2012 Delprosjekt 2 c Demens Utredning av demensutredning og samarbeid på området [Skriv inn dokumentsammendrag her. Sammendraget kan være en kort oppsummering av innholdet i dokumentet. Skriv inn dokumentsammendrag her. Sammendraget kan være en kort oppsummering av innholdet i dokumentet.] Administrator Skedsmo Kommune 04.12.2012
Innhold Innledning... Rammer for delprosjektet... Mandat... Arbeidsgruppe... Prosess... Lovverk og overordnede føringer... Helseutfordringer og statistikk... Kartlegging i kommunene... Beskrivelse av tilbudet ved Ahus... Vurdering og forslag til tiltak:... Innledning En av de største omsorgsutfordringene vi står overfor som følge av økt levealder og endret alderssammensetning i befolkningen, er at tallet på mennesker med ulike demenslidelser sannsynligvis vil bli fordoblet i løpet av 35 år. Det er behov for å utvikle bedre tilpassede botilbud, utvikle gode modeller for dagaktivitetstilbud, sikre informasjon og opplæring til pårørende, sikre medisinskfagligkompetanse i forhold til diagnostisering og behandling/tverrfaglig samarbeid, forskning (fra demensplan 2015). I følge nasjonal helse og omsorgsplan skal utredning og behandling av hyppig forekommende sykdommer og tilstander desentraliseres når dette er mulig. Når det gjelder utredning av demens har flere kommuner erfaring med bruk av demensteam og det er utarbeidet eget veiledningsmateriell for etablering av demensteam. Målet er å utrede på et så tidlig tidspunkt som mulig og kunne sette inn målrettede tiltak på et tidlig tidspunkt. Det er også viktig å avklare hva som er kommunens og sykehusets ansvar i forhold til demensutredning. I tillegg til utredning kan et demensteam ha ansvar for veiledning av pårørende, pårørendeskole, opplæring av ansatte m.m. Rammer for delprosjektet Mandat Kartlegge og beskrive behovet for demensutredning i kommunene og avklare grensesnittet opp mot sykehuset i forhold til utredning og oppfølging. Utrede mulig samhandlingstiltak som f.eks interkommunale demensteam, sett i lys av kompetanse, tverrfaglighet, økonomi og kommunenes egne tilbud. Arbeidsgruppe
Navn Organisasjon/kommune Funksjon Cesilie Aalborg Rælingen kommune Demenskoordinator/ Leder demensteam Linda Kristin Nittedal kommune Demenskoordinator Svendsen Liv Sletta Fet kommune Psyk sykepleier Marianne Ligner Sørum kommune Hjelpepleier Samuel Hykkerud Skedsmo Kommune Lege i demensteamet Agnethe Skedsmo kommune Demenskoordinator/ leder demensteam Gabriella Lindmann Lørenskog kommune Ergoterapeut Børje B Ahus, nevroavd. Lege Aurskog - Høland Demenskoordinator Rømskog Sissel Andersen FFO Brukerrepr Mari Johnsrud Fagforbundet, Rælingen Ansattrepr Liv Tveito Prosjektstab Delprosjektleder Prosess Arbeidsgruppen har hatt 4 møter i perioden august til november. Gruppen er sammensatt av demenskoordinatorer og ressurspersoner fra alle kommunene, samt lege fra demensteam i Skedsmo. Representant fra Ahus har deltatt på et møte. Det ble tidlig gjort en kartlegging i kommunene på områdene demensutredning, forsterket institusjonsplasser for demente og dagtilbud for yngre demente. I denne delrapporten er det området demensutredning som blir drøftet. Behovet for forsterkede plasser og dagtilbud for yngre demente skal utredes i 2013. Lovverk og overordnede føringer Demensplan 2015 Den gode dagen 1 legger spesielt vekt på å styrke kommunens arbeid med å tilrettelegge de kommunale helse og omsorgstjenestene, og et viktig satsningsområde innenfor dette er bl.a. utredning og diagnostisering av demens. Målet er at alle kommuner innen 2015 skal ha satt utredning av demens i system og det anbefales opprettelse av kommunale eller interkommunale demensteam. For personer med demens vil en tidlig diagnostisering gi muligheter for å beslutte viktige disposisjoner mens vedkommende har samtykkekompetanse og tidlig diagnose gir også mulighet til å informere pårørende om sykdomsutviklingen, gi økt forståelse og gjøre dem tryggere i sin rolle. En forutsetning for å kunne gi hensiktsmessig behandling og omsorg er at pasienten er tilstrekkelig utredet. Norge har valgt å legge ansvaret for utredning og diagnostikk av demens til kommunene, og for at utredningsprosessen skal fungere er det nødvendig at både fastleger og helse- og omsorgspersonell i kommunene har kunnskap og kompetanse i forhold til diagnostisering. Den norske modellen for diagnostisering og utredning forutsetter samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse og omsorgstjenesten. Det er en utfordring å sikre gode samhandlingsrutiner 1 Demensplan 2015, delplan til Omsorgsplan 2015, St.meld. nr.45
mellom tjenestenivåene. Samtidig er det betydelig mangel på kompetanse på begge nivå. (Demensplan). Det er utarbeidet en veileder for demensutredning i kommunehelsetjenesten 2 som skisserer organisering og oppgave- og ansvarsfordeling mellom legene, helse og omsorgstjenestene i kommunene og spesialisthelsetjenesten. Mange kommuner har satt dette i system ved å opprette egne demensteam. Demensteam kan bestå av fastlege, evt egen ansatt lege i teamet, sykepleier og ergoterapeut som har kompetanse om demens og disse samarbeider om utredningen. Legen foretar den medisinske utredningen, mens sykepleier og ergoterapeut foretar en vurdering av pasienten og pårørendes situasjon i et eller flere hjemmebesøk. Teamet gir informasjon og samarbeider med personen som utredes og deres pårørende og med fastlegen, om behovet for hjelpetiltak. Samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten: Det kan være vanskelig å avgjøre hvilke pasienter som skal utredes i kommunehelsetjenesten og hvilke som bør henvises til spesialisthelsetjenesten. En slik oppgavedeling er avhengig av legens og helse- og omsorgstjenestens kompetanse om demens. En rimelig målsetting er at kommunehelsetjenesten foretar utredning av pasienter med klare symptomer på kognitiv svikt hvor det ikke foreligger spesielle atferdsproblemer, eller samtidig annen kompliserende sykdom. Pasienter med kun mistanke om kognitiv svikt, men ingen overbevisende symptomer på kognitiv svikt, bør fortrinnsvis utredes i spesialisthelsetjenesten. Det samme gjelder for personer med klare kognitive symptomer og samtidig tegn til atferdsproblemer, eller andre kompliserende sykdommer. Med spesialisthelsetjenesten menes i denne sammenhengen fagområdene nevrologi, psykiatri og geriatri (fra veilederen) Som et ledd i arbeidet med å etablere demensteam i kommunene har Helsedirektoratet og Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse har utarbeidet en håndbok for etablering og drift av demensteam 3. Håndboka gir en oppskrift for kommunen på hvordan man kan etablere et demensteam basert på ulike kommuners erfaringer med dette. Det er også laget et verktøy/ulike skjema til bruk i demensutredningen. Helseutfordringer og statistikk Vedlagt statistikk for fremskrivning av befolkningsveksten på Nedre Romerike og Rømskog ut fra alder og demensforekomst. Befolkningsveksten på nedre Romerike og Rømskog øker med 44 % fra 2012 til 2040, men aldersgruppen 80+ vil ha en økning på hele 167 %. Man regner med at antall demente i denne aldersgruppen vil øke med 166 % fra 1 783 i 2012 til 4 746 i 2040. Dette er en kraftig økning og vil gi store utfordringer i forhold til å ha nok og gode tilbud til denne målgruppen. Det å utrede på et tidlig tidspunkt vil være avgjørende for å sette inn gode tiltak så tidlig som mulig. Både medisinskfaglige tiltak som medisinering m.m., som kan bremse sykdomsutviklingen eller hjelpetiltak som kan bidra til at pasient og pårørende kan mestre hverdagen bedre og utsette behovet for mer omfattende hjelp. 2 Demensutredning i kommunehelsetjenesten, Veileder, Helsedirektoratet og Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse, revidert 2011 3 Håndbok for etablering og drift av demensteam demensutredning i primærhelsetjenesten, Helsedirektoratet og Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse, 2011.
Kartlegging i kommunene Deltakerne i arbeidsgruppen har foretatt en kartlegging i egen kommune. Resultatene er satt inn i en samlet oversikt. Se vedlegg 1. På bakgrunn av denne kartleggingen ser man at nesten alle kommunene har, eller har planer om å ha, egen stilling for demenskoordinator og/eller demensteam som har ansvar for utredning av pasienter, oppfølging og veiledning/tilbud til pårørende. Utfordringen er å komme i kontakt med personer med begynnende demens og deres pårørende tidlig slik at de kan få både utredning og tilbud som kan bidra forebyggende. Det er en utfordring å få til kompetanseheving for alle ansatte i ansatte i hjemmetjenesten og i sykehjem og få satt dette i system. På spørsmål om interkommunalt samarbeid blir det nevnt behov for faglig nettverk som kan bidra til kompetanseheving og faglig utvikling, samt samarbeid om pårørendeskole. Beskrivelse av tilbudet ved Ahus I følge strategisk plan 2012 2016 vil tilbudet til den eldre pasient nedres som følge av at kommunene styrker sin medisinskfaglige kompetanse i sykehjem: Både det geriatriske og alderspsykiatriske tilbudet i sykehuset vil få mer preg av å være et supplement til de kommunale helsetjenestene og innrettes mot spesialisert utredning og tverrfaglig kompetanse. Oppfølgende behandling vil kunne gjennomføres i kommunal regi med støtte av ambulante tjenester fra sykehuset. Utviklingen krever samhandling og styrking av geriatrien ved Ahus, både i from av kompetanse og organisering. (side 23) Ahus har ansatt en geriater ved nevrologisk avdeling og har i løpet av høsten 2012 gjort en del strukturelle endringer med oppstart av en geriatrisk poliklinikk, samt en egen geriatrisk sengeenhet. Hukommelsesteamet er pr i dag et tilbud organisert under nevrologisk poliklinikk som tilbyr demensutredning. Har ca 25 henvisninger pr mnd. Ahus skal ha fokus på tidlig diagnostikk, forebyggende behandling og intervensjon ved sykdommer i hjernen og demens inngår i dette. Forskningssatsningen knyttet til kognitiv svikt og demens (som Alzheimers sykdom) er omfattende og inkluderer medikamentutprøving. Vurdering og forslag til tiltak: Erfaringene fra kommunene pr i dag er at målgruppen er stor og krever satsning og utvikling av tjenestetilbudet i den enkelte kommune. Statistikken viser også at antall eldre øker, og det forventes en kraftig økning av antall demente i alle kommunene. Kartleggingen viser at kommunene satser på demensområdet ved at de har, eller er i ferd med å etablere, stillinger for demenskoordinatorer og demensteam, samt tilbud til pårørende. Arbeidsgruppen anser det ikke som aktuelt å etablere interkommunale demensteam da målgruppen for dette tilbudet er stor i alle kommunene, og at et slikt arbeid er avhengig av tett samarbeid med fastlegene og andre lokale tjenestetilbud. Det er også viktig å heve den generelle kompetansen om demens for alle ansatte i både hjemmetjeneste og sykehjem og demensteam/ koordinatorene bidrar til dette ved å ha tett kontakt med alle involverte i sin kommune. Til tross for at kommunene satser på nye stillinger og team, er det likevel en utfordring å få utredet personer med kognitive problemer og utvikling av demens tidlig nok. For å få til dette må det satses på flere områder, som bl.a.:
Bedre samarbeid med fastlegene og avklare samarbeidet med sykehuset God informasjonsstrategi i kommunen for å nå innbyggerne/målgruppen/ pårørende, fastlegene, ansatte, samarbeidspartnere Tilbud som bidrar til å redusere belastninger for pasienter og pårørende og samfunnsøkonomiske belastninger Utvikle lavterskeltilbud, fleksible avlastningstilbud, kurs/veildning, omsorgsteknologi m.m. Kompetanseheving og faglig utvikling i alle kommunene i tråd med økte utfordringer Demensteam og demenskoordinatorene er ganske ny satsning for de fleste kommunene, og arbeidsgruppen mener det vil være svært nyttig å etablere et nettverk som kan bidra til å styrke kommunene i dette arbeidet. Etablering og drifting av demensnettverk og faglig utvikling på tvers av kommunegrensene er tiltak som kan bidra til bedre tjenester innenfor demensområdet. Et organisert nettverk vil styrke kommunenes eget arbeid og samtidig være til god støtte for kommunenes egne koordinatorer og ressurspersoner. Det vil være en styrke å møte kolleger i samme stilling og funksjon. Hensikten med et nettverk: Styrke demenskoordinatorene/ressurspersonene i sitt arbeid, være en kunnskapsbank og bidra til kompetansebygging Hjelpe hverandre til å etablere gode tjenester og høste av hverandres erfaringer. Bidra til utvikling av felles samarbeidsrutiner internt i kommunene (eks mellom fastleger og demensteam) og mellom kommunene og sykehus og samarbeid med frivillige og brukerorganisasjoner. Være pådriver og ressursgruppe overfor kommunene i forhold til nytenkning, innovasjon, kompetanseheving og forskning på området demens. Deltakere: Ansatte i kommunene og sykehus som jobber med demensutredning, kartlegging og oppfølging av hjemmeboende personer med demens/symptomer på demens. ( eks. demenskoordinatorer, ansatte i demensteam, fastleger, hukommelsesklinikken ved Ahus), samt repr fra frivillige- og brukerorganisasjoner. Metode: Undervisning og fagdager på tvers av kommunene Utarbeide forslag til samarbeidsrutiner og pasientforløp Kunne søke prosjektmidler og samarbeide om ulike utviklingstiltak, forskning m.m. Bruke fagnettverket til å drøfte problemstillinger, veiledning og støtte for hverandre. Organisering og forankring: Faste medlemmer, 1-2 fra hver kommune, 1-2 fra Ahus og 1-2 fra frivillige/brukerorganisasjoner
Det velges en leder og sekretær for nettverket som for eksempel velges et år om gangen. Det foreslås at nettverket forankres i ledelsen i den enkelte kommune og at det avsettes nødvendig tid til arbeidet. For at nettverket skal kunne driftes over tid bør det forankres opp mot en kommune eller evt mot et annet interkommunalt tilbud (eks samhandlingskontoret eller et framtidig lærings og mestringssenter), som har ansvar for å tilrettelegge for drift og som nettverket kan rapportere til. Samarbeid: Demensnettverket bør samarbeide med ulike fagmiljø som Utviklingssenter for hjemmetjenester og sykehjem (Bærum og Lørenskog), HiOA, Universitet og andre. Oppstart: Flere av demenskoordinatorene hadde allerede våren 2012 et treff for å planlegge et nettverk, og det er ønskelig å starte opp så tidlig som mulig i 2013.