av modifikasjons- og vedlikeholdsaktiviteter. Aktiviteten avdekket også noen andre avvik og forbedringspunker innen branndeteksjon og brannrisiko samt enkelte beredskapsforhold. Det vises i denne forbindelse til rapportens avsnitt 5. 1 og 5.2. 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles her i to kategorier: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket 5.1 Avvik 5.1.1 Interne revisjoner, verifikasjoner og oppfølgingsaktiviteter Manglende interne revisjoner, verifikasjoner og oppfølgingsaktiviteter.
3 Eget internt tilsyn for å verifisere lukking av Ptils pålegg i 2007 innen vedlikeholdsstyring var ikke gjennomført. Planlagt RMS tilsyn høsten 2010 var ikke gjennomført, ref informasjon mottatt i forbindelse med Ptils tilsyn på Transocean Leader i 2010. Performance Monitoring Audit and Assessments (PMAA-revisjon), som gjennomføres annethvert år av personell fra Aberdeen og Houston, er overordnet og adresserte ikke vedlikeholdssystemet og styringsmessige elementer. Det var etablert årlige revisjonsplaner for tekniske revisjoner/ inspeksjoner og ledelsesinspeksjoner. Noen av disse var ikke gjennomført. Planlagte ledelsesinspeksjoner kunne ikke alltid dokumenteres med rapporter. Planlagte tekniske revisjoner og ledelsesinspeksjoner som ikke var blitt gjennomført, var ikke avviksbehandlet. Dette ble også avdekket under vårt tilsyn på Transocean Searcher i 2009. Ledelsen om bord kunne ikke dokumentere status på myndighetsunntak/avvik knyttet til SUT. Selskapet kunne ikke fremvise en prosess for systematisk å følge opp forutsetningene for SUT. Ref Ptils tilsynsrapport med vedlikeholdsstyring i 2007. Punkt 5.2.3 angående preservering, dette punktet var ikke lukket i Transoceans sitt oppfølgingssystem. Rammeforskriften 19 om verifikasjoner Styringsforskriften 21 om oppfølging Styringsforskriften 22 om avviksbehandling 5.1.2 TOFOS oppfølgingssystem Mangelfull bruk av selskapets eget oppfølgingssystem (TOFOS). Ikke alle revisjonsrapporter blir lagt inn i oppfølgingssystemet TOFOS. Noen ganger ble deler av rapporten lagt inn. Vi viser her til mottatt Audit Plan 2011, rev. 05 datert 16.1.2012. I utskrift fra TOFOS fremkommer problembeskrivelse og beskrivelse av krav i samme avsnitt. I flere tilfeller er ikke kravet (forskrift, standard, interne prosedyrer, etc.) tydelig angitt. I noen tilfeller var ikke de langsiktige tiltakene tilstrekkelige for å adressere de bakenforliggende årsakene til problembeskrivelsen. Noen aktiviteter er utkvittert i TOFOS uten at det fremgår hva som er gjort for å lukke forholdet. Det fremkom under samtaler offshore at systemet var lite brukervennlig Det fremkom under tilsynet at det var uklart hvem som var ansvarlig for å legge inn alle oppfølgingsaksjoner i TOFOS og hvem som skulle kvittere ut alle gjennomførte tiltak. Under tilsyn på Transocean Searcher i 2009 ble det også avdekket svakheter ved oppfølgingssystemet TOFOS. Noen av disse svakhetene er fortsatt ikke korrigert.
4 Rammeforskriften 19 om verifikasjoner Styringsforskriften 21 om oppfølging 5.1.3 Ferdigstilling av modifikasjons- og vedlikeholdsaktiviteter System for oppfølging og utkvittering av gjennomførte jobber var ikke tilfredsstillende. Pressure Relief Valve (PRV-er) for riser tension system i skaft var ikke koblet opp mot avledersystemet. Gassdetektor HC 551 for luftinntak til lagerrom var ikke flyttet ifm at inntakskanalen var modifisert og forlenget. Steamventiler og rør i boremodulen var ikke blendet Brakett for deluge dyse i shaker rom var ikke festet Styringsforskriften 21 om oppfølging Aktivitetsforskriften 45 og 47 om vedlikehold og vedlikeholdsprogram 5.1.4 Vedlikeholdsstyring Mangler i og manglende forståelse av vedlikeholdsstyringssystemet. Vedlikeholdsstyringssløyfen som er angitt i Vedlikeholdsmanualen (Maintenance Manual NOR-OPS-PR-01) brukes ikke alltid i styringen av vedlikeholdet. Manglende forståelse av kritikalitetsvurdering og RCM analysene Ikke all historikk var overført fra Empac til RMS, samtidig som nummerering på utstyr ble endret. Dette bidro til at det var vanskelig å spore denne. Det ble funnet eksempler på at historikk mangler også i RMS, for jobber utført i perioden 2009-2010, og perioder i 2011, dvs etter at RMS ble tatt i bruk. Rollene og ansvaret knyttet til oppfølging av vedlikeholdet og eierskapet til vedlikeholdsprogrammet kom ikke tydelig frem i intervjuer av personell. Aktivitetsforskriften 45 om vedlikehold. Rammeforskriften 24 om bruk av anerkjente normer 5.1.5 Vedlikeholdsprogram/-klassifisering Mangler med vedlikeholdsprogrammene/ klassifiseringen.
5 Anleggsstrukturen (hierarkiet) fanger ikke alt utstyr slik at dette kan identifiseres i anlegget, på tegninger og i programmet for planlagt vedlikehold (PM) på en oversiktlig måte. Det var uklart hvilken metode og kriterier som ble brukt for kritikalitetsvurdering og og fastsetting av hva som var sikkerhetskritisk utstyr. For eksempel var kun 9 av 122 Pressure Safety Valve (PSV-er) kategorisert som sikkerhetskritiske, uten at noen kunne dokumentere og begrunne dette forholdet. Andre eksempler var nivåbryter for bilge (lensevann), fuel (brennolje) ventiler, alarmer, etc. Utstyr var ikke innlagt i RMS, dette gjaldt også sikkerhetskritisk utstyr. o En del 3. parts utstyr var lagt inn i RMS. Det kunne ikke dokumenteres hvordan det ble fulgt opp at nødvendig testing og vedlikehold ivaretas av alle 3. parts selskap. o Årlig IKM kalibreringstester av PSV-er var ikke lagt inn i RMS kun Safety Integrity Level (SIL) test. Samme gjelder kalibreringstest av manometre og årlige inspeksjoner og vedlikehold av beredskapsutstyr. o For noen PSV-er manglet sertifikater og serienummer var ikke alltid lagt inn i RMS. o Slangeregister var lagret på eget Excel ark, men ikke innlagt i RMS. Det var ikke gjennomført kritikalitetsvurdering av registrerte slanger. Manglende vedlikeholdsprogram for utstyr o En del viktig utstyr, også sikkerhetskritisk ble funksjonstestet, men vedlikeholdsrutiner for forebyggende vedlikehold manglet. Eksempelvis fuelventiler og overspeed funksjonen for hovedmaskineri. o Ytelseskravene er ikke alltid angitt i jobbrutinenene. Eksempelvis var det i SILtesten for brannpumpene referert til.manufacturer recommendations. Kapasitetskravene for de forskjellige delene av systemer slik disse fremkommer i krav/standarder var ikke angitt. o Vedlikeholdsprogrammet inneholder ikke oppgaver knyttet til inspeksjon, tilstandsmåling eller vedlikehold av flater/strukturer med passiv brannbeskyttelse. o PSV-er utvendig ble testet årlig mens PSV-er som var montert innvendig ble testet 2-årlig. Begrunnelse for disse ulike testintervallene kunne ikke dokumenteres. Styringsforskriften 5 om barrierer Aktivitetsforskriften 46 om klassifisering Aktivitetsforskriften 47 om vedlikeholdsprogram Innretningsforskriftens 8 om sikkerhetsfunksjoner 5.1.6 Merking Mangelfull merking. Det er gjennomgående mangelfull merking av utstyr, ulike merkesystemer og ofte vanskelig å lese informasjonen selv om skilt er på plass. Funksjonsmerking av utstyr var enkelte steder mangelfull. Pad-eye manglet årets merkefarge
6 Manglende synlig merking av løfteutstyr spesielt i boreområdet Aktivitetsforskriften 47 om vedlikeholdsprogram Innretningsforskriften 10 om anlegg, systemer og utstyr 5.1.7 Branndeteksjon i tavlerom Branndeteksjonssystemet i tavlerommene var mangelfull. Det var kun installert en varmedetektor og en røykdetektor i hvert tavlerom. Røykdetektoren var installert ved utløpskanalen for kjølesystemet i rommet og det er derfor usikkert om denne vil registrere et eventuelt branntilløp på en best mulig måte. Røykdeteksjon er vanligvis mer egnet enn varmedeteksjon for å oppdage brann i tavlerom tidligst mulig. Rammeforskriften 3 om bruk av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten, jf Sjøfartsdirektoratets forskrift om sikringstiltak mot brann og eksplosjon på flyttbare innretninger 22 om brannalarm. 5.1.8 Hindringer i rømningsveier Det var obstruksjoner i rømningsveier. Det ble under befaring om bord på innretningen observert hindringer i rømningsveier flere plasser i ute- og inneområder: o Permanent røropplegg i rømningsveier i pontonger o Containere dekket delvis rømningsveier på lastedekk o Paller med utstyr midlertidig plassert i rømningsveier Rammeforskriften 3 om bruk av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten, jf Sjøfartsdirektoratets forskrift om regler for flyttbare innretninger, Boligforskriften (2318/86) 8 pkt. 5 og Byggeforskriften (856/87) 15 og 16. 5.1.9 Belysning av sjø under evakueringsmidler Belysningsarrangement av sjø under evakueringsmidler er ikke koblet opp mot nødtavle. Det ble under befaring og samtaler avdekket at belysningsarrangement av sjø under evakueringsmidler ikke er koblet opp mot nødtavle.
7 Rammeforskriften 3 om bruk av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten, jf Sjøfartsdirektoratets forskrift om regler for flyttbare innretninger, Byggeforskriften (856/87) 12 pkt. 2. 5.1.10 Sikring av løst utstyr og andre beredskapsforhold Inventar og løst utstyr var ikke sikret i tilstrekkelig grad. Det ble observert arkivskap, møbler, verktøybenk, papirpresse, paller med utstyr innvendig, containere og rør i uteområdene, som ikke var sikret. Løst utstyr kan blokkere rømningsveier eller bety fare for de ombordværende ved forskyvning eller krengning, og skal tåle krengevinkel (17 ). Rammeforskriften 3, jf. Sjøfartsdirektoratets forskrift, Boligkvarterforskriften (231/86) 15.8, Byggeforskriften (856/87) 6 (7.2) og Stabilitetsforskriften (878/91) 21om skadestabilitetskrav. 5.2 Forbedringspunkter 5.2.1 Batterinødlys Det var noen steder mangler ved batterinødlysene på innretningen. Det pågikk et arbeid med å skifte ut eldre batterinødlys. Noen steder viste disse feil på ladesignal. Ved utgang fra lagermannens kontor var det ikke installert batterinødlys. I lagerrommet ved elektrisk tavle for nødoperering av ballastsystemet var batterinødlyset delvis tildekket. Rammeforskriften 3 om bruk av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten, jf Sjøfartsdirektoratets forskrift om bygging av flyttbare innretninger 12, nødbelysning. 5.2.2 Brannrisiko i enkelte områder Brannrisikoen i enkelte områder var ikke vurdert på en god nok måte.
8 I enkelte områder var det oppbevart brennbart materiale, noe som bør unngås i brannfarlige områder, eksempelvis var dette tilfelle i nødgeneratorrom og hydraulikkrom. I hydraulikkrommet var det ikke installert fast brannslokkesystem. Det ble opplyst at manuell brannbekjempelse skulle iverksettes ved brann i området. Det var uklart om dette var tilstrekkelig for å håndtere brannrisikoen i området uten at dette representerer en fare for slokkepersonellet. Styringsforskriften 4 om risikoreduksjon Rammeforskriften 3 om bruk av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten, jf Sjøfartsdirektoratets forskrift om sikringstiltak mot brann og eksplosjon på flyttbare innretninger 10 om brannslokningsarrangement i maskinrom og andre rom med høy brannrisiko.. 5.2.3 Evakueringsalarm Lydsignal for evakueringsalarm hadde ikke varierende frekvens. Evakueringsalarmen om bord var med konstant tone, men hadde ikke varierende frekvens. Innretningsforskriften 18 om systemer for intern og ekstern kommunikasjon, jf NORSOK S- 001 kapittel 17.4.2 5.2.4 MOB-båt stasjoner Trening og øvelser gjennomføres ikke på samme lokasjon og med samme utstyr som brukes i reelle situasjoner. Det ble observert at det er to forskjellige MOB-båt stasjoner om bord, med to sett med utstyr. En stasjon brukes til trening og en benyttes i skarpe situasjoner. For å møte intensjonene i forskriftene, bør det utføres trening og øvelser på lokasjon og utstyr som er planlagt brukt i reelle tilfeller. Aktivitetsforskriften 21 om kompetanse, 23 om trening og øvelser og 77 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner. 5.2.5 Merking og skilting av rømningsveier Rømningsveier innvendig og utvendig manglet flere steder skilting og merking.
9 Det ble under befaring på innretningen observert at merking (gulmaling) manglet eller var slitt på dekk, trapper og grating utvendig og innvendig. Det var en egen malingsplan for innretningen, men maling av rømningsveier var ikke eget punkt i denne planen. En del av gulemerkingen i trapper var tilgriset, slik at gulfargen ikke var tydelig. Det ble også observert manglende skilting av rømningsveier, retningsskilt og informasjonsskilt om midlertidig oppholdssted, rednings- og evakueringsmidler (helikopter, livbåter, flåter og leider til sjø). Rammeforskriften 3 om bruk av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten, jf Sjøfartsdirektoratets forskrift om regler for flyttbare innretninger, Redningsforskriften (853/07) 21 og Risikoanalyseforskriften (1239/93) 21. 5.2.6 Oljesøl og manglende orden og renhold Det ble observert oljesøl og manglende orden og renhold i noen områder på innretningen. Det ble observert oljesøl under hovedmotorer, dieseltank, utfor solenoidskap på reservedelslager, under ventiler i mudpumpe-rom. I sistnevnte forhold ble bøtte benyttet for oppsamling av hydraulikkoljen. Også i bunn av søylene ble det registrert olje på vannoverflaten. Orden og ryddighet var i noen områder ikke tilfredsstillende og dette hadde sannsynligvis sammenheng med manglende tilgang på tilstrekkelig lagerplass. Nødgeneratorrom og hydraulikkrom ble eksempelvis benyttet til oppbevaring av en del utstyr, ref også punkt 5.2.2. Det ble registrert tilgrisede vinduer på livbåter. Aktivitetsforskriftten 45 om vedlikehold 5.2.7 Preservering av utstyr og reservedeler Reservedeler og utstyr som ikke var i bruk var enkelte steder ikke preservert eller vedlikeholdt. Preserveringsprosedyre kunne ikke fremlegges, men det ble vist til diverse dokumenter hvor informasjon om preservering kunne finnes. Det ble registrert både nytt og gammelt utstyr på dekk som ikke var tildekket, eksempelvis ventiler og slanger. Andre eksempler på mangelfull preservering av utstyr: o På elektromotorer og gamle og nye ventiler foretar man ikke bevegelse av akslinger o Slanger og annet utstyr lå uten endebeskyttelse o Utstyr ikke i bruk/ terminert må enten vedlikeholdes, preserveres eller fjernes
10 o Statoils brønnutstyr ( fiskeutstyr ) som har vært lagret over år, ble ikke tilfredsstillende preservert Aktivitetsforskriften 47 om vedlikeholdsprogram 6 Andre kommentarer Sveiseverksted o Varmeovn for sveise-elektroder manglet temperaturmåler o Det ble registrert åpne pakker med sveiseelektroder Noen av reservedelslagerne var ulåst, slik at personell har fri tilgang og kan ta ut deler uten at dette registreres. Arbeidsbeskrivelse for vedlikeholdsleder var lite beskrivende for rolle/ansvar/oppgaver. 7 Deltakere under Petroleumstilsynet Kjell- Gunnar Dørum, fagområde prosessintegritet (oppgaveleder) Svein Harald Glette, fagområde prosessintegritet Ole Jørgen Melleby, fagområde HMS styring Jan Erik Jensen, fagområde logistikk og beredskap 8 Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og utføringen av tilsynet: Audit Plan 2011, rev 5 Audit Plan 2012, rev 2 Offshore Jobb Beskrivelse, Teknisk sjef, rev 3 Logg for oppfølging av avvik og anbefalinger, Transocean Arctic,skrevet ut 28.2.12 Master Report, Tr. Arctic, Avvik, skrevet ut 28.2.13 Weekly Start- Inspeksjon, Tr. Arctic, Uke 6, Område.SB søyle 1 og 2+ pongtong Tiltaksrapport, Tr. Arctic, Avvik, desember 2010 RMS II Morning Report, Tr. Arctic, 27 feb 2012 RMS Job List ( Overdue) Tr. Arctic, 26.2.12 Customer and Subcontractor Personel and Equipment, sec 2 Subsection 22, ch 4 Oversikt over PSV er på Tr. Arctic Administration Manual, NOS-ADM-001, Quality Auditing, rev 3 Project Close out report, Major Accident and Barriers, 1.7.11 DnV, Class Status Report, Transocean Arctic, no 14695 Sil Test for ballastventiler, ballastsystem etc Axess, Preliminary Annual Survey Lifting Appliances 2012, Tr. ArcticJob Plan report, Work Done Report for ulikt utstyr RMS ii Equipment History rapporter for ulikt utstyr Sertifikater for PSV, manometre etc RMS Equipment Criticality Ratings, Tr. Arctic Plan for Inspections/ Visits 2010
11 Kopi av presentasjoner i ulike oppstartsmøter etc PMMA- Transocean Arctic, October 2010 Management Summery Of Corrective and Improvement Opportunities, Transocean Arctic SIL Test Report, Arctic,12-2012 Barrier Integrity KPI Report- Desember 2011, Division Summery Maintenance KPI Dashboard- des 2011 Overdue Maintenance- Division Summery, des 2011 Norway Division Asset Reliability Team, rev0, 12 2011 Warehouse Management, HQS-OPS-PR-02, rev 4 Statoil- Verifikasjon av bore- og vedlikeholdssystem HAM, 11-14 mai 2010 RNNP data vedr vedlikeholdsstyring 2011 Norwegian Maintenance Manual- NOR-OPS-PR-01, rev 4 Organisasjonskart over Transocean Norway, 1 januar 2012 Tilsynsrapport etter tilsyn med Transoceans vedlikeholdsstyringssystem i 2007 Transoceans tilbakemelding etter tilsynet i 2007 Tilsynsrapport etter tilsyn med styring av storulykkesrisiko og håndtering av barrierer på Transocean Leader i 2010 Transoceans tilbakemelding etter tilsynet vedr storulykkesrisiko og barrierestyring Tilsynsrapport etter tilsyn med boreaktiviteten med Transocean Searcher på Gjøafeltet i 2009 og tilbakemeldinger fra Transocean Kopier av vedlikeholdsprogram, historikk, kritikalitet, sertifikater etc på utvalgt utstyr om bord på Transocean Arctic SCE PT 24, Fire Pump capacity test SCE PT 12, HC detectors og SCE PT 13, H2S detectors Vedlegg A Oversikt over deltakere fra Transocean og intervjuet personell.