Praktisk bruk av antibiotika i allmennpraksis. Kan man KUPP es til riktig bruk? Roar Dyrkorn, overlege, spes. klinisk farmakologi og allmennmedisin Avdeling for klinisk farmakologi, St. Olavs Hospital/RELIS Midt-Norge. 1
2016 Mål i 2020 AB RESEPTER 2016: ca. 350 rp/1000/ år målet er 250 i 2020 Antibiotikabruk i Europa 2010 European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): 2
Sammenheng mellom penicillinbruk og resistens 6 3
60 % mot luftveisinfeksjoner IKKE MER ENN 330 SIDER! Veilederen omtaler alle mest aktuelle infeksjoner i primærhelsetjenesten Samt egne kapitler om barn, gravide, ammende og sykehjem 4
Hva er nå KUPP? Det kommer vi til om litt! Dagens situasjon En rekke publikasjoner som viser at feil bruk av legemidler og legemiddelbivirkninger kan tilbakeføres til så mye som 5-10% av alle sykehusinnleggelser på indremedisinske avdelinger i Norge og Sverige forekomsten av legemiddelrelaterte innleggelser trolig enda høyere hos eldre 5
Dagens situasjon Stor etterspørsel blant leger og annet helsepersonell etter mer legemiddelkompetanse Dårlig tilgang på balansert og produsentuavhengig legemiddelinformasjon Utilfredsstillende implementering av nasjonale anbefalinger og retningslinjer utarbeidet av myndighetene En rekke publikasjoner som viser at feil bruk av legemidler og legemiddelbivirkninger kan forebygges ved at forskrivers legemiddelkompetanse opprettholdes og bedres Svensk studie antyder innsparingspotensiale på flere milliarder kroner omregnet til Norske forhold Retningslinjer Kliniske retningslinjer på Helsebibilioteket Psykiatri Ekspertgrupper og task forces Industri - sponsorer Kliniske retningslinjer 16 stk 20-150 sider Muskel- og skjelettsmerter Osteoporose Ekspertgrupper og task forces Industri - sponsorer Kliniske retningslinjer Ca 20 stk 20-100sider KOLS Vaned. Kommer Ca 100 sider lungelidelser Ekspertgrupper og task forces Industri - sponsorer Kliniske retningslinjer 12 stk 20-190 sider Revmatologisk Ca 6 stk Obesitas 36 sider Hjerte-og kar Diabetes Hypertensjon Ekspertgrupper Ekspertgrupper og task forces og task forces Industri - sponsorer Kliniske retningslinjer 6 stk 20-40 sider 18-400 sider Industri - sponsorer Kliniske retningslinjer Ekspertgrupper og task forces Pasientorganisasjoner Pasientorganisasjoner Pasientorganisasjoner Pasientorganisasjoner Pasientorganisasjoner Pasientorganisasjoner Industri - sponsorer Kliniske retningslinjer 124 sider Utallige Med tillatelse fra Linn Getz SÆRDELES UTFORDRENDE FOR LEGENE Å VÆRE OPPDATERT PÅ ALT DETTE! 6
Hvordan vil vi endre på dagens situasjon? Etablere et system for å vedlikeholde og øke legemiddelkompetansen til forskrivende leger og annet helsepersonell å arbeide for at nasjonale faglige retningslinjer og anbefalinger blir implementert i den enkelte leges daglige arbeid ACADEMIC DETAILING = KUPP kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter Det var Jerry Avorn ved Harvard-universitetet (http://www.narcad.org) som først lanserte begrepet og metoden da han sammen med kollega Soumerai publiserte en kontrollert randomisert studie om metoden i New England Journal of Medicine (NEJM) i 1983. Hans grunnleggende ide var; fritt oversatt: Tenk om vi kunne ta i bruk legemiddelindustriens kommunikasjonsferdigheter og markedsføringsferdigheter til å bedre legers forskrivningspraksis ved å presentere dem for de nyeste og beste behandlingsregimer både produsentuavhengig, kunnskaps- og non-profitt-basert. Academic detailing, det vi kaller KUPP er nå i bruk som oppdateringsmetode i USA, Australia, Canada, Nederland, Belgia, Brazil, Pakistan, Nepal og delvis i Sverige og Danmark 7
AUSTRALIA Independent Not-for-Profit Evidence Based Ca. 70 % av australske allmennleger mottar 3 kampanjer årlig innen forskjellige terapiområder Hva skal vi gjøre mer av??? 8
Academic Detailing = kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter (KUPP) Man tar for seg et terapiområde og danner en fokusgruppe bestående av en eller flere anerkjente spesialister innen det aktuelle terapiområdet samt kliniske farmakologer, farmasøyter og representanter for fastlegene/klinikerne. Man diskuterer seg deretter fram til et destillat av det som foreligger av kunnskapsbasert viten på området. Det produseres informasjonsmateriell basert på konsensus i fokusgruppen, som oftest en ca 4 A4 siders brosjyre (ikke ulikt det legemiddelindustrien lager). De som skal besøke legene med destillerte budskapet drilles i hvordan det skal presenteres. Kvalitetssikrer at alle får samme budskap presentert. Man inngår avtaler med legene om en utdanningsvisitt av ca. 20 minutters varighet i legens kontortid. Man gjennomgår konsensus for behandlingsstrategi på det aktuelle terapiområdet med legen. Legen kan stille spørsmål som kan besvares der og da eller man kommer tilbake med dokumentasjon og svar. 9
I forbindelse med lansering av den nye legemiddelmeldingen fikk vi midler til å gjennomføre en pilot. Den ble gjennomført på riktigere bruk av NSAIDs våren 2015 KUPP 2 november, desember og januar 2015/16 De ca 130 sidene om luftveis- og urininfeksjoner kondenseres/destilleres ned til et minimum det viktigste av det viktige! Vi sitter da igjen med en 4-siders brosjyre som vi tar med til fastlegen i et 20 minutters møte en-til-en i kontortiden 10
3 26.01.2018 11
Farmakodynamiske poeng 8 Post-Antibiotisk Effekt (PAE) BAKTERIEDRAP * Tidsavhengig * Konsentrasjonsavhengig Etter prof.dr.med Rolf Walstad, St. Olavs Hospital Post-Antibiotisk Effekt (PAE) 9 Aminoglycosider: LANG Beta-lactamer: KORT Etter prof.dr.med Rolf Walstad, St. Olavs Hospital 12
* Tidsavhengig Log kons C max C max/mic AUC/MIC MIC T>MIC C min D D Halveringstiden for fenoksymetylpenicillin er kun 30-60 minutt Etter prof.dr.med Rolf Walstad, St. Olavs Hospital Drapshastighet: Tidsavhengig 12 Etter prof.dr.med Rolf Walstad, St. Olavs Hospital 13
Drapshastighet: Konsentrasjonsavhengig 10 Etter prof.dr.med Rolf Walstad, St. Olavs Hospital OPPSUMMERING EFFEKT Konsentrasjonsavhengig bakteriedrap: Aminoglykosider: C max/mic>10 Kvinoloner: Ciprofloxacin Cmax/MIC>10 Tidsavhengig bakteriedrap: 21 Penicilliner Makrolider Cefalosporiner Tetracykliner/Doxycyklin Kritisk verdi: T>MIC> 50% av doseintervallet 14
Streptokokker og pneumokokker er ansvarlig for de fleste bakterielle luftveisinfeksjoner De kalles gram positive fordi de har tykk cellevegg Vanlig penicillin er «skreddersydd» førstevalg ved infeksjoner med disse bakteriene Penicillin eller makrolider????? Clin. Microbiol. Rev. October 2004 vol. 17 no. 4 697-728 Transmission electron micrograph of M. pneumoniae-infected hamster tracheal ring, demonstrating the close association of the attachment structure to the epithelium (arrow). Chlamydia trachomatis is an obligate intracellular pathogen that resides within a specialized vacuole and has a biphasic developmental cycle. An infectious, but metabolically inactive, elementary body (EB) is taken up by mucosal epithelial cells. 48-72 hours www.nature.com Mykoplasmer er bakterier uten cellevegg og flere typer av bakterien er kjent for å gi sykdom hos mennesker. Vanligst er Mycoplasma pneumoniae som gir øvre og nedre luftveisinfeksjoner, men kan i sjeldne tilfeller forårsake meningoencefalitt. www.fhi.no PCR prøve fra nasopharyngx er utmerket til påvisning av disse! 15
Hvor lenge varer hoste?? Signe Flottorp, kommentar i Tidsskriftet: angående hoste: En artig studie fra Annals of Family Medicine (2013) viser at det er dårlig samsvar mellom folks forventninger om hvor lenge hoste vil vare ved akutt sykdom, og den faktiske varigheten av hosten i et naturlig forløp. Forfatterne mener at dette kan føre til overforbruk av helsetjenester og av antibiotika. http://annfammed.org/content/11/1/5.full I litteraturen varte hosten i gjennomsnitt 18 dager, mens pasientene forventet at akutt hoste varer 5-7 dager eller 7-9 dager avhengig av scenario. Studien er gjort i USA, men min erfaring er at også mange norske pasienter har urealistiske forventninger mht hvor raskt man bør bli kvitt plagsomme symptomer ved luftveisinfeksjoner. Dokumentasjon av naturlig forløp av sykdom er viktig kunnskap som kan bidra til å justere våre forventninger. Virus angrep: Hvordan lages en forkjølelse eller bronkittt? BMJ. 2013 Oct 4;347:f5762. doi: 10.1136/bmj.f5762. Efficacy of anti-inflammatory or antibiotic treatment in patients with noncomplicated acute bronchitis and discoloured sputum: randomised placebo controlled trial. Llor C, Moragas A, Bayona C, Morros R, Pera H, Plana-Ripoll O, Cots JM, Miravitlles M. Department of General Pathology. University Rovira i Virgili, Primary Care Centre Jaume I, c Felip Pedrell, 45-47 43005 Tarragona, Spain. OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of oral anti-inflammatory or antibiotic treatment compared with placebo in the resolution of cough in patients with uncomplicated acute bronchitis and discoloured sputum. RESULTS: 416 participants were randomised (136 to ibuprofen, 137 to antibiotic, and 143 to placebo) 16
Når skal man ta sin penicillin?? Andreas Westin et al. Nr. 24 17. desember 2009 Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129:2610-2 Hovedbudskap: Penicillin dreper bakterier selv ved lave konsentrasjoner Den reduserte absorpsjonen ved inntak av penicillin sammen med mat har liten klinisk relevans Man bør gå bort fra anbefalingen om å ta penicillin utenom måltider og heller legge vekt på god etterlevelse og gjennomføring av kurer *************** DVS ta den når det passer, med eller uten mat, men med jevne mellomrom og 4 ganger pr døgn, pga halverinsgtid og tidsavhengig bakteridrap Ukomplisert akutt cystitt er en cystitt av under en ukes varighet hos en ellers frisk, ikke-gravid kvinne uten kompliserende forhold i urinveiene. Disse kvinnene utgjør 95 % av alle pasienter med urinveisinfeksjon i allmennpraksis. Smertefull, hyppig vannlating, press over blæra gir 90-95 % sannsynlighet for UVI, iflg Guay DR, Drugs 2008, 68 Telemarkstudien,Grude et al.,scand J Prim. H.C. 2005: 184 urinprøver, 140 hadde oppvekst, 112 E.coli, 94 % sensitive for Mecillinam/Selexid 97 % sensitive for nitrofurantoin/furadantin 88% sensitive for trimetoprim 5-15% Staf. Saprofyticus, som også er sensitiv for overforstående AB Pseudomonas, Klebsiella og Proteus sjeldne i allmennpraksis! 17
Ukomplisert akutt cystitt Uristix (Telemarkstudien av Grude et al.) Leukocytter var til liten hjelp Positiv nitritt stor prediktiv verdi. Empirisk behandling kan i gangsettes ved de 3 kjernesymptomer, egentlig er ikke urinstix nødvendig heller. (Guay et al., Drugs 2005) (Stamm WE,NEJM,1993) Urindyrkning er kun nødvendig hvis man ikke blir bra Dette vil spare mange ressurser i mange ledd! Mange i sykehjem har asymptomatisk bakteruri og skal ikke ha behandling uten at de har symptomer. NORM NORM-VET Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway 2014 18
NORM NORM-VET Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway 2015 Og ellers sier jo Morten Lindbæk og Jon-Arne Røttingen til Dagbladet 19.11.2015: Infeksjoner i øvre luftveier vil i utgangspunktet gå over av seg selv uten bruk av antibiotika. Halsbetennelse trenger normalt ikke antibiotika. Ørebetennelse det er solid kunnskap om at vanlig ørebetennelse ikke trenger antibiotika. Barnet blir ikke fortere frisk og andre medikamenter kan gi smertelindring. Bihulebetennelse trenger ikke antibiotika, skyll med saltvann og bruk nesespray tidlig. Akutt bronkitt skyldes som oftest virus og antibiotika virker ikke 19
Foreløpig rapport fra KUPP- kampanjen Riktigere bruk av antibiotika vinter 2015/2016 Målgruppe på ca. 450 leger. Vi besøkte 455 fastleger. Svarprosent på evalueringsskjema 73,9% (336 fastleger) 96 % mente det var satt av passe tid til oppdateringsvisitten (20 minutter) 94 % mente de fikk svar på det de lurte på om emnet 100 % mente temaet var relevant 67 % svarte at oppdateringsvisitten til en viss grad eller i stor grad vil føre til endring i deres forskrivning av antibiotika 99 % mente at riktig valg av antibiotika kan være med på å redusere antibiotikaresistens 97 % vurderte kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter som en godt egnet metode for faglig oppdatering 98,5 % sa at de ville si ja til tilbud om kunnskapsbasert oppdateringsvisitt innen et annet terapiområde. Hovedfunn AB-kampanjen Fenoksymetylpenicillin (J01CE02) januar - april 2015 januar - april 2016 Endring i prosent Tromsø 73,6 75,0 +1,9 % Bodø 96,2 77,9-19,0 % Trondheim 80,0 84,9 +6,2 % Bergen 110,0 106,0-3,6 % Nord-Trøndelag 96,4 102,7 +6,5 % Østfold 116,2 105,1-9,5 % Hele landet 102,9 95,8-6,9 % Gjennomsnittlig forbruk (DDD per 1000 innbyggere per måned) av fenoksymetylpenicillin i tilsvarende periode før og etter KUPP Det er en økning i forbruket av fenoksymetylpenicillin på 5,6 % i intervensjonskommunene, mens det har vært en nedgang i alle kontrollkommunene/fylke (samlet nedgang 7,6 %) og i landet samlet. Ciprofloksacin var en av substansene som det tydeligst ble advart mot i KUPPkampanjen. Samlet er det en nedgang i forskriving av ciprofloksacin i intervensjonskommunene på 21,2 % i perioden, sammenlignet med en nedgang på 12,5 % i kontrollkommunene. 20
Fastlegenes evaluering av de to KUPP-pilotene Spørsmål Prosent Ja, NSAIDs kampanjen 213 FL (79 %) Prosent Ja, Antibiotika kampanjen 336 FL (75%) Var det 20-minutters passende tid til gjennomgang av 92 % 96 % temaet? Jeg fikk svar på det jeg lurte på om dette emnet 98 % 94 % Var emnet relevant for din praksis? 99 % 100 % Er metoden KUPP (Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter) er egnet til praksisnær produsent-uavhengig legemiddelinformasjon? 90 % 97 % Er det sannsynlig eller mest sannsynlig at du vil delta 98 % 99 % ved en ny KUPP-kampanje? ØKT ANTIBIOTIKABRUK ØKER ANTALLET BAKTERIER SOM BLIR MOTSTANDSDYKTIGE! HUSK! ANTIBIOTIKA BARE NÅR DET TRENGS! ANTIBIOTIKA VIRKER BARE PÅ BAKTERIER, IKKE PÅ VIRUS! De vanligste luftveisinfeksjonene er virusinfeksjoner og de trenger ikke antibiotika! Disse infeksjonene trenger vanligvis ikke antibiotika: Kroppens immunforsvar tar knekken på virusinfeksjoner! Forkjølelse Influensa Ørebetennelse/øreverk Halsbetennelse (unntatt de med streptokokkhals!) Vanlig bihulebetennelse Vanlig bronkitt STOL PÅ LEGEN DIN! La oss bevare antibiotikas virkning for fremtidige generasjoner! 21
Sammenlagt ser vi at all innsats nytter! Antibiotikaresepter (LHF) kjønn samlet, Antibiotika til systemisk bruk (J01), per 1000, standardisert, fhi.no Nedadgående trend i hele landet! Mål 2020: 250 rp/1000 Konklusion Total antibiotikabruk i Norge går sakte ned Resistens øker, men er foreløpig liten Kjenn lokale resistensforhold Bruk gammeldagse antibiotika Overvåking av antibiotikabruk og antibiotikaresistens er nødvendig Hold fast på den Skandinaviske terapitradisjon og, vi bør forbedre oss SÅ HVA KAN DU SOM FARMASØYT I APOTEK GJØRE? 44 22
OPPSTARTSAMTALE RISIKOMINIMERINGSTILTAK (også kalt farmasøyt utlevering av tidligere reseptbelagte legemidler) Kanskje de som skal gjøre dette trenger et KUPP-kurs?? Never give up og til slutt en oppsummering! 26.01.2018 Avd. for klinisk farmakologi www.stolav.no/farma 23