Insulin-pumpe Diabetesforum 2008 Dag Veimo Overlege Barneavd. NLSH, 8092 Bodø
Diabetesforum 2008 D. Veimo 2 Insulin-behandling hos barn og ungdom Standard-behandling 80-tallet blanding av NPH- og hurtig-insulin insulin morgon og kveld + hurtig til middag 90-tall måltidsdoser m med Actrapid, NPH morgen og senkveld Humalog 1997, måltidsdoser Insulin-pumpe pumpe,, med hurtig-analog, fra 2001 Lantus/Levemir 2002-2003 2003 1-21 2 doser daglig I-pumpe prioritet hos spe- og småbarn Vurdering om alle skal fåf I-pumpe nån
Diabetesforum 2008 D. Veimo 3 Mål l for diabetes-behandlingen behandlingen Her og nå: n -Minst mulig hypoglykemi / følingf -Unngå ketoacidose ( insulin-mangel ) -Minst mulig blodsukker-svingninger svingninger -Nok insulin til måltidene m til riktig tid -God livskvalitet barn / foreldre Senskader: -God blodsukker-kontroll kontroll / HbA1c lav (<7-7,5) 7,5) Senskader: -Minst mulig blodsukkersvingninger svingninger -Normal vekst og utvikling Vi vet at: -God / intensiv regulering gir mindre senskader (DCCT) -Det er lettere å oppnå god regulering med I-pumpe I enn med mangeinjeksjons-behandling (Archives of Internal Medicine 2001;161:2293)
Diabetesforum Roche: Diabetesskolen 2008 D. Veimo 4 Ulike typer multiinjeksjons- behandling vs. insulin-pumpe Framtidige behandlingsvalg?
Diabetesforum 2008 D. Veimo 5 Nytt behandlingsopplegg barneavd. NLSH Ved nyoppdaget diabetes velges en av to startbehandlinger: - 1-2 døgn d i.v. Actrapid, deretter overgang til multiinjeksjoner med direktevirkende insulin (Humalog) pluss NPH-insulin (Insulatard) - Direkte start med Humalog til måltider, m og tillegg av NPH-insulin morgen og kveld Barn < 3-4 år får r raskt tilbud om insulin-pumpe evt. under primæroppholdet roppholdet Ikke tilbud om insulin-pumpe primært rt for andre unntatt i spesielle tilfeller, venteliste
Diabetesforum 2008 D. Veimo 6 Er insulinpumpen bare en mote? Gir den målbar m bedret behandling?
Fordeler m. måltidsinsulin m vs. standard-beh. Langsom-insulin kan gis 1 x/d (men v.vis 2 x/d) Hurtiginsulin gis når n r det trengs, dose avhengig av måltidsm ltids- størrelse Kan hoppe over/forskyve måltiderm Kan gi like god el. bedre metabolsk kontroll Dosen av langsom-insulin rel. større (?) Mao. større fleksibilitet
Diabetesforum 2008 D. Veimo 8 Ulemper med mangeinjeksjons-behandling Mer smerte / flere stikk Krever mer / hyppigere egenkontroll Må ha med seg insulin og sprøyter / penner hele tiden Vanskeligere å regulere nattlig hypoglykemi og Dawn-fenomenet (uten Lantus / Levemir iallfall) Problemer med å få personale i barnehage/sfo/skolen til å sette injeksjoner hvis barnet ikke kan gjøre det selv Kan gi mer vektøkning kning
Diabetesforum 2008 D. Veimo 9 Mulige ulemper med I-pumpeI Alder: Personlighet: Livsstil: Andre: - Småbarn skjønner ikke teknikken - Småbarn kan lettere rive den av seg - Vanskeligere å få satt nålen n bl.a. smerte /Emla/ Emla-krem - Må ha nålen n andre steder (rumpa o.a.) - Små I-doser, vanskeligere dosering - Svaktfungerende barn skjønner ikke reguleringen - ADHD-barn - Utprøvende barn - Idrett (vann, kontaktsport o.a.) - Arrdannelser / små abscesser - Pumpesvikt ketoacidose
Diabetesforum 2008 D. Veimo 10 Potensielle fordeler med I-pumpeI Slipper smertefulle stikk flere ganger daglig Gir insulin i riktig dose til riktig tid Gir insulin om natten i riktig dose Kan gi bedre glykemisk kontroll med: - Lavere HbA1c - Mindre svingninger i blodsukker - Færre hypoglykemier / følingerf - Færre ketoacidoser Gir en bedre forståelse av diabetes-reguleringen, og kan gi Bedre vilje til egenbehandling (compliance) Færre avglemte doser Større fleksibilitet mht. måltiderm Foreldre til spe-/sm /småbarn får f r mindre bekymringer for hypoglykemi Lettere å få lærere / barnehagepersonell til å gi måltidsdoserm
Diabetesforum 2008 D. Veimo 11 Young children Young children often use their buttocks as infusion site A sling on the tubing prevents tugging on the needle
Diabetesforum 2008 D. Veimo 13 Barneavdelingen NLSH Antall diabetikere (til kontroll): >140 pas. 350-400/4500 legekontrl. (8-9%) Nye 2008 pr. oktober 15 Antall pumpebrukere: 80-85 85 Prosentvis m. pumpe: ca. 60% Sluttet med pumpe: 4 (5?) Venteliste: 23 ( 19( 19 16) 16) Ventetid: ½-1 år
Kriterier for tildeling av insulin-pumpe (Bodø) Diabetesforum 2008 D. Veimo 14 Alder - Spe- og småbarn - Tenåringer - Alle HbA1c - Høy y HbA1c - Stigende HbA1c - Tross høye h I-doserI Blodsukker-svingninger svingninger Komplikasjoner Andre - Generelle svingninger - Hypoglykemier - Høye blodsukker - Begynnende senkomplikasjoner - Dårlig awareness mht. hypoglykemi - Livsstil - Sosiale / skolemessige årsaker
Diabetesforum 2008 D. Veimo 15 Våre erfaringer Sluttet årsaker: - Satte store doser ofte hypoglykemier - Klarte ikke å hjelpe til med pumpen selv - Ønsket bare å slutte - Noen bruker ikke om sommeren Pasient-tilfredshet: tilfredshet: - Økt følelse f av mestring - Mindre ubehag av svingende blodsukker - Tryggere netter - Mer fleksibelt dagligliv - Godt forenlig med idrett - Tryggere DAG OG NATT (for småbarnsforeldre) Problemer: HbA1c: - Få og mest tidlig mht. pumpesvikt - Få ketoacidoser (5-6 6 stk.) - En del småarr - Noen bedre, andre uendret
Diabetesforum 2008 D. Veimo 16 Fornøyde familier (Lillehammer) Barn / ungdom er skiftarbeidere Et langt liv foran seg Investering i god helse Livskvalitet - Kunnskap - Mestring - Trygghet - Fleksibilitet - Trivsel
Diabetesforum 2008 D. Veimo 17 Informasjon før f r pumpestart Gjort kjent med fordeler og ulemper Innstilt påp blodsukkermåling ling. Virkelig forstå at pumpen ikke gj gjør r hele jobben alene Lånt og blitt kjent med pumpen påp forhånd
Diabetesforum 2008 D. Veimo 18 Under opplæringen Forstå at basal dosen skal dekke kroppens kontinuerlige insulinbehov... mens bolus dekker maten (karbohydratene) Respekt for ketoacidose Kjenne viktige funksjoner F. eks. temporær r endring av basaldose Vite hvem de skal kontakte senere: Firma Behandlingshjelpemiddel-sentralen sentralen Diabetes-team team
Diabetesforum 2008 D. Veimo 19 Praktisk opplegg - oppstart Pasient og begge foreldre innlagt 1 natt (Zefyr pasient-hotell) Har hatt pumpen heime 1-21 2 uker, lært l knottologien Dag 1: - Kommer påp morgen - Mottak journal, gjennomgår r insulin-profiler - Praktisk gjennomgang av pumpen - Bare hurtig-insulin insulin til morgenen - Pumpen kobles til til lunsj bolus-dose gis - Basal-insulin profil doseres formiddag - Pasienten har pumpen påp hele natten - Gjennomgang av neste dags program Dag 2: - Individuell gjennomgang av første f pumpedøgn - Justering av basal-profil - Hjemreise - Mobiltlf.nr. til diabspl., evt. ringe de første f døgnened
Diabetesforum 2008 D. Veimo 20 Pumpe og insulindosering Utgangspunkt: Dagens totaldose 10-20% Av restdosen 50% som basal, 50% som bolus (ca 40-60% av hver) Regler for dosejusteringer opp / ned Hos ungdommer senkes basaldosen påp tidlig-natten med ca 10-20%, økes tilsvarende påp sen-natten natten (f. eks. kl 3-73 7 ) Hos småbarn økes basaldosen mellom f. eks. mellom kl 22-02 med 10-20% og reduseres noe påp natt-morgenen
Diabetesforum 2008 D. Veimo 21 Bedres HbA1c? Randomiserte studier Seleksjons av pasienter (spesielt motiverte?) Sammenlignet med annen intensivert behandling Hvor stor måm bedringen være v før f r den kan tillegges klinisk betydning (0,5%-poeng, 1 % poeng, 2 % poeng)?
Diabetesforum 2008 D. Veimo 22 Meta-analyse analyse Pickup, Mattock et Kerry (BMJ;2002:3241-6) Lavere HbA1c i pumpegruppen (0,5%( 0,5%) Lavere blods. (11 mmol) Lavere insulindose (pumpe 14% reduksjon) Mindre svingninger i blods. ved pumpebruk
Diabetesforum Roche: Diabetesskolen 2008 D. Veimo 23 30 unge pasienter med mikroalbuminuri randomisert til MI vs pumpe (1989-92) 92) (Bangstad, Thesis 1994)
Pump from the onset of diabetes 15 children CSII (1-16 16 y.) 15 children 1-21 2 inj./day (1-12 12 y.) Severe hypoglycemia (= glucagon inj.) - one in each group Ketoacidosis - one in the injection group 1 teenage girl stopped using pump after 28 months. Injections Pump De Beaufort CE et al. Diabetic Medicine 1989;6:766-71. Diabetesforum 2008 D. Veimo Hanås ISPAD 2002 24
Diabetesforum 2008 D. Veimo 25 Hva om ungdommen selv velger pumpe eller penn? MI (n=50), pumpe (n=25) Pumpe bedre HbA1c og færre f alvorlige hypoglykemier (Boland et al. Diabetes Care 1999;22:1779)
Diabetesforum 2008 D. Veimo 26 Førskolebarn (n=9) Pumpe i gj.snitt 12 mnd HbA1c falt fra 9.5% til 7.9% Hyppighet av foreldre- helsepersonellkontakt sank med 80 % (Litton et al. J Pediatrics 2002;141:490)
Diabetesforum 2008 D. Veimo Få studier som sammenligner MI (m/levemir eller Lantus) og pumpe
Diabetesforum 2008 D. Veimo Pumpe vs MI med glargine (Lantus) Doyle et al. 2004. Diabetes Care 27:1554
Blodsukker-svingninger svingninger i samme grupper Diabetesforum 2008 D. Veimo 29
Diabetesforum 2008 D. Veimo 30 Pumpe fra nesten nesten debut debut (innen 3 måneder) m Svensk multisenterstudie (9 barneklinikker) Alder 7-177 år Åpen randomisert Pumpe Penn 24 månederm Skogsberg et al. Ped. Diabetes 2006; ; (suppl 5):65 (abstract)
Diabetesforum 2008 D. Veimo 31 Resultat (Skogsberg et al.) Ingen forskjell i HbA1C mellom pumpe og penn etter 2 år Bedre QoL-score (livskvalitet) i pumpegruppen
Alvorlig hypoglykemi Diabetesforum 2008 D. Veimo
Diabetesforum 2008 D. Veimo 33 Øket risiko for alvorlig hypoglykemi ved pumpebehandling? DCCT: intensivert behandling ga økt forekomst av alvorlige hypoglykemier
Diabetesforum 2008 D. Veimo 34 Førskolebarn (n=9) Litton et al. J Pediatrics 2002;141:490 lvorlig hypoglykemi
Diabetesforum 2008 D. Veimo 35 Redusert risiko for hypoglykemi Prospektiv studie 100 voksne (Linkeschova et al. Diabet Med 2002;19:746) 2 år r MI, sås pumpe Klart bedret HbA1c reduksjon i antall alvorlige hypoglykemier Ungdommer som selv valgte mellom pumpe og MI hadde færre hypoglykemier pta. lavere HbA1c gjennom hele perioden (Boland)
Diabetesforum 2008 D. Veimo 36 80% reduksjon av insulinsjokk i pumpegruppen etter oppstart. HbA1c var 7.7 før f r og 7.4% etter pumpe. (Bode et al. Diabetes Care 1996;19:324) Før r insulinpumpe Etter insulinpumpe
Førskolebarn med pumpe Diabetesforum Roche: Diabetesskolen 2008 D. Veimo 37
Diabetesforum 2008 D. Veimo 38 Ketoacidose og pumpe. Økt risiko? 80-tallet: økt risiko Mecklenburg et al. JAMA 1984 Knight et al. BMJ 1985 Senere redusert risiko Bending, Pickup et Keen (Am J Med 1985 Bode et al (Diabetes Care 1996) Boland et al. Diabetes Care 1999
Pump stop when using rapid-acting acting analogs? Diabetesforum 2008 D. Veimo 39 7 adults with type 1 diabetes Crossover with Humalog and regular insulin Pump stop from 10 PM to 7AM Reichel et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998;106:168-72
Pump stop when using rapid-acting acting analogs? Diabetesforum 2008 D. Veimo 40 1 patient in the Humalog-group group withdrew at 5AM Metabolic changes appeared 1½1-22 hours earlier with Humalog All patients that start with a pump should practice a pump-stop (not at home!) Reichel et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998;106:168-72
Diabetesforum 2008 D. Veimo 41 Residiverende ketoacidoser som indikasjon for pumpe? (Blackett. Diabetes Care 1995) 4 pas.! Bedret HbA1c Betydelig færre f innleggelser (5 mot 29) Økonomisk gevinst Total besparing $ 118.000 påp et år Norske forhold (estimater) Intensiv 25-30.000kr/d 30.000kr/døgn x 24 = 600-750.000 kr
Diabetesforum 2008 D. Veimo 42 Konklusjon Ved god opplæring i bruk av pumpe og oppfølgning reduseres risikoen for alvorlig hypoglykemi selv ved bedret HbA1c og ketoacidose
Diabetesforum 2008 D. Veimo 43 Vektutvikling DCCT: betydelig vektoppgang ved intensivert behandling Senere u.s. hos barn og ungdom (Ahearn et al. Pediatric Diabetes 2002) Ikke økning i BMI- Z-score
Diabetesforum 2008 D. Veimo 44 Årsaker til lavere vektutvikling? Lavere totaldose Insulin/døgn Økt Insulin-følsomhet lsomhet pga. lavere gj.snittlig blod-glukose Insulinet virker når r det skal/trengs Ikke unødvendig Insulin-virkning mellom måltiderm Mindre frykt for hypoglykemier fører f til mindre overspising
Diabetesforum 2008 D. Veimo Livskvalitet Lite(n) dokumentasjon
Diabetesforum 2008 D. Veimo 46 Hva tror vi er viktigst for en med diabetes? Lavest mulig (?) blodsukkernivå over tid (HbA1c) Unngå insulinsjokk Unngå syreforgiftning (ketoacidose) Livskvalitet
Diabetesforum 2008 D. Veimo 47 Hva er viktigst for den som har diabetes? Livskvalitet Unngå insulinsjokk Blodsukkernivå over tid (HBA1c) Unngå syreforgiftning (ketoacidose)
Diabetesforum 2008 D. Veimo 48 Hvorfor vil sås mange gåg rundt med en slik stor, synlig greie? Voksne Målbart bedre livskvalitet med pumpe (Linkeschova et al. Diabet. Med 2002;19:746) Ungdom Lettere å leve med diabetes med pumpe (Boland et al. Diabetes Care 1999;22:1779)
Diabetesforum 2008 D. Veimo Norske erfaringer "Barnediabetes og kvalitet" (Benchmarking-unders undersøkelsen) Resultater 2005
"Barnediabetes og kvalitet Diabetesforum 2008 D. Veimo 50 En prospektiv, landsdekkende, populasjonsbasert studie for forskning og kvalitetsforbedring med benchmarking. 26 av 26 avdelinger deltar. Høy y deltakelsesprosent (85( 85-96% 96%) WHO Basic Information Sheet for children Standardisert årskontroll Standardisert screening av komplikasjoner HbA1c fra samme referanse laboratorium (DCCT standard) Biobank
Antall registrerte pasienter pr sykehus 2006-2007 Antall 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z 2006 2007 2007
År n HbA1c (%) Alder (år) Varighet (år) BMI 2001 476 8,6 13,0 5,5 19,8 2002 933 8,3 12,2 5,2 20,0 2003 1180 8,4 12,3 5,0 20,1 2004 1417 8,1 13,0 5,6 20,1 2005 1658 8,2 13,1 5,8 20,2 2006 1703 8,4 12,9 4,9 20,2 2007 1810 8,5 12,6 5,0 20,1 2007
BEHANDLINGSTYPER 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 % % % % % % % Hurtig + middels Superhurtig + middels Superhurtig + langsom analog Ferdige blandinger 35 26 22 20 13 8 4 43 41 40 38 30 23 19 10 18 22 33 13 21 16 10 6 3 Insulinpumpe 21 28 37 41 44 2007
Ulike behandlingstyper, T1D % Alder (år) < 5 5,0-9,9 10,0-14,9 > 15 Totalt Kun diett 0 0 0 0 0 Antidiabetes tabletter 0 0 0 0,2 0,1 Hurtigv. insulin 76 79 75 83 79 Langsomtv ins 46 51 44 53 48 Ferdige blandinger 0 4 2 3 3 Kun insulinpumpe 53 38 46 40 43 Mest insulinpumpe 2 2 1 1 1 2007
ANDEL PASIENTER SOM BRUKER INSULINPUMPE I FORHOLD TIL ALDER Alder Antall pasienter % < 5 år 26 54,2 5,0 9,9 år 151 39,7 10,0 14,9 år 391 47,2 > 15 år 224 41,2 Totalt 792 44,0 2007
IE insulin/ kg kroppsvekt Alder Insulinpumpe Injeksjoner (hurtigvirkende + langsomtvirkende) p-verdi < 12 år 0,74 (0,55-1,27) 0,84 (0,54-1,54) < 0.001 12-15 år 0,80 (0,54-1,46) 1,00 (0,84 1,46) < 0.001 > 15 år 0,79 (0,62-1,34) 1,01 (0,88 1,37) < 0.001 2007
INNLAGT FOR KETOACIDOSE 2001 5% 2002 4% 2003 5% 2004 4% 2005 4% 2006 5% 2007 6% Andelen pumpebrukere har økt fra 15 til 44 % fra 2002 til 2007 uten økning i alvorlig ketoacidose 2007
Insulinsjokk med bevisstløshet shet og / eller kramper År Andel (%) 2001 14 2002 12 2003 11 2004 10 2005 11 2006 9 2007 7 2007
INSULINSJOKK - 2007 Andel pasienter med HbA1c < 8 % som har hatt insulinsjokk siste året: 2 % ( 0 11) Antall registrerte: 41 av 1810
Diabetesforum 2008 D. Veimo 60 Totalt antall pumper per fylke (per1.11.04) Sogn- og Fjordane Finnmark Agder Vestfold Buskerud Møre og Romsdal Tromsø Hedemark Nordland Telemark N & S-Trøndelag Østfold Rogaland Oppland Hordaland Akershus & Oslo 0 100 200 300 400 500
Diabetesforum 2008 D. Veimo 61 Antall pumper per 1000 innbyggere Sogn- og Fjordane Agder N & S-Trøndelag Møre og Romsdal Buskerud Vestfold Rogaland Akershus & Oslo Finnmark Hedemark Nordland Østfold Hordaland Tromsø Telemark Oppland 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00
Diabetesforum 2008 D. Veimo 62 Hva koster pumpebruk per år? Pumpen (ca 24.000)/4 år 6.000/år Forbruksmateriell (10-16.000) 16.000) 14.000/år Spart insulin (10-20%) - 1.000/år Sum 19.000/år
Diabetesforum 2008 D. Veimo 63 Gamle kriterier for refusjon RTV-tillegg 1,02-13, 13, 1989 dårlig blodsukkerregulering (HbA1c >??) invalidiserende hypoglykemi "skiftarbeid mikroalbuminuri
Diabetesforum 2008 D. Veimo 64 Indikasjoner Absolutte?? Spedbarn Sprøyteskrekk Gjentatte hypoglykemier
Diabetesforum 2008 D. Veimo 65 Indikasjoner Relative?? Store svingninger i blodsukker Gjentatte ketoacidoser Bedret livskvalitet
Diabetesforum 2008 D. Veimo 66 Praktiske indikasjoner Alle som ønsker det får r prøve behandling med Insulin-pumpe
Hva kreves av en god pumpe? Diabetesforum 2008 D. Veimo 67 Liten Brukervennlig (lett å lære) Praktiske menyer og navigasjoner i dem Driftssikker Moderne Moderne, - konf. rask utvikling Forbruksmateriell praktisk inkl. pakninger God service -online -telefonisk -(etter)- sending utstyr
Diabetesforum 2008 D. Veimo 68 Status i dag med hensyn til pumper og valgfrihet (per primo oktober 2008) Dagens ordning forlenges fra måned m til måned m (sept.) Ny anbudsrunde ferdig, pumpe valgt, rettssak over Oppstart 1. november? (Annen) leverandør r av forbruksmateriell valgt
Diabetesforum 2008 D. Veimo 69 Oppsummering/påstand stand Insulinpumpe: Kan gi bedret blodsukkeregulering Gir gjennomgående ende færre f insulinsjokk og ketoacidoser Gir bedret livskvalitet Sparer penger for samfunnet?? Er noe kunden kunden vil ha!
Takk for oppmerksomheten!
Diabetesforum 2008 D. Veimo