Hjerteinfarkt med ST-elevasjon Kurs i Koronarsykdom og hjertesvikt Trondheim, 6/10-15 Rune Wiseth Klinikk for hjertemedisin St. Olavs Hospital 1
Nomenklatur STEMI NSTEMI 2
Data fra Norsk hjerteinfarktregister 2013 13 043 hjerteinfarkter hos 12 336 pasienter 70 % NSTEMI 28 % STEMI 30 dagers mortalitet: 10% Jortveit et al. TDNLF 2014 3
Andel STEMI som behandles med trombolyse Kilde: Norsk hjerteinfarktregister 4
Andel STEMI som behandles med trombolyse Kilde: Norsk hjerteinfarktregister 5
Andel STEMI som behandles med trombolyse Ca 400 trombolysebehandlede STEMI Ingen forskjell i 30-dagers mortalitet mellom regionene Kilde: Norsk hjerteinfarktregister 6
Akutt ST-elevasjonsinfarkt (STEMI) - trombotisk okklusjon av koronarkar Rask, fullstendig og vedvarende REPERFUSJON avgjørende for prognose 7
STEMI Trombolyse PCI Plakk Ruptur 8
Myokardnekrose Starter 30-45min etter okklusjonen Etter 90min er 40-50% nekrotisert Etter 6t er nekrosen ofte fullstendig Kollateraler modifiserer disse utsagnene Ofte er okklusjonen subtotal/fluktuerende AHA Textbook of Advanced Cardiac Life Support, 1999 9
Time 0-1, Golden hour 65 liv spart v /1000 behand. Time 1-2 37 liv spart v /1000 behand. Time 2-3 26 liv spart v /1000 behand. Time 3-6; 29 liv spart v /1000 behand. Tidsaspektet! Vindu på noen timer Minutter teller 10
Intravenøs trombolytisk behandling God dokumentasjon Enkel administrasjon Kan iverksettes raskt Prehospitalbehandling mulig og dokumentert 11
Intravenøs trombolytisk behandling Begrensninger Manglende reperfusjon hos 30-35% Rest-stenose - ofte70-80% diameterstenose Risiko for reokklusjon/reinfarkt Blødningsrisiko Kontraindikasjoner 12
Rest-stenose etter vellykket trombolytisk behandling 13
Indikasjon for primær PCI 62 år gammel mann Hypertensjon Tobakk Brystsmerter i en og en halv time Kort veil til s.hus 14
15 ESC 2012
16 ESC 2012
17
Trombolytisk behandling Metalyse Vektjustert Tilleggsbehandling: ASA 300 mg po Plavix 300 po (>75 år: 75 mg) Klexane 30 mg Iv bolus ved alder < 75, ingen bolus > 75 år 1 mg/kg s.c. ved alder < 75 (>75 år: 0,75 mg/kg) 18
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Helse Midt-Norge 40 000 88 000 45 000 220 000 87 000 70 000 40 000 19 47 000 Vestnes en lørdag morgen kl 0900. 58 år gammel mann Brystsmerter i en time xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Prehospital diagnostikk og behandling Prehospital EKG til Molde Metalyse ASA 300 mg Plavix 300 mg Klexane 30 mg iv Klexane 80 mg sc Helikopter 20
Rescue PCI Indikasjon < 50% ST-resolusjon 60 minutter etter trombolytisk behandling Ofte vanskelig vurdering 21
Trombolyse eller primær PCI ved STEMI - Hva er best? 22
Trombolyse eller primær PCI ved STEMI - Hva er best? Primær PCI er best hvis det kan tilbys raskt av erfarent team..timely manner in high volume PCI centres with experienced operators and 24/7 catheterization laboratory activation 23
24 ESC 2012
25 JACC September 2009
NORDISTEMI n=266 Prehospital trombolyse, > 90 min til PCI-senter Randomisert til: Transport til invasivt senter Transport til lokalsykehus 27% overflyttet for RESCUE-PCI Primært endepunkt: Død, reinfarkt, slag, ny ischemiepisode etter 12 mnd 26
27
p=0.19 p=0.01 NORDISTEMI Bøhmer et al, JACC 2009 28
Tre studier STREAM PRAMI CvLPRIT 29
STREAM-studien Prehospital trombolyse eller primær PCI N= 1892 STEMI < 3 timers sykehistorie >1 time til primær PCI Vellykket trombolyse: PCI etter 6-24 timer Primært endepunkt: Død, sjokk, stuvningssvikt, reinfarkt etter 30 dager NEJM april 2013 30
STREAM-studien P=0.21 Totalmoratiltet -30 dg: 4.6% Tenecteplase 4.4% Prim PCI 31
STREAM mer intrakraniell blødning med trombolyse 32
Påstand Hvis STEMI behandling i Norge skal bli enda bedre må enda flere få trombolyse enda tidligere! 33
Primær PCI eller trombolyse? 34
Primær PCI eller trombolyse? Hva kan vi akseptere? 35
Primær PCI eller trombolyse? 100 min 178 min 36
Primær PCI eller trombolyse? 100 min 78 min 178 min 37
STREAM-studien konklusjon: Farmakoinvasiv strategi med prehospital trombolyse etterfulgt av angiografi gir effektiv reperfusjon ved kort sykehistorie, men økt risiko for intrakraniell blødning. 38
Tidstap ved STEMI Resultater fra studentoppgave Tidsnok? En kvalitetsstudie av akutt STEMI-behandling i Helse Midt- Norge Stein Morten Jordalen Meyer Øystein Berge 39
Det tar ofte mer tid enn vi tror. 80 < 2timer til FMC PCI innen 90 min? 70 60 >2timer tilfmc PCI innen 120 min? % 50 40 30 20 10 0 40
PRAMI studien - Preventive angioplasty in myocardial infarction Problemstilling: PCI kun av culprit eller også av andre stenoser? n= 465 Primær PCI Hvis stenose > 50% i annen arterie randomisert til enten: A) PCI av ikke-culprit B) Ingen ytterligere PCI Primært endepunkt: Kardial død, MI, refraktær angina Staged PCI was discouraged NEJM sept 2013 41
CvLPRIT Treatment of IRA only with complete revascularisation at index admission n= 257, 12 mnd resultater Kombinert endepunkt redusert ved full revaskularisering Ingen signifikante forskjeller på hvert av endepunktene Liten studie NB - viktig å skille mellom index procedure og index admission 42
Behandling av STEMI Hvor står vi? LOGISTIKK - +++ Rekanalisering av epikardiale arterie +++ Mikrosirkulasjon + No-reflow er et problem 43
LAND HER! 44
LAND HER! Med eller uten trombolyse! 45