Slagutredning Agder 2010

Slagutredning Agder 2010 Kristiansand 22.04.2010 Grethe Dølbakken Navn Sørlandet sykehus HF

Slagutredning Agder 2010 Side 2 av 46 INNHOLD 1. Konklusjon og anbefaling... 4 2. Bakgrunn... 4 3. Mandat prosjektskisse... 4 4. Prosjekt... 5 4.1 Prosjektorganisasjon... 5 4.1.1 Fase 1... 5 4.2 Fremdriftsplan... 7 4.3 Møteplan... 7 5. Metode i utredningsarbeidet... 8 5.1 Arbeid i prosjektgruppen og utvalget... 8 5.2 Forhold til ansatte ved SSHF og media... 9 5.3 Forhold til tilhørere... 9 6. Definisjoner... 9 7. Kunnskapsgrunnlag litteratur... 10 7.1 Følgende litteratur legges som grunnlags- og kunnskapsmateriale i utredningen... 10 8. Nåværende slagtilbud på Agder... 11 8.1 Demografi, opptaksgrunnlag, insidens og antall innleggelser akutt slag på Agder 11 8.2 Presentasjon av nåværende tilbud ved SSA, SSK og SSF... 14 8.2.1 Kommentarer kolonne 1 i tabell 5, SSA... 16 8.2.2 Kommentarer kolonne 2 i tabell 5, SSK... 16 8.2.3 Kommentarer kolonne 3 i tabell 5, SSF... 18 8.3 Erfaring med slagenhet med tverrfaglig tilnærming og tidlig mobilisering.. 19 8.4 Erfaring fra prehospitalt samarbeid og tidlig akuttbehandling... 19 9. Styrker og svakheter ved nåværende slagtilbud... 20 10. Utvikling på fagområdet... 20 11. Fremtidig slagtilbud Agder... 21 11.1 Invasiv behandling av hjerneslag... 21 11.2 Modell 1: Modell med områdefunksjon ved SSK... 22 11.2.1 Kortversjon... 22 11.2.2 Fullversjon modell 1... 23 11.3 Modell 2:Modell med delt områdefunksjon ved SSA og SSK... 25 11.3.1 Kortversjon modell 2... 25 11.3.2 Fullversjon modell 2... 26 11.4 Konsekvenser for drift av nevrologisk avdeling... 29

Slagutredning Agder 2010 Side 3 av 46 12. Styrker og svakheter ved Modell1 og Modell 2... 29 13. Innspill fra eksterne fagpersoner... 30 14. Innspill fra medisinsk avdeling SSA... 30 15. Referanser litteratur... 31 16. Vedlegg... 31 16.1 Innspill fra eksterne fagpersoner... 31 16.2 Avdelingsleders vurdering av konsekvenser ved modell 1 og modell 2... 32 16.3 Innspill fra medisinsk avdeling SSA... 41 16.4 Pro - kontra nåværende slagbehandling SSHF... 44

Slagutredning Agder 2010 Side 4 av 46 1. Konklusjon og anbefaling 2. Bakgrunn Hjerneslag er en sykdom med stort skadepotensial som rammer mange. Ca 15 000 mennesker i Norge rammes hvert år, er den tredje hyppigste dødsårsaken samt dominerende årsak til funksjonshemning og gir store økonomiske konsekvenser. I forhold til beregninger om en økning i andelen eldre vil antall slag i Norge trolig øke med 50 % de neste 25 årene. (2) Hjerneslag omfattes av hjerneinfarkter (85-90 %) og hjerneblødninger (intracerebrale blødninger) (10-12 %). I tillegg kommer hjernehinneblødninger (subarachnoidalblødninger) (3-5 %). (2) Faser i hjerneslagsbehandling vil være: - tid fra innsykning til sykehus tid fra ankomst til trombolyttisk behandling, for noen pasienter en intermediær intensivfase på 0 til 24 timer og for noen få nevrokirurgisk behandling tidlig rehabilitering og utreding av risikofaktorer - rehabilitering, sekundær profylakse og behandling av eventuelle komplikasjoner. Ved Sørlandet sykehus behandles hjerneslag/tia ved sykehusene i Flekkefjord (SSF), Arendal (SSA) og Kristiansand (SSK). For 2009 ble det ved SSK behandlet 475 pasienter for hjerneslag/tia og 12 for hjernehinneblødninger, ved SSA ble det behandlet 255 og 7 og ved SSF ble det behandlet 100 og 2. De siste fem år har det vært en betydelig faglig utvikling og endring i behandling av spesielt hjerneinfarkt og spesielt trombolyttisk behandling. Dette har satt større krav til vaktberedskap i nevrologi. Høsten 2008 ble det gjennomført en drøfting av vaktberedskapen for nevrologi på Agder. Etter drøftingene ble det besluttet at et minimumskrav er en nevrolog på vakt tilgjengelig for hele befolkningen på Agder hele døgnet året rundt. 2003 ble det startet med trombolyttisk behandling av pasienter med hjerneinfarkt ved sykehuset i Kristiansand, i Arendal i 2006 og i Flekkefjord som telestroke fra 2007. Det forventes at flere behandlingstilbud (ikke-kirurgiske) for hjerneblødninger blir aktuelle i løpet av noen år. De første norske nasjonale retningslinjer ventes ferdigstilt sommeren 2010. Et høringsutkast foreligger. Ut ifra dette er det er behov for å evaluere slagtilbudet som blir gitt på Agder og vurdere om det er behov for endret organisering. 3. Mandat prosjektskisse Prosjektet bygges opp i to faser på følgende måte: Fase 1

Slagutredning Agder 2010 Side 5 av 46 Lage en utredning basert på fag Utarbeidelse av forslag til organisering av slagbehandling på Agder Beskrive hvilke konsekvenser dette får for drift av nevrologisk avdeling og medisinsk avdeling i Flekkefjord Fase 2 Med bakgrunn av resultat av Fase 1 Utrede hvilken konsekvens endret drift av nevrologisk avdeling har på resten av sykehusets drift Utarbeide et forslag til vedtak Mandat fase 1 Prosjektgruppen skal beskrive nåværende tilbud til slagpasienter på Agder Gi tilbakemeldinger vedrørende styrker og svakheter Konkretisere forslag til en videre organisering Gi en vurdering av hvilken konsekvens forslag har for drift av nevrologisk avdeling og medisinsk avdeling i Flekkefjord Videre organisering skal basere seg på en helhetstenking i forhold til best faglig ivaretakelse av alle slagpasienter på Agder. Organiseringen må være framtidsrettet slik at en tar høyde for også framtidige tilbud. Utvalget skal basere seg på nasjonale og internasjonale faglige anbefalinger og retningslinjer, inklusive utredninger gjort i Helse Sør-Øst samt den kommende nasjonale slagutredningen. Mandat fase 2 Forslag fra fase 1 er utgangspunkt for arbeidet Det settes ned et nytt utvalg som er bredere sammensatt, men aktører i fase 1 bør være godt representert Fagdirektør styrer arbeidet? Utvalget drøfter konsekvenser for Sørlandet sykehus av eventuell endring av drift av nevrologisk avdeling basert på konsekvens av forslag i fase 1 Utvalget kommer med en innstilling som går tilbake til direktør Direktør legger fram resultat av utredning i fase 1 og fase 2 til styret og forslag til vedtak, styret fatter vedtak før sommerferien 2010 4. Prosjekt 4.1 Prosjektorganisasjon 4.1.1Fase 1 Styringsgruppe Styringsgruppen er direktørens ledergruppe Prosjektleder Grethe Dølbakken Referent utvalgsmøter

Slagutredning Agder 2010 Side 6 av 46 Rune Jonassen Liv Skråvik, ordstyrer Observatør til prosjektgruppen og utvalget Magne Bøe, avdelingsleder nevrologisk avdeling Henning Garsjø, konst. Klinikksjef medisinsk klinikk Prosjektgruppe Ragnar Solhoff, overlege nevrologisk avdeling SSA Arnstein Tveiten, overlege nevrologisk avdeling SSK Karen Johanne Olsen, slagsykepleier SSK Siri Vegge, slagsykepleier SSF Jens Siemsgluess, overlege medisinsk avdeling SSF Svein Berggren, slagsykepleier SSA Referansegruppe Harald Gåskjenn, tillitsvalgt overleger SSA Cornelia Gåskjenn, tillitsvalgt ass leger SSA Heidi Helene Stykket, tillitsvalg NSF SSA Mette Hamre, enhetsleder SSA Agno Ødegård, enhetsleder SSK Anne Gerd Monstad, tillitsvalgt NSF SSK Anita Vatne, tillitsvalgt overleger SSK Erik Thortveit, tillitsvalgt ass leger SSK Wolfgang Baum, tillitsvalgt overleger SSF Rita Van Lessen, tillitsvalgt ass leger medisinsk avdeling SSF Elisabeth Stordrange, tillitsvalgt NSF medisinsk avdeling SSF Sigrunn Kittelsen, enhetsleder medisinsk avdeling SSF Guri Hoven, overlege lungeavdelingen SSK Jens Pallenschat, fagansvarlig medisinsk avdeling SSF Torstein Gundersen, overlege kardiologisk avdeling SSA Olaf Nic Pedersen, overlege radiologisk avdeling SSA Veronica Bjørnstøl Reijnen, overlege radiologisk avdeling SSK Christian Weigel, overlege radiologisk avdeling SSF Leiv Nyegaard-Larsen, brukerrepresentant Gunleif Thoresen, brukerrepresentant Anton Rodahl, praksiskoordinator Randi Torjussen, hovedvernombud Espen Huldt-Nystrøm, fagdirektør Utvalg Utvalget består av prosjektgruppen og referansegruppen Eksterne fagpersoner Rolf Salvesen, Avdelingsoverlege nevrologisk avdeling ved sykehuset i Bodø og professor i nevrologi ved universitetet i Tromsø. Lars Thomassen, Seksjonsoverlege nevrovaskulær seksjon nevrologisk avdeling ved Haukland universitetssykehus og Professor ved universitetet i Bergen. Styringsgruppe

Slagutredning Agder 2010 Side 7 av 46 Direktørens ledergruppe 4.2 Fremdriftsplan Se møteplan under. Fase 1 av prosjektet skal levers klinikksjef den 26. februar. Prosjektgruppen skal inntil den dato ha ferdigstilt en rapport. Fase 2 av prosjektet skal være ferdig juni og levers som sak til styret. 4.3 Møteplan Tema Sted Dato Tid Deltagere Drøftingsmøte TV Møte med media Møte i prosjektgruppen Møte i prosjektgruppen Møterom 1. etasje SSK Møterom 2. etasje adm Møterom nevrologisk avd SSK Brakken til Personal og arbeidsmiljø 19.jan Kl 1000 TV, HVO, klinikksjef 25.jan Kl 1400-1500 Avdelingsleder, presseansvarlig SSHF, klinikksjef, prosjektleder 27.jan Kl 0900-1500 Prosjektgruppen, avdelingsleder, klinikksjef, Rune Jonassen 3.febr Kl. 0915-1430 Prosjektgruppen Møte AMU SSK 09.febr Prosjektleder klinikksjef, avdelingsleder Møte i prosjektgruppen Møte i prosjektgruppen Møte i utvalgsmøte Møte i prosjektgruppen Møte med styringsgruppen Møte i prosjektgruppen Møte i prosjektgruppen Møte i utvalget Beredskapsrommet over akuttmottak Rica Dyreparken Hotell Rica Dyreparken Hotell Rica Dyreparken Hotell Det blå møterom Uke 8 Beredskapsrommet over akuttmottak Rica Dyreparken hotell Rica Dyreparken Hotel 10.febr Kl 0915-1300 Prosjektgruppen 16. febr Kl 1000 1200 Prosjektgruppen 16.febr Kl 1200 1600 Prosjektgruppen Referansegruppen klinikksjef, avdelingsleder 16.febr Kl 1600-2000 Prosjektgruppen 03.mars Prosjektleder Avdelingsleder 9.mars Kl 0930-1500 Prosjektgruppen 12. mars Kl 0900-1000 Prosjektgruppen 12.mars Kl 1000-1600 Prosjektgruppen, referansegruppen, klinikksjef,

Slagutredning Agder 2010 Side 8 av 46 avdelingsleder Møte i styringsgruppen Møte i prosjektgruppen Møte i prosjektgruppen Møte i prosjektgruppen Rapport ut eksterne fagpersoner+svar Møte i prosjektgruppen Rapport ut til utvalget Møte i utvalget Møte i utvalget Levere rapport til klinikksjef Levere rapport til klinikksjef SSK 17.mars? Prosjektleder, avdelingsleder Beredskapsrommet over akuttmottak Møterom nevrologisk avd 1. etasje Beredskapsrommet over akuttmottak 15.mars Kl 0915-1430 Prosjektgruppen 22.mars Kl 1200-1500 Prosjektgruppen 24.mars Kl 0900-1500 Prosjektgruppen 26.mars 12.april Beredskapsrommet 13.april Kl 0900-1500 Prosjektgruppen Quality resort og Hotel Quality resort og Hotel SSK 20.april 24.mars Utsatt Kl 1000-1600 Prosjektgruppen, referansegruppen, klinikksjef, avdelingsleder 26.april Kl 1000-1600 Prosjektgruppen, referansegruppen, klinikksjef, avdelingsleder 26.mars Utsatt Prosjektleder, prosjektgruppen? avdelingsleder 5. Metode i utredningsarbeidet 5.1Arbeid i prosjektgruppen og utvalget Prosjektgruppen velger å jobbe i en prosjektrapport som et fortløpende arbeidsdokument for gruppen. Rapporten sendes ut til referansegruppen i forkant av utvalgsmøtene. I tillegg oppdateres Plan for gjennomføring fortløpende og denne vil benyttes som presentasjon i utvalgsmøtene.

Slagutredning Agder 2010 Side 9 av 46 Prosjektgruppen vil ha hyppige møter og at møtene er over litt varighet. I mellom møtene jobber hver enkelt med oppgaver som fordeles i prosjektgruppemøtene. Vi er enige om at vi vil ha en god prosses og at vi vil enes om et forslag. Referansegruppen og prosjektgruppen skal møtes i tre møter i første fase og er til sammen utredningens utvalg. Utvalget vil være fora for diskusjon og innspill og skal være med å formulere et forslag til fremtidig slagtilbud. Det lages referat fra utvalgsmøtene. Referatene godkjennes av prosjektgruppen før de legges ut på intranett tilgjengelig for alle ansatte i SSHF. Videre så skal utvalget vektlegge innspill fra eksterne fagpersoner. Eksterne fagpersoner velges av prosjektgruppen. 5.2Forhold til ansatte ved SSHF og media Prosessen med utredning av slagbehandlingen på Agder skal være åpen. I forhold til å ivareta intern informasjon til alle ansatte ved SSHF vil lokal presseansvarlig Rune Jonassen deltar på møtene og referater legges på et eget område på intranett. Referatene vil bli lagt ut på intranett straks etter at referat foreligger. Medlemmer av utvalget vil også ha et spesielt ansvar for informasjon til ansatte og medlemmer. Referat fra utvalgsmøtene sendes også ut til mailgruppen foretakstillitsvalget og utvidet ledergruppe. Øvrig presse har en stående og generell invitasjon om å være tilhører på møter i utvalget, men ikke i møter i prosjektgruppen. Media (NRK, Agderposten, Fedrelandsvennen, avisen Agder) inviteres til et møte i forkant av utredningen for å informere om dette. 5.3Forhold til tilhørere På utvalgsmøtene vil de som måtte ønske det kunne være tilhørere i møtene. 6. Definisjoner Akutt slagbehandling, tid: Denne gruppen vektlegger akutt slagbehandling i fasen 0-7 dager. Sykehusområde områdesykehus: Under arbeidet med å beskrive dagens slagtilbud på Agder og tanker for fremtid slagtilbud vil gruppen beskrive den forståelse vi har av disse to begrepene. Begrepene finnes i rapporten Innsatsområde 1: Hovedstadsprosessen DP2: Spesialiserte funksjoner og delprosjekt3: Hovedstadsprosessen.(3) (4) Helse Sør-Øst deles i sykehusområder (7 i alt i Helse Sør-Øst + Sunnaas Sykehus) der Sørlandet som et geografisk område er ett sykehusområde med tre sykehus. Innenfor hvert sykehusområde skal det defineres et områdesykehus og funksjoner som skal ivaretas der.(4) Medisinske spesialiteter/ fagområder kan deles i 3 nivåer, basisfunksjoner spesial/områdefunksjoner regionfunksjoner (3)

Slagutredning Agder 2010 Side 10 av 46 Oppsummering av anslagene for opptaksområder på de tre nivåene gir: Basis Indremedisin, en befolkning på 100 000 (optimalt 200 000) og kirurgi min 200 000 Område Indremedisin min 200 000 og kirurgi > 400 000 Region Hele regionen som opptaksområde, en befolkning på 2,6 mill. (3) Se også avsnitt 6.2 Slagsykepleier sykepleier med ansvar for kontinuitet, kompetanseheving og koordinering vedrørende pleievirksomheten i slagenheten. (2) Slagenhet Det finnes ulike modeller for slagenhetsbehandling der den modellen som kombinerer akuttbehandling og tidlig rehabilitering er mest studert.(2) I nasjonale retningslinjer for slagbehandling anbefales denne modellen og bruker følgende definisjonen på slagenhet: en organisert behandling av slagpasienter i en geografisk avgrenset enhet med faste senger, bemannet med tverrfaglig spesialopplært personale og med et standardisert program for diagnostikk, observasjon, akutt behandling og tidlig rehabilitering. (2) Se også avsnitt 5. Nevroradiolog Etter kontakt med norsk nevroradiologisk forening kan det summeres opp at nevroradiologi ikke er noen formell subspesialitet i Norge. Betegnelsen er likevel i bruk i spesialiserte miljøer med seksjonering. Det finnes ingen definerte krav for å være nevroradiolog i Norge. Uformelt har man vektlagt to års tjeneste. Utviklingen i Norge ser ut til å bli å bruke den europeiske godkjenningen. Radiologer med interesse kan melde seg inn i Norsk Nevroradiologisk forening (NNF). Det finnes en internasjonal sertifisering som noen medlemmer i den norske foreningen har, en Board Exam etter gjennomført ECNR - kursserie. Se kommentarer under tabell 6 ang beskrivelse av dagens slagtilbud nevroradiologisk kompetanse SSA og SSK. Det har vært en diskusjon i utvalget om bruk av denne tittelen på mindre sykehus uten nevoradiologisk seksjon. 7. Kunnskapsgrunnlag litteratur 7.1Følgende litteratur legges som grunnlags- og kunnskapsmateriale i utredningen Nasjonale faglige retningslinjer: Behandling og rehabilitering av hjerneslag, utkast til høring 15.10.2009 Innsatsområde 1: Hovedstadsprosessen DP2: Spesialiserte funksjoner, Prosjektrapport Karolinska Stroke Update ESO European Stroke Organisation Guidelines 2009 ASA American Stroke Organisation Guidelines 2009

Slagutredning Agder 2010 Side 11 av 46 8. Nåværende slagtilbud på Agder Nevrologisk avdeling er en tverrgående avdeling bestående av nevrologiske sengeposter og poliklinikk ved SSA og SSK. Sengene fordeler seg slik: SSA har 6 slagsenger og 4 nevrologiske senger, og SSK har 8 slagsenger og 12 nevrologiske senger. Slagenheten ved SSK og SSA ivaretar akutt og sub akutt slagbehandling. Det er slagenhet i medisinsk avdeling SSF med 4 slagsenger. Spesialrehabilitering ivaretas ved klinikk for rehabilitering (på Kongsgård i Kristiansand). Slagenheten ved SSF ivaretar spesialrehabilitering av slagpasientene i tillegg til akutt og sub akutt slagbehandling. På bakgrunn av beslutning høsten 2008 om minimumskrav om en nevrolog i vakt tilgjengelig for hele befolkningen på Agder hele døgnet hele året ble det behov for å se på hvordan dette kunne oppnås i perioder der bemanningen er lav, spesielt i sommerferie. Etter en prosess der en så på flere mulige løsninger for å ivareta vaktordningen gjennom sommeren 2009, ble det besluttet en sommerstenging av nevrologisk avdeling ved sykehuset i Arendal. Erfaringer fra sommerstenging er samlet i en rapport og overlevert styret for SSHF. Samme ordning med sommer stenging ved SSA er vedtatt for sommeren 2010. Videre ble det 1.4.2009 utarbeidet en prosedyre som viser vaktordninger som dekker behovet for nevrolog i vakt også i perioder med vanlig drift. 8.1Demografi, opptaksgrunnlag, insidens og antall innleggelser akutt slag på Agder Agder har per 1.1.2009 en befolkning på 275 592 innbyggere fordelt på 168 233 i Vest- Agder og 107 359 i Aust-Agder. Der er henholdsvis 15 kommuner i hvert av fylkene der kommunene Arendal og Kristiansand er de største med henholdsvis 41 241 innbyggere i Arendal og 80 109 i Kristiansand. Flekkefjord kommune har 8975 innbyggere. I tillegg har Sørlandet Sykehus vaktfunksjon for to grensekommuner i Rogaland og Telemark slik at samlet opptaksområde er en befolkning på 284 721. Lengste avstand til sykehus i Agder er på 208 km (Hovden i Bykle til Kristiansand) og angitt reisetid på ca 3 timer. Avstanden fra Flekkefjord til Kristiansand er 108 km og fra Kristiansand til Arendal er det 69 km. Som insidens tall for hjerneslag i Norge brukes hyppig 300 per 100.000 per år. Dette baserer seg på en befolkningsbasert studie i Inherred (Nord-Trøndleag) midt på -90 tallet. 1 Tabell 1 Tabellen viser antall innbygger fordelt på fylker og bykommuner med sykehus samt lengste reise vei til sykehus i Agder(fra Bykle i Aust-Agder til Kristiansand). Tabellen viser også avstand og kjøretid mellom byene Flekkefjord Kristiansand Arendal. Prehospitale tjenester oppgir kjøretid med ambulanse på RØD tur og vil være avhengig av føreforhold og pasientens tilstand (kjøre forsiktigere når pasienten er kvalm, for eksempel) Antall innbyggere Vest-Agder Aust-Agder 168 233 107 359

Slagutredning Agder 2010 Side 12 av 46 Antall innbyggere, Kristiansand Arendal Flekkefjord kommuner 80 109 41 241 8975 Lengste avstand til sykehus på Agder Kilometer Kjøretid 208 Ca 3 timer Avstand mellom byer: Kilometer Kjøretid m ambulanse RØD tur Flekkefjord - Kristiansand 108 70 min Kristiansand Arendal 68,8 40 min Helikoptertid lengste avstand Agder, fra Hovden til SSK, ca 40 min Helikoptertid mellom SSF-SSK er i underkant av 30 min. Fra SSA til SSF er det ca 40min, medregnet omlasting, ca 1,5 timer fra varsling til pasienten er fraktet fra SSF til SSK Helikoptertid fra SSA til SSK er ca 20min, med innlasting ca 30 min. Fra SSK til SSA vil det ta ca det dobbelte, 60 min. Tabell 2 Tabellen viser opptaksgrunnlag for akutt slag fordelt på sykehusene i SSHF med randkommuner til Telemark og Rogaland. Gruppen er enig om denne inndelingen av opptaksgrunnlaget. Kommunene som er randkommuner i Telemark og Rogaland er vist i tabell 4. Tabellen viser også totalt opptaksgrunnlag for hele Agder. Opptaksgrunnlag SSA SSK SSF akutt slag 88 080 156 817 39 824 Opptaksgrunnlag 0 244 897 39 824 kl 2100 0800 Opptaksgrunnlag hele Agder med randkommuner i 284 721 Telemark og Rogaland Tabell 3 Tabellen viser antall innleggelser med akutt slag for 2007 til 2009 fordelt på sykehusene i SSHF og på diagnosekodene I60, I61, I63, I64 og G45.9. Videre så viser tabellen antall trombolysebehandlinger fra oppstart trombolysebehandling fordelt på sykehusene i SSHF og spesielt antallet for 2009. Nederst viser tabellen prosent av alle med hjerneinfarkt som fikk trombolysebehandling. Antall SSA SSK SSF innleggelser slag* 2007 I60 12 18 1 2007 I61 40 35 9 2007 I63 275 300 27 2007 I64 1 8 19 2007 G45.9 98 115 31 Sum 2007 426 476 87 Sum SSHF 989 2008 I60 15 16 1 2008 I61 28 36 14 2008 I63 248 259 37 2008 I64 6 15 28

Slagutredning Agder 2010 Side 13 av 46 2008 G45.9 74 105 24 Sum 2008 371 431 104 Sum SSHF 906 2009 I60 7 12 2 2009 I61 22 48 10 2009 I63 163 283 44 2009 I64 2 13 21 2009 G45.9 61 119 23 Sum 2009 255* 475 100** Sum SSHF 830 Antall trombolysebehandlinger % av alle med hjerneinfarkt 2006 2009: 32 I 2009 16 2003 2009: 165 I 2009: 49 9 % 17 % 4 % 2007 2009: 18 I 2009: 3 DiagnosekodeI60 - Hjernehinneblødning, I61 - Hjerneblødning, I63 - Hjerneinfarkt, I64 - Uspesifisert og G45.9 TIA *Sommerstenging av nevrologisk avdeling 2009. Pasientene ble transportert til SSK. **CT maskin ved SSF nede for noen måneder. Pasientene ble transportert til SSK. Ideell prosentandel for trombolysebehandling av det totale antall hjerneinfarkt: Det finnes ikke noe konsensus på dette. En innfallsvinkel er å se hva som gjøres på de mest aktive sentrene. Sentere med lang historikk med aktiv holdning til trombolysebehandling kan ligge på opp til 15-20 %. Helsinki rapporterer 20 %. I Norge har Haukeland Universitetssykehus lengst historikk og rapporterer nå også 15-20 %. Også Ullevål Universitetssykehus rapporterer i 2009 om lag 15 %. Tabell 4 Tabellen viser opptaksområder og opptaksgrunnlag fordelt på kommuner på Agder med randkommuner mot Rogaland og Telemark. Gruppen er enig om denne fordeling av befolkning og kommuner. SSA SSK SSF Kommune Antall Kommune Antall Kommune innbyggere innbyggere Risør 6889 Lillesand 9329 Farsund 9427 Grimstad 20111 Birkenes 4608 Flekkefjord 8975 Arendal 41241 Iveland 1224 Lyngdal 7636 Gjerstad 2496 Evje og 3408 Kvinesdal 5690 Hornnes Vegårshei 1881 Bygland 1225 Sirdal 1739 Tvedestrand 5939 Valle 1292 Sokndal 3246 Froland 4896 Bykle 965 Lund 3111 Åmli 1855 Kristiansand 80109 Nissedal 1393 Mandal 14543 Fyresdal 1379 Vennesla 12886 Songdalen 5804 Søgne 10417 Marnardal 2223 Åseral 914 Audnedal 1630 Antall innbyggere

Slagutredning Agder 2010 Side 14 av 46 Lindesnes 4620 Hægebostad 1620 Sum 88 080 156 817 39 824 8.2Presentasjon av nåværende tilbud ved SSA, SSK og SSF Gruppen velger å beskrive nåværende slagtilbud ut ifra elementer som er sentrale i beskrivelse av en slagenhet. Disse er: Personell Diagnostisering Monitorering Behandling Infrastruktur Prosedyrer og protokoller Under tabellen er det lagt til utfyllende kommentarer til enkelte av punktene. Tabell 5 Tabell 5 viser en beskrivelse av dagens slagtilbud på Agder fordelt på sykehusene i SSHF. Gruppen er enig om punktene i beskrivelsen (1 6) og innholdet er utarbeidet i fellesskap i gruppen. Slagenhet SSA SSK SSF 1 Personell Legebemanning - Nevrolog på vakt Kl 8-21 24/7 - og til stede Kl 8-16 og 19-20, helg 8-13 og Kl 8-23, helg 8-18 Ingen Ingen 18-20 - Radiolog på vakt 24/7 24/7 Kl 0730-1600 (radiograf til kl 23, kan tilkalles utover dette) - og til stede Kl 7-1730 og 20-22,lør7- Kl 07-1930, lør. 07-14, søn. 20-23 Kl 730-1600 13,søn20-22 - Nevroradiolog Kl 0745-1530 hverdager Kl 07-1545 hverdager Ingen - Overlege med. avd. 24/7 24/7 24/7 vakt - og til stede Kl 08-20, helg 08-1430 Kl 730-19, lørd/sønd 8-14 - Ass lege med. Avd. 24/7 24/7 Se overlege medisinsk avd - Turnuslege 24/7 24/7 24/7 - Anestesi lege bakvakt 24/7 Ingen på vakt - og til stede Ingen 24/7 Ingen - Anestesilege forvakt på 24/7 24/7 24/7 vakt - og til stede 24/7 24/7 24/7 Sykepleierbemanning - Slagsykepleie Ja Ja Ja - Pleiefaktor 1,12 1,45 1,54 - Årsverk 6,72 11,65 6,17 - Fagsykepleier Ingen 30 % + 20 % prosjekt Ingen Fysioterapeut, årsverk 0,7-0,8 1,1 Ja Ergoterapeut, årsverk 0,7-0,8 1 Ja Sosionom Tilgjengelig etter behov Tilgjengelig etter behov Ingen Prehospitalt personell 24/7Tilfredstillinde AMK 24/7Tilfredstillinde AMK rutiner, 24/7Tilfredstillinde AMK rutiner, rutiner, helikopter, ambulanse helikopter, ambulanse helikopter, ambulanse, legebil

Slagutredning Agder 2010 Side 15 av 46 Lab 24/7 24/7 Kl 730-23 hverdager, helg 730-22, ellers hjemmevakt Logoped Ingen Ingen Ingen Forskning Ingen Pågående forskning Ingen Fagutvikling / videreutdanning 2 spesialsykepleiere i nevrologi En spesialsykepleier i psykiatri og sykepleier med veiledningspedagogikk Fagsykepleier i master studie, videreutdanning i psykisk helse og i rehabilitering og habilitering Sykepleier med videreutdanning i psykisk helse Sykepleier med veiledningspedagogikk 2 spesialsykepleiere i nevrologi (under utdanning) 2 Diagnostisering GCS 24/7 24/7 Ingen NIHSS 24/7 24/7 24/7 Klinisk Nevr status 24/7 24/7 24/7 CT 24/7, prioritert og ofte umiddelbart, multislice maskin med mulighet for CT A og perfusjons CT 24/7, prioritert og ofte umiddelbart, multislice maskin med mulighet for CT A og perfusjons CT Lege i spesialisering i geriatri. Hjelpepleier videreutdanning i rehabilitering. To spesialsykepleiere i rehabilitering Daglig leder har i tillegg til spesialutdanning i rehabilitering praktisk pedagogisk utdanning. Fysioterapeut holder på med master i nevrologisk fysioterapi Logoped, lang erfaring med slagrammende og vært med siden oppstart i 1994. 24/7, prioritert ofte umiddelbart (tilkalle radiograf i hjemmevakt), multislice maskin med mulighet for CT A og perfusjons CT CT angio 24/7,radiolog tilkalles 24/7,også uten radiolog Kl 730 1530 hverdager CT perfusjon 24/7, radiolog tilkalles Utprøvd, ikke innarbeidet rutine Ingen MR Hverdag/dagtid, mulig utover dette avhengig av radiografbemanning Kl 07 16, man-tirs-ons til kl 20 Ingen UL halskar Ja Ja Ja TCD Ja Ja Nei Ekko TTE Ja Ja Ja Ekko TØE Ja Ja Ja Konvensjonell angio Ja Ja Nei 3 Monitorering Telemetri Ja Ja Ja 4 Behandling Mottak av slagpasienter Kl 0800-2100 24/7 24/7 Teamrespons Kl 0800-2100 24/7 24/7 Iv trombolyse Kl 0800-2100 24/7 24/7 o Door to needle time 51 min. i 2009 26 min (median for 2009) 48 min. o Gis hvor CT lab fra uke 5 2010 CT lab Intensiv o 1.døgn, hvor 5 timer coronar, deretter Majoriteten direkte til slagenhet, slagenhet liten selektert gruppe til intensiv. BT Ja Ja Ja Blodsukker Ja Ja Ja NIHSS kort Ja Ja Ja Pasienten 2-7 døgn Slagenheten, noen på intensiv, overtallige ligger på nevrologisk side Slagenhet, overtallige ligger på nevrologisk side 5 Infrastruktur Intensivavdeling Ja Ja Ja Antall slagsenger 6 8 4 Hvor Egne senger i egne rom, avgrenset område i nev.avd. i felles sengepost med med.avd. Egne senger i egne rom, avgrenset område i nevrologisk avdeling Noen på intensiv, noen slag Slagenhet eller intensiv Egne senger i egne rom avgrenset område i med. avd. Beleggsprosent 75,84 91,5 61,0 Antall liggedøgn 3,8 4,7 12,9 Trenings rom Treningsrom i post og i Treningsrom i posten Treningskjøkken, ergo, fysio fysio/ergo lokaler, treningskjøkken Treningskjøkken Spise rom Spisestue Spiserom / oppholdsrom Oppholdsrom Annet Varmtvannsbasseng Varmtvannsbasseng

Slagutredning Agder 2010 Side 16 av 46 6 Protokoller og prosedyrer SITS* Ja, reg. gjenopptas 2010 Ja, fortløpende fra 2003 Ingen Lokalt Ingen Ja, med fortløpende registrering Ingen trombolyseregister Generelt slagregister Ingen Eget generelt slagregister Ingen Standard akuttprosedyre Ja, iverksettes i akuttmottak Ja, iverksettes i akuttmottak Ja, iverksettes i akuttmottak Prosedyre for videre Ja Ja Ja utred/beh. Utredning og tidlig rehabilitering Ja Ja Ja Rutiner for opplæring Ass enhetsleder ansvarlig Tverrfaglige kveldsmøter Slagundervisning for akuttmottak x2 pr år Undervisning av alle nye turnusleger Rotasjon for ass leger til slagenheten Skriftlig material for sykepleiere 5opplæringsvakter Undervisning x1 pr uke 2 dager obligatirisk undervisningsdager per år Slagundervisning for akuttmottak x 2 pr år for Undervisning av alle nye turnusleger med fokus på akuttprosedyren Rotasjon av ass leger til slagenheten Skriftlig materiale for sykepleiers Kurs dager i medisinsk avdeling Nye turnusleger får introduksjon vedrørende slagpasienter av ass.lege/overlege Rotasjon av ass. leger til slagenheten *SITS: Safe Implementation of Treatment in Stroke. Ved oppstart i 2003 anbefalt som obligatorisk registrering av trombolysebehandling. 8.2.1Kommentarer kolonne 1 i tabell 5, SSA Punkt 1 To nevroradiologer ved SSA, se def. avsnitt 5 ang dette. Se også vedlegg til referat fra utvalgsmøte. To nevroradiologer går i tillegg til kl 0745 1530 hver dag 6-delt vakt slik at 1/3 av tiden er nevroradiolog tilgjengelig hele døgnet. PACS online hjemme for nevrolog i 2010. Radiolog har ikke online tolking. Nevrologisk kompetanse: En overlege har doktorgrad. En overlege og en assistentlege er doktorgradsstipendiater. SSA har PCI senter for SSHF og både kardiologvakt og PCI vakt 24/7. Karkirurg ved SSA konsulteres ved spesifikke karkirurgiske problemstillinger. Helikopterbasen for SSHF er stasjonert ved SSA. Punkt 4 Prosedyre endres febr 2010 og trombolyse gis på CT lab fra dette tidspunkt. Tidligere ble det gitt på coronaravdelingen. En forventer en kortere door-to-needle-time. Fra nov 2009 39 min gjelder 7 pasienter. Punk 6 Team respons - med 2 sykepleiere. Sykepleier og nevrolog følger med til CT 8.2.2Kommentarer kolonne 2 i tabell 5, SSK Punkt 1 Det er 24/7 for- og bakvakt i nevrologi. Vakthavende nevrolog forvarsles ved akutt hjerneslag. I hjemmevakt-timene etter kl 23 oftest til stede når pas ankommer, eventuelt svært kort tid etter. Slagpasienter tas imot av medisinsk ass lege i tidsrom nevrolog har hjemmevakt. Nevrologisk kompetanse: SSK har den største vitenskaplige produksjon innen nevrologi i Norge utenfor universitetsklikkene. Tre overleger har doktorgrad. En overlege er professor i nevrologi. Denne er veileder og medforfatter i

Slagutredning Agder 2010 Side 17 av 46 cerebrovaskulær forskning som veileder og medforfatter og aktiv i prosedyreutvikling som nå er rullet ut på nasjonal plattform. Fem overleger og til enhver tid om lag halvparten av assistenleger gjør ultralyd av precerebrale kar inkludert orienterende transkraniell undersøkelse. Det er en ti års historikk på rutinemessig transkraniell undersøkelse. Overlege ved slagenheten SSK har vært faglig pådriver over en tiårsperiode. Deler av akuttprosedyrer fra SSK for trombolyse er tatt opp ved mange sentere i Norge inkludert Universitetsklinikker. Nevroradiologer fra Sverige jobber i fast rullering (vikarordning) og er ofte til stede til sent på kveld, se vedlegg til rapporten. Ordningen har vært stabil det siste året. De utgjør stor kvalitet akutt og elektivt, men de inngår ikke i vaktturnus og det forutsigbare akutt-tilbudet. En fast radiolog har i særskilt grad jobbet dedikert med nevro-mr de siste fem år. Han har jobbet i tett samarbeid med nevrologene og bygget opp MR service for det cerebrovaskulære felt og nevroonkologien (med full stråleenhet i Kristiansand). Den reelle nevroradiologiske kompetansen er betydelig. Se vedlegg til rapporten. Radiolog har ikke online tolking. Nevrolog i vakt har bærbar PC med online tilgang til PACS for tolking av bilder hele døgnet. Ordningen er en støtte til bakvakt som er hjemme til hjelp i klinisk vurdering av pasienten. Radiolog tolker bildene. Lavt antall sykepleier vanskeliggjør oppfølging på enkelte vakter. For mange krevende pasienter i forhold til bemanning. For få/ingen sub intensive senger. Slike pasienter ligger som oftest i sengepost. Ressurskrevende. Samdrift med nevrologiske side gir vakter med få spesialiserte sykepleiere og flytting av ressurs fra slagenhet til nevrologisk side på travle vakt. Forskning: Innen hjerneslag er egen befolkningsbaserte trombolysedata publisert i internasjonal artikkel. Oppdaterte resultater presenteres på International Forum on Quality & Safety in Healthcare april 2010. En PhD stipendiat kartlegger forekomst og prognose av hjerneblødning. En D- stillingskandidat (50 % forskning) kartlegger prognose ved trombolyse hos pasienter over 80 år. Nevrokirurg bosatt i Kristiansand er ansatt i delt stilling mellom SSK og Rikshospitalet med ukentlige vakter og intrakraniell operasjonsaktivitet ved RH. På dagene i Kristiansand har han tilsyn og vurderinger av pasienter med nevrokirurgiske problemstillinger og ekstrakraniell operasjonsaktivitet. Karsenter, med karkirurgi og tilhørende radiologisk kar-intervensjon er lagt til SSK. Dette innebærer jevnlig kateterbasert arbeid og inkluderer døgnkontinuerlig beredskap på intra-arteriell trombolyse i alle kroppens arterier og graft utenom hjerte og hjerne. Punkt 2 Våren 2009 ble CT angio innført som rutineundersøkelse døgnet rundt. Behandlingsstart ved trombolyse ble flyttet til CT bordet og behandlingsstart ble flyttet frem før CT angio for å vinne tid. Trandate i.v. gis rett etter innkomst ved BT > 185/110 og stor sannsynlighet for trombolysebehandling. Fra januar til oktober 2009 fikk 12 av 41 pasienter som fikk trombolysebehandling i 2009 tatt akutt CT angio. De hadde en median door-to.needle-time på 22 minutter fordi CTA kom rett etter bolus og dermed ikke forsinket oppstart. Landsgjennomsnittet for 2008-2009 var 75 minutter (med eller uten CT angio).

Slagutredning Agder 2010 Side 18 av 46 Hver dag fra kl 0700 til 0800 er det satt av time for slag-mr. Dette dekker for 1-3 pasienter. Punkt 4 Høyt antall behandlinger og kort door- to- needle time er et resultat av et omfattende arbeid med logistikk med tallrike samarbeidsprosjekter med flere samarbeidspartnere gjennom mange år. Vi kjenner ingen raskere door- to- needle time i Skandinavia og resultat er oppnådd uten tilstedevakt verken i nevrologi eller radiologi. I 2009 var det 48 trombolysebehandlinger på 7 ass leger som gir om lag 7 behandlinger pr ass lege pr år. Volumet antas å være relevant for erfaring og kvalitet. Fra 2003 til og med 2009 har det vært 2,4 % symptomgivende intracerebrale blødninger (4/167) i forbindelse med trombolyse. Utklipp SITS-oversikt for 2009 etter at vi hadde lagt inn 37 pasienter (av 48 i 2009). Center er SSK, Country er Norge. Punk5 Tilfeldige romløsninger kan vanskeliggjøre oppfølging av pasienter. De fysiske forhold i avdelingen ligger svært godt til rette for å drifte flere senger/rom, men pleierressursene tillater det ikke. Punkt 6 Med teamrespons menes mottak av pasienten i akuttmottak av et team som følger en teamprosedyre. Teamprosedyren beskriver oppgaver til medlemmene i teamet i form av tiltakskort. Medlemmene er 3 sykepleiere fra akuttmottak, turnuslege, nevrolog/medisinsk bakvakt og bioingeniør. Ved behov utvides teamet med anestesipersonell. Akuttmottak praktiserer teamøvinger med simulerte case 2 ganger i året. 8.2.3Kommentarer kolonne 3 i tabell 5, SSF Punkt 1 Vakthavende nevrolog SSK har vakt for SSF 24/7 med ansvar for tolking av bilder på vakttid og kliniske råd vedrørende behandling inkludert trombolyse. Det er ikke definert noe ansvar innen radiologisk klinikk SSHF for tolking av bilder ved SSF på kveld og natt. Eksiterende ordning er initiert av klinikere ut fra hva som har vært mulig å gjøre for å dekke åpenbare kliniske behov. Punkt 4. Trombolyse gis av medisinsk lege med veiledning av nevrolog i vakt ved SSK via telefon teleslag. Leger SSF og SSK ser CT bilder samtidig på samme server

Slagutredning Agder 2010 Side 19 av 46 Punkt5 Slagsengene benyttes av medisinsk avdeling når ikke fylte senger. Personell roterer til medisinsk avdeling ved behov. 8.3Erfaring med slagenhet med tverrfaglig tilnærming og tidlig mobilisering Det tverrfaglige samarbeidet i slagenhet er en av nøklene for at prosessen rundt pasienten skal bli mest mulig vellykket. Tverrfaglige behandlingstiltak For å kunne ta hånd om slagpasienter i akuttfasen og løse de oppgaver som trengs i forhold til akuttbehandling, observasjon, forebygging og behandling av komplikasjoner og følgetilstander samt stimulering, mobilisering og opptrening, trengs et godt tverrfaglig samarbeid. Tverrfaglig teamsamarbeid er en av de sentrale faktorene i vår slagenhetsbehandling og at akuttbehandlingen i slagenheten organiseres slik at det tverrfaglige samarbeid ivaretas. Vi arbeider tverrfaglig fordi vi tror at flere yrkesgrupper bedre ser helheten enn det vi gjør hver for oss. Når det gjelder hjerneslag er det ikke bare snakk om en isolert lammelse i en arm eller talevansker som er problemet. Hele livssituasjonen til den som rammes forandres, og skal vi hjelpe, må vi ha en helhetlig tilnærming. Det er behov for ulike yrkesgrupper som ser det andre ikke ser. Samlet team har større kompetanse enn noen av enkeltmedlemmene. Leger, terapeuter og pleiepersonale er like viktige. Sykepleiere som er på jobb 24t i døgnet observerer og ivaretar pasientens behov kontinuerlig. Legen diagnostiserer, behandler og utreder pasienten. Terapeuter kartlegger og igangsetter mobilisering og trening. I tverrfaglig samarbeid er hensikten å jobbe mot felles mål. I en slagenhet er det svært effektivt og hensiktsmessig og til pasientenes beste. Tidlig mobilisering Tidlig mobilisering og rehabilitering er også en av de sentrale faktorene i slagenhetsbehandling og bør tilbys alle slagpasienter. Flere komplikasjoner slik som for eksempel DVT, lungeemboli, pneumoni, kontrakturer og trykksår er forbundet med immobilitet etter hjerneslag, og det er klar sammenheng mellom tidlig mobilisering og overlevelse. Mobilisering bør derfor skje så fort pasienten er medisinsk stabil. Hovedregelen er innenfor det første døgnet. Erfaringen er at det har betydning å ha en stabil kjerne av personell på et tverrfaglig nivå. Personer som jobber sammen i mange år får et slagblikk på alt det som har med slagpasienter å gjøre, både når det gjelder medisinsk, nevrologisk og innen for rehabilitering. Godt samhold om felles interesser gjør at slagpasienten blir godt ivaretatt. I tillegg så er det viktig med et nært samarbeid med klinikk for rehabilitering ved SSK og selvsagt et tett samarbeid med 1. Linjetjenesten. 8.4Erfaring fra prehospitalt samarbeid og tidlig akuttbehandling Det er vist at en felles AMK prosedyre i stor grad bidrar til å fremme rask adkomst til akuttbehandling. Antall akuttbehandlinger går opp når en har en klar AMK prosedyre.

Slagutredning Agder 2010 Side 20 av 46 Det har vært episoder med uklarhet om ansvar der grensene i vaktskifter tøyes, og tolkes og som har ført til avvikssaker. På Agder er der 21 ambulanse stasjoner og helhetlig 29 ambulanser hvorav 2 er dag ambulanser og 27 døgn ambulanser. De er fordelt på ansvarsområde for de 32 kommuner, 15 Aust- og 15 Vest-Agder + 2 Telemark, Nisserdal + Fyresdal. Noen ambulansestasjoner dekker flere kommuner. Det skilles ikke på akutte eller vanlige turer vedrørende stasjonering vs. destinasjon. Prosedyren for innbringing av hjerneslagpasient finnes i SSHF s elektroniske prosedyreverktøy, EkWeb. 9. Styrker og svakheter ved nåværende slagtilbud Prosjektgruppen velger etter anbefaling i mandat for slagutredningen å gjøre en Pro kontra analyse av en del områder ved dagens slagtilbud på Agder. Perspektiver som er belyst i analysen er: Pasientperspektivet Fag og kompetanseperspektivet Personell og resursperspektivet Hele analysen ligger som vedlegg i avsnitt16.4. 10.Utvikling på fagområdet Utredning og behandling av hjerneslag er i stor utvikling. Gruppen vil blant annet fremheve følgende i forhold til utvikling på fagområdet som må følges nøye: Slagenheter med bemanning og infrastruktur i henhold til nasjonale (2) og internasjonale retningslinjer og med hensyntaken til moderne akutt behandling og overvåking Rask tilgang til klinisk og radiologisk kompetanse. Bedret billeddiagnostikk blir avgjørende for behandlingsvalg Invasiv behandling, utvelgelse av pasienter som er aktuelle og utførelse av behandlingen. Nevrokirurgisk behandling ved intrakranielle blødninger og mediainfarkter. Viktig blir entydig transportakse og god kvalitet på transport av pasienten Sonolyse Ultralyd/doppler-signal sendes gjennom tinningen mot den tilstoppede blodåren i hjernen under pågående trombolyse-behandling. Det er økende evidens for at dette gir raskere og mer komplett oppløsning av blodpropper. Slik behandling utføres i praksis av assistent leger eller overleger i nevrologi som får spesialopplæring. Hypotermi, nedkjøling av pasienter med hjerneinfarkt Akutt behandling for hjerneblødninger. Per i dag er det mest fokus på: o Hemostatisk behandling o Aggressiv BT senking

Slagutredning Agder 2010 Side 21 av 46 Monitorering økt behov 11.Fremtidig slagtilbud Agder De siste fem år har det vært en betydelig faglig utvikling og endring i behandling av spesielt hjerneinfarkt og spesielt trombolyttisk behandling og det forventes at flere behandlingstilbud (ikke-kirurgiske) for hjerneblødning blir aktuelle i løpet av noen år. Videre så lanseres i disse dager de første nasjonale retningslinjer for slagbehandling. Ut ifra dette var det behov for å evaluere slagtilbudet som blir gitt på Agder og vurdere om det er behov for endret organisering. Prosjektgruppen er ihht mandat blitt bedt om å konkretisere forslag til en videre organisering av slagtilbudet på Agder med en beskrivelse av konsekvenser for drift av nevrologisk avdeling SSA og SSK samt medisinsk avdeling SSF. Etter innspill fra styringsgruppen i utvalgsmøtene blir det også bedt om at økonomiske konsekvenser av forslag beskrives detaljert og tydelig. Videre så skal forslag til organisering basere seg på en helhetstenking i forhold til best faglig ivaretakelse av alle slagpasienter på Agder samt at den er fremtidsrettet og også tar høyde for fremtidige tilbud. Prosjektgruppen har kommet frem til 2 modeller som beskrivelser forslag til fremtidig slagtilbud på Agder. Modellene beskrives ved hjelp av en kortversjon og en fullversjon. Beskrivelsen av fullversjonen inneholder ulik grad av detaljer, forutsetninger, fortolkninger og vurderinger i forhold til faglig innhold og økonomiske konsekvenser. Utredningen har vist at teleslagtilbudet til SSF må forbedres. Både modell1 og modell 2 har tatt høyde for dette i sin beskrivelse. Faglige forhold som vektlegges i modellbeskrivelsen er: Størrelse på senter Tid til behandling/tidstap Tilbud og innhold i senter Resurs/personalbehov Fremtidsrettet tilbud 11.1 Invasiv behandling av hjerneslag Invasiv behandling ved akutt hjerneinfarkt for Agder Det er mange usikkerhetsmomenter vedrørende hvilket omfang intraarteriell behandling vil få og i hvilke situasjoner det vil gi størst gevinst for pasienten. Men vi holder det for svært sannsynlig at invasiv behandling vil få en økende plass. Agder er i en særstilling innen HSØ med relativt stor befolkning og lang reisetid til Oslo. Tidsbruken ved overføring til Oslo må antas å medføre redusert utbytte av intraarteriell behandling.

Slagutredning Agder 2010 Side 22 av 46 SSHF bør ha en åpen holdning til dette fagfeltet og fortløpende følge utviklingen med hensyn på om invasiv behandling etter hvert kan tas opp her. Dette vil være som et samarbeid i SSHF inn mot HSØ. 11.2 Modell 1: Modell med områdefunksjon ved SSK 11.2.1 Kortversjon Akutt slagbehandling modell 1 Versjon 0.2, sist endret 14.04.2010 Modell 1 Områdefunksjon ved SSK Tilstedevakt nevrolog 24/7 SSK Nevrolog tilstede SSA kl. 0800 1600 hverdager Tilsynsordning helg Pasient på Agder får symptomer på slag Pasient/pårørende: Ringer 113 transporteres til akuttmottak Kontakter fastlege eller legevakt henvises akuttmottak Møter opp direkte i akuttmottak Til SSF for pas. fra Lister Til SSK for pas. fra utvidet opptaksområde Til SSA for pas. fra område som profiterer tidsmessig Teleslagstøtte fra nevrolog SSK Til Slagenheten SSK Teleslagstøtte fra nevrolog SSK Til Slagenheten SSF Til Slagenheten SSA Hovedtrekk i modell 1 Områdefunksjon ved SSK med tilstedevakt i nevrologi 24/7 og mottak for et utvidet opptaksområde Mottak og trombolyse 24/7 ved SSA med teleslagstøtte fra SSK for et opptaksgrunnlag som profiterer tidsmessig Mottak og trombolyse 24/7 ved SSF for Lister med teleslagstøtte fra SSK Oppgradert teleslagløsing Bedret nevrolog støtte til SSF Forbedringer ved SSF for akutt slagbehandling og teleslag

Slagutredning Agder 2010 Side 23 av 46 Teleslag styrkes ved tilstedvakt for nevrologisk forvakt SSK 24/7 og utstyr til toveis audiovisuell konferanse. Dette gir mulighet for: o Rask tilbakemelding vedrørende bilder. o Forbedret mulighet for klinisk vurdering og drøfting o Bistand etter behov fra radiolog og nevrologisk bakvakt o CT angio hele døgnet Nevrologkompetanse fra SSK benyttes til støtte for medisinsk avdeling SSF for kompetanseheving, fagutvikling, prosedyrearbeid, registreringsarbeid og lignende ved at nevrolog fra SSK er til stede ved SSF fast avtalte dager. Aktiviteten registreres og kan evt. følges opp som prosjekt I drøfting av modellen er følgende behov i forhold til pleie og legeressurser langt til grunn: Modell 1 Legeressurs SSA SSK Totalt nevrologisk avdeling Nevrolog til stede til 1600. Nevrologisk tilsynsordning helg. Nåværende 5 overleger kan håndtere dette 2 LIS hjemler kan flyttes til SSK Nevrolog forvakt til stede 24/7 To sjikts vaktsystem 8 delt LIS vakt Trenger 3 LIS hjemler Kan motta 2 av disse fra SSA Trenger 1 LIS hjemmel tilført Trenger 1 LIS Sum etter tilførsel 5 overleger 5,5 overleger og 8 LIS 10,5 overleger 8 LIS Pleieressurs slag Uendret sykepleierårsverk Øke med 2,8 sykepleierårsverk Økes med 3,5 sykepleierårsverk Pleieressurs nevro Reduseres med 2 sykepleierårsverk Øke med 2,7 sykepleierårsverk Slagsenger Reduseres fra 6 til 5 Økes fra 8 til 10 Økes fra 14 til 15 Nevrosenger Reduseres fra 4 til 1 Økes fra 12 til 15 16 11.2.2 Fullversjon modell 1 Hovedtrekk i modell 1 Mottak, trombolyse 24/7 og slagenhet ved SSA, SSK og SSF Områdefunksjon ved SSK med tilstedevakt i nevrologi 24/7. Ved SSA gis trombolyse av medisinsk vaktapparat med teleslag - støtte fra SSK utenfor nevrologenes dagarbeidstid.

Slagutredning Agder 2010 Side 24 av 46 Tilsynsordning for nevrolog SSA i helg Ved SSF gis trombolyse med teleslag -støtte fra SSK. Oppgradert teleslagløsning Med områdefunksjon menes Hovedansvar for akuttbehandling av hjerneslag Være en faglig pådriver og bistå andre sykehus i sykehusområdet Faktorer som vektlegges når områdefunksjon legges til SSK: Det største sykehuset med det største opptaksgrunnlaget Sentralt plassert i regionen Best utbygd nevrologisk vaktapparat Gruppe 1 avdeling i nevrologi SSK skal gi teleslagstøtte SSK er en aktiv faglig pådriver lokalt, regional og nasjonalt. Opptaksområder De tre enhetene tar i mot pasienter fra område som kan profiterer på dette ved å nå rask igangsetting av akuttbehandling. Skille mellom opptaksområdene for SSK og SSA tenkes å gå et sted i Grimstad og må defineres i prosedyre til prehospitale tjenester. Skille mellom opptaksområdene for SSK og SSF tenkes å gå et sted ved Lyngdal, og må defineres i prosedyre til prehospitale tjenester. Teleslag, status og forbedringer Det legges til grunn at hele prosjektgruppa er enig om at teleslag - støtte skal gis fra SSK og at løsningen skal oppgraderes med tilstedevakt SSK og anskaffelse av utstyr til toveis audiovisuell videokonferanse. Trombolyseaktiviteten ved SSF må antas å være underestimert om man legger kun 2009 til grunn. Problemene med CT maskinen kan være en delforklaring på dette. I tabell 6 anføres 3 trombolysebehandliner (4 % )ved SSF I 2009. Tabellen viser imidlertid at det var et snitt på 7 behandlinger per år i 2007 og 2008. Foreløpige tall fra 2010 viser også høyere trombolyseaktivitet enn i 2009 (3 behandlinger jan-mars 2010). Oppgraderingen med tilstedevakt og anskaffet utstyr gir mulighet for: o umiddelbar tilbakemelding på CT bilder o toveis diskusjon med kliniske råd hvor nevrolog SSK ser den pasientundersøkelsen på skjerm. o mulighet for at radiologvakt og nevrologisk bakvakt deltar i konferansen. Teleslag ved SSA Gir i.v. trombolyse 24/7 hele døgnet hele året bygges opp i samarbeid med medisinsk avdeling, akuttmottak og CT lab SSA utnytte den logistikk som er etablert med behandlingsstart på CT CT angio hele døgnet nevrologer SSA bistår i behandlingen på dagtid Aktiviteten registreres og kan eventuelt følges opp som prosjekt

Slagutredning Agder 2010 Side 25 av 46 Teleslag nytte investering Teleslag kan ses i en sammenheng der utstyret kan brukes i flere sammenhenger og av flere fag. 11.3 Modell 2:Modell med delt områdefunksjon ved SSA og SSK 11.3.1 Kortversjon modell 2 Akutt slagbehandling modell 2 Versjon 0.2, sist endret 14.04.2010 Modell 2 Områdefunksjon ved SSA og SSK Tilstedevakt nevrolog SSK 24/7 Tilstedevakt nevrolog SSA kl. 0800 2100 Hjemmevakt nevrolog SSA 2100 0800 med ansvar for slag-/nevrologipas. som legges inn i dette tidsrommet Lokalsykehusfunksjon SSF Pasient på Agder får symptomer på slag Pasient/pårørende: Ringer 113 transporteres til akuttmottak Kontakter fastlege eller legevakt henvises akuttmottak Møter opp direkte i akuttmottak Til SSF for pas. fra Lister som tidligere Til SSK for pas. fra redefinert (redusert) opptaksområde Til SSA for pas. fra redefinert (økt) opptaksområde Teleslagstøtte fra nevrolog SSK Til Slagenheten SSK Til Slagenheten SSA Til Slagenheten SSF Hovedtrekk i modell 2 Delt områdefunksjon SSA og SSK med: o SSA: Nevrolog vakt 24/7, til stede kl 0800 2100, hjemmevakt kl 2100 0800 mottak fra et utvidet opptaksområde o SSK: Nevrolog tilstedevakt 24/7 mottak fra et redusert opptaksområde Lokalsykehusfunksjon ved SSF og mottak for Lister med teleslagstøtte fra SSK Forbedringer ved SSF for akutt slagbehandling og teleslag

Slagutredning Agder 2010 Side 26 av 46 Teleslag styrkes ved tilstedvakt for nevrologisk forvakt SSK 24/7 og utstyr til toveis audiovisuell konferanse. Dette gir mulighet for: o Rask tilbakemelding vedrørende bilder. o Forbedret mulighet for klinisk vurdering og drøfting o Bistand etter behov fra radiolog og nevrologisk bakvakt o CT angio hele døgnet Nevrologkompetanse fra SSK benyttes til støtte for medisinsk avdeling SSF for kompetanseheving, fagutvikling, prosedyrearbeid, registreringsarbeid og lignende ved at nevrolog fra SSK er til stede ved SSF fast avtalte dager. Aktiviteten registreres og kan evt. følges opp som prosjekt I drøfting av modellen er følgende behov i forhold til pleie og legeressurser langt til grunn: Modell 2 Legeressurs SSA SSK Totalt nevrologisk avdeling Nevrolog vakt 24/7 og til stede kl 0800-2100 Ett sjikts vaktsystem Nevrolog forvakt til stede 24/7 To sjikts vaktsystem Fra 7- til 9- delt LIS vakt Fra 7- til 8- delt LIS vakt Trenger 2 LIS hjemler Trenger 3 LIS hjemler Trenger 5 LIS Sum etter tilførsel 5 overleger og 4 LIS 5,5 overleger og 8 LIS 10,5 overleger 12 LIS Pleieressurs, slag Øke med 3,5 sykepleierårsverk Uendret sykepleierårsverk Økes med 3,5 sykepleierårsverk Pleieressurs, nevro Uendret sykepleierårsverk Uendret sykepleierårsverk Slagsenger Økes fra 6 til 7 8 Økes fra 14-15 Nevrosenger 4 12 16 11.3.2 Fullversjon modell 2 Mål Modellen tilstreber å: være fremtidsrettet og realistisk, sett i lys av eksisterende sykehusmasse og den forventede demografiske utvikling. skape robuste fagmiljøer med godt samarbeid på tvers av avdelingsgrenser og lokaliteter gjenskape trygghet og forutsigbarhet vedrørende hjerneslagbehandling i befolkningen med entydige pasientforløp gjennom hele døgnet og hele året Bakgrunn og hovedtrekk Hovedansvaret for hjerneslagbehandling i SSHF legges på nevrologisk avdeling, med sin tverrgående plassering på de to driftssteder og felles avdelingsleder.

Slagutredning Agder 2010 Side 27 av 46 Områdefunksjonen fordeles på SSA og SSK. Dette er en kontinuitet av sykehusenes tidligere funksjon som sentralsykehus, i forståelse med HSØ rapporten og tilpasset Agders geografiske forhold. Med utgangspunkt i eksisterende vaktsystemer innen medisinske og nevrologiske avdelinger innen SSHF, opprettholdes med anbefalte endringer akuttfunksjon for mottak av slagpasienter ved alle tre lokaliteter. Nevrologisk kompetanse vektlegges i den kliniske vurdering(på stedet eller via teleslagløsning SSF) for pasienter som trenger spesifikk behandling(trombolyse o.a.). Tilgjengelig radiologisk evaluering vektlegges vedrørende spesifikke teknikker som perfusjonsserier og angiografi. Agders lokale forhold med tanke på reisetid til sykehus, tilgjengelighet til ambulansetransport(vei og luft) nødvendiggjør å opprettholde 3 akutt mottak for hjerneslag pasienter. Rask innbringing av slagpasient til sykehus prioriteres fremfor å legge vekt på å bygge opp ett hoved-akuttmottak. Til et akuttmottak for slagpasienter innbringes også pasienter som ikke har akutt hjerneslag, men gjerne medisinske diagnoser/geriatrisk problematikk. Tre mottakssteder fordeler også denne pasientandelen uten særlig å belaste ett mottak. For særskilt eldre pasienter og de pårørende er kort distanse til behandlende sykehus av stor betydning. SSA utvider og styrker vaktordning for nevrologi til 24 / 7 som hjemmevakt kl 21-08 for det medisinske vaktsystem SSA etter nærmere definert avtale. Dette medfører at behandlingskjeden er forutsigbar og uten avbrudd. Nevrologisk avdeling har ansvaret for behandlingen gjennom døgnet og rykker ut ved behov. Med områdefunksjon menes: To primære slagsentra med akutt mottak, behandling og diagnostisering av alle pasienter med symptomer på slag 24/7. Til dette trengs vaktteam med kompetanse og utstyr til klinisk og radiologisk differensialdiagnostikk 24/7. Dette i forståelse med HSØ rapporten. Årsak til at områdefunksjon legges til SSA og SSK Ut fra et kapasitetsmessig perspektiv(sykehusmasse og bemanning) imøtekommer modellen den demografiske utviklingen med likere fordeling mellom SSA og SSK Både SSA og SSK fyller de faglige kriterier for områdefunksjon, tall for pasientvolum og trombolyseaktivitet iht. NR, HSØ og Kunnskapssenterets vurdering(5). Både SSA og SSK har radiologisk tilbud som fyller faglige kriterier SSA har hatt og har et godt nevroradiologisk tilbud inkludert nevroradiologer med kompetanse innen invasiv diagnostikk. Utviklingen av slagbehandling ved SSK har ligget foran SSA og SSF ut ifra ressurser og organisatoriske forhold. Dette har vært en drivkraft for de to andre sentrene. Ved endrede prosedyrer fra februar 2010 gir SSA også trombolytisk behandling på CT lab og vil således kunne vise til samme korte door-to-needletime som SSK.

Slagutredning Agder 2010 Side 28 av 46 Tidsaspektet fra symptom til behandling fokuseres i denne modellen iht NR og grunnlagsdata for trombolytisk behandling i NR med tanke på NNT. Flere pasienter på Agder kan få aktiv behandling. SSA utførte kvalitativ god carotiskirurgi med meget lav risikoprofil inntil SSHF sentraliserte dette til regionssykehus, men har god karkirurgisk kompetanse som rådspørres ved behov. Struktur og supplerende momenter: Nevrologifaget som helhet styrkes ved SSHF ved at vaktsystemet og bemanning bedres ved SSA i tråd med retningslinjer. Dette styrker rekruttering innen nevrologifaget. Fordeling av fagutvikling og forskning ivaretas gjennom organisering innen samme avdeling. Det innføres felles registrering av virksomhetsdata som antall pasienter, type akuttbehandling, tidsbruk, komplikasjoner, overlevelse. SSA har hatt nevrologisk sengeavdeling fra 1987 inkludert slagbehandling. Slagenheten ble etablert i 1995. SSA har meget lang erfaring med godt samarbeid med medisinsk avdeling SSA, også hva gjelder vaktsystem. Bruk av SSK SSK defineres som områdesykehus for hjerneslagbehandling SSK tar i mot pasienter ut fra redefinert opptaksområde, hvilket ligger på 145.000-150.000. SSK er gruppe 1 avdeling i nevrologi og har en større tyngde i sitt vaktsystem. Dette er motivert ut fra historikk, kompetanse, prosedyreutvikling og klinisk forskning. SSK vil naturlig ha en forskningsmessig tyngde og tillegges overordnet ansvar for registrering og forskning vedrørende nyere behandlingsmuligheter som nevnt i avsnitt 9(eksempelvis sonolyse, behandling av hjerneblødninger og hypotermi). SSK har i modellen mottaker/rådgiver ansvar for teleslag i relasjon til SSF. Bruk av SSF SSF defineres i modellen som lokalsykehus for hjerneslagbehandling for sitt definerte opptaksområde. Som tidligere tilbys trombolyse hele døgnet i et teleslag -samarbeid med SSK. Evt forbedringer av IT messige forhold gjennomføres. Bruk av SSA SSA defineres som områdesykehus for hjerneslagbehandling. SSA tar i mot pasienter ut fra redefinert opptaksområde, hvilket ligger på 95.000-100.000. o Ut fra tidsaspekt, kan deler av Aust-Agder kommuner som nordre Birkenes med fordel innbringes SSA. Samme argument gjelder Setesdal kommunene, særlig ved behov for rask innbringing med helikopter. Det er også et argument at helikopteret vender tilbake til sin operative base. SSA er gruppe II avdeling i nevrologi. Vaktsystemet ved SSA har i en slik modell lavere antall aktive timer, da samarbeidet med medisinsk avdeling særlig nattlig er nøyere definert. Prosedyrerelaterte slag/tia i forbindelse med PCI virksomhet og ved andre avdelinger kan takles på stedet ved nevrolog.

Slagutredning Agder 2010 Side 29 av 46 11.4 Konsekvenser for drift av nevrologisk avdeling Avdelingsleders vurdering, resyme Begge alternativene (modell 1 og modell 2) representerer en god faglig ivaretakelse av slagpasienter på Agder i tillegg blir nevrologiske pasienter godt ivaretatt i begge modeller. Begge modeller tilfredsstiller de nye nasjonale slagretningslinjer som anbefaler at slagtilbud og trombolyse gis lokalt. Begge modeller frigjør poliklinikk kapasitet i Agder slik at denne kan økes med vel 50 %. Teleslagløsning forbedres og styrkes ved begge modeller og SSF vil i begge modeller ha teleslag supervisjon fra nevrologisk avdeling SSK. Kostnad i forhold til nåværende drift er ved modell 1 er ca (-2,3 millioner) mens kostnad modell 2 er (+ ca 2,4 millioner). Forskjellen mellom dem er altså i størrelsesorden 4,7 millioner. Ved modell 1 etableres kun et vakt team i nevrologi for hele Agder, vaktteam plasseres ved SSK. Slagbehandling vil skje ved alle tre sykehus (SSF, SSK, SSA), med teleslagløsning mot SSF og SSA. Nevrolog vil være tilstede alle dager SSA, også lørdag og søndag, men nevrologer ved SSA vil ikke ha vakt. Nevrologer SSA kan tilby tilsynsvirksomhet overfor andre avdelinger samt ha visittansvar og utredningsansvar for slagpasienten ved SSA. Poliklinisk tjeneste opprettholdes og styrkes ved SSA. Nevrologiske akuttinnleggelser fra Aust-Agder vil gå til SSK. Ved modell 2 videreføres og utvides vaktordning i nevrologi slik at SSA også har vakt 24/7. I praksis vil nevrologiavdelingen ved SSK og SSA da fullt ut betjene nevrologiske pasienter og slagpasienter fra sitt nedslagsfelt henholdsvis Vest-Agder og Aust Agder. Nevrolog tilgjengelighet ved sykehuset SSA blir styrket ved denne modell. Dette er ønskelig fra mange avdelinger ved SSA, og eksterne fagvurderere anbefaler modell 2. Eksterne fagvurderere har i sitt svar tatt forbehold om at de ikke har vurdert økonomi og drift ved modell 1 og 2. Driftsvanskene synes å være mer utfordrende ved modell 2 enn ved modell 1. Vansker med å skaffe 5 ekstra LIS hjemler som modell 2 krever synes store. 1 LIS hjemmel som også trengs ved modell 1 kan imidlertid skaffes midlertidig for 3-4 år ved en midlertidig omgjøring. Vaktbelastningen for vaktteam som foreslått i modell 2 ved SSK og SSA er lav. Det vises til mer utdypende argumentasjon, beregninger og annet underlag i vedlegget til rapporten, se vedlegg 16.2. 12. Styrker og svakheter ved Modell1 og Modell 2 Utvalget velger etter anbefaling fra styringsgruppen å gjøre en analyse av modell 1 og 2 i forhold til å belyse styrker og svakheter. Hele analysen legger som vedlegg i avsnitt 16.4.

Slagutredning Agder 2010 Side 30 av 46 13.Innspill fra eksterne fagpersoner Prosjektgruppen har benyttet eksterne fagpersoner som besitter kunnskap om hjerneslag på høyt nasjonalt nivå og som arbeider utenfor HSØ. Den 26. mars sendte gruppen ut den versjonen av rapporten som på dette tidspunkt var gjeldende og mest oppdatert til Rolf Salvesen og Lars Thomassen. Prosjektgruppen gjorde følgende henvendelse til fagpersonene: I henhold til avtale oversendes vedlagt foreløpige rapport fra slagutredningen på Agder. Rapporten inneholder bakgrunnsmateriale som danner grunnlag for at prosjektgruppen velger å beskrive forslag til to modeller for fremtidig slagbehandling på Agder. Modellene inneholder i ulik grad av detaljer, forutsetninger, fortolkninger og vurderinger. Dette er forhold som vi vil måtte komme tilbake til da disse ikke er ferdig diskutert i gruppen. Modellbeskrivelsen skal før fase 2 måtte gjennomgås og ferdigstilles etter en felles mal som gruppen er enig om. Vi velger å sende modellene til dere på dette tidspunkt og ber dere ha disse forhold i betraktning. Vi ser også for oss muligheten for å sende rapporten til dere en gang til før siste utvalgsmøte for en evt. ny gjennomlesing/vurdering. I henhold til mandat for utredningen ber vi dere om tilbakemelding på rapporten og de skisserte modellene med styrker og svakheter basert på faglighet. Vi ber om at følgende vektlegges: Best faglig ivaretakelse av slagpasienter på Agder Et fremtidsrettet tilbud Prosjektgruppen har mottatt en felles tilbakemelding fra Rolf Salvesen og Lars Thomassen. Svaret deres er i sin helhet lagt som vedlegg i avsnitt 16.1. Prosjektgruppen har kommentarer til følgende punkt fra svaret: begge sykehus angir å ha kompetanse for intra-arteriell intervensjon. Fagpersonene har fått forståelse av at begge sykehus har kompetanse for intraarteriell intervensjon ut ifra feilinformasjon. Verken SSA eller SSK har kompetanse på intraarteriell intervensjon ved hjerneslag. Prosjektgruppen tar svaret fra fagpersonene med i det videre arbeidet med utredningen av fremtidig slagtilbud på Agder. 14.Innspill fra medisinsk avdeling SSA Med bakgrunn av modellbeskrivelsen for fremtidig slagbehandling på Agder fikk prosjektgruppen behov for rette en henvendelse til medisinsk avdeling SSA for å be om tilbakemelding på om avdelingen har kapasitet til følgende: 1. Gi intravenøs trombolyse ved akutt hjerneinfarkt med teleslagstøtte fra nevrolog SSK 2. Ha ansvar for inneliggende pasienter i slagenheten SSA i timene kl 16-08

Slagutredning Agder 2010 Side 31 av 46 I svar som gis fra medisinsk avdelig oppfatter prosjektgruppen det slik at det er vilje i medisinsk avdeling til en videre diskusjon og et samarbeid om dette. Hele svaret fra medisinsk avdeling er vedlagt i avsnitt 16.3. 15.Referanser litteratur (1) Ellekjaer H, Holmen J, Indredavik B, Terent A. Epidemiology of stroke in Innherred, Norway, 1994 to 1996. Incidence and 30- day case-fatality rate. Stroke 1997 november; 28 (11):2180-4. (2) Nasjonale faglige retningslinjer: Behandling og rehabilitering av hjerneslag, utkast med høring 15.10.09 (3) Helse Sør-Øst, innsatsområde 1: Hovedstadsprosessen DP2: Spesialiserte funksjoner, Prosjektrapport (4) Helse Sør-Øst, delprosjekt3: Hovedstadsprossen mars 2008 (5) Notat fra kunnskapssenteret juni 2009: Pasientvolum og kvalitet ved behandling av hjerneslag og intrakranielle anueurismer. 16.Vedlegg 16.1Innspill fra eksterne fagpersoner Vurdering fra eksterne fagpersoner vedr. Slagutredning Agder 2010 av 26.03.10 Rapporten Slagutredning Agder 2010 av 26.03.10 omhandler en rekke ressurs- og strukturmessige aspekter, som vi finner å ligge utenfor rammen for vår vurdering. Vi vil derfor kommentere rapporten ut fra et rent faglig synspunkt og derved fra pasientens synsvinkel. Bakgrunn Hjerneinfarktene utgjør ~ 90 % av alle hjerneslag. Tid frem til behandling er avgjørende. Intravenøs trombolyse kan gis opp til 4 ½ time og intra-arteriell intervensjon opp til ca. 6 timer etter sykdomsstart. Et meget kort behandlingsvindu på 70 minutter er imidlertid assosiert med best resultat (Stroke 2010;41:712-716). Man har derfor ikke tid til rådighet. Ved Haukeland Universitetssykehus ankommer 27 % av hjerneinfarktpasientene innen 3 timer og 37 % innen 6 timer etter sykdomsstart (Bergen Stroke Registry 2009). Man kan anta at andelen er relativt representativ for sykehus i Norge. 60-70 % av pasientene kommer derved for sent til å dra nytte av noen form for akuttbehandling. Andelen vil ventelig gå ned parallelt med økende kunnskap om slag i befolkningen. Pasientgrunnlaget synes i dag å være tilstrekkelig for å opprettholde adekvat medisinsk ekspertise på hjerneslag både ved SSK og SSA. SSF trenger nevrologisk støtte (telemedisin). Behovet for nevrologisk ekspertise på bl.a. hjerneslag forventes å øke parallelt med befolkningens aldring i de kommende årene.

Slagutredning Agder 2010 Side 32 av 46 Både SSK og SSA synes å ha adekvat kompetanse for å håndtere akutt hjerneslag, begge sykehus gir intravenøs trombolyse og begge sykehus angir å ha kompetanse for intra-arteriell intervensjon. SSF tar imot telemedisinsk støtte fra SSK og har derved i prinsippet nevrologisk kompetanse for å gi intravenøs trombolyse. Andelen pasienter behandlet med intravenøs trombolyse kan anses som en markør for god logistikk ved slagsykdommer. SSK trombolyserer 15 % av alle med hjerneinfarkt, hvilket er meget tilfredsstillende. SSA trombolyserer 9 %, hvilket er tilfredsstillende. SSF trombolyserer 4 %, hvilket er utilfredsstillende. Telemedisinsk støtte er internasjonalt vist å være vesentlig bedre enn kun telefonstøtte. Erfaringer fra Teleslag i Bergen gir inntrykk av at teleslag allikevel er suboptimalt i forhold til en direkte kontakt nevrolog-pasient. Den lave trombolysefrekvensen i SSF kan også indikere at teleslagstøtten fra SSK til SSF ikke er en optimal løsning. Konklusjon 1. Ingen av de foreslåtte modellene kan sies å være uforsvarlige, selv om forsvarlig her er et særdeles vanskelig definerbart begrep. 2. Både SSK og SSA vurderes til å ha infrastruktur og kompetanse som sikrer fremtidsrettet akutt slagbehandling. Støttefunksjonen SSK-SSF synes å trenge oppgradering, dersom den blir opprettholdt. 3. Pasientvolumet synes i dag å være tilstrekkelig for å opprettholde adekvat medisinsk ekspertise på hjerneslag både ved SSK og SSA. Det er ikke godtgjort at fordelene ved ett større senter oppveier de negative følger av senere behandlingsstart. 4. En modell hvor medisinsk avdeling SSA tar imot hjerneslag med telemedisinsk trombolysestøtte fra SSK vurderes til å være en dårligere løsning enn en primær nevrologkontakt ved SSA. 5. Mål for all slagbehandling er raskest mulig behandlingsstart. Den logistiske forutsetning er raskest mulig innleggelse i sykehus. En omorganisering som innebærer lengre transporttid for estimert 120-150 slagpasienter pr. år står i motsetning til behovet for raskest mulig behandlingsstart. Samlet ser vi Modell 2 med fordelt områdefunksjon for SSA og SSK som den faglig beste ivaretakelse av slagpasientene på Agder og også den mest fremtidsrettede modellen for SSHF. Rolf Salvesen Avd.overlege / professor Nevrologisk avdeling Nordlandssykehuset og Universitetet i Tromsø (sign.) Lars Thomassen Seksjonsoverlege / professor Nevrologisk avdeling Haukeland Universitetssykehus og Universitetet i Bergen 16.2 Avdelingsleders vurdering av konsekvenser ved modell 1 og modell 2 Begge alternativene (modell 1 og modell 2) representerer en god faglig ivaretakelse av slagpasienter på Agder i tillegg blir nevrologiske pasienter godt ivaretatt i begge modeller.

Slagutredning Agder 2010 Side 33 av 46 Begge modeller tilfredsstiller de nye nasjonale slagretningslinjer som anbefaler at slagtilbud og trombolyse gis lokalt. Ved begge modeller økes poliklinikk kapasitet for nevrologiske pasienter med vel 50 %. Dette er svært positivt ettersom nevrologisk avdeling har en for lang ventetid i poliklinikk for nye pasienter i tillegg er kapasitet for kontroller for lav. Dette går særlig utover kronikere, som det er relativt mange av i de nevrologiske fag. I de nye nasjonale faganbefalinger for hjerneslag anbefales det at slagpasienter kontrolleres i poliklinikk 1-3 måneder etter slaget. TIA klinikk er så vidt startet opp ved avdelingen, dvs at TIA pasienter skal være ferdig utredet og behandlet innen 24 timer etter ictus. For å kunne ivareta dette er det behov for en god poliklinisk kapasitet. (Se merknad vedr dette lenger bak)* Begge modeller innebærer en styrket vaktberedskap i Kristiansand med 8 delt tilstedevakt. I tilegg beskriver begge modellene anskaffelse av videokommunikasjonsutstyr for teleslag løsning. Styrket vaktberedskap og komplett teleslag utstyr sikrer at en kan gi teleslag supervisjon umiddelbart med en god kvalitet. Begge modeller har fordeler og ulemper Modell 1 Fordeler : Modellen medfører reduserte kostnader for avdelingen med ca 2,3 millioner (økonomiberegning se lenger bak)** Modellen krever tilførsel av 1 LIS hjemmel (denne hjemmel finnes allerede hvis en midlertidig omgjør en overlege hjemmel til overlege som er i forskningspermisjon, denne hjemmel vil kunne være omgjort i 3-4 år og en har da 3-4 år på å skaffe den manglende hjemmel) Robust vaktordning Konsentrasjon av vakt tjenesten, med høy vaktaktivitet som sikrer god vakttrening for utdanningskandidater og vil virke rekrutterende Sterk organisering og stort nedslagsfelt i nevrologi som gir mulighet for å tilby beboere i Agder spesialfunksjoner, forskning og en organisering som er godt tilpasset gruppe 1 status Kun ferieorganisering ved en nevrologisk avdeling Ulemper: Nevrologvakt ved SSA bortfaller, det vil være en tilsynsordning fra nevrolog 08-16 på hverdager samt lørdag og søndag kl 08-14 tilstedetid for visittgang slagpasienter og evt tilsyn samt tilkallingsmulighet for tilsyn inntil kl 21. Pasienter som blir akutt syke og trenger umiddelbar stabilisering skal som ved nåværende prosedyre uansett stabiliseres ved nærmeste akutt mottak. LIS stillinger fjernes fra SSA som blir en ren overlegedrevet avdeling. Dette kan skape problemer ved rekruttering Nevrologisk pasienter fra SSA må reise til SSK for akutt innleggelse

Slagutredning Agder 2010 Side 34 av 46 Utfordringer til avdelingen ved modellen En må sørge for godt faglig samarbeid med medisinsk vaktteam slik at medisinsk vaktteam kan ivareta akutte slagpasienter på en god måte i samarbeid med vakthavende nevrolog SSK via teleslagløsning. En må kontinuerlig overvåke virksomheten, motivere og engasjere miljøet ved SSA og ved SSF slik at en har det nødvendige fokus på slagpasienter og kan opprettholder en god door to needle time samt god ivaretakelse og diagnostikk av slagpasienten. En må utarbeide gode prosedyrer og samarbeidsformer slik at pasienter som viser seg å ikke ha slag men annen nevrologisk sykdom blir overflyttet til sengepost ved SSK. Nevrolog på dagtid SSA må delta i et tett samarbeid med medisinsk avdeling slik som deltagelse på morgen- møte for å motta rapport om pasientene samt gi instruks om evt problemstillinger vedr inneliggende pasienter til påtroppende medisinsk vaktteam om ettermiddagen. Overfor SSF må nevrologisk avdeling SSK etablere tettere kontakt og nevrolog og bør regelmessig 1-2 ganger i måneden besøke slagenhet slik at faglige spørsmål kan drøftes og sørge for at gode rutiner og tilstrekkelig fokus mot slagpasienter opprettholdes. Overlegemiljøet og slagmiljøet ved SSA må bli inkludert i størst mulig grad mot miljøet ved SSK. Fellesskapsfølelse må styrkes og videreutvikles. Overleger ved SSA er selvsagt velkomne til å delta i nevrologivakt ved SSK. Pleiegrupper kan og bør hospitere hos hverandre. En må jobbe mot å utvikle nyskapende og spennende former for poliklinikk og utredningsvirksomhet ved SSA, samt stimulere til forskningsvirksomhet. En kan tenke seg en rotasjon av LIS som gjennom noe tid arbeider sammen med overleger ved SSA som en poliklinikk stasjon som en del av utdanningsløpet. På denne måten vil også overleger ved SSA bidra med sin erfaring i utdanning av nye spesialister. En kan også se for seg at spesialister pendler mellom SSK og SSA og vice versa knyttet opp mot spesielle problemstillinger og eksempelvis spesialiserte poliklinikk dager som kan være temabaserte. Eks på temabasert poliklinikk kan være bevegelsesforstyrrelser(parkinson) MS, Smertetilstander, epilepsi, Hodepine med flere. En må jobbe med å utvikle en god samhandling med prehospitale tjenester samt legevakt og tilby nødvendig opplæring

Slagutredning Agder 2010 Side 35 av 46 Modell 2 Fordeler: Nevrolog vakt 24/7 ved SSA og SSK Slagpasienter ivaretas av samme fagfelt 24/7 Avdelingsstrukturen innholder både overleger og LIS ved både SSA og SSK, dette er positivt for arbeidsmiljøet og rekruttering Eksterne fagpersoner i slagutredningen anbefaler modell 2 Imøtekommer et ønske fra SSA om å ha nevrologvakt ved SSA Ulemper: Modellen har en høyere kostnad i størrelsesorden ca kr 2,4 millioner (økonomiberegning se lenger bak)** Modellen krever tilførsel av 5 nye LIS hjemler (1 hjemmel finnes allerede hvis en midlertidig omgjør en overlege hjemmel til overlege som er i forskningspermisjon, denne hjemmel vil kunne være omgjort i 3-4 år og en har da 3-4 år på å skaffe den manglende hjemmel). Utover dette er det sannsynligvis svært vanskelig å skaffe nye hjemler. Hjemler må sannsynligvis skaffes til veie intern i SSHF. Se for øvrig noe mer utfyllende vedrørende hjemler lenger bak***. Vaktapparatene ved SSK og SSA vil få en relativ lav belastning ca 3 innleggelser i døgnet ved SSA og ca 4,5 i døgnet ved SSK. Det vil være vansker og mer kostbart å sørge for ferieavvikling for leger ved både SSA og SSK. Generelt kan det være vansker med å skaffe kvalifiserte ferievikarer både til legegruppa og til pleiegruppa Utfordringer til avdelingen ved modellen: Overfor SSF må nevrologisk avdeling SSK etablere tettere kontakt og nevrolog og bør regelmessig 1-2 ganger i måneden besøke slagenhet slik at faglige spørsmål kan drøftes og sørge for at gode rutiner og tilstrekkelig fokus mot slagpasienter opprettholdes. En må jobbe tett og godt mellom nevrologiske avdeling SSA og SSK for å kunne utvikle prosedyrer og utvikle god samhandling slik at nevrologi miljøet kan utvikle seg så godt som mulig. En må kontinuerlig overvåke virksomheten, motivere og engasjere miljøet ved SSK, SSA og ved SSF slik at en har det nødvendige fokus på slagpasienter og kan opprettholder en god door to needle time samt god ivaretakelse og diagnostikk av slagpasienten. Modellen Innebærer en fare for oppsplitting av nevrologisk avdeling i 2 deler med overgang til en nevrologisk avdeling for Aust-Agder og en for Vest-Agder. En risikerer da at en skaper små og sårbare fagmiljøer i stedet for å samle seg i et sterkt fagmiljø som har større forutsetninger til å møte nye utfordringer og nye fagtilbud. I et slikt scenario vil krav til kompetanse, vaktstyrke og utstyrs investering bli for store for hver enkelt enhet. En kan da risikere at ikke klarer å imøtekomme framtidige krav og pasienter må oppsøke tilbudet utenom Agder. Overfor SSF må nevrologisk avdeling SSK etablere tettere kontakt og nevrolog

Slagutredning Agder 2010 Side 36 av 46 og bør regelmessig 1-2 ganger i måneden besøke slagenhet slik at faglige spørsmål kan drøftes og sørge for at gode rutiner og tilstrekkelig fokus mot slagpasienter opprettholdes. Oppsummering Begge alternativene (modell 1 og modell 2) representerer en god faglig ivaretakelse av slagpasienter på Agder i tillegg blir nevrologiske pasienter godt ivaretatt i begge modeller. Begge modeller tilfredsstiller de nye nasjonale slagretningslinjer som anbefaler at slagtilbud og trombolyse gis lokalt. Begge modeller frigjør poliklinikk kapasitet i Agder slik at denne kan økes med vel 50 %. Teleslagløsning forbedres og styrkes ved begge modeller og SSF vil i begge modeller ha teleslag supervisjon fra nevrologisk avdeling SSK. Kostnad i forhold til nåværende drift er ved modell 1 er ca (-2,3 millioner) mens kostnad modell 2 er (+ ca 2,4 millioner). Forskjellen mellom dem er altså i størrelsesorden 4,7 millioner. Ved modell 1 etableres kun et vakt team i nevrologi for hele Agder, vaktteam plasseres ved SSK. Slagbehandling vil skje ved alle tre sykehus (SSF, SSK, SSA), med teleslagløsning mot SSF og SSA. Nevrolog vil være tilstede alle dager SSA, også lørdag og søndag, men nevrologer ved SSA vil ikke ha vakt. Nevrologer SSA kan tilby tilsynsvirksomhet overfor andre avdelinger samt ha visittansvar og utredningsansvar for slagpasienten ved SSA. Poliklinisk tjeneste opprettholdes og styrkes ved SSA. Nevrologiske akuttinnleggelser fra Aust-Agder vil gå til SSK. Ved modell 2 videreføres og utvides vaktordning i nevrologi slik at SSA også har vakt 24/7. I praksis vil nevrologiavdelingen ved SSK og SSA da fullt ut betjene nevrologiske pasienter og slagpasienter fra sitt nedslagsfelt henholdsvis Vest-Agder og Aust Agder. Nevrolog tilgjengelighet ved sykehuset SSA blir styrket ved denne modell. Dette er ønskelig fra mange avdelinger ved SSA, og eksterne fagvurdere anbefaler modell 2. Eksterne fagvurdere har i sitt svar tatt forbehold om at de ikke har vurdert økonomi og drift ved modell 1 og 2. Driftsvanskene synes å være mer utfordrende ved modell 2 enn ved modell 1. Vansker med å skaffe 5 ekstra LIS hjemler som modell 2 krever synes store. 1 LIS hjemmel som også trengs ved modell 1 kan imidlertid skaffes midlertidig for 3-4 år ved en midlertidig omgjøring. Vaktbelastningen for vaktteam som foreslått i modell 2 ved SSK og SSA er lav. Avdelingsleders vurdering av tiltak som bør iverksettes etter at styret har valgt en av modellene Dersom framdriftsplan som er foreslått vil saken legges fram til beslutning i styret den 24.06.10. Etter at vedtak er fattet ønsker avdelingsleder å samle så raskt som mulig alle leger (Inklusive leger som er i permisjon), enhetsledere, verneombud samt tillitsvalgte i nevrologisk avdeling SSA og SSK. I dette møtet vil avdelingsleder redegjøre for det vedtak som blir fattet. Det legges etter dette opp til en dialog med alle ansatte om hvordan nevrologisk avdeling skal legge til

Slagutredning Agder 2010 Side 37 av 46 rette for gjennomføring av vedtaket. Det er viktig å ha en god dialog slik at entusiasme, faglighet og kreativitet ivaretas. Dette for å sikre at nevrologisk avdeling kan holde den gode standard som i dag og utvikle seg mot nye utfordringer, være attraktiv og sikre rekruttering. Vår målsetting vil uansett være å lage et best mulig nevrologisk tilbud til Agders befolkning som også bør være på et ledende nasjonalt nivå. Ettersom vedtak fattes etter at sommerferieavvikling er iverksatt er det ikke sannsynlig at dette kan gjøres før etter sommerferien. Dog vil avdelingsleder finne et tidspunkt og sørge for at innkalling skjer i sommerferien og at møtet avholdes så raskt som mulig etter sommerferien. VEDLEGG *Underlag til modellen fra 1.kons Bjørg Sollie (poliklinikk ansvarlig )SSK Ang. ventelister ved Nevrologisk poliklinikk. Pr. 21.04.10. Nyhenviste på venteliste: SSK 242 (pr. 01.04. 308)(+ KNF). SSA 442 (inkl. KNF) Kontroller som skulle vært tatt innen april -10: SSK 607. SSA 147. Gjennomsnitt nye henvisninger pr. mnd.(målt i 7 mnd): SSK 160 (+KNF). SSA 243 (inkl.knf) Kontroller som er planlagt pr. mnd. Dette er vanskelig å sette riktig tall på da det fortløpende blir bestemt kontroller fremover, men på SSK anslås kontroller til ca. 200 pr. mnd og SSA ca. 100 pr. mnd. Etterslepet er etter hvert blitt veldig stort, spes. SSK. Ekspedisjonen får daglig mange telefoner fra pasienter og fastleger som purrer på timer. Pas. som står på liste til ktr., blir rehenvist av fastlege. Her blir det igjen brukt ressurser på å registrere henvisninger, lege skal vurdere, nye ventelistebrev skal sendes ut osv. Derfor er en del av de på lista for nyhenviste i realiteten pas. som skulle ha vært til ktr. For SSK kan det dreie seg om ca. 40-50 pr. i dag. Jeg vurderer utfra dette et behov i Agder for ca 600 legekonsultasjoner i poliklinikken hver måned dvs ca 7200 pr mnd. Begge modeller gjør at kapasitet i poliklinikk blir ca 9000. En har da kapasitet til å gi en kontroll konsultasjon til alle slagpasienter Ca 1000 kons samt bedre tilbud til øvrige kronikere i Agder.

Slagutredning Agder 2010 Side 38 av 46 ** Beregninger av kostnader, oversiktsmessig Modell 1 Modell 2 Red.legelønn -648 000 Økn.legelønn 3 285 000 Økt pleie 1 169 000 Økt pleie 929 000 Red.ferievikarer -340 000 Økt ferievikar 431 000 Økt.pol.akt. -2 540 000 Økt pol.akt. -2 210 000 Innsparing -2 359 000 Kostnad 2 435 000 Totalt kostnad modell 2 Manglende innsparing av modell 1 2 359 000 Kostnad modell 2 2 435 000 Total kostnad ved 24/7 begge steder 4 794 000 Det presiseres at det er mange usikkerhetsmomenter knyttet til forutsetningene og beregningene Vi kan anslå at kostnaden blir 4,8 mill ved å velge modell 2 frem for modell 1. Forutsetninger: Økning/reduksjon er sett i forhold til dagens situasjon (2009-budsjett) Sengeantallet er muligens noe høyt ved SSA men må analyseres ut fra drift Utrykn.kostnad er inkl.i vaktlønn SSK ved begge modellene pga tjenesteplan 1:1 Pleiefaktoren ved SSA er økt fra 1,12 til 1,4 for slagsenger Oppnår økt pol.aktivitet i begge modellene ved at man får frigjort leger til pol.arbeid Alle lønnskostnader er inkl.sos.kostnader ex.vikarbyrå Avd.leders fast lønn, seniorlønn og ind.tillegg er ikke tatt med i beregningen da dette vil være likt i alle Andre opplysninger: Tjenesteplanene er laget av personaltjenesten ved Bodil Strandberg og Turid Askeland Pleiebehov er gjort av enhetsleder Agno Ødegaard og Mette D.Hamre Den økonomiske oppsettet er gjort av Liv Skråvik med innspill fra avd.leder og enhetsleder Agno Ødegaard Beregningene vil bli gjennomgått av klinikkøkonom Jan Ø.Karlsen før utvalgsmøte Beregninger av kostnader detaljert

Slagutredning Agder 2010 Side 39 av 46 Dagens legelønn Pr.stilling Ant.stillinger Overleger SSA 908 711 4,4 3 998 327 LIS SSA 819 973 2 1 639 946 Overleger SSK 908447,4 5 4 542 237 Avd.leder i vakt 110 660 LIS SSK 832 702 7 5 828 913 Utr.vakt SSA 364 000 364 000 Utr.vakt SSK 518 000 518 000 Sum legelønn m/sos.kostn. 17 002 082 Avd.leders fast lønn, seniorlønn og ind.tillegg er ikke tatt med i beregningen da dette vil være likt i alle MODELL 1 MODELL 2 Pr.stilling Ant.stillinger Sum Pr.stilling Ant.stillinger Sum Overleger SSA 843 611 5 4 218 053 Overleger SSA 1 007 320 5 5 036 598 LIS SSA - - - LIS SSA 795 572 4 3 182 290 Overleger SSK 995 061 5 4 975 306 Overleger SSK 995 061 5 4 975 306 Avd.leder i vakt 110 660 110 660 Avd.leder i vakt 110 660 110 660 LIS SSK(1:1) 934 046 8 7 472 371 LIS SSK (1:1) 934 046 8 7 472 371 Sum leger m/sos.kostn. 16 776 390 Sum leger m/sos.kostn. 20 777 225 Modell 1 Modell 2 Reduksjon legelønn 1) -226 000 Økning legelønn 1) 3 775 000 Innsp.utr.nev.SSA 2) -364 000 Økn.utr.SSA 10) 28 000 Innsp.utr.nev.SSK 2) -518 000 Innsp.utr.SSK 2) -518 000 Økt utr.med.ssa 3) 460 000 Økt pleie SSA 546000 3,1 1 692 600 Innsp.pleie SSA 4) 546 000-1,96-1 070 160 Red.i pleie SSK -546000 1,4-764 400 Økning pleie SSK 5) 546 000 4,1 2 238 600 Økn.feriev.pl.SSA 546000 0,3 163 800 Økn.feriev.pleiere SSK 546 000 0,4 218 400 Red.feriev.pl.SSK -546000 0,13-70 980 Red.ferievikarbehov LIS 6) 8 uker/60' pr.mnd. -1-138 000 Økt feriev.lis SSK 138000 1 138 000 Red.feriev.behov pl.ssa 7) -420 000 Økt pol.ssk -1 350 000 Økt poliklinikk SSA 8) -1 190 000 Økt.pol.SSA -860 000 Økt poliklinikk SSK 8) -1 350 000 Ferievikarer overl. Transmedica 4 uker a 50' 200 000 Innsparing (m/sos.kostn.) -2 359 160 Kostnad (m/sos.kostn.) 2 434 020 Totalt kostnad modell 2 Manglende innsparing av modell 1 2 359 160 Kostnad modell 2 2 434 020 Total kostnad ved 24/7 begge steder 4 793 180 Det presiseres at det er mange usikkerhetsmomenter knyttet til forutsetningene og beregningene Vi kan anslå at kostnaden blir 4,8 mill ved å velge modell 2 frem for modell 1. 1) Sett i forhold til 2009 - legelønn uten ind.tillegg og LIS kat.b 2) Utr.kostn.er inkl.i vaktlønn SSK og ingen vakt SSA 3) Vi antar opp til 1 slagpasient 365 dager i året som ankommer SSA på et tidspunkt som utløser utr.kostn. På 1,5 time a kr.600,- 4) Økt pleiefaktor på slag SSA tilsvarende 1,4. Slagsengebehov ved SSA er muligens noe høyt men må analyseres ut fra drift 5) Økt ant.pleiere pga.økt ant.senger SSK 6)Ved dagens situasjon uten sommerstenging SSA har vi vanligvis 2 vikarer ved SSA og 2 ved SSK. Ved modell 1 trenger vi totalt 1 mindre 7) Brukt beregning vedr.sommerst.rapporten og i henhold til oppl.fra Mette Hamre 8) 3,5 overlege til pol., 1,5 overlege til visittarbeid og annet arbeid hver dag (økt ant.kons.1700) 9) Tilført 3 LIS. Frigjort 1,5 overlege hver dag til pol.arbeid (økt.ant.kons.1900) 2009 Modell 1 Økning 2009 Modell 2 Økning SSA pol 2776 4 480 1 704 SSA pol 2776 4 000 1 224 SSK pol 3300 5 220 1 920 SSK pol 3300 5 220 1 920 Kapasiteten i poliklinikk i Agder øker med ca.60% Kapasiteten i poliklinikk i Agder øker med ca.50% 10) Vi antar halvparten av utr.tid SSK er 185' og antar 2 g.i uka mellom 21 og 23 og det utløser utr.kostn. Ca.95'

Slagutredning Agder 2010 Side 40 av 46 ***Vedrørende fordeling av ID numre fra nasjonalt råd/nevrologi. Kilde, http://nrbasen.shdir.no/search.asp Nevrologisk avdeling har ifølge denne oversikten 16 hjemler sammenlagt ved SSK og SSA, det riktige tallet skal være 18,5 samt 1 hjemmel til privatpraktiserende nevrolog i Kristiansand = 19,5 (konferert spes.konsulent Bodil Strandberg) Hvis vi sammenligner antallet hjemler i Agder (270 000 innb) med andre avdelinger som eks Vestfold gr1 (231 000innb) eller Buskerud(258 000innb) og Nordland gr1 (236 000 innb) så ser vi at Agder har et antall hjemler som er høyere enn fylker det er naturlig å sammenligne med. Det synes derfor mindre sannsynlig at en kan forvente å få tilført nye hjemler til nevrologi i Agder. Resultat av søk for: Nevrologi LiS Ubesatt Å R S V E R K Spesialitet Over / TOTALT OverLege LiS Akershus universitetssykehus HF 0.0 / 0.0 26.00 16.00 10.00 Helse Bergen HF, Haukeland Universitetssykehus HF (HUS) 0.3 / 0.0 35.75 20.75 15.00 Helse Fonna, Haugesund sjukehus HF 0.0 / 0.0 9.00 5.00 4.00 Helse Førde, Førde sentralsjukehus HF 0.0 / 2.0 7.00 3.00 4.00 Helse Midt-Norge RHF 0.0 / 0.0 2.50 2.50 0.00 Helse Nordmøre og Romsdal HF, Molde sh 0.0 / 2.0 10.00 5.00 5.00 Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger 1.0 / 0.0 3.00 3.00 0.00 Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Namsos 0.0 / 0.0 4.00 3.00 1.00 Helse Stavanger HF, Sentralsjukehuset i Rogaland HF 0.0 / 0.0 22.00 10.00 12.00 Helse Sunnmøre HF, Ålesund Sjukehus 0.0 / 0.0 2.00 2.00 0.00 Helse Sør RHF 0.0 / 0.0 3.40 3.40 0.00 Helse Vest RHF 0.0 / 0.0 1.60 1.60 0.00 Helse Øst RHF 0.0 / 0.0 7.06 7.06 0.00 Nordlandssykehuset HF, Bodø 0.0 / 0.0 14.00 8.00 6.00 Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet 0.0 / 1.0 27.25 14.25 13.00 Oslo universitetssykehus, Ullevål 0.0 / 0.0 29.00 19.00 10.00 St. Olavs Hospital HF 0.0 / 0.0 16.40 8.40 8.00 Sykehuset i Vestfold HF, Kysthospitalet Stavern 0.0 / 0.0 1.00 1.00 0.00 Sykehuset i Vestfold HF, Tønsberg 0.0 / 0.0 13.00 6.00 7.00

Slagutredning Agder 2010 Side 41 av 46 Sykehuset Innlandet HF, Elverum 0.0 / 0.0 8.00 5.00 3.00 Sykehuset Innlandet HF, Gjøvik 0.0 / 0.0 1.00 1.00 0.00 Sykehuset Innlandet HF, Lillehammer 1.0 / 0.0 10.00 6.00 4.00 Sykehuset Telemark HF 0.0 / 1.0 9.00 4.00 5.00 Sykehuset Østfold HF 0.0 / 0.0 11.00 5.00 6.00 Sørlandet sykehus HF, Arendal 1.0 / 0.0 6.00 4.00 2.00 Sørlandet sykehus HF, Kristiansand 0.0 / 1.0 10.00 4.00 6.00 Sørlandet sykehus HF, SSR Kongsgård 0.0 / 0.0 1.00 1.00 0.00 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Harstad 0.0 / 0.0 1.00 1.00 0.00 Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Tromsø 0.0 / 0.0 18.00 9.00 9.00 Vestre Viken HF, Kongsberg sykehus 0.0 / 0.0 0.40 0.40 0.00 Vestre Viken HF, Sykehuset Buskerud 0.0 / 1.0 14.00 8.00 6.00 Antall årsverk Nevrologi: 3.3 / 8.0 323.36 187.36 136.00 Database oppdatert 12.04.2010 13:29:47 16.3 Innspill fra medisinsk avdeling SSA Tilbakemelding fra Medisinsk avdeling SSA I forbindelse med den pågående slagprosessen, er det bedt om en redegjørelse fra medisinsk avdeling SSA om vår kapasitet til å bidra i forhold til å: 1. gi IV trombolyse ved hjerneinfarkt med teleslagstøtte fra nevrolog. 2. ha ansvar for inneliggende pasienter i slagenhet SSA i timene 16-08. Den løsningen vi nå er bedt om å vurdere, er den såkalte modell 1. Modell 1A er uten slagmottak ved SSA. Problemer knyttet til dette er åpenbare, men må tas i senere diskusjon. En totalvurdering av mulige løsninger må vi få komme tilbake til som en del av en høring når det endelige dokumentet foreligger. Det vi oppfatter at vi nå skal ta stilling til er derfor 1B dvs slagmottak ved SSA henholdsvis med (1B1) eller uten (1B2) egen slagenhet. I begge modellene oppfatter vi det slik at det kun er nevrolog tilstede på dagtid ( 08 og 16). Punkt 2 over, hentet fra mailen fra Dølbakken, beskrived medisinsk avdelings ansvar for inneliggende i slagenhet i perioden 16-08 som nå. Dette er feil da nevrologisk vakt nå er tilgjengelig, og har ansvaret for slagpasienter, frem til klokken 21. Etter dette tar ikke nevro/slag i mot nye pasienter og medisinsk avdeling tar mellom 21 og 08 kun ansvaret for akutte medisinske problemstillinger samt å primærvurdere og diskutere nevrologiske problemstillinger med vakthavende SSK mtp overflytting. Dersom punkt to sees i sammenheng med 1B1, kan dette ikke oppfattes som status quo men som et spørsmål om å overføre ansvaret for slagpasienter til medisinsk avdeling 2/3 av døgnet. Hvis en med punkt 2 mener som nå, dvs at medisinsk avdeling kun har ansvaret for

Slagutredning Agder 2010 Side 42 av 46 akuttmedisin og eventuell overflytting til SSK, er spørsmålet om vi kan ta dette ansvaret 8 timer til. Kapasitet må i denne sammenhengen beskrive både faktisk mulighet, dvs tilstrekkelig bemanning, men også kompetanse. Det som må vurderes i forhold til dette er: 1. Volumet av pasienter. Som tidligere er bemerket ved avdelingsleder Skavoll, stiller vi oss noe undrende til at 90 % av slagpasientene ankommer sykehuset mellom 08-16. Vi har bedt om en redegjørelse om dette uten å ha fått noe svar. Det vi trenger som bakgrunn for en kapasitetsvurdering er sikre tall for antallet pasienter som vil kreve vurdering mtp trombolyse. Hva er antallet per 100 000 ved andre sykehus som har en slik modell? 12-15 pasienter, utenom 08-16, kan også være riktig i forhold til det som nå er situasjon men likevel være et for lavt tall i forhold til hva som er ønsket og, sannsynlig, fremtidig praksis. Fortsatt er det slik at kunnskapen som slag er lav i befolkningen, til dels hos helsepersonell, slik at noen pasienten med symptomdebut utenom arbeidstid venter til neste dag og derfor kommer på dagtid. En medisinsk riktig praksis kan da medføre en jevnere fordeling utover døgnet. Hvis tallet 12-15 nattlige vurderinger, og 1-2 trombolyser, per år er riktig, kan dette være innefor hva avdelingen har kapasitet til under forutsetning det ikke skjer noe annet samtidig med samme grad av hast. Fordeler antallet pasienter seg mer likt gjennom døgnet kan svaret være helt annerledes. 2. Faren for samtidighetskonflikt. Medisinsk avdeling SSA tar i mot pasienter for akutt PCI fra SSK og deler av Telemark, et tilbud som nå dekker 24/7. Muligheten for en samtidighetskonflikt mellom to pasienter, som begge trenger rask vurdering mtp revaskularisering, er derfor ikke umulig og et forhold som skiller SSA fra både SSF og andre sykehus hvor medisinsk avdeling tar hånd om trombolyse. Å legge ansvaret for to slike prosedyrer på et og samme vaktlag kan derfor være uforsvarlig. Mellom 20 og 08 er LIS i indremedisin alene sammen med turnuslege med kardiologisk og generell overlege i hjemmevakt. Pga allerede stor arbeidsbelastning, vil det ikke være riktig å se for seg en løsning av en slik samtidighetskonflikt ved å bruke kardiologisk bakvakt til primærvurdering av PCI. Faglig må det vurderes uriktig å trekke inn generell indremedisinsk overlege, ved en samtidighetskonflikt, for primærvurdering av trombolyse av slag; en vurdering disse overlegene vil gjøre svært sjelden. 3. Logistikk. Punkt 1 og 2 er like for både 1B1 og 1B2. 1B2 vil imidlertid gi større logistiske utfordringer da pasienten skal avklares raskt, med akuttmottaket som utgangspunkt, for så å transporteres videre. Transport av potensiell ustabil pasient vil bli en utfordring som må tas med PTSS. Skal pasienten ligge til observasjon på coronar etter trombolyse, som nå er praksis, vil transport til SSK

Slagutredning Agder 2010 Side 43 av 46 først skje etter mange timer hvor det da vil være medisinsk avdeling som har ansvaret. 4. Faglig ansvar. I modellen er det ikke beskrevet hva som ligger i begrepet teleslagstøtte. Ligger det her kun en konsulentbistand fra nevrologisk avdeling, uten faglig ansvar for verken enkeltpasienter eller system, eller er det nevrologisk avdeling som har ansvaret? Dersom svaret er konsulentrollen, må medisinsk avdeling selv bygge opp kompetanse for kunne ta dette ansvaret. 1B1 med totalansvar for slagpasienter i medisinsk avdeling 16-08. Slik jeg oppfatter situasjonen, skiller medisinsk avdeling SSF seg fra SSA ved å ha ansvaret for slagenhet/-rehabilitering. Trombolyse blir altså bare en del av ansvaret for slagpasienter ved SSF og det blir mulig for medisinsk avdeling å ha egen kompetanse på slagpasienter. Ut fra det som finnes av EB for slagenheter, kan disse like godt organiseres rundt nevrologi, geriatri og fysikalsk medisin som spesialitet, under forutsetning et samarbeid med andre leger med kompetanse en selv ikke har og en faglig dedikasjon. Ved SSA har vi mange års tradisjon for at det er nevrologisk avdeling som har tatt hånd om slagpasienter og har hatt det faglige ansvaret. Medisinsk avdeling har, som nevnt over, aldri hatt det faglige ansvaret for slagenheten og heller ikke det medisinske ansvaret for slagpasienter etter at det ble etablert nevrologisk vakt ved SSA. Skal medisinsk avdeling ha det faglige ansvaret for pasienter i slagenhet mellom 16 og 08, dvs. det meste av døgnet, kan vi ikke ha dette uten at en må revurdere hvem som skal ha det totale ansvaret for slagfaget ved SSA. Skal medisinsk avdeling ta over det faglige ansvaret for slagenheten med nevrolog som konsulent på dagtid? Å etablere en slagenhet i regi av medisinsk avdeling er mulig men vil kreve etablering av en parallell kompetanse som det vil ta tid og, sannsynligvis, minst like mye ressurser som nåværende ordning. 1B1 med del-ansvar for slagpasienter i medisinsk avdeling 16-08. Å ha ansvaret for inneliggende i slagenheten 16-08 som nå, dvs kun ansvar for akutte medisinske problemer og primærvurdering før overflytting til SSK, må sees som et faglig tilbakeskritt og gir økt arbeidsmengde for det medisinske vaktteamet. Pasienten som krever trombolyse i perioden 16-08 må da gå til SSK direkte (alternativt etter å ha fått trombolyse her først, se 1B2 under). Dette er mulig, og sannsynlig forsvarlig, men vil kreve en diskusjon rundt når slagseksjonen da må avslutte pasientinntak for at nevrologiske problemer skal være avklart før nevrolog forlater sykehuset. Inntak av nevrologiske pasienter må da avsluttes slik at nevrolog ved SSA kan vurdere pasienten og også vurdere overflytting til nevrologisk avdeling SSK av pasienter som kan komme til å trenge fortsatt nevrologisk oppfølging. 1B2. Har medisinsk avdeling det medisinske ansvaret, vil en løsning som 1B2 oppfattes som svært utfordrende, da vår kontakt med slagpasienten kun blir å vurdere og å administrere trombolyse før videre transport. Vi kan ikke

Slagutredning Agder 2010 Side 44 av 46 Konklusjon: bygge en kompetanse som gir et fornuftig innhold i et faglig ansvar på dette. I en slik modell må system- og fagansvar ligge i nevrologisk avdeling. 1. Å gi trombolyse med teleslagstøtte forutsetter: a. Nevrologisk avdeling har fag og systemansvar ved modell 1B2. b. Det må etableres en løsning for å sikre faglig forsvarlighet ved samtidighetskonflikter (kompenserende tiltak / evt. styrking av medisinsk avdelings bemanning). c. Uten slagenhet ved SSA (1B2) må transport til SSK sikres og det må diskuteres når pasientene kan flyttes etter trombolsye gitt ved SSA. 2. Å ha totalansvaret for inneliggende pasienter i slagenhet 16-08 forutsetter: a. En faglig opprusting og involvering i slagfaget ved leger ved medisinsk avdeling b. Dette er ikke en naturlig del av ansvaret medisinsk avdeling har, slik avdelingen nå er organisert, og forutsetter en bemanningsstyrking av ex. geriatri c. En diskusjon om hvem som skal ha ansvaret også 08-16 d. Vurdering av hensiktmessigheten, ressursmessig og faglig, i å overføre ansvar/kompetanse fra nevrologi til indremedisin. 3. Å ha delansvar for inneliggende pasienter i slagenhet 16-08 forutsetter: a. En avklaring hva dette betyr i form av visitt og lignende. b. Klare retningslinjer for når innleggelse i avdelingen avsluttes for dagen. c. Klare retningslinjer for og uproblematisk overføring av pasienter til SSK som krever nevrologisk vurdering. d. At de utfordringene en slik organisering gir, overfor pasienter, primærleger i SSA sitt nedslagområde og medisinsk avdeling, må være gjennomdiskutert og nødvendige kompensatoriske tiltak gjennomført. Geir Rørbakken Gunnar Skavoll Avdelingsovelege, medisinsk avdeling SSA Avdelingsleder medisinsk avdeling SSHF 16.4 Pro - kontra nåværende slagbehandling SSHF Pro kontra med fokus på dagens organisering av slagtilbudet på Agder, på tre lokalisasjoner Versjon 1, sist endret 10.02.2010

Slagutredning Agder 2010 Side 45 av 46 Alternativ 1 Faktorer Pro Kontra I et pasient Nærhet til behandlingssted Ulikt behandlingsforløp perspektiv Kort avstand for pårørende Ulik og spinkel radiolog vakt Et vant miljø for pas og Variabel tilgang til nevrologisk kompetanse pårørende Kjenner personale Utrygghet ift lang reisevei natt og sommer for Aust-Agder Rask utredning og behandling Uvitenhet i befolkningen ift eksisterende tilbud innad i sykehuset Kjennskap til befolkningen For lav pleiefaktor Nærhet til samarbeidspartnere i førstelinjetjeneste Kombinert slag/rehabiliteringsenhet SSF Kort tid til trombolysebehandling Slagutredning/behandling tilgjengelig på alle lokalisasjoner også for inneliggende pasienter andre avdelinger Faktorer Pro Kontra I et fag, kompetanse perspektiv Stabilt personale i slagenhet opprettholder kompetanse nivå Ulik og spinkel radiolog vakt Tilstrekkelig utredningskompetanse på alle tre lok. Kort tid til trombolysetilbud Lav pasientvolum mer individuell behandling Kombinert slag/rehabiliteringsenhet SSF Endrede prosedyrer har likestilt mulighet for rask trombolyse ( door to needle time ) Velfungerende teleslagtilbud SSF/SSK God samhandling med medisinsk vaktsystem SSA Slagutredning/behandling tilgjengelig på alle lokalisasjoner også for inneliggende pasienter andre avdelinger Modellen for slagenheten er en ressurs og en modell for andre avdelinger på sykehuset Skiftende vaktordninger og innleggelsessted gjennom døgnet - skaper mulighet for feil og usikkerhet Personavhengig behandling Ulik kompetanse i tverrfaglig team For lav pleiefaktor Lave pasientvolum øvelse gjør mester Ulik utredning kan det være en forskjell Ulik akuttbehandling Ikke 24/7 trombolysetilbud SSA Ikke 24/7 mottak SSA

Slagutredning Agder 2010 Side 46 av 46 Nødvendig med slagenhet Ikke MR SSF nær PCI-senter for hele SSHF Ulikt MR-tilbud kvant. og kval. Variabel registrering av kvalitet og komplikasjoner, eks. SITS Kombinert slag/rehabiliteringsenhet SSF Ulikheter i overvåkning av trombolysepasienter Forsinket/ulik implementering av nye teknikker og prosedyrer, vaktordning Ulik door to needle time Ulik sannsynlighet for trombolysebehandling pga. ulik vurdering Mangelfull teleslagtilbud Stadige prosesser om vaktløsninger som tar energi og fokus Lavt sengeantall ift nasjonale retningslinjer Variabel pleiefaktor og bruk av senger Mangelfull spesialisert slagovervåkning Faktorer Pro Kontra I et personell og Utnytte eksisterende ressurser i For lav pleiefaktor ressurs perspektiv akuttmottaket og coronar God samhandling med Kostnadskrevende medisinsk vaktsystem SSA Mindre transportutgifter Dublering av personell, utstyr, maskinpark Rask behandling gir samfunnsøkonomisk gevinst Modellen vanskeliggjør måloppnåelse ihht. retningslinjer vedrørende pleiefaktor, sammensetning av grupper, tverrfaglige Slagutredning/behandling tilgjengelig på alle lokalisasjoner, også for inneliggende pasienter andre avdelinger team