MEDISINSK EMBETSEKSAMEN

UNIVERSITETET I BERGEN DET MEDISINSKE FAKULTET MEDISINSK EMBETSEKSAMEN OPPGAVER I KIRURGISKE FAG Torsdag 22. Mai 2003 kl. 09.00 14.00 Eksamen består av 10 oppgaver med delspørsmål. Der hvor delspørsmålene er knyttet til en pasient, skal svar gis med utgangspunkt i de fakta og opplysninger som fremgår av sykehistorier, status og undersøkelsessvar som gis i oppgavene. Svar skal gis på den plassen som er angitt, bruk ikke baksiden av arket. Svar kort og konsist, gjerne punktvis. Evt. uklarheter blir besvart av lærer fra Institutt for kirurgiske fag ca. kl. 11.00. LYKKE TIL! Arne Bjørge Sensor Asgaut Viste Eksaminator

1/ En 89 år gammel kvinne ble innlagt i Medisinsk avdeling på grunn av uklare brystsmerter og smerter i øvre del av abdomen. Hun hadde påvirket allmenntilstand, var noe fjern, kaldsvettende og blodtrykket var systolisk ca. 90 mm Hg. Temperatur 38 C. Det var ingen spesifikke funn ved klinisk undersøkelse. Blodprøvene som ble tatt viste Lpk på 17,6 (normalområde 3,5-11,0 10 9 /L) Bilirubin 50 µmol/l (normalområde <24 µmol/l), ALP 730 U/L (normalområde 90 285 U/L). Det ble tatt ultralyd av abdomen som viste galleblæresten og forøvrig upåfallende galleblære, men dilatert ductus choledochus. Det ble ikke sett sten i ductus choledochus, men innsynet var ikke optimalt. Det ble tatt blodkultur; svar etter ett døgn viste oppvekst av gram-negative staver. 1:1 Hva er den sannsynlige diagnosen hos denne pasienten? Begrunn svaret kort. 1:2 Pasienten ble gitt antibiotika og intravenøs væske og tilstanden stabiliserte seg relativt raskt. Hva slags antibiotika vil du gi? Begrunn svaret.

1:3 Medisinsk avdeling ber om at pasienten snarlig blir overflyttet til Kirurgisk avdeling for behandling. Hva slags behandling dreier det seg om og når bør den skje? 1:4 Behandlingen er vellykket. Pasienten kommer seg raskt. Hennes mentale tilstand bedres, blodprøvene normaliserer seg og hun utskrives til hjemmet. Etter 14 dager oppsøker hun sin fastlege og ber om råd om hva hun kan spise og drikke i lys av den sykdommen hun har fått behandling for. Hva slags råd vil du gi?

2/ En 50 år gammel kvinne har fått diagnostisert brystkreft. Hun ber deg forklare hva som menes med brystbevarende behandling for brystkreft. 2:1 a) Hva vil du svare? b) Hva er kriteriene som legges til grunn for brystbevarende kirurgi ved cancer mammae? 2:2 a) Hva menes med sentinel node ( vaktpost-lymfeknute )-teknikken i forbindelse med operasjon for brystkreft?

b) Hva er hensikten ved å bruke denne teknikken? 2:3 En 33 år gammel mann har merket en frembukning nede på halsen. Han har en 3 x 2 cm stor tumor til siden for midtlinjen. a) Hvordan vil du ved klinisk undersøkelse finne ut om dette er en forstørret lymfeknute eller en tumor i thyreoidea? b) Beskriv de diagnostiske prosedyrer ved utredning av kul i thyreoidea. c) Hva er indikasjonene for operasjon ved kul i thyreoidea?

3/ Du er kommunelege i en liten kommune på vestlandskysten. En dag får du en 65 år gammel mann på kontoret som forteller at han har sett friskt blod i urinen. Han har ikke hatt andre symptomer. 3.1 Nevn de 4 viktigste differensialdiagnosene: 3:2 Angi klinisk målrettede undersøkelser som du ville foreta på kontoret for å komme diagnosen nærmere. 3:3 Hvilke supplerende undersøkelser vil du a) utføre selv, b) bestille fra nærmeste sykehus? a) b)

3:4 To måneder senere kommer samme mann på kontoret igjen for å kontrollere blodprosenten. Han forteller at han har vært operert for utvekster i blæren. Samme dag har du fått epikrise fra sykehuset hvor det står at han har cancer vesicae urinariae med stadium T2 og grad WHO 2. Han ber deg forklare mer om sykdommen, da han har glemt hva de informerte ham om ved utreise. a) Hva menes med stadium T2? b) Han forteller at de har snakket om tilleggsbehandling både kirurgisk og annet. Hvilke ytterligere behandlinger kan man tilby ham?

4/ Du er turnuskandidat på et sentralsykehus. På din vakt kommer det en 17 år gammel gutt direkte til sykehuset, ca. 45 minutter etter at han fikk skrens med mopeden og veltet. Etter et kortvarig bevissthetstap (et par minutter) like etter skaden våknet han ganske bra, men ikke helt. Ved innkomst i sykehuset finner du at han har bloduttredelser rundt begge øynene (bilateralt "blått øye"), og han kan så vidt mumle navnet sitt, men ikke si hvor han er eller hvilken tid på året det er. Han sovner med en gang han ikke blir stimulert ved tilsnakk. Etter 20 minutter i mottakelsen er han ikke blitt bedre, men heller ikke særlig verre. 4:1 Hvordan vil du legge opp den videre oppfølging, og hva er du engstelig for hos denne pasienten? Ved hvilke funn i den videre oppfølging av pasienten synes du at det er riktig å ta kontakt med andre enn bakvakten? Hvor vil du eller sykehuset i så fall ta kontakt? 4:2 Hva kalles hematomene rundt øynene, og hva kan de være tegn på? Er det andre, liknende kliniske tegn du vil lete etter?

4:3 To timer etter innkomst er pasientens bevissthetsnivå lavere, og sykepleier på overvåkingen forteller at blodtrykket er stigende. Hva kan den patofysiologiske forklaring på denne blodtrykksøkning være? Noen foreslår å gi ham blodtrykks-senkende medikamenter. Hva synes du om et slikt forslag? Begrunn svaret. 4:4 Pasienten overlever ulykken og behandlingen. Seks uker etter skaden merker han at det renner klart vann fra nesen når han bøyer seg forover. Hva kan det tyde på? Kan det være risikabelt å gå med dette, i så fall på hvilken måte? Gi forslag til videre utredninger.

5/ En 70 år gammel mann oppsøker sin fastlege fordi han har smerter i venstre ben når han går. Han tar ingen medisiner, men han har røykt i 50 år. For øvrig oppgir pasienten at han er frisk. Laboratorieprøvene som ble tatt for noen dager siden var normale, bortsett fra lett forhøyet kolesterolverdi. 5:1 Du har mistanke om claudicatio intermittens. Hvilke 4 spørsmål vil du stille pasienten for best mulig å kunne vurdere hans sykdom? 5:2 Ved å undersøke pasienten finner du følgende: Blodtrykk: 210/130 Puls: 80 slag per minutt Abdomen: Myk og uøm, men med en mulig palpabel pulserende oppfylning i buken. Underekstremiteter: Puls i begge lysker. På høyre side er der palpabel puls ned til foten, men på venstre side er der ingen palpabel puls nedenfor lysken. Ingen sår på føttene. Stenoselyd over venstre carotis. Stenoselyden på halsen gjør at du vil komplettere anamnesen med å spørre etter to symptomer. Hva skal du spørre om? Pasienten svarer nei på foregående spørsmål.

5.3 Du tolker pasientens symptom som claudicatio og bestemmer deg for konservativ behandling. Hvilke praktiske råd vil du gi pasienten? Nevn de to viktigste a) b) 5:4 a) Hvilke typer medikamenter skal du gi pasienten? Nevn tre: 1) 2) 3) b) Hvordan vil du i første omgang utrede funnet du gjorde ved bukundersøkelsen? c) Skal stenoselyden på venstre side av halsen utredes?

6/ 6:1 En 50 år gammel kvinne får ved rutine rtg. thorax påvist en rundskygge med diameter 1 cm omtrent midt i øvre høyre lungefelt. a) Nevn differensialdiagnoser anfør i parentes om tilstanden er malign, benign eller semimalign. b) Hvis tilstanden finnes operabel, hvilke reseksjons-former kan det komme på tale å anvende? c) Vi vil bruke samme drenasjetype for alle aktuelle operasjoner. Kryss av ved korrekt drenasjevalg for de ovennevnte operasjoner Ingen drenasje Basalt dren til pleura med sug Toppdren med vannlås Toppdren og basaldren til sug Toppdren og basaldren til vannlås

6:2 En 60 år gammel kvinne gjennomgår et hjerteinfarkt, verifisert med EKG og enzymstigning. Smertene klinget av etter ett døgn og hun var hemodynamisk stabil. Etter en uke raskt tiltagende dyspnoe og hypotensjon. Det høres en nytilkommet systolisk bilyd over cor. a) Hvilke tilstander kan foreligge? b) Diagnostiske tiltak? c) Hva er behandlingen av hver av de nevnte tilstander?

7/ Du er primærlege og like utenfor kontoret ditt har en mann på 25 år falt på sykkel. Han kommer direkte inn på kontoret ditt få minutter etter ulykken. Han har sterke smerter i høyre overarm, hvor det også tydelig er en feilstilling. 7:1 a) Hvilken diagnose tenker du først på? b) Ved klinisk undersøkelse finner du sensorisk og motorisk utfall av en nerve. Hvilken nerve er mest sannsynlig skadet og hvorledes undersøker du det klinisk? c) Mannen spør deg om mulige behandlingsopplegg for denne type skade. Hva er de to mest aktuelle behandlingsmetodene? 7:2 Neste dag har en 10 år gammel gutt falt på sykkel i samme bakke. Også han kommer rett inn på kontoret ditt. Han har også sterke smerter i overarmen/skulder og feilstilling, men denne sitter helt proximalt på overarmen. Du bandasjerer armen inntil kroppen og sender gutten til ortopedisk poliklinikk. Røntgenundersøkelsen viser et brudd med 15 vinkelfeilstilling og bruddet går fra metafysen inn i proksimale epifyseskive. a) Er 15 vinkelfeilstilling i proximale del av humerus på en gutt på 10 år så mye at det må reponeres? b) Kan slike brudd gi noen problemer på lengre sikt?

7:3 En 50 år gammel aktiv kvinne oppsøker deg og forteller at hun de siste 2 dagene har fått intense smerter i høyre skulder. Siste natt har hun ikke sovet i det hele tatt, selv om hun har spist mange Paracet-tabletter. På direkte spørsmål forteller hun at skulderen har murret noe de siste ukene etter at hun drev med oppussing av leiligheten. Du finner ved klinisk undersøkelse normal passiv bevegelighet i skulderen og distinkt palpasjonsømhet i et lite område (diameter 1 cm) anteriolateralt like distalt for acromion. a) Hva er sannsynlig diagnose? b) Hvilke behandlingsalternativ foreligger? Hva vil du foreslå først?

8/ En 40 år gammel mann har falt ned 4 meter og landet på setet mot en betongflate. Han klager over sterke smerter i midtre del av ryggen, og litt pusteproblem. Han er ved full bevissthet. 8:1 Hvilken diagnose er mest sannsynlig og hvordan undersøker du pasienten på stedet? Differensialdiagnoser? 8:2 Du vil innlegge pasienten som øyeblikkelig hjelp. Hvilke forholdsregler tar du ved transport av pasienten? 8:3 Du er turnuskandidat på sykehuset. Hvilke kliniske og andre undersøkelser vil du rekvirere?

8:4 Samme dag blir det lagt inn en 20 år gammel mann med bakre hofteleddsluksasjon. a) Hvilke undersøkelser gjør du i sykehus, hva er behandlingen, og hvor mye haster det? I forbindelse med primærbehandlingen gjør vi en klinisk test av hofteleddet, og deretter en spesiell røntgen undersøkelse. b) Hvilken klinisk testing og hvilken røntgen undersøkelse er dette, og hva kan vi avsløre med disse undersøkelsene?

9/ Du har vakt som legevikar på Legevakten i Odda en kveld da en av sykepleierne får en gryte kokende vann over seg på kjøkkenet. Etter at hun har fått av klærne finner du at hun har en brannskade på brystkassens ventralside, hele buken samt på underekstremitetenes ventralsider. 9:1 a) Hva blir den første akutte behandlingen? b) Hvor stor del av kroppsflaten i % beregner du brannskaden til å være? c) Du tror at størsteparten av brannskaden er av 2. grad. Hvordan definerer du 2. grads brannskade? 9:2 Du ringer vakthavende plastikkirurg på Haukeland Universitetssykehus for råd, og får beskjed om å sende pasienten til Brannskadeavsnittet. Dessuten får du tre behandlingsråd før transporten til sykehuset. Hvilke?

9:3 Du finner i pasientens journal at hun tidligere er operert for venstresidig brystkreft med ablatio og senere rekonstruert med DIEP-lapp. Hva innebærer den metoden?

10/ 49 år gammel kvinne, normalvekt 64 kg, høyde 176 cm. Hysterektomert som 42-åring på grunn av menometroragi. Ellers frisk. Hun innlegges nå på kirurgisk avdeling som ø.hj. etter to dager med takvise, økende abdominalsmerter. Hun har ikke fått i seg mat eller drikke, og siste døgn har hun hatt stadige brekninger og oppkast. Du er vakthavende lege på kirurgisk avdeling og får ansvaret for pasienten i akuttmottak. Ved innkomst er hun våken og orientert, moderat smertepåvirket. Klager stadig over tørste. Ved undersøkelse er tungen tørr, hender og føtter litt kjølige, pulsen regelmessig 105 slag pr. minutt og blodtrykket 110/65 mm Hg. Hb 16,5 g/dl (11,6 16,0) EVF 0,49 (0,36 0,46) ph 7,53 (7,36 7,44) s-na 142 mmol/l (137 147) pco 2 6,4 kpa (4,5 6,1) s-k 2,7 mmol/l (3,5 5,0) po 2 12,5 kpa (11 13) s-cl 86 mmol/l (98 109) BE + 13,6 mmol/l (-2,5 +2,5) (referanseverdier i parentes) 10:1: a) Pasienten er dehydrert. Kryss av for antatt grad av dehydrering lett (ca. 5% av totalt kroppsvann) moderat (ca. 10% av totalt kroppsvann) alvorlig/kritisk (ca. 15% av totalt kroppsvann) b) Hvilken type dehydrering (hyperton, isoton, hypoton) foreligger mest sannsynlig? Begrunn svaret kort! c) Hvilken type væske er det mest hensiktsmessig å benytte i den initiale væskebehandling av denne pasienten? Gi en kort begrunnelse!

10:2 a) Hvilken syre-baseforstyrrelse (respiratorisk/metabolsk, acidose/alkalose) foreligger hos denne pasienten? Svar med to ord. b) Hvorfor kan oppkast gi denne forstyrrelse? c) Pasienten skal opereres. I innledningsfasen av en generell anestesi blir en pasient oftest hyperventilert. Det er kontraindisert å gi generell anestesi til denne pasienten før syre-base- og elektrolyttforstyrrelsene er delvis korrigert! Hvorfor? 10:3: Etter korreksjon av omtalte forstyrrelser kommer pasienten til operasjon. a) Pasienten har spent buk og har kastet opp tyntflytende væske like før hun ble kjørt til operasjonsavdelingen. Nevn de tiltak som bør iverksettes før/ved anestesiinnledning for å unngå aspirasjon av mage-tarminnhold til lungene? Gi svaret i stikkordsform!

b) Operasjonen gjennomføres uten problemer med løsning av adherenser. Etter vekking og ekstubasjon overføres pasienten til postoperativ seksjon. Hun er slapp og sløv og klager over smerter i magen, som ennå er spent. Hun får opiater intravenøst som smertelindring ved ankomst. Etter ca. 13 minutter går alarmen (pulsoksimetri) som indikerer at pasienten er hypoksisk. Angi 3 sannsynlige årsaker til denne hypoksien. c) Postoperativt har pasienten mye smerter tross vedvarende opioidtilskudd intravenøst. Hvilken annen smertelindring kan denne pasienten da få i tillegg? (Ett ord!)