Omsorg og styring. Kjønn, arbeid og makt i velferdskommunen. Heidi Haukelien

Omsorg og styring Kjønn, arbeid og makt i velferdskommunen Heidi Haukelien Avhandling for graden philosophiae doctor (ph.d.) ved Universitetet i Bergen 2013

2 Omsorg og styring. Kjønn, arbeid og makt i velferdskommunen.

Forord Denne avhandlingens bygger på opplevelser fra tiden jeg var sykepleierstudent på begynnelsen av 1980-tallet, via erfaringen som sykepleier, videre til sykepleielærer, antropologistudent, og forsker på Telemarksforsking. Blikket jeg undersøker feltet med er preget av den antropologiske skoleringen i kombinasjon med hukommelsen og identifikasjonen med den tidligere erfaringen. Som oppdragsforsker har jeg vært så heldig å få tilgang til fliker av andres verden gjennom feltarbeid, intervjuer og samtaler. I en periode som freelanceforsker gjennomførte jeg det feltarbeidet som danner hovedgrunnlaget for denne avhandlingen. Det var følgeforskning av prosjektet Etterog Videreutdanning i kommunene (EVUK) i regi av Høgskolen i Bergen i samarbeid med fire kommuner i Hordaland. Jeg vil gjerne rette en stor takk til samarbeidspartnerne Tone Elin Mekki og Sissel Tollefsen ved Høyskolen i Bergen, Runar Bakken ved Høgskolen i Telemark, og Halvard Vike ved Universitetet i Oslo. Samarbeidet vårt resulterte i mange fine diskusjoner og nye, spennende innsikter om vilkårene for kompetanseutvikling og kvalitet i den kommunale i eldreomsorgen. Sosial- og helsedirektoratet støttet og finansierte gjennomføring og følgeforskning av EVUK-prosjektet, og støttet aktivt tanken om at det kunne bli en doktorgrad av dette arbeidet. Jeg vil derfor rette en stor takk til Sosial- og Helsedirektoratet. Stor takk også til ledere og ansatte i helse- og omsorgstjenesten spesielt ved de fire kommunene som var med i EVUK-prosjektet, men også til ansatte ved helse- og omsorgsinstitusjonene i flere små og store kommuner der jeg har gjort feltarbeid og/eller gjennomført intervjuer. En liste over de ulike prosjektene finnes som vedlegg. Gjennomføringen av ph.d.- studiet og skriving av avhandlingen lot seg realisere takket være Telemarksforsking, mitt arbeidssted siden 2000. Takk til Karl Gunnar Sanda, direktør ved Telemarksforsking for finansiering og tilrettelegging for realisering av mitt ph.d.- prosjekt. Mange tusen takk til min veileder professor Anne Karen Bjelland (Anka)ved Institutt for sosialantropologi ved Universitetet i Bergen, for stor inspirasjon, mange hyggelige møter, og lange og gode veiledningssamtaler! Takk til venn og tidligere kollega førsteamanuensis Sigrun Hvalvik ved Høgskolen i Telemark for grundige og kloke kommentarer til kapittelet om sykepleieteorier. Innholdet i dette kapittelet, som resten av avhandlingen, er likevel helt og holdent mitt ansvar. Takk til Halvard, og til Marte, Ina og Anja for troen på meg, og for tålmodigheten! Heidi Haukelien mars 2013 3 Omsorg og styring. Kjønn, arbeid og makt i velferdskommunen.

4 Omsorg og styring. Kjønn, arbeid og makt i velferdskommunen.

Innhold Summary... 11 1. Innledning... 15 1.1 Om avhandlingens kapitler... 19 2. Metodiske tilnærminger... 23 2.1 Veien mot analytisk avstand... 23 2.2 Sykepleierfaget sett fra ulike ståsteder... 23 2.3 Empirisk grunnlag... 27 2.3.1 Aktører og samhandlingssituasjoner... 28 2.3.2 Feltarbeidene... 28 2.4 Utfordringer i den deltakende observasjonen... 30 2.4.1 Etiske dilemmaer... 30 2.5 Kategorisering og fremstilling av det empiriske materialet.. 32 3. Fra empiri til teori... 33 3.1 Konstruksjon av empirisk fortelling... 33 3.2 Kompleksitet... 34 3.3 Kulturelle modeller... 37 3.3.1 Kulturelle modeller i virksomhet... 39 3.4 Å gjøre feltarbeid «hjemme»... 40 3.5 Komparasjon... 47 3.6 Institusjoner en begrepsavklaring... 49 4. En vanlig dag... 53 4.1 Morgenstell... 54 4.2 Frokost... 58 4.3 Formiddag... 59 4.4 «Legehjelp»... 60 5 Omsorg og styring. Kjønn, arbeid og makt i velferdskommunen.

4.5 Middag... 63 4.6 Rapport... 66 4.7 Personalmøte... 67 4.8 Innledende spørsmål til empirien... 71 5. Omsorgs- og velferdsforskning... 75 5.1 Innledning... 75 5.2 Omorganiseringer i eldreomsorgen... 76 5.3 New Public Management i hjemmetjenestene... 77 5.4 Grådige organisasjoner... 79 5.5 Sykehjemskultur... 80 5.6 Oppsummerende refleksjoner... 82 5.6.1 Forholdet mellom administrasjon og førstelinjen... 82 5.6.2 En ny form for fleksibilitet... 83 5.6.3 Kvinnelige mellomledere... 84 6. Teorier om sykepleie... 85 6.1 Ulike former for sykepleievitenskap... 86 6.2 En frigjøringsstrategi... 88 6.3 Epoker og retninger... 89 6.4 Omsorgsfilosofi... 89 6.5 Omsorgsrasjonalitet... 92 6.6 En fenomenologisk tilnærming til sykepleien... 93 6.7 Debatten som forstummet... 95 6.8 Sykepleiere i et komparativt perspektiv... 97 6.9 Motstand... 99 6.10 Oppsummering og videre spørsmål... 100 7. Noen empiriske «portretter»... 103 7.1 Et «LØFT» for de ansatte... 103 6 Omsorg og styring. Kjønn, arbeid og makt i velferdskommunen.

7.1.1 Møte med ledergruppa i kommunen... 103 7.2 Økt arbeidsmengde... 105 7.3 Sykehusreformer med konsekvenser for kommunene... 107 7.4 Integrerte tjenester... 109 7.5 Fra sykehjem til omsorgsboliger... 111 7.6 Nedskjæringer et hendelsesforløp... 116 7.6.1 Aktivitøren som ble borte... 117 7.6.2 Ett redusert årsverk blant pleiepersonalet... 118 7.6.3 Ett redusert årsverk i pleie- og omsorgsadministrasjonen 118 7.6.4 Omlegging til integrerte tjenester... 119 7.7 «Alene» på vakt... 120 7.8 Psykiske utfordringer... 121 7.9 IPLOS og KOSTRA... 122 7.10 «Normale avvik»... 124 7.11 Flere husmoroppgaver... 126 7.12 Oppsummering... 128 8. Tillit som biefffekt... 129 8.1 Omsorgsuniversalisme... 129 8.2 Den vanskelige kvaliteten... 130 8.3 Tillit satt på prøve... 131 8.4 Hva er tillit?... 133 8.5 Folkebevegelser og egalitarianisme... 137 8.6 Autonomi... 139 9. Sprekker i tillitens fundament?... 143 9.1 Bytteforholdet mellom kommunen og de ansatte... 143 9.2 Autonomi og innflytelse... 145 9.3 Kontroll uten skjønn... 146 7 Omsorg og styring. Kjønn, arbeid og makt i velferdskommunen.

9.4 Depolitisering... 147 9.5 Resignasjon og motstand... 149 9.6 Oppsummering... 149 10. Egalitært arbeidsfellesskap... 151 10.1 Innledning... 151 10.2 Tre vignetter... 151 10.2.1 Sårskift... 151 10.2.2 Matstell... 152 10.2.3 Medisinutdeling... 152 10.3 Et komplekst sosialt univers... 154 10.4 Statuser og roller... 155 10.5 «Økologiske og tekniske» begrensninger... 157 10.6 Verdier og målsettinger... 158 10.7 Transaksjoner... 159 10.8 Sykepleiere i gjeld... 162 10.9 Dugnad versus kompetanse... 164 11. Flytende ansvar... 167 11.1 Arbeiderkollektivet... 169 11.2 Fra Texas til New Public Management... 171 11.3 LØFT igjen... 172 11.4 Hvem er interessert i produktet?... 176 11.5 Oppsummering... 179 12. Produksjon og reproduksjon... 181 12.1 Makt... 182 12.2 Mer omsorgstjenester mindre ressurser... 185 12.3 Desentralisering av dilemma... 188 12.4 Bedre styring og kontroll... 188 8 Omsorg og styring. Kjønn, arbeid og makt i velferdskommunen.

12.5 Verdiproduksjon... 190 12.6 Hegemonisk kjønnsorden... 194 12.7 Hva defineres som arbeid?... 195 12.8 Prisen på arbeid... 199 12.9 Oppsummering... 202 13. Produksjon av mening... 205 13.1 Innledning... 205 13.2 Moralske idealer i det norske helsevesenet... 209 13.3 Nye styringssignaler... 211 13.4 Kompetanseheving i kommunehelsetjenesten... 214 13.5 Hierarki av mening... 215 13.6 Individualisering av ansvar... 226 13.7 Oppsummering... 227 14. Nettverk og forpliktelser i velferdsstaten... 229 14.1 Innledning... 229 14.2 Et helhetlig måltid... 229 14.3 Analytisk skille mellom bygda og byen... 231 14.4 Omsorg og verdiproduksjon... 232 14.5 Velferdsgapet en oppsummering... 233 14.6 Bedre styring og økt kontroll en oppsummering... 234 14.7 Totale institusjoner... 236 14.8 Forpliktelse og sosiale relasjoner... 237 14.9 Nettverk og forpliktelser... 239 14.10 Lokal tilpasning... 241 14.11 Gesellschaftbygda?... 242 14.12 Verdisirkulasjon... 243 14.13 Betydningen av å sammenlikne bygd og by... 245 9 Omsorg og styring. Kjønn, arbeid og makt i velferdskommunen.

15. Produksjon av velferd. Oppsummering og avslutning... 247 16. Referanser... 251 Vedlegg... 259 De ulike prosjektene... 259 EVUK etter- og videreutdanning i kommunene... 260 10 Omsorg og styring. Kjønn, arbeid og makt i velferdskommunen.

Summary My aim in this thesis is to describe and analyze the articulation between, on the one hand, what Roy Rappaport labels «wholeness» (which, in the ontological vision of the health professions is called «holistic care»), and, on the other, ways of re-organizing the welfare state along the lines of goal oriented governance, specialization, and hierarchical authority (New Pubic Management) (Rappaport 1999). I describe in detail the work of (mostly) nurses and assistant nurses in the municipal elderly care, and the ways in which their work is organized and governed. The encounter between holistic vision and NPM involves different, and in many cases contradictory traditions of knowledge and highly varied cultural models for interpretation and acting in the world. These traditions do not seem to totally undermine each other, but they do transform each other and to some extent they co-exist and constitute «layered worlds». For the individual nurse, medical doctor, etc., these layers of meaning present themselves in the form of different values and options related to choices made in contexts where ethical dilemmas loom large. In some situations these dilemmas give rise to identity conflicts and alienation; at others they actually inspires new paths of action that may lead to outcomes that in NPM terms are in fact evaluated as successes, for example in the form of good leadership, efficiency, budget control, etc. This thesis demonstrates how such dilemmas and value conflicts are experienced, how they are expressed and dealt with at various levels of the institutional system, and how they are reproduced and transformed. It also offers attempt to explain, by means of an anthropological approach to cultural history of the Nordic/Norwegian welfare state, the emergence of such dilemmas with particular reference to the institutionalization of gender roles in the labor market. The empirical material analyzed in the thesis is varied, but the primary empirical reference is service provision in municipal elderly care. The thesis includes analyses of gender, but it is not an exercise in gender theory. At the outset of the research process leading to this thesis, my interest was directed primarily at problems of care with reference to the wider contexts in which care is carried out. This interest was inspired by the fact that the caring professions themselves, and their academic avatars, do not focus much on such contexts. The gender perspective arises directly from the empirical material due to the fact that the arenas under study are extremely segregated by gender. Care work in Norwegian municipalities is totally dominated by female labor. Men constitute a very small minority, but among the few men who actually start to work in municipal care a large number tend to leave for administrative positions. In the thesis I discuss the encounter between nursing theory and nursing practice. In my view, a critical perspective on theories that tend to take an essentialist view on care work and the caring professions is strongly needed. Such theories, which are quite 11 Omsorg og styring. Kjønn, arbeid og makt i velferdskommunen.

dominant in the field, may be seen as a response to a sense of threat and leads to a tendency to highlight and romanticize the sublime nature of professional caring. The unintentional consequences of such views are profound, as it establishes a set of expectations to nurses that tend to become unreasonably high. Not only that; due to the strong emphasis on the quality of care as a result of the personal qualities of the individual nurse, nurses tend to become relatively ignorant of the contexts in which their work takes place and, in addition, badly equipped to deal with the mismatch between ideals and reality that tends to develop in such contexts. My observations of the micro-contexts in which nurses, assistant nurses, and patients interact in nursing homes, home based care, and in hospitals indicate that the female labor force constitute a highly flexible resource and face a more or less constant challenge in terms of adjusting to unpredictability. I have observed how increasingly specialized forms of knowledge dominate among administrative personnel contribute to the gradual undermining of the possibility of holism in caring work, for instance by reducing nurses possibility to perform discretionary judgments concerning patients health sometimes simply by not allocating necessary time to each patient. One important implication is that increasingly nurses and nurse assistant feel that their work is not properly supported by their own leaders, or by the municipal institution as such, and as a result their trust is in part undermined. Reduced trust does not manifest itself through open resistance, but most often through a gradual «loss of hope» and withdrawal from active engagement in trying to negotiate the terms of caring responsibility at the grassroots level. As a consequence, they tend to become less interested in struggling for maintaining high quality and investing in collective efforts to compensate for reduced institutional support. Beyond this the thesis represents an attempt to develop a more in-depth understanding of the conditions of professional care in the welfare state as they are historically constituted that is, how the caring professions developed their identity, their approach to caring and policy, and how they were incorporated into the institutions of the state. Elaborating on the conditions and nature of trust, through perspectives developed in anthropology, sociology, philosophy and political science I explore, in historical perspective, the institutionalization of democratic participation and welfare policies in the Nordic countries. Many scholars have pointed to the significance not only of trust, but equality (particularly «equality as sameness», in Gullestad s words), and autonomy (Gullestad 1989, Halvorsen og Stjernø 2008, Sørensen m. fl. 1997, Trägårdh 1997, 2008, Witoszek 1997). In The Cultural Construction of Norden the authors argue that political and professional relations in the Nordic welfare state model is characterized by autonomy, especially with reference to the degree to which welfare state professions have been able to influence the terms of their professional responsibility from below, based on experiences of how welfare policy works in practical terms. To some extent trust can be seen as an unintentional effect of the relationship between policy makers and professional, street level bureaucrats that developed along such lines. In the present study I map and discuss how such 12 Omsorg og styring. Kjønn, arbeid og makt i velferdskommunen.

relationships change, how that is interpreted, and the effects it generate. I present empirical evidence that demonstrate how municipalities, despite the mandate it is given by the central state, provide services on the basis of what the budget allows them to provide instead of meeting the local populations needs. While the needs of the elderly population increase rapidly, the resources allocated to the task of meeting these needs do not. As a result, available resources are spent on more users and the overall quality of services is gradually reduced. Drawing on Marx, Bourdieu, Bloch, Solheim and others who have contributed to our analytical understanding of value and, in particular, how the production and circulation of value is deeply gendered, I show that women s work is strongly associated with reproduction, while men are generally seen as the main productive force. The ideological contrast between production and reproduction, which according to Solheim legitimizes the subordination of women to a gendered structure of power in the modern labor market, is inseparable from capitalism as a mode of production. In the welfare state, it is evident both that the gendered nature of relations of production is quite deeply institutionalized ironically so, one might say, given the fact that the Nordic model is known for its gender equality. Esping Andersen s concept of welfare capitalism, therefore, has significant explanatory value in the present context. The politics of care in the welfare state is an essential element in the organization of capitalist production, and should therefore be understood in such terms. The empirical material presented in this thesis shows that among female employees in the municipal health- and care sector the experience of a deep conflict, or lack of congruence between ideals and practice is rampant. In many situations they find themselves conforming to standards of work that reflect priorities to which they are deeply opposed, thus undermining values that are important to them. How do they legitimize this to themselves and others? How are we, as analysts, to explain this? I discuss various possible explanations for this, and Roy Rappaport s theory of hierarchies of meaning is among the inspirations that guide me in this pursuit. In short, Rappaport s analysis is helpful because it provides a way to link the pragmatic motives that guide employees in their daily work give rise to patterns that, over time, change higher order values. The introduction of New Public Management has made collective action much more difficult, and thus it is much harder to change course once one realizes that changing course is in fact needed. Here it is highly relevant to take into consideration the fact that what the female workforce in the caring professions actually produces is highly contested. In contrast to male workers in the traditional industrial production, or workers in the oil industry, there are no clear-cut definitions of quality of care or the economic component of that quality. In the last chapter of the thesis, I «test» this line of reasoning by comparing the provision of care to the elderly according to scale. In municipalities characterized by low scale (in this contexts, municipalities with a population of less than 4000), providers of care are subject to more direct forms of social control, and tend to develop a stronger sense of being morally obligated, and 13 Omsorg og styring. Kjønn, arbeid og makt i velferdskommunen.

thus they invest more effort into trying to prevent sub-standard quality from developing. 14 Omsorg og styring. Kjønn, arbeid og makt i velferdskommunen.

1. Innledning Facts breed facts, and as knowledge of facts burgeons the domain into which they are organized and served into yet smaller pieces, as individuals and their knowledge become increasingly specialized. The result is the loss in the sense of the world s wholeness (Roy A. Rappaport 1999). Sitatet over er hentet fra den siste boka Rappaport skrev før han døde i 1999. Boka heter Ritual and Religion in the Making of Humanity, og som tittelen antyder tillegger han ritualer og religion grunnleggende betydning for selve tilblivelsen og eksistensen av det menneskelige. Symboler og språk skaper den menneskelige verden gjennom kosmologi, institusjoner, regler og verdier. Kvaliteter som ondt eller godt, abstraksjoner som sosialdemokrati, verdier som humanisme, likhet og respekt reifiseres og gjøres til virkelige ting gjennom sosiale handlinger, ritualer og institusjoner. Jeg har funnet Rappaports bok særdeles inspirerende for mitt prosjekt fordi han systematisk analyserer noen sammenhenger som kan være vanskelige å diskutere uten å risikere å bli oppfattet som sentimental, «religiøs» eller usaklig. Avhandlingen handler på et overordnet plan om det som i ingressen over beskrives som «loss in the sense of the world s wholeness». Rappaport uttrykker bekymring over konsekvensene av den vestlige kulturens konstruksjon av homo economicus som den moralske og naturlige modellen for menneskelighet. Denne modellen mener han er strippet for alt det som gjør mennesker til mennesker, nemlig evnen til å konstruere en verden av mening og hellighet i vid betydning. Empirien min er hentet fra et felt som lenge og i stor grad har blitt assosiert med mening, hellighet, ukrenkelighet og kall; nemlig kvinnelige omsorgsyrker, og hovedsakelig sykepleie. I dette feltet erfares møtet med forestillingen om homo economicus på måter som er ekstra problematiske. Målet med denne avhandlingen er å beskrive og synliggjøre hva som skjer i møter mellom det Rappaport kaller «the wholeness», og som i omsorgsyrkenes egen ontologi artikuleres som «helhetlig omsorg» og nyorganiseringer av velferdsstaten basert på en rasjonell målstyring knyttet til spesialisering og avgrensning. Realiseringen av velferdsstatens ambisjoner foregår i velferdskommunene. Her møtes ulike, og ofte motstridende tradisjoner og ulike kulturelle modeller for tolkning og handling. Disse fortrenger ikke hverandre fullstendig, men legger seg på hverandre, og håndteres av den enkelte som problematiske valgalternativer, dilemmaer, verdi- og identitetskonflikter, og i noen tilfeller som nye muligheter for avgrensning av ansvar og karrierebygging. Jeg har til hensikt å fremstille hvordan slike dilemmaer og verdikonflikter oppleves og hvordan de håndteres og får konkrete handlingsuttrykk, med vekt på førstelinjetjenesten i den kommunale eldreomsorgen. 15 Omsorg og styring. Kjønn, arbeid og makt i velferdskommunen.

Et annet sentralt siktemål er å vise hvilken betydning kjønn har for omsorgsyrkenes tilpasning i arbeidslivet. Avhandlingen har et kjønnsperspektiv, men er ikke en kjønnsteoretisk avhandling. Det er ikke kjønn som var utgangspunktet for min interesse, men derimot å se omsorgsyrkene i en videre kontekst enn det teorier om omsorg, spesielt sykepleie, selv gjør. Kjønn springer ut av empirien, fordi arenaene jeg har studert er sterkt kjønnssegregerte. Det er kvinner som bekler de alle fleste omsorgsstillingene både i kommunenes helse- og omsorgstjeneste og i spesialisthelsetjenesten. Menn utgjør et lite mindretall i omsorgsyrkene, og en stor andel av de menn som utdanner seg innenfor disse yrkene forlater den direkte omsorgsutøvelsen til fordel for lederstillinger. Kjønnsperspektivet blir også nærliggende å reflektere over med utgangspunkt i de nevnte teoriene om sykepleie. Disse teoriene har til hensikt å gi en vitenskapelig legitimering av et fag og et yrke som i stor grad knyttes til grunnleggende menneskelige behov for omsorg og kyndig hjelp i sårbare situasjoner. Sykepleieteorier spenner vidt fra rene omsorgsfilosofier til mer naturvitenskapelig funderte teorier, og diskusjonen om dem foregår både internt blant sykepleievitere, mellom praksis- og teorifeltet, og sykepleiestudenter imellom. Jeg presenterer et utdrag av dem for å vise hvilke idealer unge sykepleiere blir opplært til, og som de har med seg når de møter praksisfeltet. Et tredje siktemål er derfor å problematisere møtet mellom sykepleieteorier og sykepleiepraksis. De teoriene jeg mener det er spesielt viktig å problematisere, er de som har tendenser til essensialisering av omsorg og omsorgsyrker. Essensialisering av omsorgsyrkene kan forstås som en reaksjon mot opplevelsen av at faget er truet på flere kanter, og dermed som et forsøk på å fange det skjønne og det sublime ved kompetent utført sykepleie. Essensialiseringen som springer ut av et ønske om å oppvurdere sykepleieryrket kan få utilsiktede konsekvenser for dem som utøver yrket fordi det former hva sykepleierne forsøker å leve opp til. Det skjer på en måte som gjør dem mindre i stand til å håndtere systemene de inngår i. Dette skjer også uten at sykepleierne i tilstrekkelig grad lærer hvordan de skal håndtere konfliktene som eksisterer mellom idealene og den praktiske virkeligheten. Det får konsekvenser for kvaliteten på arbeidet. Kvalitet er et begrep jeg stadig refererer til i avhandlingen. Min operasjonalisering av begrepet er slik; yrkesutøvelse i tråd med de teoretiske, etiske og praktiske standardene som den enkelte yrkesutøver har fått kjennskap til eller tilegnet seg gjennom utdannelsen. Det er et kvalitetsbegrep som refererer til fagtradisjoners egen definisjon av hva kvalitet er i deres fag, og er ikke nødvendigvis i samsvar med mer målingsbaserte definisjoner på kvalitet. Det er dermed et relativt subjektivt og mangfoldig kvalitetsbegrep som den enkelte ansatte ofte refererer til, og som i seg selv kunne vært gjenstand for lingvistiske undersøkelser for å kartlegge ulike betydninger (Kronenfeld 1996). Jeg bruker begrepet for det meste som et emisk begrep som refererer til noen mer eller mindre felles standarder som ikke defineres klart, men som brukes, og er virksomme som kulturell modell for den enkelte yrkesutøver og for grupper av utøvere. 16 Omsorg og styring. Kjønn, arbeid og makt i velferdskommunen.

I et essay skrevet av Geir Wacker i Morgenbladet (21.-27. september 2012) får vi et lite innblikk i hvordan det kan oppleves å møte sykepleie av høy kvalitet. Her refereres en liten scene der hjemmesykepleierne steller Wackers døende kone. Etter hvert får vi også hjemmesykepleie, to ganger om dagen. Når de kommer for å stelle Truus, prøver jeg å gi dem arbeidsro. Men ved én anledning får jeg av Truus ikke lov til å forlate rommet. Jeg holder meg allikevel litt i bakgrunnen og har da anledning til å observere, som en flue på veggen, hjemmesykepleierne i arbeid. Det jeg ser gjør dypt inntrykk på meg. Jeg leter etter ord. Rolige bevegelser. Berøringen. Kroppsligheten. Tålmodigheten. Nærheten. Tilstedeværelsen. Det ser ut som en dans. Et ord fester seg i mine tanker: «skånsomhet». Jeg vil skrive om dette, men har ikke funnet ut hvordan ennå. Dette er sykepleie fra øverste hylle. Når de er ferdige takker de oss for at de fikk lov til å komme inn i vårt hjem! De fleste scenene som presenteres senere i avhandlingen likner ikke på denne historien. Hensikten med å vise frem alle de andre eksemplene hvor sykepleien ikke er som en dans preget av kyndighet, skånsomhet og ro, er å henlede oppmerksomheten mot forholdet mellom dette idealet og de institusjonelle betingelsene sykepleie utøves innenfor. Flere har påpekt at viktige forutsetninger for utviklingen av den norske velferdsstaten er tillit, likhet forstått som likeverdighet, og autonomi (Gullestad 1989, Halvorsen og Stjernø 2008, Sørensen m. fl. 1997, Trägårdh 1997, 2008, Witoszek 1997). I The Cultural Construction of Norden argumenterer forfatterne for at faglige og politiske relasjoner i den nordiske velferdsstatsmodellen har vært kjennetegnet av stor faglig autonomi, i betydningen av at profesjonene selv har hatt mulighet for å øve innflytelse, samt kontroll og makt nedenfra. Dette har hatt tillit som en utilsiktet, men sentral og hensiktsmessig effekt, en sammenheng jeg skal diskutere i senere kapitler. I de årlige levekårsundersøkelsene skårer de nordiske landene høyest både på graden av tillit folk imellom, og på graden av tillit mellom befolkning og myndigheter 1. Denne situasjonen er trolig i ferd med å endre seg fordi nye måter å styre og organisere tjenestene på kan rokke ved de nevnte forutsetningene, for eksempel ansattes opplevelse av tillit og autonomi. På bakgrunn av de empiriske observasjonene jeg har gjort, har jeg derfor som siktemål i denne avhandlingen å presentere en bedre forståelse for hva de historisk konstruerte kulturelle forutsetningene velferdsstaten generelt, og de kvinnelige omsorgsyrkene spesielt, bygger på; hva består de i og hvordan ble de etablert. Dette trenger vi kunnskap om for å kunne si noe om hvilken betydning de har for institusjonene i velferdsstaten i dag, og ikke minst hva som er konsekvensen av at de endres. Det er grunn til å anta at de ansattes motivasjon spiller en viktig rolle i den praktiske hverdagslige realiseringen av velferdsstatens mål om universelle, fleksible og gode tjenester. Hvilke konsekvenser vil endringene få for velferdssystemet og dets evne til å levere kvalitet? 1 Levekårsundersøkelsen EU-SILC (Survey on Income and Living Conditions) er en årlig utvalgsundersøkelse med en fast kjerne av spørsmål forordnet av EUs statistikkorgan Eurostat. Undersøkelsen gir opplysninger om økonomi, boforhold og boligøkonomi, opplysninger om arbeidssituasjon og arbeid siste kalenderår. Den faste delen suppleres med ulike roterende tema. 17 Omsorg og styring. Kjønn, arbeid og makt i velferdskommunen.

Jeg har latt meg inspirere av forskning og teori som analyserer kjønn i sammenheng med arbeid og makt i velferdsstaten. Særlig Jorunn Solheims teori om en kjønnet maktstruktur i arbeidslivet har vist seg å ha stor forklaringsverdi (Solheim 2002). Den kjønnede maktstrukturen har, i tråd med denne teorien, dype røtter i det kulturelt skapte skillet mellom produksjon og reproduksjon. Dette skillet oppsto i forbindelse med industrialiseringen og utviklingen av en kapitalistisk produksjonsform. Skillet har skapt en hierarkisering av produksjon over reproduksjon som har nedfelt seg i institusjonelle former, og innebærer symbolske assosiasjoner mellom kjønn og kompetanse. Denne måten å organisere produksjon og reproduksjon er basert på en kulturell modell, og den har som implikasjon at produksjonslogikken er den dominerende forståelsesformen som alle andre virksomheter, inkludert betalt og ubetalt reproduksjon (omsorg) omsluttes av. Dette er et fenomen spesifikt knyttet til kapitalismen som produksjonsform, og den får store konsekvenser for hvordan velferdsstater virker og hvordan de forstås. Gøsta Esping-Andersens begrep «velferdskapitalisme» har stor forklaringsverdi i forståelsen av hvordan produksjon og reproduksjon henger sammen sosialt, kulturelt og økonomisk (Esping-Andersen 1990). Velferdskapitalisme betegner et system hvor disse ulike formene for produksjon er avhengige av hverandre og inngår i samme system. I mange faglige og politiske debatter blir den gjensidige avhengigheten mellom det som assosieres med reproduksjon og det som assosieres med verdiskapende produksjon i liten grad artikulert. Ofte omtales helse- og omsorgstjenestene som utgifter i samfunnsregnskapet. Esping-Andersen viser hvordan fraværet av en slik sammenhengende forståelse er i ferd med å undergrave både den kapitalistiske produksjonen og reproduksjon av velferdsstaten som den er avhengig av. Marxist-feminister har lenge påpekt at det betalte arbeidet assosiert med markedet er avhengig av det ubetalte arbeidet assosiert med reproduksjon (Sacks 1983). Catherine Kingfisher hevder med referanse til hva som skjer i flere velferdsstater, at restrukturering av velferdsstater som innebærer at det offentlige blir gjennomsyret av markedsorienterte neoliberalistiske styringsformer er avhengige av kvinners villighet og mulighet til å gjøre mer og mer arbeid betalt eller ubetalt og til å produsere mer for mindre (Kingfisher 2002). Restrukturering av velferdsstater i tråd med neoliberalistiske ideer er derfor et kjønnet prosjekt. Kingfisher tror at kvinnene (spesielt de vanskeligstilte og de uten utdannelse) vil fortsette å gjøre mer arbeid for mindre, og at det vil skape økte sosiale ulikheter mellom de som har ressurser og de som ikke har. Som velferdsstater ligger den norske (nordiske) modellen og den amerikanske, som Kingfisher blant annet refererer til, langt fra hverandre. Mens USAs modell regnes som en minimumsmodell, er den norske modellen blant de mest universelle (Esping-Andersen 1990). Likevel peker Esping-Andersen på bekymringsfulle tendenser til klasse- og kjønnssegregering i det nordiske arbeidsmarkedet. Sykepleier og sosialpedagog Runar Bakken viser til det samme fra den norske eldreomsorgen (Bakken 2009). Mine observasjoner på mikroplan blant sykepleiere, hjelpepleiere, pasienter og beboere på sykehjem, i hjemmetjenesten og på sykehus peker i den samme retningen at 18 Omsorg og styring. Kjønn, arbeid og makt i velferdskommunen.