IS-0 479 Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk Kreft i spiserør og magesekk 1
FORORD I Nasjonal kreftstrategi 2013 2017 er ett av fem hovedmål for kreftomsorgen: «Norge skal bli et foregangsland for gode pasientforløp». Standardiserte pasientforløp, Pakkeforløp for kreft, skal bidra til å heve kvaliteten på norsk kreftomsorg og legge grunnlaget for mer forutsigbarhet for pasientene. Videre er målet å bedre samhandling mellom fastlegene og spesialisthelsetjenesten, mellom helseforetakene og internt i det enkelte foretak. Innføring av Pakkeforløp for kreft skal bidra til rask diagnostikk og behandling uten ikke-medisinsk begrunnet ventetid slik at pasientene opplever et helhetlig, godt organisert og forutsigbart forløp. Helsedirektoratet fikk i februar 2014 i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å utarbeide Pakkeforløp for kreft og diagnoseveiledere for fastlegene etter modell fra Danmark. 21 arbeidsgrupper med til sammen rundt 200 fagpersoner fra helseforetakene, fastleger og brukere har utarbeidet 28 pakkeforløp og diagnoseveiledere for kreft. Disse er bearbeidet og gitt en enhetlig form i Helsedirektoratet hvor arbeidet er ledet av strategidirektør Kjell Magne Tveit og prosjektdirektør Anne Hafstad. Pakkeforløpene er nasjonale standardiserte pasientforløp som er faglig baserte og skal være normgivende. Pakkeforløpene er basert på nasjonale faglige retningslinjer i de nasjonale handlingsprogrammene på kreftområdet. Heftets tittel: Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk. Utgitt: 03/2015 Bestillingsnummer: IS-0479 ISBN-nr. 978-82-8081-370-1 Utgitt av: Helsedirektoratet Kontakt: Divisjon spesialisthelsetjenester Postadresse: Pb. 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo Besøksadresse: Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: 810 20 050 Faks: 24 16 30 01 www.helsedirektoratet.no Med utgangspunkt i pakkeforløpet skal et individuelt forløp for hver enkelt pasient tilrettelegges. Målgruppen for beskrivelsene av pakkeforløp er primært helsepersonell, ledere, administratorer og beslutningstakere på ulike nivåer i helsetjenesten. Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk innføres fra 1. mai 2015. Helsedirektoratet vil takke alle som har bidratt i arbeidet. Bjørn Guldvog Helsedirektør Versjon: 1 2 Kreft i spiserør og magesekk Kreft i spiserør og magesekk 3
INNHOLD FORORD --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3 1 INTRODUKSJON TIL PAKKEFORLØP FOR KREFT I SPISERØR OG MAGESEKK -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6 1.1 Generelt om kreft i spiserør og magesekk ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6 1.2 Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med spiserørskreft ---------------------------------------------------------------------- 6 1.3 Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med kreft i magesekken ------------------------- 6 1.4 Forløpskoordinering ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 6 1.5 Det multidisiplinære/tverrfaglige team (MDT) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6 1.6 Informasjon og dialog med pasienten ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 7 1.7 Flytskjema ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 8 2 INNGANG TIL PAKKEFORLØP FOR KREFT I SPISERØR OG MAGESEKK -- 9 2.1 Risikogrupper --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 9 2.2 Mistanke ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 9 2.3 Filterfunksjon ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 9 2.4 Begrunnet mistanke kriterier for henvisning til pakkeforløp ---------------------------------------------- 9 2.5 Henvisning til pakkeforløp ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 10 2.6 Beslutning om henvisning ved begrunnet mistanke ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 10 2.7 Informasjon og dialog med pasienten ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 10 2.8 Ansvarlig for henvisning ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 10 2.9 Registrering ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 10 2.10 Forløpstid -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 10 3 UTREDNING --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 11 3.1 Utredning -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 11 3.2 Diagnose og stadieinndeling ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 11 3.3 Informasjon og dialog med pasienten ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 11 3.4 Beslutning om behandling ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 11 3.5 Ansvarlig --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 12 3.6 Registrering ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 12 3.7 Forløpstid -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 12 4 INITIAL BEHANDLING AV KREFT I SPISERØR OG MAGESEKK ---------------------------------------------------------------------------------- 13 4.1 Hovedgrupper av behandlingsforløp ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13 4.2 De hyppigst oppståtte komplikasjoner ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 13 4.3 Støttebehandling og pleie ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13 4.4 Rehabilitering ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13 4.5 Informasjon og dialog med pasienten ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 13 4.6 Beslutning ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 14 4.7 Ansvarlig --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 14 4.8 Registrering ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 14 4.9 Forløpstid -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 14 5 OPPFØLGING OG KONTROLLER ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 15 5.1 Kontroll ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 15 5.2 Ansvarlig --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 15 5.3 Håndtering av tilbakefall --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 15 5.4 Informasjon og dialog med pasienten ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 15 5.5 Spesifikk sykepleie og støttebehandling/seneffekter ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 15 5.6 Rehabilitering ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 15 5.7 Palliasjon ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 15 6 FORLØPSTIDER ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 16 7 REGISTRERING ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 17 7.1 Pakkeforløp start ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 17 7.2 Utredning start -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 17 7.3 Biopsi -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 17 7.4 Beslutning ved initial behandling --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 17 7.5 Behandling start --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 17 7.6 Pakkeforløp slutt ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 17 8 ARBEIDSGRUPPENS SAMMENSETNING ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 18 4 Kreft i spiserør og magesekk Kreft i spiserør og magesekk 5
1 INTRODUKSJON TIL PAKKEFORLØP FOR KREFT I SPISERØR OG MAGESEKK 1.1 Generelt om kreft i spiserør og magesekk Kreft i spiserøret Det diagnostiseres årlig rundt 250 nye tilfeller av kreft i spiserøret. I 2012 fikk henholdsvis 170 menn og 69 kvinner diagnosen. Kreft i spiserøret er relatert til refluks av syre fra magesekken, til tobakk og høyt alkoholforbruk. Gjennomsnittsalder ved diagnosetidspunkt er 70 år. Prognosen er ikke god. Fem års relativ overlevelse er 14 prosent for menn og 12 prosent for kvinner. Kreft i magesekken Det diagnostiseres årlig rundt 450 nye tilfeller av kreft i magesekken. I 2012 fikk henholdsvis 287 menn og 183 kvinner diagnosen. Forekomsten er halvert siden 1980. Gjennomsnittsalder ved diagnosetidspunkt er 70 år. Prognosen er ikke god. Fem års relativ overlevelse er 24 prosent for begge kjønn. 1.2 Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med spiserørskreft Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med spiserørskreft utgis av Helsedirektoratet. Oppdatert versjon finnes på Helsedirektoratets nettsider. 1.3 Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med kreft i magesekken Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i magesekken utgis av Helsedirektoratet. Oppdatert versjon finnes på Helsedirektoratets nettsider. 1.4 Forløpskoordinering Koordinering av pasientforløpet skal sikre et effektivt forløp fra henvisning er mottatt i spesialisthelsetjenesten til oppstart behandling eller avsluttet pakkeforløp, uten unødvendig forsinkelse og med tett samarbeid mellom alle involverte avdelinger og spesialister. Alle sykehus som utreder og behandler kreft skal ha forløpskoordinatorer som har tett og løpende kontakt med pasient og involverte instanser. 1.5 Det tverrfaglige/ multidisiplinære team (MDT) Endelig beslutning om videre diagnostikk og behandling avgjøres etter møte i det multidisiplinære team. Teamet bør ideelt bestå av onkolog, kirurg, radiolog og forløpskoordinator. Patolog og medisinsk gastroenterolog møter ved behov. Teamet har regelmessige møter avhengig av behov, og minst hver uke. Møtet kan eventuelt arrangeres som videokonferanse med deltakelse av sykehus som henviser pasienter til behandlingssykehuset. De aktuelle pasienter presenteres av den som har pasientansvar, og møtets konklusjon vedrørende videre diagnostikk og behandling dokumenteres i pasientjournalen. 1.6 Informasjon og dialog med pasienten Målet er at pasient og pårørende opplever god informasjon, involvering, innflytelse og dialog gjennom hele forløpet. Pasient og ansvarlig lege treffer i fellesskap beslutning om det videre forløpet. Hvis pasienten ikke er i stand til å medvirke, involveres pårørende eller utpekt verge. Kommunikasjonen med pasient og pårørende skal i alle sammenhenger baseres på respekt og empati. Informasjon og dialog skal skje på en hensynsfull måte og være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger som for eksempel alder, sosiale situasjon, språk, uttrykte ønsker og behov. Videre bør kommunikasjon med pasienten inkludere avklaring vedrørende forventninger om forløpet, inkludert medvirkning av pasient og pårørende. I den utstrekning pasienten ønsker det skal pårørende involveres gjennom hele pasientforløpet. Samtidig skal helsepersonellet være oppmerksomme på at pårørende også kan ha selvstendige behov som skal ivaretas og tas hensyn til. Kommunikasjon og informasjon skal være konsistent og koordinert. Som en del av kommunikasjonen skal pasient og pårørende løpende involveres og informeres om undersøkelsesresultater og neste trinn i pakkeforløpet. Sykehusene skal, i samarbeid med aktuelle pasientforeninger, legge til rette for samtaler med godkjente likepersoner dersom kreftpasienter og/eller deres pårørende ønsker dette. 6 Kreft i spiserør og magesekk Kreft i spiserør og magesekk 7
2 INNGANG TIL PAKKEFORLØP FOR KREFT I SPISERØR OG MAGESEKK 1.7 Flytskjema 2.1 Risikogrupper Inngang til pakkeforløp Utdredning Initial behandling Annen sykehusavdeling Fastlege Endoskopi utenfor sykehus Klinisk undersøkelse / Eventuelt ny gastroskopi på behandlende sykehus Operasjon Henvisning vurderes Pakkeforløp starter CT thorax / øvre abdomen MDT - konferanse Strålebehandling / kjemoterapi Ny evaluering: eventuelt CT / PET / gastroskopi Eventuelt PET Eventuelt endoskopisk ultralyd Eventuelt videre palliativ behandling Personer med økt risiko for kreft i spiserør eller magesekk er: Personer med familiær overrepresentasjon av kreft i spiserør og magesekk Familiemedlemmer til pasienter med for eksempel mutasjon i E-Cadherin Pasienter med kjent Barretts øsofagus og histologisk verifisert dysplasi Det er i tillegg økt risiko for kreft i magesekk hos personer med: To eller flere tilfeller av diffus kreft i magesekk i familien og minst ett av disse er diagnostisert før 50 års alder Familie med ett tilfelle av kreft i magesekk før 35 års alder, eller familie med opphopning av tilfeller med kreft i magesekk Familie med tilfeller av diffus kreft i magesekk og samtidig mammacancer eller signetringcellecarcinom i colon Friske personer i disse kategoriene bør følges og undersøkes (utenfor pakkeforløp) på avdelinger med høyt spesialisert funksjon for tidlig diagnostisering av kreft. svelgebesvær. For noen få er de første symptomene slapphet og smerter. Ved slike symptomer bør gastroskopi med biopsi av eventuell tumor tas. Et fåtall pasienter får diagnosen som ledd i oppfølgning av reflukssykdom hvor vanligst syre, men også galle, kommer opp i spiserøret og irriterer slimhinnen. Vedvarende slimhinneirritasjon kan føre til celleforandringer og senere kreftutvikling. Kreft i magesekk Ved kreft i magesekken er det ikke spesifikke symptomer tidlig i forløpet. De vanligste symptomene er vage øvre abdominalsmerter, nedsatt appetitt, vekttap, lav blodprosent og eventuelt kvalme og tretthet. Ved kreftmistanke skal pasienten snarest henvises til gastroskopi og biopsi. Disse pasientene vil i enkelte tilfeller henvises til Diagnostisk pakkeforløp for pasienter med uspesifikke symptomer på alvorlig sykdom som kan være kreft. 2.3 Filterfunksjon Se punkt 2.4. Begrunnet mistanke. 2.4 Begrunnet mistanke kriterier for henvisning til pakkeforløp Kontroll og oppfølgning Eventuelt postoperativ kjemoterapi Kontroll på sykehus eller hos fastlege Kjente risikofaktorer for utvikling av kreft i magesekken: Infeksjon med Helicobacter pylori Røyking Tidligere gjennomgått operasjon for magesår 2.2 Mistanke Kreft i spiserør Det vanligste første symptom på kreft i spiserør er Følgende alarmsymptomer fører hver for seg eller sammen til begrunnet mistanke om kreft i spiserør eller magesekk: Svelgebesvær/smerter med mer enn to ukers varighet Vedvarende brekninger uten annen forklaring Nyoppstått dyspepsi eller reflukssymptomer hos pasienter over 45 år Gastrointestinal blødning 8 Kreft i spiserør og magesekk Kreft i spiserør og magesekk 9
3 UTREDNING Nyoppstått oppfylling i abdomen Ved mindre uttalte symptomer av samme karakter som nevnt ovenfor, men som ikke gir grunnlag for henvisning til Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk, kan pasienten henvises til praktiserende spesialist for øvre endoskopi som ledd i filterfunksjon. Ved begrunnet mistanke om kreft, enten basert på symptomer eller funn ved øvre endoskopi, henvises pasienten til Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk. 2.5 Henvisning til pakkeforløp I henvisningen skal det fremgå tydelig hva som utløser begrunnet mistanke om kreft, samt eventuelt biopsisvar. Henvisningen skal tydelig merkes Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk og sendes elektronisk (klart å foretrekke) eller telefonisk henvisning (unntaksvis) etterfulgt av henvisning på papir (faks eller post). 2.6 Beslutning om henvisning ved begrunnet mistanke Ved begrunnet mistanke om kreft i spiserør eller magesekk skal pasienten henvises til Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk for videre utredning i spesialisthelsetjenesten. Den behandlingsmessige konsekvens av videre undersøkelser må vurderes i samråd med pasient og pårørende, spesielt ved komorbiditet. Hensynet til pasientens ønsker og livskvalitet skal tillegges stor vekt. 2.7 Informasjon og dialog med pasienten Fastlege eller annen henvisende instans skal ved henvisning til pakkeforløp informere pasienten om: Den begrunnede mistanken om kreft i spiserør eller magesekk Hva henvisning til pakkeforløp innebærer 2.8 Ansvarlig for henvisning Fastlege/primærhelsetjenesten, avtalespesialist, enheter/avdelinger i eget helseforetak, annet helseforetak (HF 1) eller øvrige virksomheter kan henvise pasienter til Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk i spesialisthelsetjenesten. Alle henvisninger skal sendes til offentlig sykehus. 2.9 Registrering Kode for start av Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk skal registreres: a) når henvisning til Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk mottas i spesialisthelsetjenesten, eller b) når det vurderes at en henvisnings innhold svarer til kravene til henvisning til dette pakkeforløpet. Registreringen skal skje i offentlig sykehus. Det er vanligvis den kliniske sykehusavdeling som koder start pakkeforløp. Det skal løpende dokumenteres i pasientens journal at pasienten er inkludert i Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk. Det skal registreres: A32A Start pakkeforløp henvisning mottatt 2.10 Forløpstid Fra henvisning mottatt til første fremmøte utredende avdeling 8 kalenderdager 3.1 Utredning Ved begrunnet mistanke om kreft i spiserør eller magesekk skal: Diagnose avklares ved gastroskopi, inkludert biopsi Påvises kreft, gjøres vurdering av: a) Klinisk stadie, TNM b) Operabilitet c) Resektabilitet Ved funn av kreft i spiserør eller magesekk blir pasienten som oftest henvist videre til sykehus (HF2) med spesialisert funksjon for videre utredning og behandling. Den spesialiserte sykehusavdelingen gjør følgende undersøkelser: Eventuelt ny gastroskopi med kirurgisk vurdering CT og eventuelt PET-CT Eventuelt endoskopisk ultrasonografi Eventuelt laparoskopi 3.2 Diagnose og stadieinndeling I tråd med handlingsprogrammene samt etter vurdering av pasientens fysiske tilstand inndeles pasientene i følgende behandlingsrelaterte grupper: Resektabel sykdom og egnet til kirurgi alene med kurativ intensjon (T1, N0, M0) Resektabel sykdom og egnet til kirurgi kombinert med perioperativ kjemoterapi eller kjemo/radioterapi med kurativ intensjon (T2-T4, N0-N3, M0) Lokalavansert og ikke resektabel sykdom hos pasienter i god allmenntilstand (ECOG status 0-2): Pasienten henvises til kjemo-/radioterapi. Ved god effekt kan pasienten eventuelt senere revurderes for reseksjon Disseminert sykdom hos pasienter i god allmenn tilstand (ECOG status 0-2): Pasienten henvises til palliativ kjemoterapi Pasienter i dårlig allmenntilstand (ECOG status 3-4) henvises til symptomlindrende behandling 3.3 Informasjon og dialog med pasienten Pasienten skal ha samtale om planlagt behandling med lege etter at utredning er ferdig og klinisk beslutning om behandling er tatt, ofte i tverrfaglig møte (MDT-møte). Endelig avgjørelse om behandling tas i samråd med pasienten. Det skal tilbys kontakt med pasientforening/ likeperson (NORILCO). 3.4 Beslutning om behandling Hvis det er påvist kreft i spiserør eller magesekk og ovenstående utredning er utført, tas det klinisk beslutning om anbefalt behandling og om behandlingen har kurativt eller palliativt siktemål. Beslutningen tas primært i et tverrfaglig møte/ multidisiplinært team (MDT), men kan unntaksvis tas uten et slikt tverrfaglig møte. Beslutningen skal journalføres og registreres i pasientadministrativt system. Pasient og fastlege eller annen henvisende instans skal informeres om beslutningen. Dersom pasienten vurderes som operabel og tumor resektabel settes pasienten opp til enten neoadjuvant kjemoterapi/radiokjemoterapi eller operasjon direkte, avhengig av TNM-klassifikasjon Dersom pasienten vurderes som inoperabel/ikke resektabel skal dette begrunnes og dokumenteres Etter vurdering i MDT-møtet skal pasienten informeres og gis et behandlingstilbud i tråd med beslutningen i møtet 10 Kreft i spiserør og magesekk Kreft i spiserør og magesekk 11
4 INITIAL BEHANDLING AV KREFT I SPISERØR OG MAGESEKK 3.5 Ansvarlig Ansvaret for endelig beslutning om behandling tas av behandlende lege i samråd med pasienten. I hele forløpet tilstrebes kontinuitet i kontakt med forløpskoordinator, lege og annet relevant helsepersonell. 3.6 Registrering Pasientens første fremmøte til utredning i Pakkeforløp for kreft i spiserør eller magesekk skal registreres i pasientadministrativt system. Første fremmøte kan være a) oppmøte i klinisk sykehusavdeling, eller b) oppmøte hos avtalespesialist Hvis avtalespesialister er gitt en rolle i utredning og eventuell behandling av pasienter i dette pakkeforløpet, må tilsvarende registrering og rapportering til NPR gjøres. Det offentlige sykehus har ansvar for at denne kodingen skjer. Det skal registreres: A32S Utredning start første fremmøte Når biopsi tas, skal følgende registreres: A32B Biopsi prøvetaking utført Når utredningen er ferdig, og det er tatt beslutning om sykdomstilstand og om det videre forløpet til pasienten, skal avdelingen registrere en av følgende koder: A32CK A32CM A32CA A32CI Klinisk beslutning Påvist kreft i spiserør eller magesekk Klinisk beslutning Mistanke om annen kreft Klinisk beslutning Påvist annen sykdom enn kreft Klinisk beslutning Ikke påvist sykdom 3.7 Forløpstid Fra første fremmøte i utredende avdeling til avsluttet utredning (beslutning tas) 21 kalenderdager 4.1 Hovedgrupper av behandlingsforløp Det henvises til gjeldende handlingsprogram, som kort oppsummeres her: Kreft i spiserøret Anbefalt behandling av kreft i spiserøret er avhengig av sykdommens stadium. Høygradig dysplasi samt kreft i stadium T1,N0,M0: Pasienten bør tilbys lokal behandling i form av ablasjon eller endoskopisk reseksjon T2-T4, NX, M0: Pasienter med operabel og resektabel svulst bør tilbys neoadjuvant radiokjemoterapi etterfulgt av øsofagektomi Inoperable pasienter med lokalisert sykdom bør vurderes for definitiv radiokjemoterapi T1-T4, NX, M1: Svulsten er ikke resektabel og pasienten kan tilbys palliativ behandling Neoadjuvant radiokjemoterapi gjennomføres gjerne med strålebehandling daglig i 5 uker samtidig med ukentlig cellegift. Kreft i magesekken Anbefalt behandling av kreft i magesekken er avhengig av sykdommens stadium. Høygradig dysplasi samt T1-tumor: Endoskopisk reseksjon kan vurderes T2-T3, Nx, M0: Pasienter under 75 år bør vurderes for neoadjuvant kjemoterapi etterfulgt av ventrikkelreseksjon/total gastrektomi, avhengig av hvor tumor er lokalisert Tx, Nx, M0: Tumor er ikke-resektabel og pasienten kan tilbys palliativ behandling i form av kjemoterapi 4.2 De hyppigst oppståtte komplikasjoner De hyppigste alvorlige komplikasjoner ved operasjon er anastomoselekkasje og postoperative kardiopulmonale komplikasjoner. Komplikasjoner til kjemoterapi er tretthet, kvalme, infeksjoner, sensibilitets-forstyrrelser, diaré og slimhinneaffeksjon. 4.3 Støttebehandling og pleie Ernæringsfunksjonen er spesielt viktig ved disse kreftformene. Flere vil også ha redusert allmenntilstand Det må etableres kontakt med andre aktuelle avdelinger. Ved behov må hjemmesykepleie involveres og gis tilstrekkelig informasjon og veiledning til å kunne ivareta pasientens behov. Når pasienten skal bo hjemme må fastlegen også informeres, og det må gjøres klare avtaler om ansvarsfordeling Smertebehandling Psyko-sosial støtte 4.4 Rehabilitering Behandlende lege skal vurdere den enkelte pasients behov for rehabilitering/etterbehandling så tidlig som mulig i behandlingsforløpet. Ved behov for rehabilitering eller annen etterbehandling skal behandlende lege sammen med pasienten vurdere aktuelle tiltak og hvor tiltaket best kan iverksettes. Fastlegen skal informeres om denne vurderingen. Ernæringsfunksjon er spesielt viktig for denne pasientgruppen. Neoadjuvant kjemoterapi: Pasienter med kreft i magesekken og gastroøsofageale overgang behandles som regel med perioperativ kjemoterapi. 12 Kreft i spiserør og magesekk Kreft i spiserør og magesekk 13
5 OPPFØLGING OG KONTROLLER 4.5 Informasjon og dialog med pasienten Når alle undersøkelsessvar foreligger og disse er vurdert på multidisiplinære team-møter (MDT-møter), skal det gjennomføres en samtale med pasienten og eventuelt pårørende om behandlingsmuligheter og behandlingstilbud. Videre drøftes tidsperspektivet i behandlingstilbudet, mulige bivirkninger, risiko for komplikasjoner og konsekvenser hvis pasienten ikke ønsker den anbefalte behandlingen. I samtalen avklares pasientens forventninger til forløpet, og pasientens livssituasjon, eventuell engstelse, ressurser, behov og ønsker avdekkes. Pasienten oppfordres til å ha en pårørende/ledsager med til samtalen. 4.6 Beslutning Forslag til behandling besluttes i MDT-møtet. 4.7 Ansvarlig Behandlende enhet. 4.8 Registrering Når beslutning om behandling er tatt, skal pasienten settes opp til behandling innen de angitte forløpstider. På første behandlingsdag skal kode for behandling registreres. Dette gjelder både om behandlingen regnes som hovedbehandling, eller som neoadjuvant behandling. Ved overvåking uten behandling eller ingen behandling, skal registreringen av denne beslutningen kodes på dato for samtale med pasienten. Følgende koder skal benyttes: A32FK A32FM A32FS A32FL A32FO A32FI Behandling start Kirurgisk behandling Behandling start Medikamentell behandling Behandling start Strålebehandling Behandling start Symptomlindrende behandling Behandling start Overvåking uten behandling Behandling start Ingen behandling Hvis pakkeforløpet avsluttes direkte av andre årsaker enn at det gjøres en klinisk beslutning, skal avdelingen registrere: A32X Avslutning av pakkeforløp Koden registreres når det tas beslutning om at Pakkeforløp for kreft i spiserør eller magesekk avsluttes. Det gjelder uansett om diagnosen kan avkreftes eller om pasienten ikke ønsker mer utredning eller behandling. 4.9 Forløpstid Fra avsluttet utredning til start behandling Fra avsluttet utredning til start behandling Fra avsluttet utredning til start behandling Kirurgisk behandling Medikamentell behandling 14 kalenderdager 14 kalenderdager Strålebehandling 14 kalenderdager 5.1 Kontroll Det er vesentlig å kontrollere at pasienten opprettholder adekvat ernæringsfunksjon. Med henblikk på tilbakefall av sykdommen er det ikke dokumentert nytte av planmessig kontroll. 5.2 Ansvarlig Den avdeling som avslutter behandlingen, er ansvarlig for å informere pasienten om kontrollopplegget og for at det iverksettes. Første kontroll av ernæring skal skje ved behandlende sykehusavdeling. Videre oppfølging hos fastlegen. 5.3 Håndtering av tilbakefall Mistanke om tilbakefall av sykdom etter tidligere gjennomført kurativ behandling kan oppstå både ved kontroll på sykehus og ved oppfølging/kontakt hos fastlege. Dersom mistanken oppstår hos fastlege skal denne straks henvise pasienten til nytt Pakkeforløp for kreft i spiserør eller magesekk eller Pakkeforløp for metastatisk kreft ved den avdeling pasienten er behandlet ved tidligere, eller nærmeste kirurgiske avdeling dersom praktiske forhold tilsier det. Sykehuset skal iverksette utredning og behandling etter retningslinjer skissert i handlingsprogrammene og med de tidsfrister som er beskrevet i det aktuelle Pakkeforløp for kreft. 5.4 Informasjon og dialog med pasienten Ved utskrivningssamtale med pasient og eventuelt pårørende forberedes pasienten på hva han/hun kan forvente seg etter utskrivelsen, og det informeres om hvor pasienten kan henvende seg med problemer. Pasient og pårørende orienteres om kontrollopplegg (hensikt, hvilke undersøkelser som gjøres, tidsforløp). Videre bør pasienten informeres om vanlige fysiske og eventuelt psykiske reaksjoner som kan oppstå etter kreftbehandling. Fastlegen har en koordinerende og sentral rolle etter at pasienten er skrevet ut fra sykehus og mellom sykehusopphold. Oppstår mistanke om residiv hos pasient som har gjennomgått kurativ behandling skal pasienten informeres om dette, samt hvordan videre utredning planlegges. Ansvaret for informasjon til pasienten og for start av relevant utredning er den instans/ avdeling som har ansvaret for pasienten på dette tidspunkt. 5.5 Spesifikk sykepleie og støttebehandling/seneffekter Ernæring og symptomatisk behandling Kontakt med pasientforeninger Likeperson. En likeperson er en pasient med tilsvarende sykdom som har gjennomgått kurs før godkjenning. Likeperson har taushetsplikt 5.6 Rehabilitering Ved behov for rehabilitering eller annen etterbehandling skal behandlende lege sammen med pasienten vurdere aktuelle tiltak og hvor tiltaket best kan iverksettes. Fastlegen skal informeres om denne vurderingen. Ernæringsfunksjon er spesielt viktig for denne pasientgruppen. 5.7 Palliasjon Symptomlindrende behandling kan skje i form av: Kirurgi Radiokjemoterapi Endoskopisk behandling Henvisning til palliativt team vurderes, samt støttebehandling og pleie. 14 Kreft i spiserør og magesekk Kreft i spiserør og magesekk 15
6 FORLØPSTIDER 7 REGISTRERING Tabellen viser forløpstidene i pakkeforløpet. Forløpstidene er en rettesnor. Fortsatt er det lovmessige grunnlaget pasientrettighetsloven 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester. Fra henvisning mottatt til første fremmøte utredende avdeling Fra første fremmøte i utredende avdeling til avsluttet utredning (beslutning tas) 8 Kalenderdager 21 Kalenderdager Fra avsluttet utredning til start behandling Kirurgisk behandling 14 Kalenderdager Fra avsluttet utredning til start behandling Medikamentell behandling 14 Kalenderdager Fra avsluttet utredning til start behandling Strålebehandling 14 Kalenderdager Fra henvisning mottatt til start behandling Kirurgisk behandling 43 Kalenderdager Fra henvisning mottatt til start behandling Medikamentell behandling 43 Kalenderdager Fra henvisning mottatt til start behandling Strålebehandling 43 Kalenderdager 7.1 Pakkeforløp start Kode for start av Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk skal registreres: a) når henvisning til Pakkeforløp for kreft i spiserør eller magesekk mottas i spesialisthelsetjenesten, eller b) når det vurderes at en henvisnings innhold svarer til kravene til henvisning til dette pakkeforløpet Registreringen skal skje i offentlig sykehus. Det er vanligvis den kliniske sykehusavdeling som koder start pakkeforløp. Det skal løpende dokumenteres i pasientens journal at pasienten er inkludert i Pakkeforløp for kreft i spiserør eller magesekk. Det skal registreres: A32A Start pakkeforløp henvisning mottatt 7.2 Utredning start Pasientens første fremmøte til utredning i Pakkeforløp for kreft i spiserør eller magesekk skal registreres i pasientadministrativt system. Første fremmøte kan være: a) oppmøte i klinisk sykehusavdeling, eller b) oppmøte hos avtalespesialist Hvis avtalespesialister er gitt en rolle i utredning og eventuell behandling av pasienter i dette pakkeforløpet, må tilsvarende registrering og rapportering til NPR gjøres. Det offentlige sykehus har ansvar for at denne kodingen skjer. Det skal registreres: A32S Utredning start første fremmøte 7.3 Biopsi Når biopsi tas, skal følgende registreres: A32B Biopsi prøvetaking utført 7.4 Beslutning ved initial behandling Når utredningen er ferdig, og det er tatt beslutning om sykdomstilstand og om det videre forløpet til pasienten, skal avdelingen registrere en av følgende koder: A32CK Klinisk beslutning Påvist kreft i spiserør eller magesekk A32CM A32CA A32CI Klinisk beslutning Mistanke om annen kreft Klinisk beslutning Påvist annen sykdom enn kreft Klinisk beslutning Ikke påvist sykdom 7.5 Behandling start Når beslutning om behandling er tatt, skal pasienten settes opp til behandling innen de angitte forløpstider. På første behandlingsdag skal kode for behandling registreres. Dette gjelder både om behandlingen regnes som hovedbehandling, eller som neoadjuvant behandling. Hvis det dreier seg om overvåking uten behandling eller ingen behandling, skal registreringen av denne beslutningen kodes på dato for samtale med pasienten. Følgende koder skal benyttes: A32FK Behandling start Kirurgisk behandling A32FM Behandling start Medikamentell behandling A32FS Behandling start Strålebehandling A32FL Behandling start Symptomlindrende behandling A32FO Behandling start Overvåking uten behandling A32FI Behandling start Ingen behandling 7.6 Pakkeforløp slutt Hvis pakkeforløpet avsluttes direkte av andre årsaker enn at det gjøres en klinisk beslutning, skal avdelingen registrere: A32X Kreft i spiserør og magesekk Avslutning av pakkeforløp Koden registreres når det tas beslutning om at Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk avsluttes. Det gjelder uansett om diagnosen kan avkreftes eller om pasienten ikke ønsker mer utredning eller behandling. 16 Kreft i spiserør og magesekk Kreft i spiserør og magesekk 17
8 ARBEIDSGRUPPENS SAMMENSETNING NOTATER Asgaut Viste (leder) Gastroenterologisk kirurg Haukeland universitetssykehus Reidun Fougner Radiolog St. Olavs Hospital Truls Hauge Gastroenterolog Oslo universitetssykehus Geir Olav Hjortland Onkolog Oslo universitetssykehus Britt Sofie Illguth Brukerrepresentant Norilco Egil Johnson Gastroenterologisk kirurg Oslo universitetssykehus Else Marit Løberg Patolog Oslo universitetssykehus Borghild Straume Sykepleier/Kreftkoordinator Haukeland universitetssykehus Knut Arne Wensaas Allmennpraktiker Bergen 18 Kreft i spiserør og magesekk Kreft i spiserør og magesekk 19