Sosiale ulikheter i helse Hvilke tiltak bør vi sette inn? Forelesning stud med IIIC 2014

1 Sosiale ulikheter i helse Hvilke tiltak bør vi sette inn? Forelesning stud med IIIC 2014 Professor dr. med. HUNT forskningssenter Institutt for samfunnsmedisin

2 Bakgrunn

3 Hva er sammenhengen mellom høyden på gravstøtter og alder ved død?

4 Peter F. Hjort Norges klokeste lege? Om sosial urettferdighet

5 «Den nåværende kulturen, eller rettere sagt ukulturen, med rask økonomisk vekst, hensynsløs konkurranse, ekstreme økonomiske gevinster og forakt for taperne, er destruktiv og belønner urettferdighet»

6 «Vi trenger en radikal endring i arbeidslivet og i arbeidsmiljøet.., et arbeidsliv for mennesker. Jeg tror samfunnet må konfrontere den nåværende økonomiske tenkning som er basert på filosofien om grådighet»

7 Norge og store deler av Vesten styres i dag med utgangspunkt i: Filosofien om grådighet

8 Blåblå tider? - hva bringer de med seg? The whole ideological and political spectrum is now so skewed toward marked solutions that even previously social democratic governments have moved towards market oriented policies of varying degrees Coburn (Soc Sci Med 2000)

9

10 Peter F. Hjort - Sjokkvisjonen for fremtiden Hjort PF. Social inequalities in health - an overview with five perspectives. Norsk Epidemiologi 2002;12:7-9.

11 I det globaliserte marked, er vel sjokkvisjonen allerede godt etablert

12 «Den siste omfavnelsen» For at vi skal kunne kjøpe billig klær..

13 NRK P2 7.5.2014 http://www.youtube.com/watch?v=aoj93tabpp0

14 Er det noe å bry seg om i Norge? 313 000 menn i Norge i alderen 45-59 i 1990 I løpet av 7 år døde 16 400 av disse Dersom alle hadde hatt like lav dødelighet som de med høyest SES ville vi spart 8 000 dødsfall Tilsvarer 22 sparte dødsfall hver uke (tilskrivbar risiko, population attributal risk)

15 Hvorfor? Helse gradient

16 Maktpyramiden

17 Sosial lagdeling fører til helseforskjeller Helse gradient

18 Forskjeller i fysisk miljø i Norge - Arbeidsforhold: Helseskadelige arbeidsforhold (%) etter utdanning*. Yrkesaktive menn i alderen 25-66. Levekårsundersøkelsen 2000, SSB Utdanning Lav Medium Høy Risiko for arbeidsulykke 34 34 13 Risiko for slitasjeskader 24 21 4 Gjør tunge løft (> 20 kg) ofte 30 22 6 Forurenset arbeidsmiljø** 41 37 10 Vibrasjoner fra maskiner etc 29 27 6 Skiftarbeid, ubekvem arbeidstid 31 29 20 *Low education=basic/highschool low (26% of sample), high=college/university (35% of sample). ** Polluted work environment = daily dust or smoke or metal particles etc.

19 Forskjeller i sosialt miljø i Norge - Traumatiske livshendelser med risiko for stress: Risiko i løpet av livet (%). Materiale: 380 menn alder 55, intervjuet i 2001. SSB Utdanning* Lav Høy Flere episoder med arbeidsledighet 8 2 Oppsagt ufrivillig 16 9 Hatt behov for sosialstønad 8 3 Utsatt for alvorlig ulykke 17 7 Innlagt sykehus i alderen 40-55 år 45 32 Uføretrygdet i alderen 55 år 16 3 Enslig i alderen 55 år 19 10 *Low er=basic,highschool, higher education = college, university

20 Økende forskjeller i inntekt i Norge - Inntektsforskjellene øker: Gini index for inntekt etter skatt, justert for husholdsstørrelse 1986 1996 2000 0.210 0.244 0.261 (SSB 2003)

21 Økende forskjeller i dødelighet

22

23 Årsaker til helseforskjeller Sosioøkonomisk status Yrke Utdanning Inntekt Muligheter og begrensninger Fysisk miljø Sosialt miljø Ressurser Psykologiske effekter Følelser Tenkning/tolkning Egen verdi Locus of control Fysisk Eksponering Farlige stoffer Helse relatert atferd Biologisk respons Immunsystem Hormonsystem Sirkulatoriske endringer Helse Sykdom Død Adler og Ostrove, 1999

24 Helseforskjellenes årsaker Naturlig biologisk variasjon(?) Frivillig valgt helseskadelig adferd (eks. sport) Helseskadelig adferd hvor det frie valg er begrenset Helseskadelige, stressende leve- og arbeidsforhold Naturlig seleksjon eller helse-relatert sosial mobilitet inkludert tendensen for syke til å falle i sosioøkonomisk status og bli uførepensjonert Forskjellig tilgang til helse- og sosiale tjenester Whitehead, WHO

25 Store forskjeller i røyking i Norge Cavelaars et al. BMJ 2000;320:1102 7

26 Helserelatert atferd Er røyking et fritt valg?

27

28 Frie valg vs strukturelle rammer I samfunnsfagene, løper debatten om det er strukturer eller frie valg som former menneskelig atferd Frie valg (agency) er kapasiteten enkeltpersoner har til å handle selvstendig og til å ta egne frie valg Struktur er de tilbakevendende mønstrene i atferd de samfunnsmessige ordninger fører til gjennom rådende begrenser og muligheter

29 Helserelatert atferd viktigere nå Pga endringer i Sykdomsmønster (fra infeksjons til livsstilssykdommer) Samfunn (autoritetsfall, demokratisering, informasjonsspredning) Sosial identitet (klasser bestemmes av (helserelatert) konsum, ikke eierskap til produksjonsmidlene) Helse blir individualisert Helsevesenet kan ikke løse ditt problem Alle har tilstrekkelig informasjon tilgjengelig Livsstil blir en sosial markør (livsstil = sosial klasse)

30 1. Klasse Weber, Bourdieu Klassespesifikke normer, verdier, interesser (tobakk, idrett, kost, alkohol.. ) Levekår 2. Sosialisering, erfaringer Individer sosialiseres inn i og erfarer sin klassetilhørighet som bakgrunn for senere valg

31 3. Livsførsel/smak Bestemmes av sosialisering og erfaringer (2) 4. Livssjanser Muligheter og begrensninger i livet Sannsynlighet for å bli tilfredsstilt vedr. interesse og behov 5. Samspillet mellom (3) og (4) former habitus, smak, grunnlaget for å ta individuelle valg

32 6. Praksis* Intuisjon Bevisste valg 7. Helserelatert atferd Atferdskomponenter som har helsekonsekvenser 8. Livsstil Den totale livsstil er sterkt influert av sosial bakgrunn og sosialisering

33 Årsaker til helseforskjeller Sosioøkonomisk status Yrke Utdanning Inntekt Muligheter og begrensninger Fysisk miljø Sosialt miljø Ressurser Psykologiske effekter Tenkning/tolkning Fysisk Eksponering Farlige stoffer Helse relatert atferd Biologisk respons Immunsystem Hormonsystem Sirkulatoriske endringer Helse Sykdom Død Adler og Ostrove, 1999

34 Den grunnleggende årsak til sosiale ulikheter i helse Den sosiale lagdeling: Forskjeller i makt og ressurser Multiple mekanismer for å omsette makt og ressurser til helse Konsekvens: Sosial lagdeling i helse Høyere sosiale lag vil alltid være i stand til å omsette sin makt og sine ressurser til bedre helse Link & Phelan, 1995)

35 Hva med helsetjenesten og helsetjenestens rolle? Oppgave: Hjelpe de som trenger det mest (prioritere) Med andre ord: Redusere helseforskjeller

36

37

38 Forskerlinjestudent Erik Vikum Sosiale forskjeller i tannhelsetjenester Pro-rik fordeling i bruk av tannlege og spesialiser i Norge Vikum E, Bjørngaard JH, Westin S, Krokstad S. Eur J Public Health. 2013 Vikum E, Krokstad S, Holst D, Westin S. Scand J Public Health. 2012

39 Hva kan vi gjøre? Helse gradient

40 Endre forhold som former folkehelse og skaper sosiale forskjeller Risikofaktorer for individuell sykdom versus Risikofaktorer for sykdom i befolkningen Bakgrunnsforhold Historiske Kulturelle Politiske Økonomiske Levekår Individuelle effekter, risikofaktorer

41 Distale og proksimale årsaker Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Sosial og økonomiske forhold Forskjeller mellom sosiale grupper Individuell Sårbarhet Tilbøyelighet Sykdom Distale årsaker Proximale årsaker

42 Helsefremmende og sosial utjevnende politikk Karl Virkow (1821-1902) die Politik ist nichts als die Medizin im Grossen Ilona Kickbush Nordiv Public Healh Conference 27.8.2014 Health is a political choice

43 Nyliberalistiske politiske trender: Innføring av markedsprinsipper Bedriftsøkonomisk tenkning Privatisering av offentlig virksomhet Reduksjon i velferdsgoder Flere krav til mottakere av ytelser Økende sosioøkonomiske forskjeller Dårligere folkehelse

44 Markedsliberalisering, forverring av levekår og dødelighet En meget helseskadelig politikk Social factors and increase in mortality in Russia in the 1990s: prospective cohort study S L Plavinski, S I Plavinskaya, A N Klimov BMJ 2003;326:1240 2 «Naturlig eksperiment»

45

46

47

48

49

50 Å redusere sosiale ulikheter Systematisk innsats på alle nivå Nivå Type Ansvar Tiltak Individuelt Inter-individuelt Organisasjons Høy-risiko Høy-risiko Høy-risiko / Populasjon Helsetjenesten Sosialtjenetsen/ Helsetjenesten Organisasjoner Tilbudslikhet Resultatlikhet Tilbudslikhet Resultatlikhet Unngå utstøting Bevisstgjøring Samfunn Populasjon Kommuner Alle sektorer Politisk Populasjon Regjering Lover, sosial og øko. politikk

51 Politikk

52 Oppvekst Arbeidsliv

53 Atferd Helsetjenester

54 Hindre at loven om den omvendte omsorg går i oppfyllelse

55 Et relevant case: Pris på pris for å selge omsorg, hvorfor? Hvorfor får ikke helsepersonell i kommunene priser? Hva er det som skjer?

56 Å bli pårørende i et byråkratisk helsevesen fremprovoserte Noen AS. 1. Hva fikk deg til å starte egen bedrift? - faren min ble rammet av en demenssykdom - behovet for støtte og veiledning til eldre 2. Hva har vært største utfordring og største belønning? - Det har vært en utfordring å overbevise det offentlige om at en ny aktør kan tilby innovative, bedre og noen ganger enklere løsninger. - På tross av at kommunen ikke klarer å levere tjenester innbyggerne har behov for 3. Gi politikerne et godt råd som vil føre til flere nyetableringer. Det bør være enklere for nye aktører å komme inn på markedet med tilleggstjenester innen helse og omsorg. Kommunene må bli tydeligere på hva de kan og ikke kan tilby. I dag har mange innbyggere forventninger kommunen ikke kan innfri.

57 Hvilket politisk klima utvikler seg? Mer nyliberalt klima, sterk høyredreining i hele det politiske spekter. Svært få snakker om mulige sideeffekter av mer private helse- og omsorgstjenester, og utviklingen stimuleres med priser. Velstand øker egosentriske behov Det er mindre vanlig å tenke: Andre trenger også hjelp, og jeg kan godt vente litt. Maslows behovspyramide

58 Mange har mer penger Forskjellene øker Forskjellen mellom de rikeste og de som har minst øker raskere i Norge enn gjennomsnittet i OECD-landene, ifølge ny rapport. Mens den rikeste tidelen årlig har økt inntekten med 2,7 prosent i Norge siden midten av 1980-tallet, økte inntekten med 1,4 prosent årlig for den tidelen av norske husholdninger som har minst penger. 1,4 prosent er samme nivå som OECD-gjennomsnittet.

59 Et privat helsemarked skapes Antall eldre øker Mange eldre har penger på bok, økt privat velstand Økende offentlig fattigdom, forventningsgap Kommunene har problemer med å tilby de tjenester folk føler et behov for Det er lov å kjøpe seg hjelp Markedet tilbyr tjenester Hva er «problemet»?

60 Sosial ulikhet i helse- og omsorgstjenestene St.meld. nr 41 (1987-88) Nasjonal helseplan: Vi har i vårt land som mål at alle innbyggere skal ha tilgang til en likeverdig helsetjeneste uansett geografisk tilhørighet eller betalingsevne Gode helsetjenester har blitt vurdert som så viktig at vi ikke kan tolerere urettferdig fordeling. Alle mennesker har lik verdi, alle bør få samme hjelp når de lider i et sivilisert samfunn.

61 Hva mener vi med sosial likhet i helse- og omsorgstjenesten? Likhet i helsetjenesten kan bety: tilbudslikhet resultatlikhet

62 The Inverse Care Law - Loven om den omvendte omsorg

63 The Inverse Care Law - Loven om den omvendte omsorg omvendt etter sosial klasse (økonomi) kjønn type sykdom geografi arbeidsaktive vs ledige

64 Større sosiale ulikheter i helsetjenesten kan oppstå som bivirkning av: å kjøpe sykmeldte ut av ventelister å innføre eller øke egenandeler å innføre (mer) private helsetjenester å innføre helseforsikringer for raskere behandling - eller for dekning av egenandeler å basere finansiering sterkt på stykkpris (DRG etc) å innføre mer valgfrihet - fritt sykehusvalg

65 Så hva bør vi unngå når det gjelder utvikling av helsetjenestene? 4 fallgruver for helse- og omsorgstjenestene

66 1. Mer urettferdig fordeling Den eneste garantien for en anstendig helsetjeneste for alle, er at alle får de samme helsetjenestene Helsetjenester er alltid et knapphetsgode Private helsetjenester tapper det offentlige helsepersonellressurser, skatteinntekter, de friskeste pasientene med best prognose, utdanningsressurser (færre skal utdanne flere), tillit i befolkningen (jfr NHO retorikk, «byråkratisk», «klarer ikke å levere..»). Fellesskapsløsningene må være så gode at flertallet ser seg tjent med dem. i det øyeblikket flertallet føler behov for å se seg om etter private ordninger, faller korthuset trolig sammen da er det slutt på skattebetalingsvilje vi ender opp med et urettferdig todelt helsevesen. Lian O, Når helse blir en vare. 2007

67 2. Verdiutvanning og synkende tillit vil ramme skjevt Økende privat marked truer verdier og tillitt Markedet bygger på et annet verdigrunnlag (salg) Vi vil se en glidning i tjenestene fra en arena der man kan forvente empati og omsorg, til en arena der helsepersonell i økende grad blir selgere - og pasientene kunder, som konkurrerer om godene, og i økende grad kun ser sine egne mål for øyet Tilliten forvitrer, fordi «kunden» ikke føler seg trygg på hva som motiverer tilbudet av tjenestene Omkostningene øker, fordi alt dette fører til økende tilbud, økende etterspørsel og «behov» - økende omkostninger uten effekt på helse, som også truer tillitten Lian O, Når helse blir en vare. 2007

68 Oliver Williamson Nobelprisen i økonomi i 2009 Teori om transaksjonskostnader fra midt på 1970-tallet (Private løsninger genererer mye mer byråkrati enn offentlige)

69 3. Feilprioritering og overforbruk Helsetjenestene kan deles i tre kategorier 1. Effektive og nødvendige tjenester (15%?) 2. Valgsensitive tjenester (25%?) 3. Tilbudssensitive tjenester (60%) Utfordringen er feilprioriteringer og overforbruk Prioritere og rettferdig fordele effektive og nødvendige helsetjenester Heve kvaliteten på og redusere omfanget av valgsensitive tjenester Regulere tilbudssensitive helsetjenester til et dokumentert fornuftig nivå (problematisk med private tilbud) Wennberg J, Tracking Medicine. 2010

70 4. Manglende pasientmedvirkning og empati Verdiutvanning med økende marked/privatisering Mer salg enn empati Ikke ta pasienter med på råd Både i offentlige og private tjenester Offentlige («kun det beste er godt nok, patriarkalisme») Private (undersøkelser og kontroller med økonomiske motiv) Manglende utdanning og veiledning i empati Helsetjenester må være motivert av ønske om å hjelpe, lindre, trøste og helbrede, med utgangspunkt i pasientens behov, ikke av andre grunner Lian O, Når helse blir en vare. 2007

71 Offentlig, solidarisk best Mot alle «naturlover», eller mer presist mot Loven om den omvendte omsorg, har vi i Norge greid å utvikle vår solidariske, rettferdige og befolkningsdekkende helsetjeneste Rundt omkring i verden er dette slett ingen selvfølge

72 USA: Obamas forsøk på å gi alle amerikanere en anstedig helsetjeneste Sicko It might hurt a little Sequence about Norwegian health care deleted, because Americans would never believe the Norwegian system could work.

73 Velferdsordninger er ingen selvfølge!

74 Prisliste Beijing hospital Des 2006: Ingen penger ingen behandling

75 England: NHS Westin S. The NHS s 50th anniversary: A great leap for humankind? BMJ 1998: 317: 49-51. (William Beveridge in picture) Flere artikler i Lancet og BMJ.

76 Helsetjenestene må være 1. Rettferdig fordelt 2. Evidensbaserte 3. Bærekraftige Jo større innslag av private løsninger og økonomiske markeder i helsetjenesten, jo lenger beveger man seg fra rettferdig fordeling, faglig evidens og bærekraft 1. De som har råd kan kjøpe seg bedre helse 2. Økonomiske vs faglige prioriteringer 3. Reklame, fokus på vekst (profitt) vs nøktern god medisin

77 Noen utfordringer Sosiale ulikheter er uunngåelige Men hvor store de skal være er høyst påvirkelig (Jfr USA og Øst-Europa versus Norden) Den nasjonale politikken har størst betydning Jo lenger ned i hierarkiet vi jobber, jo mindre effekt Fare for at det politiske fokus glipper Fare for at fagfolk gir opp, det nytter ikke Konsekvenstenkning ved alle tiltak, alltid! Hvordan vil dette tiltaket påvirke den sosiale gradienten? Hvis vi ikke har dette i fokus, vil ulikhetene øke!

78 Appendix: http://www.jrf.org.uk/sites/files/jrf/jr140-health-inequalities-acheson.pdf

79

80