NTNU Fakultet for samfunnsvitenskap og teknologiledelse Psykologisk institutt EKSAMEN I PSYPRO4084 KLINISK PSYKOLOGI OG NEVROPSYKOLOGI HØSTEN 2012 DATO: 04.12.2012 Studiepoeng: 7,5 Sidetall bokmål 1 Tillatte hjelpemidler: Ingen Antall timer: 4 Sensurfrist: 04.01.2013 Besvar 3 av de 6 oppgavene: BOKMÅL 1). I diagnosesystemet ICD-10 blir en type vansker kalt hyperkinetiske forstyrreleser (F-90). Forklar hva hyperkinetiske forstyrrelser er, og hvordan lidelsen diagnostiseres. Ved en nevropsykologisk utredning av lidelsen bruker en tester som en metodisk tilnærming. Kom med eksempler på type tester som kan understøtte diagnosen. 2). Hva slags nevropsykologiske problemer kan en få etter en Humant Immunsvikt Virus (HIV) infeksjon? 3). Hukommelse er involvert i mange funksjoner. Når en person rammes av et amnestisk syndrom, hva er da kjennetegnene? 4). Hva er epilepsi? Gi en utgreiing av hva slags type kognitiv svikt som kan assosieres med epilepsi? 5). Hva bør en legge vekt på når en skal vurdere om en person kan inneha førerkort etter en hjerneskade? 6). Gjør rede for hvorfor språkvansker og apraksi ofte sees sammen etter hjerneslag. Merk! Eksamensresultat vil bli tilgjengelig på stud-web.
SENSORVEILEDNING I PSYPRO4084 HØSTEN 2012 Besvar 3 av de 6 oppgavene: Jeg er bedt om å lage en fasit for eksamen i klinisk nevropsykologi. Under er det satt opp momenter som kan være til hjelp for sensor. Det finnes imidlertid mange måter å angripe oppgavene på da de er relativt åpne. Derfor kan det være at studenten finner løsninger som ikke akkurat er overens med fasit, men likevel gir gode svar på oppgaveteksten. 1). I diagnosesystemet ICD-10 blir en type vansker kalt hyperkinetiske forstyrreleser (F-90). Forklar hva hyperkinetiske forstyrrelser er, og hvordan lidelsen diagnostiseres. Ved en nevropsykologisk utredning av lidelsen bruker en tester som en metodisk tilnærming. Kom med eksempler på type tester som kan understøtte diagnosen. Momenter sensor bør legge vekt på: I ICD-10 legges det vekt på at diagnosen kjennetagnes ved tidlig debut, med manglende utholdenhet i aktiviteter som krever kognitiv utholdenhet. Hyperkinestiske barn er impulsive. I forhold til voksne har de ofte uhemmet atferd og mangel på normal forsiktighet og tilbakeholdenhet. Det nevnes også forstyrrelser av oppmerksomhet. Kandidaten bør kunne klare å utbrodere momenter knyttet til hyperaktivitet/motorisk uro, impulsivitet og oppmerksomhetsvansker. Kandidaten kan også komme inn på at symptombildet kan variere noe fra pasient til pasient og at jenter ofte fremviser noe mindre motorisk uro enn gutter. Symptombildet kan også forandre seg over år, og at voksne med denne lidelsen har andre symptomer enn barn. Ved denne lidelsen er forskningsfeltet stort og sensor må bedømme hvordan kandidaten klarer å vise innsikt. For eksempel, det er et pluss om kandidaten klarer å komme med forskjellige tilnærminger som her er gjort, for eksempel Barkleys utdypning av disse tre kjernepunktene (motorisk uro, impulsivitet og oppmerksomhetssvikt) ved ADHD. Det er også et pluss om kandidaten sier noen om forskjellene mellom bruk av ICD-10 og DSM systemet i diagnostisk tilnærming. Likeledes om kandidaten kan komme med mer utdypende teoretisk perspektiver for eksempel at vanskene kan alle sees i sammenheng med forstyrrelser frontalt i hjernen eller rettere sagt i sammenhengen mellom the frontostriatale systemet, hvor nervebanene går fra frontallappene til basalganglinen og tilbake. Det kan pekes på at mange av symptomene ved ADHD har arousel/hypoaktivering/eksekutiv funksjonstilknytning. Billeddiagnostiske (både med MR, PET/SPECT og EEG) og nevropsykologiske undersøkelser peker på dysfunksjon i prefrontale (kanskje mer på høyre side) områder og forbindelser til striatum. Disse områdene er tenkt å være nevrale substrat for eksekutiv funksjoner. Det er i tillegg pekt på at ADHD pasienter kan ha redusert volum på nucleus caudatus. Et pluss er her om studenten har med nyere forskning som viser hvordan behandling med sentralstimulansia påvirker hjernen som for eksempel at methylphenidat reduserer dopamin transporter konsentrasjon i basalgangliene og derved reduserer impulsivitet, og oppmerksomhetssvikt.
Mange tester kan trekkes frem ved undersøkelse av hyperkinetisk forstyrrelser. Et standardisert testbatteri som rutinemessig brukes kan være nyttig. Det viktige her er om kandidaten ser ut til å forstå hvordan testene kan brukes for eksempel Continuous performance tester, tester med oppmerksomhetsinnhold som Koding på WAIS, Stroop testen, tester på hukommelse og konsentrasjon fra WMS (nyere utgaver) og motoriske tester som Grooved Pegboard. 2). Hva slags nevropsykologiske problemer kan en få etter en Humant Immunsvikt Virus (HIV) infeksjon? Ved HIV kan en få opportunistiske infeksjoner i hjernen fra mange typer mikroorganismer som følge av svekket immunforsvar. I tillegg kan HIV gi hjerneskader med encefalitt og en subakutt demensutvikling. Begge deler er blitt betydelig redusert mht til hvor mange som rammes etter utvikling av moderne anti-viral medisinering. Ved HIV encefalitt er det særlig de dypere lag av hjerne som rammes særlig med basalganglieområdene. HIV demens kjennetegnes ved demensutvikling (dvs betydelig kognitiv svikt) og svekket av finmotorikk. Den mildere kognitive svikten er imidlertid til stede i like stort omfang og grad som tidligere. Den kognitive svikten ved HIV kan deles inn i tre typer: Asymptomatisk Nevropsykologisk svikt, mild nevrokognitiv svikt og HIV assosiert demens (eller som den også blir kalt: AIDS Dementia Complex). Her kan det utdypes hva som ligger i disse tre begrepene. Et pluss er om studentene kan komme noe inn på hvordan immun og nevropsykologsik svikt kan henge sammen. For eksempel at det er større sjanse for svikt ved alvorlig immunsvikt enn når det er liten eller ingen tegn på immunsvikt, at nadir CD4 tall er viktigere enn nåværende CD4 tall. CD4 tall er uttrykk for svikt i en type T-4 hjelpeceller, cellen finnes for øvrig vanligvis ikke i hjernen. I kroppen for øvrig bruker viruset disse cellene i sin egne replikasjon med det resultat at cellen dør. I hjernen er det særlig mikrogliaceller (makrofager) som invaderes av HIV. Viruset kan krysse blod.hjerne-barriere på et tidliglig tidspunkt etter infeksjon uten at noen skade eller særlig skade fremkommer imiddelbart. Virus blir liggende i cellen og kan bruke cellene som en type lagringsplass. Etter hvert kan cellene imidlertid slutte å fungere, danne større sammenvokste celler og begynne å fungere patologisk. Når den mildere formen for svikt utvikler seg kan pasienten få relativt store vanskeligheter med dagliglivets funksjoner. 3). Hukommelse er involvert i mange funksjoner. Når en person rammes av et amnestisk syndrom, hva er da kjennetegnene? Det amnestiske syndrom kjennetegnes av omfattende og permanent anterogrand amnesi som er forårsaket av nedsatt evne til å legge ny informasjon inn i langtidsminnet. I sin rene form er det knyttet til lesjoner i den mediale temporallappen, primært hippocampus. Pasienten HM er det typiske eksempelet. Her vil en forvente at kandidaten kan si noe om hvilke kognitive funksjoner som er intakte og hvilke områder som svikter ved syndromet. En forventer at kandidaten trekker inn slike tilstander som for eksempel Korsakoffs amnesi, demens av forskjellige typer og andre tilstander hvor det er vanskelig med ny læring. I
pensum trekkes det også frem hvordan en skal vurdere nevropsykologiske testresultater mht det amnestiske syndrom ved bruk av standardavvik og T-skårer. 4). Hva er epilepsi? Gi en utgreiing av hva slags type kognitiv svikt som kan assosieres med epilepsi? I følge pensum er epilepsi definert som en tilstand med epileptiske anfall. Et epileptisk anfall er en forbigående hendelse med kliniske tegn eller symptomer som kommer av unormal eller overdreven eller synkron nevronal aktivitet i hjernen. Epilepsi kan defineres som en kronisk hjernedysfunksjon karakterisert til å få en vedvarende predisposisjon for å få epileptiske anfall. Det kreves at kandidaten problematiserer noe rundt selve det diagnostiske og kommer med eksempler på forskjellige typer epileptiske anfall. Dersom kandidaten kan komme med spesifikke momenter i forhold til barn er dette et pluss. En vil også forvente at kandidaten sier som om hva slags diagnostiske verktøy som blir brukt i det differensialdiagnostiske arbeidet, spesielt EEG. Om kandidaten her kommer med mønstre av EEG ved forskjellige typer epilepsi er dette et pluss. Når det gjelder kognitiv svikt kan det være greit å si noe om Intelligensvurdering og problematisere noe rundt dette. Det er et pluss om kandidaten klarer å komme inn på slike momenter som for eksempel temporallappsepilepsi og vansker med hukommelsen. Når det gjelder kognitiv svikt er det klart at det er en assosiasjon mellom epilepsi og kognitiv svikt, likeså mellom epilepsi og emosjonelle forhold. Det er ikke med i spørsmålet, men om kandidaten kan si noe om behandling kan hjelpe på kognitive funksjoner er det et pluss. 5). Hva bør en legge vekt på når en skal vurdere om en person kan inneha førerkort etter en hjerneskade? Ved førerkortvurdering er det flere forhold som kommer inn, ikke minst hva slags skade pasienten har. Ved hjerneslag er det oftest fokale skader med vansker med oppmerksomhet, hukommelse og ikke minst synspersepsjon og neglekt. Ved demensutvikling er det oftere mer global kognitiv svikt. Men også her er det de samme momentene som særlig legges til grunn. I tillegg ser en mange ganger at pasienter med hjerneskade kan mangle innsikt mht egen fungering og derved kan skape risikable og farlige situasjoner i trafikken. Ved en vurdering hos nevropsykolog bør også esekutivfunksjoner undersøkes. Skademessig er det større sjanse for vanskeligheter etter skade i høyre hjerneheimisfære og for til i hjernen for neglektfenomener og vansker med atferdsregulering. I tillegg til neglektfenomener kommer skader som kan gi delvis kortikal blindhet hvor synsnerven eller visuell cortex er berørt og gir problemer i deler av synsfeltet. Dette må undersøkes. Mange førerkortvurderinger er relativt enkle med gitte konklusjoner, men andre kan være meget krevende. Også ved ADHD skal man faktisk vurdere egnethet for bilkjøring og det er fylkesmannen som kan gi dispensasjon fra førerkortforskriften. I tillegg er det flere andre nevropsykiatrisk lidelser som for eksempel schizofreni at den kognitive svikten er så stor at førerkort ikke er tilrådelig. Ved førkortvurdering bør også motoriske ferdigheter og
reaksjonstid samt apraksi vurderes. Det er en rekke forskjellige tester som kan benyttes i undersøkelsen. Nevropsykologer har kanskje hatt en for stor tendens til å legge vekt på det kognitive og sett mindre på det personlighetsmessige. Ved mange typer hjernesader kan det bli personlighetsendringer som gjør at bilkjøring ikke er tilrådelig. I tillegg er det selvfølgelig viktig med vurdering av kjøreferdigheter samt den vanlige praksis med vurdering av anamnestiske opplysninger og skadebildet sett opp premorbid fungering. I hvor stor grad kandidaten er i stand til å vurdere ovennevnte forhold avgjør karakteren. 6). Gjør rede for hvorfor språkvansker og apraksi ofte sees sammen etter hjerneslag. Her ser en ofte sammenfall mellom disse to faktorene. Særlig er det ved skader i venstre hjernehemisfære får en et sammenfall mellom afasi og apraksi. Afasi er bortfall av språk eller språkvansker mens apraksi vi si vansker med intensjonelle handlinger til tross for intakte lemmer. Vanskene skylder ved begge fenomenomener hjerneskade. Ved apraksi er det ødeleggelse av hva vi kan kalle motorisk programmering. Ved apraksi kan både frontale og parietale deler av hjernen involvert. Når det gjelder afasi sees Brocas afsi oftere sammen med apraksi enn Wernickes afsi. Det er da særlig ansiktsapraksi som sammenfaller med Brocas afasi. Om kandidaten klarer å skille ideasjoell apraksi med vansker med å forstå bruk av gjenstander riktig (knyttet til skader parietalt) fra kinestiske organsiseringen som organiseres mer frontalt er dette et pluss. Om kandidaten kan si noen om undersøkelse a afasi og apraksi, fremgangsmåter er dette et pluss. Likeledes om behandling av lidelsene.