Forskrift ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Hilde Skredtveit Moen, seniorrådgiver Kristiansand 220118
Foto: Stig Marlon Weston Agenda Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Bakgrunn Hva krever forskriften at er på plass? Noen skritt på veien videre
Formål Etterleve helselovgivning Yte forsvarlige tjenester Gi pasient- og brukersikre tjenester Ha systemer som sikrer kvalitetsforbedring
Forskriftens oppbygging 1 Formål 2 Virkeområde 3 Ansvaret for styringssystem 4 Definisjon 5 Omfang og dokumentasjon 6 Plikten til å planlegge 7 Plikten til å gjennomføre 8 Plikten til å evaluere 9 Plikten til å korrigere Definisjon I denne forskriften betyr styringssystem for helse og omsorgstjenesten den del av virksomhetens styring som omfatter hvordan virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen.
Myndighetskrav Faglig utvikling Retningslinjer Tilsyn Avvik Revisjoner Risikovurderinger Klager Brukerundersøkelser Gjennomgang av styringssystemet Forbedringsforslag pasienter, pårørende og ansatte med mer. Forbedringssirkel Kilder til forbedring Planlegge Korrigere OK Evaluere Gjennomføre
Bakgrunnen for ny forskrift Uklarhet knyttet til ansvar, ledelse og organisering Utfordringer i grenseflater og overganger Liten grad av gjennomføring av planlagte tiltak Manglende oppfølging av om tiltakene har hatt ønsket effekt Lite systematisk og forankret arbeid med kontinuerlig forbedring Internkontroll Kvalitetsforbedring Ledelse
Hva er nytt i forskriften? Tydeliggjør lederes ansvar Tydeliggjør medarbeideres involvering Poengterer krav til brukermedvirkning Forsterker kravet til forbedring Strukturert etter Demings syklus Fremmer krav til kvalitet, system og kultur Internkontroll Kvalitetsforbedring Ledelse
Fra internkontroll til styringssystem Definisjon I denne forskriften betyr styringssystem for helse- og omsorgstjenesten den del av virksomhetens styring som omfatter hvordan virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen. Skal være en integrert del av virksomhetens styring. Tema for presentasjonen 24.01.2018 8
Krav til forsvarlighet og forbedring - i helse og omsorgstjenesten Rundskriv Kvalitetsutvalg i sykehus Nasjonal strategi..og bedre skal det bli Rundskriv Lederansvar i sykehus Veileder Forskrift Ledelse og kvalitetsforbedring 1995 2000 2005 2010 2015 Forskrift internkontroll i helse- og omsorgstjenesten Veileder Orden i eget hus KS Guide til god ledelse Forskrift Ledelse og kvalitetsforbedring Store endringer i helselovgivningen i 1999 Pasientsikkerhet
Fra Trender Til Pasientopplevelse Ledere som administratorer «Utbrenthet» Kvalitetsdata i års- og kvartalsrapporter Pasient som partner i behandlingen Ledere som inspirerer og legger tilrette for forbedring Pasientsikkerhet og HMS Kvalitetsdata i sanntid
6 Plikten til å planlegge Korrigere Mål, oppgaver, aktiviteter og organisering Informasjon og kunnskap Oversikt over regelverk og faglige krav Risiko for svikt Planlegge Kompetanse og opplæring Oversikt over avvik, klager, brukerundersøkelser Evaluere Gjennomføre
7 Plikten til å gjennomføre Mål, oppgaver, aktiviteter og organisering Informasjon og kunnskap Oversikt over regelverk Risiko for svikt Korrigere Planlegge Risikoreduserende tiltak Kompetanse og opplæring Oversikt over avvik, klager, brukerundersøkelser Evaluere Gjennomføre Gjøre oppgaver, organisering og planer kjent Medarbeidere har nødvendig kunnskap Utvikle og iverksette nødvendige prosedyrer Medvirkning fra medarbeidere Medvirkning fra pasienter, brukere og pårørende
Håndtering av avvik f. eks medikamenthåndtering Lav terskel for å melde hendelser Lett å melde Bør lukkes på laveste nivå Tiltak for å hindre at avvik/uønskede hendelser skjer igjen Være i forkant av hendelser - risiko Utfordringer Har fått «Saksbehandlingskultur» Trenger forbedringskultur - kompetanse Lederforankring - etterspørre Tema for presentasjonen 24.01.2018 13
8 Plikten til å evaluere Korrigere Syst. gjennomgang av styringssystemet Gjennomgå avvik Evaluere Bruke erfaringer fra pasienter Evaluere iverksatte tiltak Vurdere effekten Kontrollere at oppgaver og planer gjennomføres Mål, oppgaver, aktiviteter og organisering Planlegge Gjennomføre Informasjon og kunnskap Oversikt over regelverk Risiko for svikt Risikoreduserende tilta Kompetanse og behov Oversikt over avvik, kla Gjøre oppgaver, organi Medarbeidere har nødve Utvikle og iverksette nødve Medvirkning fra medarbeider Medvirkning fra pasienter, brukere
9 Plikten til å korrigere Forbedre, rette opp og forebygge Korrigerende tiltak for etterlevelse av lovgivning Rette opp uforsvarlig og lovstridige forhold Korrigere Mål, oppgaver, aktiviteter og organise Planlegge Informasjon og kunnskap Oversikt over regelverk Risiko for svikt Risikoreduserend Kompetanse og o Oversikt over av Syst. gjennomgang av styringssystemet Gjennomgå avvik Bruke erfaringer fra pasienter Evaluere iverksatte tiltak Vurdere effekten Kontrollere at oppgaver og planer gjennomføres Evaluere Gjennomføre Gjøre oppgaver, Medarbeidere har n Utvikle og iverksette Medvirkning fra medarb Medvirkning fra pasienter, bru
I n g e n t i n g p å p l a s s «B e s t P r a c t i c e» Er styringssystemet på plass? GAP-analyse? 6 Plikten til å planlegge Mål, oppgaver og organisering ( 6a) Innhente informasjon og kunnskap ( 6b) Oversikt over regelverk og faglig normerende dokumenter ( 6c) Oversikt over områder med risiko for svikt ( 6d) Planlegge hvordan risiko kan minimaliseres( 6e) Oversikt over kompetanse og behov for opplæring ( 6f) Oversikt over avvik og forbedringsarbeid( 6g) 1 10 7 Plikten til å gjennomføre Gjøre kjent og gjennomføre virksomhetens oppgaver, org. og planer ( 7a) Nødvendig kunnskap og kompetanse hos medarbeidere ( 7b) Utvikle og iverksette tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge svikt( 7c) Medvirkning fra medarbeidere ( 7 d) Medvirkning fra pasienter, brukere og pårørende ( 7e) 8 Plikten til å evaluere Kontrollere at oppgaver og planer gjennomføres ( 8a) Vurdere effekt av gjennomføring ( 8b) Evaluere iverksatte tiltak ivaretar krav ( 8c) Bruk av erfaringer fra pasienter, brukere og pårørende ( 8 d) Gjennomgå avvik og uønskede hendelser ( 8e) Systematisk gjennomgang av styringssystemet ( 8 f) 9 Plikten til å korrigere Rette opp uforsvarlig og lovstridige forhold ( 9 a) Sørge for at korrigerende tiltak bidrar til etterlevelse av lovgivning ( 9 b) Forbedre rutiner og prosedyrer, tiltak for å forebygge overtredelse av lovgivning ( 9c) Nødvendig nivå for å etterleve forskriften
kvalitetsforbedring Kvalitetsforbedring er en kontinuerlig prosess for å identifisere svikt eller forbedringsområder Prosessen innebærer å: dokumentere at man faktisk har et problem identifisere årsaker teste ut mulige løsninger i liten skala implementere tiltak som faktisk viser seg å være effektive Kvalitetsforbedring handler om alt fra å justere de små tingene i hverdagen, til å teste ut mer innovative og nytenkende ideer og tjenester
Struktur for kvalitetsarbeid nettverk for kompetanse og spredning Rådmann Kvalitetsrådgivere Virksomhet
Modenhetsnivåer kvalitetsforbedring Nivå 1 Tilfeldig Nivå 2 Nivå 3 Formalisert Nivå 4 Organisert Nivå 5 Forebyggende Integrert Forbedringskultur, forbedringskompetanse i hele organisasjonen, risikostyring Nødvendig struktur og ledelse, noen har forbedringskompetanse Styringssystem er på plass, forbedring skjer etter hendelser, reaktivt System og kompetanse er mangelfull og forbedring utføres ad-hoc og usystematisk Proaktiv og i forkant av hendelser, kontinuerlig forbedring
Everyone in healthcare has two jobs when they come to work; to do their work and to improve it. This is the essence of Quality Improvement. Paul Batalden