Rapport fra undersøkelseskommisjonen

FORSVARET 1 av 11 Vår saksbehandler Maj Guttorm Bentdal +47 61217510 / +47 99097530 gbentdal@mil.no Vår dato Vår referanse 2014-12-01 2014/ /FORSVARET Tidligere dato Tidligere referanse Til Kopi til Rapport fra undersøkelseskommisjonen 1 Innledning 1.1 Bakgrunn Den 1. november 2014 var en avdeling heimevernsungdom (HVU) tilhørende HV-02 på øvelse Stifinner i Hengsvann skytefelt. Samtidig var en avdeling fra HV-03s innsatsstyrke Gunnerside på skarpskyting med maskingevær MG-3 i samme område. Ungdommene beveget seg etter hvert inn i skytesektoren som Gunnerside benyttet. Da det ble oppdaget at det var personell i nedslagsfeltet, ble skarpskytingen umiddelbart stanset. Ingen ble fysisk skadet under øvelsen. Hendelsen var så pass alvorlig at Generalinspektøren for Heimevernet (GIHV) besluttet å oppnevne en undersøkelseskommisjon. Forsvarets havarikommisjon (FHK) ble informert om hendelsen 4. november 2014, og var enig i at Heimevernet selv skulle undersøke hendelsen. 1.2 Oppdrag til undersøkelseskommisjonen I henhold til Regler om tiltak og undersøkelser m.v. ved ulykker og hendelser i Forsvaret (fastsatt ved Kgl res av 6 jan 1995) og Forsvarets operative hovedkvarters bestemmelse Krav til undersøkelser etter ulykker og hendelser i Forsvaret, beordrer Generalinspektøren i Heimevernet (GIHV) følgende kommisjon til å undersøke hendelsen; Leder undersøkelseskommisjon, major Guttorm Bentdal, Heimevernets skole- og kompetansesenter (HVSKS). Undersøkelsesoffiser, major Tor Einar Lund, HV-01. Hovedverneombud for Heimevernet, Esten Grafsrønningen Undersøkelsens formål, jf Forskrift 1995-06-06 nr 18: Regler om tiltak og undersøkelser mv. ved ulykker og hendelser i Forsvaret), er følgende: Bringe på det rene hendelsens art og omfang, hendelsesforløp og hendelsenes årsak. Klarlegge hvilke lover, forskrifter, instrukser eller ordre som gjaldt for den virksomheten eller det oppdraget hvor hendelsen inntraff. Uttale seg om hva som kan gjøres for å avverge liknende situasjoner i fremtiden. Det skal avgis rapport innen 16. januar 2015 til GIHV. Postadresse Besøksadresse Sivil telefon/telefaks E-post +47 03 003/+47 61 10 36 99 postmottak@mil.no Militær telefon/telefaks (FDN) Internett Vedlegg 99/0500 3699 www.forsvaret.no 0

2 av 11 1.3 Avgrensninger Undersøkelsesrapporten skal ikke uttale seg om det er grunnlag for disiplinære forføyninger, om det foreligger straffbare forhold, eller om erstatningsansvar bør gjøres gjeldende mot noen. All eventuell mediekontakt i forbindelse med hendelsene skal ivaretas av Heimevernsstaben (HVST). 1.4 Grunnlaget for rapporten Rapporten bygger på intervjuer med alle impliserte parter fra HV-02, HV-03 og skytefeltforvaltningen i Hengsvann. Videre er det gjennomført befaring i skytefeltet der de samme partene var representert. Undersøkelseskommisjonen har lest og vurdert alle ordrer, direktiv, instrukser og føringer som regulerte aktiviteten og bruk av skytefeltet. 2 Styrende dokumenter, ordrer og instrukser for aktiviteten Øvingsordre for øvelse Stifinner/HVU. Risikovurdering for øvelse Stifinner/HVU. Dreiebok for øvelse Stifinner. Øvingsordre for MG-3 spesialistkurs i regi av I-sty Gunnerside/HV-03 Risikovurdering for MG-3 spesialistkurs i regi av I-sty Gunnerside/HV-03 Program for MG-3 spesialistkurs i regi av I-sty Gunnerside/HV-03 Plasskommandant ordre nr 1 for Heistadmoen med skyte- og øvingsfelt Skytefeltinstruks for Hengsvann skytefelt Aktivitetsflak og bestillinger for Hengsvann skyte- og øvingsfelt UD 2-1 3 Hendelsesforløp 3.1 Planfasen 3.1.1 HV-02 Øvelsen Stifinner har en lang tradisjon i HV-02. Den har i en årrekke vært gjennomført i Hengsvann skyte- og øvingsfelt. Planleggingen av øvelse Stifinner startet i mai/juni 2014. Planleggingen ble i stor grad gjennomført på ordinært kartverk i målestokk 1:50000 kart (M-711 serien). Disse kartene viser ikke skytebaner og andre militære installasjoner i området. Øvingsledelsen hadde ikke tilgang til regionens filstruktur der øvingsflak, oversikt over aktivitet i skytefeltet, skytebaneinstruks, Plasskommandant ordre (Heistadmoen) med mer ligger tilgjengelig. I planfasen ble øvingsordrer og risikovurderinger i stor grad gjenbrukt fra forrige års øvelse. Oppdrag og oppgaver til HV-ungdommen ble planlagt i grovt. Det ble i liten grad gjennomført en detaljert gjennomgang av hver aktivitet med tanke på hva som var planlagt hvor i Hengsvann. Det ble i liten grad gjennomført en konkret gjennomgang av øvingsordre og risikovurderingen (ORM) mellom øvingsledelsen og HV-02, med unntak av at det ble åpnet for at de mest erfarne lagene hos HV-ungdommene kunne operere selvstendig uten veileder/ansvarlig befal som følge. Risikovurdering og øvingsordre ble ikke presentert for HV-ungdommene. HV-02 bestilte Gurkhaleiren og SIBO anlegget i Hengsvann, men ikke tørrøvingsfelt til blant annet patruljetjeneste. Øvingsledelsen sjekket ikke om det skulle være annen aktivitet i Hengsvann. De tok utgangspunkt i at nødvendige koordineringer skulle gjøres ved ankomst til skytefeltet.

3 av 11 Befal og ledere for HV-ungdommen får ikke noen spesiell opplæring innenfor risikovurdering. Det ligger heller ikke inne i programmet for ungdomslederkurs i Heimevernet. Da ungdommene og deres ledere stod klar til å reise mot Hengsvann rett før øvelsen startet, var alle overbeviste om at det ikke skulle være annen aktivitet i områdene de skulle øve i. 3.1.2 HV-03 Innsatsstyrke Gunnerside skulle gjennomføre spesialistkurs for MG-3 og 84 mm RFK i helga 31. oktober-2.november 2014. Alle bestillinger ble gjort iht fastlagte rutiner og registrert i aktivitetsflaket for Hengsvann. Øvingsledelsen kunne se av flaket at HV-02 var tildelt SIBOleiren og Gurkhaleiren. De antok at det var avdelinger fra HV-02, men kontrollerte det ikke. Øvingsledelsen utarbeidet overordnet øvingsordre da det var flere aktiviteter som skulle gjennomføres parallelt (kurs MG-3, 84mmRFK, opptak). De utviklet også sikkerhetsvurdering (ORM) for aktiviteten. Risikovurderingen ble gjennomgått med ansvarlig befal og elever på kursene. Øvingsledelsen var klar over at det forgikk jakt i Hengsvann. Det skal normalt ikke være til hinder for planlagt og varslet aktivitet (skyting). Øvingslederrollen var delt mellom to offiserer, der den ene fungerte i perioden fram til fredag 31. oktober, og den andre påfølgende lørdag og søndag. 3.1.3 Skytefeltforvaltningen Den enkelte bruker av Hengsvann skytefelt må utføre detaljerte bestillinger gjennom Remedy, med bakgrunn i allerede innmeldte hovedaktiviteter i årsflaket for regionen. Når en bestilling er godkjent i Remedy, oppdateres en egen oversikt som viser detaljert aktivitet for skytebaner og øvingsfelt. Dette er en manuell godkjenning som gjennomføres av Lokal koordinerende myndighet (LKM)/HV-03. Da fanges også opp eventuelle konflikter som krever koordinering. Eksempelvis at noen trenger baner som sperrer for annen aktivitet. LKM har ved flere anledninger kontaktet avdelinger som har bestillinger som er i konflikt med hverandre. Det er ikke vanlig at øvende avdelinger varsles om annen aktivitet i skytefeltet dersom det ikke er registrert kryssende aktiviteter som vil skape konflikt/fare. Skytefeltinstruksen regulerer tilfredsstillende sikkerhetsansvaret mellom baner der det er påkrevet. Denne gangen var det ikke annen planlagt skyting enn bane 4/Hengsvann Nord, og skyting med 84 mm rekylfri kanon (RFK) på bane 14/Diplemyr/Hengsvann Sør. LKM så ingen konflikt med at HVU skulle være i SIBO-leiren og i Gurkhaleiren. Instruksverket var ikke slått opp på informasjonstavler eller på de ulike banene. Ei heller oversikt over øvings- og skyteaktivitet i feltet med nødvendig kontaktinformasjon. Det er ingen særskilt merking på hver enkelt bane som angir om det er skyting eller ikke. Det er utviklet en egen plasskommandantordre (PK-ordre nr1) som regulerer alle forhold som en gjestende avdeling skal forholde seg til. PK-ordre nr1/2014 er gyldig versjon, og beskriver blant annet rutiner for trening, øving og skarpskyting i Hengsvann, herunder den enkelte øvingsleders plikt til å oppdatere seg om annen aktivitet i øvingsfeltet. Ordren er tilgjengelig på filstrukturen til region I. Det er etablert en varslingstavle som viser aktivitet på de ulike skytebanene på Hengsvann. Tavla står utenfor administrasjonsbygget på Majorstua, og er lett synlig fra veien som går rett forbi. Tavla har små lys som skal aktiviseres av skyteleder eller tilsvarende før skyting iverksettes. Lysene viser hvilke baner det skytes fra. Denne funksjonen har vært ute av drift siden august pga lynnedslag. I tillegg til å varsle for hver enkelt bane er det to store blinkende

4 av 11 røde lamper som viser at feltet er aktivt. Disse lysene var aktive hele denne helgen. Det er plassert en skytebukk ved siden av tavla med en plakat der det står skrevet: Tavla ute av drift. Skyting pågår. Skytefeltforvalter kan kontaktes på angitt telefonnummer. Varslingstavle ved Majorstuen. Den vesle tavlen til venstre i bildet skal vise aktivitet på de enkelte baner. Den er ute av drift. Bildet er tatt 13.11.2014. 3.2 Selve hendelsen 3.2.1 Samlet beskrivelse Heimevernsungdommen (HVU) og deres ledere reiste fra Lutvann fredag 31. oktober. Et forparti var reist i forveien for å forberede mottak av hovedstyrken. Forpartiet var innom skytefeltforvaltningen for å ta ut nøkler. Det ble ikke utvekslet informasjon om planlagt aktivitet i Hengsvann under dette besøket. Da hovedstyrken med HV-ungdommer ankom, la flere merke til at lampene som viser aktivitet i skytefeltet var tent. Disse hovedvarslingslampene har imidlertid vært tent mer eller mindre konstant de siste månedene. Også når det ikke har vært aktivitet i feltet. I og med at HVU lederne ikke hadde noen annen informasjon om at det skulle være annen aktivitet i feltet, antok de at det også var tilfelle denne gangen. Selv om varslingstavlen var tent. På vei fra avlastningspunkt til baseområdet støter HV-ungdommene på markører i gule refleksvester. Samme fredag har innsatsstyrke Gunnerside/HV-03 oppstart på spesialistkurs for MG-3 og 84 mm RFK. MG-3 kurset startet fredag morgen med teori, praktisk trening og innledende skyting på Heistadmoen. Før skytingen ble iverksatt, ble risikovurderingen (ORM) gjennomgått med

5 av 11 kursdeltagerne. Ingen fra MG-3 kurset var innom Hengsvann fredag 31. oktober. Det ble ikke kontrollert om det var annen aktivitet i feltet, da det ikke var kommet krav om koordinering fra skytefeltforvaltningen. Samme morgen ble lag 1 fra HV-ungdommen sendt ut på patrulje etter innledende trening og forberedelser. Opprinnelig var tanken å sende laget inn på vestsiden av Lauvåsen. Planen ble endret lørdag morgen. Bakgrunnen var at ruten på østsiden ville føre lag 1 raskere inn i sambandsskygge. Transittering av meldinger var et vesentlig øvingsmål for patruljen. Det ble bestemt at lag 1 ikke skulle ha med veileder. Begrunnelsen var at laget var satt sammen av de mest erfarne ungdommene. Endringen var forankret i øvingsordren. Med denne endringen ble laget sendt mot skytesektoren til bane 4, der det skulle gjennomføres skarpskyting samme dag. Patruljeruten til lag 1

6 av 11 På dette tidspunktet reflekterte hverken heimevernsungdommen eller deres ledere over at det var annen aktivitet i feltet, eller at de skulle bevege seg inn i et militært skytefelt. Lag I setter i marsj langs veg fra Gurkhaleiren, forbi bane 5 og deretter mot bane 4. Deltagerne på MG-3 kurset reiste mot bane 4 / Hengsvann lørdag 1. november ca klokka 0800. Kurselevene reagerte på at flagget allerede hang oppe i SIBO-krysset, og at tavla ved Majorstua blinket. De tenkte at det var 84mm RFK-kurset på bane 14/Diplemyr som hadde merket i forveien. MG-3-kurset gjorde nødvendige forberedelser for skyting og ildsektorer ble tildelt. Skytelederen repeterte noen momenter fra risikovurderingen, eksempelvis tegn for stans skyting, og bemerket at det er jakt i Hengsvann. De diskuterte faremomenter som at jegere, hund og dyr (elg) kunne komme inn i ildområdet. Det var lett å orientere seg på selve standplassen til bane 4. Sidebegrensningene er godt markert med store røde skilt merket med tallet 4 (på venstre og høyre side). Sikten var imidlertid noe begrenset på grunn av skodde i området. Lag 1 nærmet seg samtidig bane 4 langs vei. De passerte bom over veien. Bommen var lukket, men ungdommen registrerte ingen annen informasjon eller merking. Vanlig prosedyre er at det skal plasseres bukk merket med «Skyting pågår» ved bommen når det gjennomføres skarpskyting på bane 4. Rett etter at ungdommene passerte bommen langs veien hørte de stemmer. De antok att dette var markører og fortsatte marsjen inn mot skytebanen. De fikk litt senere utsyn mot standplass og skyteområdet. Da oppdaget de to personer med refleksvest og et kjøretøy (MB). Sikten var relativt dårlig på grunn av tåken. De antok at dette var de samme markørene de hadde sett i forbindelse med en veikontrollpost (VKP) dagen før. Observasjonen ble meldt inn via samband til HVU-kommandoplassen (KO). Ungdommene spurte KO om det skulle være annen aktivitet i området. Vakthavende sprang da umiddelbart ut og sjekket opplysningene på oppslått kartverk. Ungdommene bestemte seg for å gå av veien og opp i skogen. De ville unngå åpent lende som kunne eksponere dem for det de antok var markører.

7 av 11 Posisjon til HVU når de ble beskutt. Bildet er tatt samme dagen som hendelsen skjedde, men litt senere på dagen. Værforholdene er de samme som tidligere på dagen. Da de fem makkerparene i MG-3 kurset meldte at de var klare, fikk de utlevert 200 patroner stridsammunisjon(ferdig båndet) til hvert makkerpar. Etter at ordre om ild var gitt, skulle hver mann skyte 100 patroner hver. Planen var at makkerne skulle rullere etter 100 skudd, og fortsette med nye 100 skudd før øvelsen var over. Bildet er tatt i fm befaring 13.11.2014 Posisjon til lag 1/HVU sett fra standplass. Marsjrute til lag 1 Veibom som lag 1 passerte inn mot feltet Standplass for MG-3 kurset

8 av 11 Lag 1 / HVU så målarrangementer på skytebanen. De meldte på samband, med spørsmål om det skulle være skyting i området. Kort tid etter hørte de ordren «Hørselvern på». HV- ungdommene oppfattet at de var i en utsatt posisjon. Ungdommene fant umiddelbart dekning i en liten forsenkning, og etter kort tid ble det skutt i deres retning. Ungdommene lå litt spredt, men hadde øyekontakt med hverandre under hele episoden. HVU-laget meldte fra via samband til eget KO. De hadde ingen koordinater på hvor de var, men de mente at de var i nærheten av SIBO-landsbyen langt forbi bane 4. Vakthavende hos HV-ungdommen var på dette tidspunktet i eget KO i Gurkhaleiren. Han fikk spørsmål fra lag 1 over samband om det skulle være annen aktivitet i området. Derfra gikk det kort tid til de hørte skuddene. Ungdommen meldte over samband at de ble beskutt. Øvingsleder for HV-ungdommene ble vekket av sin nestkommanderende (NK). NK meddelte at ett lag fra HVU ble beskutt. Øvingslederen hørte da skuddene fra bane 4. Han kom seg i klærne og startet med å få kontroll på lagene. Det ble gitt ordre til lagene om at de skulle avbryte alle oppdrag. Markørsjefen for HVU ble også varslet. Han bekreftet at han ikke hadde markører i området på og rundt bane 4. Markørsjefen fikk ordre om å avbryte alle oppdrag. Øvingsleder for HVU forsøkte videre å ringe skytefeltadministrasjonen på mobiltelefon, men fikk ikke svar. I KO til HVU satte vakthavende seg umiddelbart i kjøretøy sammen med to andre. De kjørte mot bane 4 samtidig som de forberedte sanitetsutstyr. De holdt også kontinuerlig kontakt med HVungdommene via samband. De fikk kontakt med skytebanelederen på bane 4 ved å tute og blinke med lyshorn på bilen. Han beordret umiddelbar stans i skytingen, noe som straks ble gjennomført av alle skytterne. De hadde da skutt totalt ca 500-600 skarpe skudd. I forbindelse med skyteepisoden oppfattet aldri skytelederen eller noen av skytterne at det var personell på tur inn i farlig område. MG-2 er skulle observere i ildområdet og melde treffbildet til MG-skytter. Det var ikke kikkert tilgjengelig på standplass. Fra standplass var det god oversikt over målområdet. Skivene var godt synlige og plasser godt innenfor begrensningene gitt i skytefeltinstruksen. Sikten i området rett bak skivene var imidlertid dårlig på grunn av skodde. Posisjonen der HVU søkte dekning Bildet er tatt samme dagen som hendelsen skjedde. Værforholdene er de samme som tidligere på dagen. Nærmeste skive stod her

9 av 11 Vakthavende fra HVU snakket kort med skytelederen, satte igjen passasjerene og kjørte ned for å plukke opp ungdommene i veikrysset ved skivearrangementene. Ungdommene blir kjørt til Gurkhaleiren hvor de fikk mat og tørre klær. Ansvarlige for HV-ungdommene og MG-3 kurset fikk raskt oversikt over situasjonen. De får bekreftet at ingen er fysisk skadet, og at HVU har kontroll på alt personell. Skytingen blir da iverksatt igjen på bane 4. Ledelsen for HV-ungdommene kontaktet Daghavende offiser (DHO) ved HV-02. Deretter ble sjef HV-02 varslet. Sjef HV-02 sendte feltpresten til Hengsvann. Da han ankom ble ungdommene debriefet og de fikk informasjon om hva som hadde skjedd. Skyteleder for MG-3- kurset var til stede under debriefen. 4 Kommisjonens vurderinger av årsaker Den direkte årsaken til at hendelsen skjedde var at lag 1 fra HV-ungdommen beveget seg inn i et område de ikke skulle eller burde være i. Underliggende årsaker er etter kommisjonens mening følgende; Øvingsledelsen for HV-ungdommen tok ikke høyde for, og ble heller ikke tilstrekkelig informert om, at de skulle operere i et militært skytefelt der det kunne være annen aktivitet. Blant annet skarpskyting. Mangelfull planlegging og plangrunnlag hos HV-02. ü Riktige personer med god totaloversikt ble ikke tilstrekkelig involvert i planprosessen. ü Øvingslederen for øvelse Stifinner hadde ikke tilgang til filer der skytefeltinstruks for Hengsvann, Plasskommandantordre for Heistadmoen, aktivitetsoversikt for Hengsvann og annen sentral informasjon er lagret. Det førte til manglende situasjonsbilde og totaloversikt i planfasen. ü Planleggingen ble i stor grad utført på et ordinært M-711 kart over øvingsområdet. Det viser ikke skytebaner med tilstøtende ildsektorer og sikkerhetssoner. ü Hvor aktiviteter skulle finne sted ble planlagt med liten grad av nøyaktighet og baserte seg i stor grad på tidligere planer. Det gav mindre muligheter for å oppdage kryssende interesser og farlige situasjoner på forhånd. ü HVU ble i for liten grad fulgt opp og kontrollert av HV-02. Mangelfulle rutiner for risikovurdering hos HVU ü Det ble i for liten grad jobbet med risikovurdering i forkant av øvelse Stifinner. Risikovurderingen ble heller ikke tilstrekkelig brukt i gjennomføringsfasen. ü Ungdomsledere i Heimevernet er pålagt ungdomslederkurs. Risikovurdering og planlegging av øvelser er ikke en del av programmet for dette kurset. Føringer i instrukser og ordrer ble i variabel grad fulgt ü Plasskommandant ordre nr 1 for Heistadmoen gir klare føringer på at det skal gjøres nødvendige avklaringer og koordineringer mellom adm/støtte seksjonen ved HV-03, skytefeltforvaltningen og brukende avdelinger før aktivitet iverksettes. Dette ble ikke gjort av hverken HVU eller spesialistkurs MG-3. ü Brukere skal sende et forparti som tar kontakt med skytefeltforvaltningen. De skal få informasjon om fordeling av baner, tørrøvingsfelt og skytefeltinstruks. Videre skal de motta eventuelle føringer for tjenesten. Dette ble ikke gjort av hverken

10 av 11 HVU eller spesialistkurs MG-3. Informasjon ble heller ikke formidlet til HVU til tross for at de var innom skytefeltforvaltningen for å ta ut nøkler. Mangelfull forståelse for hva ulike roller betyr med tanke på ansvar og oppgaver. Mangelfull koordinering og informasjonsutveksling internt i HV-03. Skytefeltforvaltningen utvekslet ikke informasjon med avdelinger som var på tur inn i feltet ü Det ble ikke gitt informasjon om annen aktivitet i feltet til ledere fra HVU når de var innom skytefeltforvaltningen for å ta ut nøkler. Generell informasjon, varsling og oppfang manglet eller var mangelfull ü Hovedvarslingstavle var ikke i orden. Den viste at det var aktivitet i feltet, men tavlen som viser hvor aktivitet finner sted var ikke i orden. ü Flagg og lamper var tent over en lengre periode. Dette blir da en normal situasjon som ikke varsler om spesifikk aktivitet. ü Det var ikke hengt opp oversikt over aktivitet i feltet med kontaktinformasjon til øvende avdelinger. ü Det er ingen spesifikke varslingsanordninger på bane 4 som viser at skyting finner sted (flaggstang eller lignende) 5 Anbefalte tiltak Planarbeid ü Det må sørges for og kontrolleres at øvingsledere og befal med ansvar for aktivitet i skytefeltet får tilgang til nødvendige grunnlagsdokumenter, planverktøy og informasjon i planprosessen. Eksempler er Plasskommandant ordre, oversikt over aktivitet i skytefeltet, skytefeltinstruks og gode kartverk. ü Øvingsordrer, risikovurderinger og dreiebok må utarbeides for hver gang aktivitet skal gjennomføres i skytefeltet. Dokumentene må kontrolleres og godkjennes av personell med myndighet til dette. Planene må kontrolleres mot aktivitetsflaket for skyte- og øvingsfeltet, Plasskommandant ordre, skytefeltinstruks og andre grunnlagsdokumenter. Tørrøvingsfelt må bestilles dersom det er aktuelt med slike områder. ü Øvingsordrer, risikovurderinger og annen aktivitet må gjennomgås med alle som er involvert i aktiviteten. ü Risikovurdering bør inngå i ungdomslederkurs. Vi anbefaler at det legges inn før neste gjennomføring i september 2015. Ansvar HVSKS. Krav til ungdomsleder bør vurderes i fm revisjon av Instrukser og bestemmelser for Heimevernet (IBHV). Det må ses i sammenheng med hvilke roller en ungdomsleder skal kunne bekle Koordineringer, føringer og informasjon før bruk ü Det må presiseres for alle brukere at de har ansvar for å ta kontakt med HV-03 og skytefeltadministrasjonen før aktivitet i Hengsvann iverksettes. Hensikten er å gjøre nødvendige koordineringer, at føringer for bruk blir gitt og at nødvendig informasjon om annen aktivitet gis. Dette er nedfelt i Plasskommandant ordren. ü Når det er flere avdelinger/brukere inne i Hengsvann samtidig, bør det gjennomføres koordineringsmøter. Ansvaret bør ligge på skytefeltforvaltningen. Varsling og oppfang

11 av 11 ü Hovedvarslingstavlen må repareres slik at den både viser at det er aktivitet og hvor aktiviteten finner sted. Tavlen bør også ha et oppslagsfelt der det henges opp oversikt over planlagt aktivitet i feltet med kontaktinformasjon. ü Hovedvarslingstavlen bør kun aktiviseres når det er planlagt aktivitet i feltet ü Det bør etableres varslingsflagg på bane 4. ü Skytefeltinstruks for hver enkelt bane må henges opp på banene. 6 Sluttord fra kommisjonen Hendelsen i Hengsvann 1. november var en situasjon som lett kunne fått et verre utfall. Marginene var små. Årsaken til at det gikk så bra som det gjorde, var måten HV-ungdommene og deres ledere håndterte situasjonen på når uhellet først var ute. Da ungdommene oppfattet at de var i fare, reagerte de helt korrekt og raskt. De kom seg i dekning og greide å holde kontakt med sine ledere til tross for at de ble skutt mot. Lederne for HVU reagert raskt og fikk uten tap av tid stoppet skytingen. Kommisjonen er imponert over hvor klartenkte og handlekraftige både ungdommene i det berørte laget og deres ledere var i en svært vanskelig situasjon. Vi vil også berømme HV-02 for måten de i etterkant har håndtert situasjonen. Kommisjonen vil rette en stor takk til alle berørte parter for deres bidrag til vårt arbeid. Vi har fått ærlige og gode innspill fra alle vi har samarbeidet med. Det har ført til at vi har fått belyst hendelsesforløpet på en detaljert og god måte. Noe som igjen gir gode forutsetninger for å beskrive korrekte årsaksforhold og anbefale relevante tiltak som gir effekt. Avslutningsvis vil jeg nevne at kommisjonen gjennom hele arbeidet har samarbeidet godt, og det har ikke vært disens eller uenighet om funn, tiltak eller konklusjoner. Maj Guttorm Bentdal Maj Tor Einar Lund Seniorkons Esten Grafsrønningen Leder for kommisjonen Undersøkelsesoffiser Hovedverneombud for Heimevernet