Psykoser, utviklingsforstyrrelser og tvang Differensialdiagnoser eller flere sider av samme sak? Kjersti Karlsen Psykologspesialist m/klinisk fordyping barn og ungdom TIPS, OUS
Om meg selv Psykologspesialist fra 2004 - BUP - autisme - nevropsykologi - rus hos voksne - psykoser hos barn og ungdom Interessen for dette gråsoneområdet; Møtet mellom to ulike kulturer autismefeltet og psykosefeltet
Jente 14 år Symptomer: sosiale vansker kommunikative vansker ifht. kroppspråk/øyekontakt/perspektivtaking konkret tenkning ambivalens funksjonsfall på skolen i 7-8 klasse tvangsmessig opptatthet av noen ting (særinteresse?) fotografisk hukommelse bisarr atferd? kataton atferd? ADI (autisme diagnostisk intervju) > cutoff for PDD DIAGNOSE?
Klassisk asperger eller? Gutt 17 år - Sosiale vansker i barndommen. Trivdes best alene - Enormt funksjonsfall i ungdomsalder skole og ADL - Sære interesser (mat/overopptatt av data) - Ambivalens - Konkret tenkning - Omstendelighet i tale/ombytting av pronomener - Mye neologismer - Egen tidsregning (med logisk forklaring) vrangforestilling? - Ingen hallusinasjoner
Asperger light? jente 18 år Funksjonsfall på ungdomsskole Rar atferd knyttet mot mennesker Alltid vært sårbar/tilbaketrukket Depresjon selvskading - suicidalitet Tvangsmessig atferd Kataton atferd? Ritualistisk atferd Ombytting av pronomener Kognitive svikt? /neologismer
Psykoser og autisme hos barn og ungdom - et tilbakeblikk: Til og med DSM-II: PDD ble diagnostisert som COS. Lorna Wing; Autismespekteret (kommunikasjon, sosial funksjon, atferd) Schizofrenispekteret (positive symptomer,negative symptomer,funksjonsfall/underlig atferd) Kjernediagnosene Mange studier har sammenliknet kjernediagnosene og konkludert med at det er ulike lidelser. Spektrene er ikke i samme grad undersøkt.
Psykoser og schizofreni hos barn og ungdom VEOS < 13 år:10.000 * Mye utviklingsmessige avvik, kognitive svikt, negative symptomer, sosiale vansker, bisarr atferd og tenkning * Stor grad av komorbiditet * Større grad av genetiske forhold EOS 13-18 år: ca 0,2-0,4 % * Gradvis overgang fra VEOS til AOS * Ofte snikende utvikling lang prodromalfase * Ofte vanskelig å skille fra BPL
Diagnosesystemer i stadig endring Uklarhet i diagnoser Forskningsmessig kaos? Hva er kunnskapen basert på? Bidrar til ytterligere forvirring.
Komorbiditet (First 2005) Tre typer komorbiditet: Ekte Falsk Tilfeldig Diagnosetekniske grep for å redusere tilfeldig komorbiditet - gjensidig utelukkelse Mellom lidelser på forkjellig nivå i det Kraeplinske systemet Mellom lidelser med likhetstrekk men skille pga alder eller varighet Mellom kategorier hvor definerende trekk inngår i en bredere lidelse Mellom kategorier hvor de definerende trekkene er assosiert med trekk i en annen diagnose
Dimensjonell modell 60 50 40 30 20 10 0 Depresjon Tvang Vrangforst
Diagnostiske kriterier schizofreni (ICD-10) Generelt kjennetegnes schizofrene lidelser ved fundamentale og karakteristiske endringer i tenkning og persepsjon Lidelsen rammer de mest grunnleggende funksjonene som gir normale personer en opplevelse av individualitet, egenart og mening
Diagnostiske kriterier schizotyp lidelse Lidelse karakterisert ved eksentrisk atferd og anomalier i tanke- og følelsesliv som ligner kjennetegnene på schizofreni, men uten at klare og karakteristiske schizofrene anomalier har inntruffet på noe tidspunkt.
Diagnostiske kriterier PDD Kvalitative avvik i det mellommenneskelige sosiale samspillet og kommunikasjonsmønster, og ved et begrenset, stereotypt og repeterende repertoar av interesser og aktiviteter. Disse kvalitative avvikene utgjør et gjennomgripende trekk ved personens fungering i alle situasjoner, selv om de kan variere i styrke. med få unntak blir tilstanden manifest i løpet av de fem første leveårene..
Diagnostiske kriterier - OCD..Tvangstanker er ideer, forestillinger eller impulser som gjentatte ganger dukker opp i pasientens bevissthet i en stereotyp form...tvangshandlinger eller tvangsritualer er stereotyp atferd som blir gjentatt gang på gang.. Debuten inntreffer vanligvis hos barn eller unge voksne..
OCD gråsone til psykose It must be a very short step. from feeling that one must struggle against thoughts that are not one s own, to believe that they are forced upon by an external agency Lewis 1935 Overlapp mellom OCD og psykose? Tvangstanker med liten innsikt vs. vrangforestilling Tvanghandling vs mannerisme Tvangsmessig slowness vs. tankeblokkering
Diagnosene har ulike foki Alder og utviklingsnivå Observerbar atferd vs subjektive opplevelser Ulike diagnostiske instrumenter Innsikt/selvrapportering/observasjon Ulike følgetilstander/komorbide tilstander
Ulik tolkning av symptomet Å stoppe opp i dørkarmen og ikke kunne gå videre OCD: Komplettering av rituale PDD: Rigiditet SCH: Katatoni Å kreve maten servert i lukkede bokser OCD: Smittefrykt PDD: Konsekvens av å ha hørt at mat blir ødelagt hvis den ikke er tildekket SCH: Idé om forgiftning
Studier som sammenligner diagnosene
Systematisk oversikt OCD/Schizofreni (Cunnill et al 2009) Gjennomgang av 23 studier fra 1950-2006 OCS versus OCD Resultater: OCS i opptil 45 % av schizofrenipopulasjonen OCD som komorbid lidelse hos inntil 25 % Rodowski et al 2008: - Beskriver ulike kasus hvor OCD er feildiagnostisert som schizofreni (?) - Inntil 50 % av personer med OCD har trekk av schizotypi - OCD-Schizofrenispektrum?
Likhetstrekk i observerbar atferd ved psykose og PDD Rigiditet Underlig atferd Tvang Emosjonell avflatning Avvikende øyekontakt Mimikkfattighet Sosiale vansker Mannerismer Vansker med bruk og tolkning av kroppspråk Pragmatiske språkvansker Konkret tenkning
PDD feildiagnostisert som schizofreni (Dossetor 2007) 4 kasus med PDD feildiagnostisert med SCHZ Poengterer: - Vanskene med reliabilitet i måling av subjektive fenomener - Begge grupper har vansker som medfører problemer med å vurdere vrangforestillinger: sosialt, språklig, kommunikativt, emosjonell gjenkjenning, reisiprokitet, Stereotype interesser, ToM - Stereotyp atferd vs. psykotisk tvang Yoshia 2005: Pasient feildiagnostisert med schizofreni i 8 år pga kataton atferd, vrangforestillinger og rigid atferd (særinteresser)
Schizofreni feildiagnostisert som PDD (Reaven 2008) ADOS/ADI-R - Gullstandarden ved utredning av autisme 3 kasus: ADOS/ADI-R - autismediagnose Klinisk bedømming - ikke autismediagnose Problemstilinger Symptomene er uspesifikke? Barna var feildiagnostiserte? Instrumentene er ikke tilstrekkelig sensitive for å skille COS og autisme
Autisme og schizotypi Schizotypi forbundet både med autisme og schizofreni Rodowski: studerte trekk av autisme i barndom og nåtid hos personer med schizotypi (kontroll andre phf+ friske ) - sosiale vansker før og nå - mer avvikende atferd og interesser Hurst et al 2007: Symptomer på autisme (sosiale problemer og kommunikasjonsvansker) og symptomer på schizofreni (interpersonlige problemer og disorganiserte trekk) er høyt korrelert i et ikke-klinisk utvalg
Schizotaxi (Meehl 1962, Lenzenwegger 2006) Meehl beskrev symptomene på schizotypi og innførte begrepet schizotaxi I dag er det støtte til denne teorien. Bl.a har 1.grads slektninger av COS: - større forekomst av schizofreni - større forekomst av kognitive svikt - vansker med ToM og eksekutivfunksjoner
Symptomlikhet ved de ulike tilstandene
Bruk av blikket Ved autisme: - avvikende eye-tracking - vansker med opprettholdelse av øyekontakt - ser mer på munnen enn øynene Ved schizofreni: - vansker med opprettholdelse av blikkontakt og avvikende saccader (O Discroll 2008) - mindre grad av scanning (Loughland et al. 2004) - enkelte av disse dysfunksjonene også tilstede hos 1.grads slektninger
Ansikts- og emosjonsgjenkjenning Sasson et al 2007 sammenligner schz/autisme - visuell scanning og emosjonsbedømmelse redusert i begge grupper - forskjeller ifht evnen til å søke ut relevant informasjon fra komplekse visuelle stimuli - vansker i sosial funksjon knyttet til amygdalafunksjon Hooker & Park: - SCH: Vansker med ansiktsgjenkjenning og ansiktsaffektgjenkjenning - bare ansiktaffektgjenkjenning relatert til sosiale vansker
Theory of Mind - generelt Evnen til å trekke slutninger om en annen persons mentale status ut fra interaksjonell informasjon (Leitman 2006) Sosial-kognitiv komponent (empatisering) Sosial-perseptuell komponent (perspektivtaking) Forståelse av sarkasme ofte brukt som en real-life test på ToM
Theory of Mind ved autisme og schizofreni Begge grupper signifikante vansker med begge typer ToM (Murphy 2005) Ved autisme: godt dokumentert Ved schizofreni: - ToM knyttet til basale auditive prosesseringsvansker og svekket reseptiv prosodi (Leitman 2005) - Minst 1 stdv under på mentaliseringsoppgaver (Sporn et al 2007) - Større utfall ved tilstedeværelse av desorganisering - Utfall også hos høyrisikoslektninger og pasienter i remisjon (Mazza 2008)
Eksekutiv-funksjoner Både personer med autisme og personer med schizofreni har store vansker med eksekutivfunksjoner: - organisering - sekvensiering - planlegging
Formelle tankeforstyrrelser ved PDD Van der Gaag et al. 2005 Kiddie Formal Thought Disorder Rating Scale. MCDD, autisme, andre utviklingsforstyrrelser Høy grad av tankeforstyrrelser både hos MCDD og autisme Grad av tankeforstyrrelse var koblet til verbal IQ skåre Diskusjon: kommunikasjonsvanske vs. Psykose
Formelle tankeforstyrrelser ved PDD Solomon 2008 Barn med autismespektrumlidelse 8-17 år Signifikant mer ulogisk tenkning (knyttet til kognitiv funksjon) og løse assosiasjoner (knyttet til kommunikasjonsvansker) Mener at symptomene ikke er tegn på komorbid schizofreni, men at tankeforstyrrelser ved schizofreni kan ha samme etiologi (eksempel på dimensjonalitet). Symptom-overlapp mellom lidelsene som for begge grupper skyldes pragmatiske språkvansker? Andre likheter: ToM, ansiktsprosessering, emosjonell flathet, desorganiserte symptomer, tilbaketrekking, svekket stresstoleranse.med mer..
Vrangforestillinger ved Asperger Syndrom (Abell & Hare 2005) 46 personer med Asperger syndrom: Høy grad av vrangforestillinger av grandios og paranoid karakter (ca 75 %) Hadde ikke sammenheng med ToM, men med angst, sosial angst og selvbevissthet Vansker med sosial bedømming og ToM førte til uttrykk som liknet på vrangforestillinger
Studier som ser på sammenhengen mellom autismespekteret og schizofrenispekteret
Multiple Complex Developmental Disorder Cohen 1986 (Multiplex Developmental Disorder) Towbin 1993 (Multiple Complex Developmental Disorder) En undergruppe av PDD- NOS kjennetegnet ved: - reguleringsvansker - svekket sosial funksjon - psykoseliknende tankeforstyrrelser - angst - mindre grad av repetitiv atferd enn ved PDD - Større grad av psykiatrisk lidelse og tankeforstyrrelser enn ved PDD- NOS
Pathways to psychosis (Sprong et al.2008) Sammenlignet høyrisikogrupper (ARMS & MCDD) Resultater: - Forskjeller i utvikingshistorie og behandlingsforløp - Like ifht schizotype trekk - Like ifht basis-symptomer for psykose - Like ifht disorganisert atferd og generelle prodromalsymptomer (men gruppeforskjeller i positive og negative prodromalsymptomer) 78% av MCDD tilfredsstilte kriteriene for ARMS Konkluderer med at det er høy risiko for at MCDD utvikler psykose senere i livet, og at det er ulike innfallsporter til psykose
Sammenheng mellom Asperger syndrom og Schizotypi? (Hurst et al 2007) Ser på trekk hos et stort utvalg voksne som ikke hadde noen klinisk diagnose - Autism Spectrum Quotient & Schizotypal Personality Questionnaire Funn: Spørreskjemaene positivt korrelert på områdene: - sosialt-interpersonlig - kommunikasjon- desorientering
Autistiske trekk i barndommen hos ungdom med schizotypi (Esterberg et al 2008) PDD-trekk i barndommen og nåtid hos personer med schizotyp personlighetsforstyrrelse, andre personlighetsforstyrrelser og friske kontroller Vurdert med ADI-intervju Schizotypi mer vansker med: - tidligere og nåværende sosial funksjon - avvikende interesser og atferd - jo større grad av avvik, jo mer negative symptomer Men: funnene predikerte ikke konvertering til akse 1-diagnose
Systematisk review ASD - COS (Rapoport 2009) Stor grad av komorbiditet - likheter i familietrekk, genetikk og nevroimaging - likheter funnet både i ved adult onset og barnegruppene i store cohortstudier Sammenligner spekterene: - PDDnos MCDD en mulig link Schizofreni er en neurodevelopmental disorder
Olsen et al 2009 (poster fra kongress i San Diego) 4 grupper: UHR, 1.episode, PDD og kontroll Ønsker med studiet: - Differensiere atferdsprofilene til UHR, FE og ASD ifht sosial interaksjon - Utforske utviklingsmessige forløpere til psykose som kan differensiere UHR fra FE - Utvikle nevrobiologiske hypoteser - Gi økt kunnskap i differensialdiagnostisering
Olsen et al 2009 (poster fra kongress i San Diego) (2) Alle funn viser at UHR og FE har samme vansker som ASD, men i mildere grad. Fellestrekk: - vansker med gjensidig kommunikasjon - tendens til å snakke repetitivt om egne interesser - svekket bruk av kontekst som informasjonskilde - vansker med sosial motivasjon - vansker med å prosessere og oppleve sosial forsterkning og arousal til sosiale stimuli - lukt- og smakssensitivitet, bevegelsessensitivitet m.m. På motoriske funn Konkluderer med at det må være et spektrum mellom schizofreni og ASD, og at dette må undersøkes videre.
Biologiske funn
Kan klinikken nyttegjøre seg noe av dette?
Generelt Tvang er en egen diagnose, men forekommer både ved PDD og Schizofreni Grunnleggende trekk ved autisme forekommer i ulik grad i psykose/schizofrenispekteret Psykotiske fenomener forekommer i ulik grad ved autismespekterforstyrrelsene De tre diagnosene er distinkte, men likevel overlapper de hverandre Indikasjoner for kontinuum langs og på tvers av diagnosene Behov for å tenke dimensjonalt
Tvangsmessig atferd ved PDD tre typer rigid atferd (Lam et al. 2008) Repetitiv motorisk bevegelse Insistering på likhet Særinteresser Nyttig å differensiere tvangsmessig atferd!
Tommelfingerregel for å identifisere OCD ved psykose (Cunnil et al 2009) En gjentakende, påtrengende tanke skal ikke anses som tvangstanke hvis den bare forekommer i forbindelse med en vrangforestilling En repetitiv handling skal ikke anses som en tvangshandling hvis den bare forekommer i forbindelse med et vrangforestillingstema
Hjelp til å differensiere: En svært grundig anamnese er viktig også i VOP! - nærvær av uvanlig atferd - hallusinasjoner - tankeoverføring - kommanderende stemmer - variabilitet spesielt i språklige ferdigheter - alder for debut av ulike symptomer viktig å få fram! Vurdere om de psykotiske symptomene kan være konsekvens av eksentrisk tenkning eller om de har bisart innhold
Hjelp til å differensiere Personer med AS må tolkes av folk som kjenner dem for å kunne vurdere grad av bisarritet etc i deres tanker/handlinger. Ved gråsoneproblematikk/differensialdiagnostisering: Spørreskjemaene/instrumentene er ikke tilstrekkelig sensitive gjør derfor i tillegg en klinisk bedømming!