PancreasTx kirurgiske aspekter «PancreasTx har en potensiell stor oppside, men prosedyren er befengt med en høy komplikasjonsrate og høy rejeksjonsrate. Rundt 5-10% taper graftet i perioperative komplikasjoner og 5-10% taper graftet i rejeksjon første året.» Samarbeidsmøtet PancreasTx 07.02.2018 Kristine L Fasting
Agenda Aktivitetstall og et historisk tilbakeblikk Komplikasjoner og komplikasjonshåndtering Hvilke problemer møter vi på og hva krever det? Kasustikker
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 PTx i Norge 1983-02.02.18 (n=457) PTA PAK/PAI SPK 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Pancreas-Tx i Norge: Era I: 1983-1988 Era III: 1997-2012 Era II: 1988-1997 Era IV: 2012-2018 Era V: 2018-???
PancreasTX Teknisk svikt ved pancreastx har vært uendret gjennom mange år, 5-15% Mer sensitiv for kirurgisk teknikk enn nyrer Generell oppfatning om at dedikerte kirurger og høyt volum gir bedre resultat 3 disipliner: Uttak Prepping Transplantasjon Vanligste komplikasjoner: Trombose Eksokrin lekkasje Blødning
Kirurgisk teknikk: Transplantasjon simultan pancreas + nyre Tx (SPK) Entero-anastomosen: Duodenum duodenum Tx-Nyre anastomoser: Vena/arteria iliaca ext. Urinblære Veneanastomosen: Vena porta Vena Cava Arterieanastomose: Coeliac Trunk + Sup Mes Art Art Iliaca com. dxt
Utfordringer Short term: KOMPLIKASJONER Long term: REJEKSJONER
Komplikasjonspanorama med mikrodialysemonitorering 04.2015-06.2016 Total number n=34 Absolute number / % Pancreas Transplantation Alone (PTA) - Events (total) - Leakage - Haemorrhage - Thrombosis* Simultaneous Pancreas-Kidney (SPK) - Events (total) - Leakage - Haemorrhage - Thrombosis* Re-laparotomies *Successful percutaneous extraction of thrombosis *Thrombosis resulting in graftectomy 17 / 50 12 / 70 3 / 18 3 / 18 6 / 35 17 / 50 7 / 35 0 / 0 4 / 24 3 / 18 9 / 26 4 (out of 9) 4 (out of 9)
Komplikasjonspanorama med mikrodialysemonitorering 06.2016 01.2018 Total number n=33 Absolute number / % Pancreas Transplantation Alone (PTA) - Events (total) - Leakage - Haemorrhage/Hematoma - Thrombosis* 15 / 45 7 / 47 0 / 0 1 / 7 6 / 40 Pancreas After Kidney (PAK) 1 / 3 Simultaneous Pancreas-Kidney (SPK) - Events (total) - Leakage - Haemorrhage/Hematoma - Thrombosis* 17 / 52 7 / 41 1 / 6 4 / 35 2 / 12 Re-laparotomies *Successful percutaneous extraction of thrombosis *Thrombosis resulting in graftectomy 4 / 12 3 (out of 8) 0 (out of 8)
Case 1 Mann 55 år. Diabetes i 10 år, stadig hypoglykemianfall. 4. april: Singel pancreas transplantert, ukomplisert peroperativt og umiddelbart postoperativt 6.april: forhøyet laktat på mikrodialyse, tatt CT, distale tromber i caudal vene og arterie, høydose Fragmin, ellers ingen tiltak 7.april: subfebril, ny CT. Mulig pneumoni? Oppstart meronem og vancomycin 9.april: ny CT grunnet forhøyet blodsukker, uendret 12.april: tegn til akutt blødning. Umiddelbar reoperasjon. Stor blødning, hele anastomosen til arteria lienalis har sluppet. Omstikker denne. Tas prøver av karvegg.
13.april. Stort insulinbehov. Tromber i hele venesystemet. Graftektomeres
16. april; svar på oppvekst av candida i karvegg 19.april; ny akutt blødning, reoperasjon. Hull i arteria iliaca communis, velger å ligere denne, uoversiktelige forhold. Ligert aorta og ve iliaca, legger stentgraft peroperativt, legger fem-fem crossover bypass, embolectomi ve undereks. Åpen buk. 22.april; reseksjon vena cava med innsying patch egen vene. Åpen buk 6.mai; buk lukkes 18.mai: antibiotika seponert. Soppmiddel i 5 mnder
Case 1 Alvorlig soppinfeksjon Livstruende blødning x flere. Nødkirurgi 9 reoperasjoner 8 CT Graftektomert Langt sykdomsforløp
Case 2 Mann 38 år, diabetes siden 10 års alder 10. sept: singel pancreas transplantasjon, ukomplisert Postoperativt initialt ukomplisert med fin funksjon. CT vist noe avsmalning av vene, satt på Fragmin 5000E x 2. 22. sept: utskrives
29.sept: reinnlegges grunnet magesmerter, CT: Lymfocele mellom psoas og pancreasvene. Avsmalning av venen Avklemming av ureter, forsinket utskillelse Avklemming arteria lienalis Lagt dren til lymfocele og ureterstent.
27.okt: reinnleggelse, dren dislosert. Ny innleggelse av dren 30.okt: ønsker ikke å reoperere, stor fare for komplikasjoner 23.nov: utført sklerosering av lymfocelet 10.jan: kontroll. Ingen økning av lymfocelet, ingen hydronefrose, ikke økt hastighet i venen. Fortsatt Fragmin
Case 2 Tilsammen 11 CT på ca 3 mnder Drensinnleggelse 6 ganger Lymfocele, en uskyldig komplikasjon? trang vene, langvarig antikoagulasjon hydronefrose, ureter-stent Langvarig drensbehandling
Oppsummering Mer komplikasjoner enn ved for eksempel nyre-tx Ca 1/3 gjennomgår reoperasjon og/eller intervensjon Viktig med god compliance og egnethet 5-10% taper graftet grunnet perioperative komplikasjoner 5-10% mister graftet innenfor det første året grunnet rejeksjoner. De siste 5 år: 1 år og 3 års graftoverlevelse SPK 90% og 80% PTA 75% og 65%
Takk for oppmerksomheten.