AKUTT GYNEKOLOGI & OBSTETRIKK for allmennpraksis/legevakt Heidi Frostad Sivertsen- Avd.overlege KK Nordlandssykehuset- Bodø 1
BARTHOLINITT Bartholinske kjertler er lokalisert på hver side av introitus vaginae Produserer væske som smører skjedeinngangen hovedsakelig ved coitus 2
BARTHOLINITT Symptomer/funn: -smerter,hevelse,rubor - almensymptomer/feber -evt. forstørrede lyske glandler Behandling: -kirurgisk drenasje -antibiotika sjelden indisert 3
Insisjon av Bartholinitt Marsupialisering: lage et vindu og sy ut kapselen slik at denne blir åpenstående Insisjonen gjøres fra vaginal slimhinnen Daglige skyllinger inntil tilheling Evt Ballong/kateter til drenasje 4
Ballongkateter for drenasje 5
OVARIALCYSTER- RUPTUR/ TORSJON Ovariene er cysteproduserende organer Ved ruptur; hyperakutte smerter Ved torsjon; subakutte-ofte TAKVISE smerter 6
7
OVARIALCYSTER- RUPTUR/ TORSJON Oftest kvinner i fertil alder Hyperakutte-/ subakutte smerter Ved torsjon ofte takvise, sterke smerter Spør om menstruasjons syklusoftere midtsyklus/ på ovulasjonstidspunkt Ofte lokal peritoneal irritasjon evt. peritonittisk Forsøke smertestillende; Voltaren supp Nobligan kapsl. Morfin/Ketorax im/iv Innleggelse ved intraktable smerter eller ved mistanke om torsjon Sikre at hun ikke er gravid- Ex.u! 8
BLØDNINGER HOS IKKE GRAVIDE HOS GRAVIDE 9
BLØDNINGER- HOS IKKE-GRAVIDE Kan være akutte, men sjelden alvorlige Organisk betingede blødningsforstyrrelser Dysfunksjonelle blødninger 10
BLØDNINGER HOS IKKE-GRAVIDE Organisk betingende blødningsforstyrrelser Cervix ; lettblødende overgangssone -erytroplaki på cervix cx.polypper CIN-forandringer cx.cancer Corpus uteri; corpus polypper myoma uteri endometriose endometriecancer 11
Dysfunksjonelle blødninger Hormonell etiologi I forbindelse med prevensjon I perimenopausal periode /klimakteriet 12
P.PILLER Kombinasjons p.piller med samme dose hele syklus LOETTE, Mikrogynon, Oraclon ( 20 mirkrog etinyløstradiol/ levonorgestrel ) Marvelon, Mercilon, Yasmin, Yasminelle Kombinasjons p.piller som er sekvensielle: Synfase, Qlaria 13
TILTAK & BEHANDLING Gyn. anamnese Gyn us. Cytologi? Provera / Primolut - gestagener ved dysfunksjonelle blødninger hos de helt unge/perimenopausale. Bytte p.piller? Mirena IUD Cyclokapron - fibrinolysehemmer 2-3 tabl. X 3-4, evt iv. evt. som del av tamponade Behandling etter etiologi evt.henvise til vurdering 14
BLØDNING HOS GRAVIDE- 1.TRIMESTER ABORT IMPLANTASJONSBLØDNING EXTRAUTERIN GRAVIDITET CX.POLYPPER /CX.DYSPLASIER/ CX.CANCER 15
SPONTAN ABORT Svangerskap som går til grunne før fullgåtte 22 sv. uker Forekomst ca 50 % av alle påbegynte svangerskap 10-20 % av alle klinisk erkjente svangerskap Ca 80 % skjer i 1.trimester Etiologi Føtale; genetiske defekter utgjør ca. 50% Maternelle; hormonelle, anatomiske årsaker Placentasykdom/ dårlig placentering? 16
SPONTANABORT Risikofaktorer Alder > 35 år (ca 20-25 %, > 40 år- 40%) Infertilitet / IVF graviditet Tidligere flere aborter (gjentagelsesrisiko; ca 20%-28%-30%) Multipara Inneliggende IUD Autoimmune maternelle sykdommer 17
SPONTANABORT Tiltak/ behandling Vaginal inspeksjon, evt. fjerne sv produkter fra cx.kanalen Vurdere behov for innleggelse ved stor blødning/smerter Evt. henvise gyn.pol for ul. Dersom ikke utført UL. Kontroll av s-hcg til verdi <5. 18
SPONTANABORT Generelle råd Småblødninger forekommer ofte 1-2 uker etter abort Unngå coitus, karbad og bruk av tampong i 7-10 dager Kontakte lege ved magesmerter, febrilia eller illeluktende utflod Menstruasjonen kommer som regel etter 4-6 uker 19
EKSTRAUTERIN GRAVIDITET Forekomst Ca 1-2 % av alle graviditeter 98 % lokalisert i tuba uterina Risikofaktorer Tidligere ex.u / tidligere kirurgi PID - Chlamydiainfeksjoner IVF Infertilitet Prevensjonssvikt; IUD/sterilisering 20
EKSTRAUTERIN GRAVIDITET- EX. U Diagnostikk SMERTER Blødninger, ofte spotting Blødnings-sjokk Diff.diagnoser Spontanabort Corpus luteum med blødning Intrauterint svangerskap S-HCG skal ca. dobles hver 2.dag (min 50% økning) til ca.7.svangerskapsuke 21
EX.U Ved mistanke ; henvise! 22
CX.POLYPPER / DYSPLASIER Gynekologisk undersøkelse med cyt.p ved residiverende blødninger i svangerskap Henvise til vurdering ved gyn.pol Cx. cancer er sjelden hos gravide men forekommer 23
Mødredødsfall i Norge Audit 2005-2009 ;26 dødsfall 8,7/100 000- ca 5 pr år Dødsårsak HYPERTENSJON/PREEKLAMPSI TROMBOEMBOLISK SYKDOM PSYKISK SYKDOM BLØDNINGER 24
BLØDNING 2. & 3.TRIMESTER En av de vanligste årsakene til innleggelse og operativ intervensjon i sv.skapet Medfører oftere premature forløsninger og økt perinatal mortalitet enn i svangerskap uten blødninger Potensielt farlig situasjon både for mor og foster 25
2.& 3. TRIMESTER BLØDNING Etiologi Lettblødende cervix Tegningsblødning før fødsel? Cervix polypper Abruptio placenta Placenta previa Uterusruptur 26
ABRUPTIO PLACENTA Løsning av placenta fra uterinveggen, delvis eller helt Forekomst ; i 1-2 % av alle svangerskap ( 600/år) Risikofaktorer Tidligere placentaløsning! ( 4-6%) Røyking Hypertensjon/ PE Traumer 27
ABRUPTIO PLACENTA Symptomer SMERTER! Blødning Økt uterustonus Ustabil pasient, blødningssjokk Perinatal mortalitet er høy pga. blodtap også hos fosteret 28
PLACENTA PREVIA 29
PLACENTA PREVIA Hos ca. 0.5 % av gravide. (ca. 300/år) Økt risiko for kraftig blødning i svangerskapet, under fødsel eller peroperativt Perinatal morbiditet og mortalitet oftest relatert til prematuritet 30
PLACENTA PREVIA Symptomer Stille blødning smertefri blødning- ofte debut i 2/3 trimester Postcoital blødning ikke uvanlig Evt. etter hvert kontraksjoner Dersom konstante kontraksjoner/økt uterustonus obs. abruptio OM MAN IKKE VET PLACENTAS LOKALISASJON: ALDRI PALPERE VAGINALT- GJERNE INSPISERE 31
HÅNDTERING AV GRAVIDE MED BLØDNING Anamnese- -tidligere obstetrisk historie -aktuelle svangerskap Evt vaginal inspeksjon/palpasjon Iv. tilgang, 1-2 venfloner HUSK: ABC Transport til sykehus, om mulig med følge av lege 32
TRUENDE PREMATUR FØDSEL? Prematur fødsel; fødsel før sv.uke 37+0 6-7 % av alle fødsler Premature rier; regelmessige, smertefulle kontraksjoner (nedpressfølelse, korsryggsmerter) Cervix påvirkning/ modning? Ved tvil; henvis NLSH Bodø mottar premature etter 26 uker ( 22+6-26 skal til UNN) > uke 35 kan pas. henvises til nærmeste lokalsykehus i Nordland fylke 33
TILTAK Vag.inspeksjon evt. palpasjon, cervix status? Cervix åpning, lengde, konsistens? Fosterlyd? Bricanyl sc 0,25 mg som tokolyse før transport- kan gjentas Adalat tabl. 10 mg hvert 30. min i 2 timer (OBS. BT) Om < sv.uke 34 vurdere Celeston Chronodose 12 mg im.(betametason) Tilkalle henteteam / kuvøseteam? 34
HYPERTENSJON PREEKLAMPSI Hypertensjon og preeklampsi opptrer hos ca 8-10 % av gravide En av de vanligste årsakene til maternell mortalitet Kronisk hypertensjon (1-2 %) - risiko for superimposed PE Svangerskapsutløst hypertensjon (4-5 %) etter sv uke 20 Preeklampsi (3-4 %) HELLP syndrom/ Eklampsi 35
PREEKLAMPSI Preeklampsi opptrer hos 3-4 % av gravide - etter 20.svangerskapsuke BT >140/90 (vedvarende) Proteinuri + 1 (>0,3 g) Ødemer- raskt økende vekt Preeklampsisymptomer; hodepine, synsforstyrrelser, magesmerter kvalme, oppkast, redusert almentilstand 36
ALVORLIG PREEKLAMPSI BT > 160/110 Proteinuri > +3 (> 3 gram) Preeklampsi symptomer; cerebrale, visuelle, gastrointestinale Grad av hypertensjon ikke alltid i god korrelasjon til alvorlighetsgrad Indikasjon for ø-hjelp innleggelseevt.antihypertensiva før transport? (Adalat ) Behandlingsmål: BT < 150/100 37
HELLP- SYNDROM HELLP syndrom; Hemolyse ELevated liverenzymes LP-low platelets Epigastriesmerter og/eller smerter under høyre costalbue, kvalme/brekninger, red.almentilstand Ikke alltid hypertensjon og proteinuri Mistanke er indikasjon for ø-hjelp innleggelse 38
39
TRANSPORTFØDSLER Totalt antall fødsler i Norge 2016: 60 047 Transportfødsler: 196 stk 3,3/1000 Sogn og Fjordane 11,8/1000 Nordland 3,8/1000 40
Transportfødsler 2016 41
Prehospital fødselsomsorg RHF har ansvar for følgetjeneste for gravide/fødende > 1 t fra sykehus Viktige vurderinger Hjelp på stedet/jordmor Hente team Konsultere jordmor/gynekolog Tilgjengelig transport Dokumentere forløpet 42
HA MED Avnavlingssett: 2 art.pinsetter 1 saks Klype/bendelbånd Fødesett (Sterilt) tøy Sterile hansker Jordmor sug Jordmor stetoskop/doppler Kompresser kompresser + Syntocinon inj. 43
UNDERVEIS Lite å gjøre Evt. Lytte på fosterlyd- dokumentere Evt. Føde. 44
PERINEAL STØTTE Kontroller farten! 45
46
Etter fødselen TØRK AV STIMULERE OG HOLD BARNET VARMT OBS.LUE! Legg barnet på mors bryst Avnavle etter at dette er gjort, gjerne la gjenværende snor være 20-30 cm. Sette Syntocinon iv el im. 5 E etter at barnet er født 47
BLØDNING ETTER FØDSELEN DE FIRE T-ER ETTER ALSO; TONUS- TISSUE- TRAUME- TROMBIN TONUS: Gi Syntocinon iv.5-10 E opphever atoni Uterusmassasje Cyklocapron 1 gram iv Evt. Cytotec (misoprostol) tabl. 0.2 mg x3 sublingualt/rectalt/p.o- kan gjentas e. 20 min TISSUE Fast trykk over fundus uteri og jevnt, fast drag i navlesnoren for å forsøke å løsne/fjerne placenta TRAUME Inspisere for evt. vaginale rifter som kan sutureres TROMBIN Koagulopatier; blødning uten åpenbar årsak 48
Det viktigste er å være tilstede Kvinnene føder oftest uten noe hjelp (perinealstøtte.?) Tenk VARME og etter hvert avnavling av barnet Og ikke glem mor og evt. blødning etter fødselen.. 49
Takk for oppmerksomheten! 50
51
TRANSPORTFØDSLER Totalt i Norge i 2009 62 213 fødsler Transportfødsler: 201 stk - 3,2 / 1000 I Nordland- 17 stk av 2662 fødsler - 6,4 / 1000 I Nord Trøndelag- 13 stk - 8,7 / 1000 52
TRANSPORTFØDSLER Totalt i Norge i 2011 59 914fødsler ( >500 g/>22 u) Transportfødsler: 145 stk - 2,4 / 1000 Nordland 18/2489-7,2 /1000 Sogn og Fjordane- 12/1134-10,6 /1000
UTERUSRUPTUR Sjelden tilstand Symptomer 0,03-0,08 % av alle fødende (10-30 pr år) 0,3-1,7 % av de som har arr i uterus 10-15 % opptrer utenfor sykehus Smerter Opphør av kontraksjoner/tonus Blødning Tap av fosterlyd Maternell sirkulasjonssvikt! 54