Tiltakene: I pasientens/brukerens fotspor & Pasient/brukersikkerhetsvisitt Hege Huseklepp, Prosjektleder og sykepleiefagligkonsulent Løvåsen sykehjem, Bergen kommune Hege.huseklepp@bergen.kommune.no Læringsnettverk Ledelse av pasientsikkerhet samling 2 Desember 2017
Tiltakspakken i ledelse av pasientsikkerhet Bruker/pasientsikkerhetsvisitt I Brukers/pasientens fotspor Tavlemøter
Ledelse av pasientsikkerhet hjelp til å innfrir kravene?
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Forskrift- erstatter internkontrollforskriften Tredde i kraft 1 januar 2017
6 PLIKTEN TIL Å PLANLEGGE Mål, oppgaver, aktiviteter og organisering ( 6a) Informasjon og kunnskap ( 6b) Oversikt over regelverk ( 6c) Risiko for svikt ( 6d) Risikoreduserende tiltak ( 6e) Kompetanse og behov for opplæring ( 6f) Oversikt over avvik, klager brukerundersøkelser ( 6g) 7 PLIKTEN TIL Å GJENNOMFØRE Gjøre kjent og gjennomføre virksomhetens oppgaver, org og planer ( 7a) Nødvendig kunnskap og kompetanse hos medarbeiderne ( 7b) Utvikle og iverksette tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge svikt ( 7c) Medvirkning fra medarbeiderne ( 7 d) Medvirkning fra pasienter, brukere og pårørende ( 7e) 8 PLIKTEN TIL Å EVALUERE Kontrollere at oppgaver og planer gjennomføres ( 8a) Vurdere effekt av gjennomføring ( 8b) Evaluere iverksatte tiltak ivaretar krav ( 8c) Bruke av erfaringer fra pasienter, brukere og pårørende ( 8d) Gjennomgå avvik og uønskete hendelser ( 8e) Systematisk gjennomgang av styringssystemet ( 8f) Korrigere Evaluere Planlegge Gjennomføre 9 PLIKTEN TIL Å KORRIGERE Rette opp uforsvarlig og lovstridige forhold ( 9a) Sørge for at korrigerende tiltak bidrar til etterlevelse av lovgivning ( 9b) Forbedre rutiner og prosedyrer, tiltak for å forebygge overtredelser av lovgivning ( 9c)
I brukerens fotspor I brukerens fotspor Foto: Stig Marlon Weston
Formålet med «I Brukers/pasientens fotspor» Å gi øverste ledelse innblikk i hvordan tjenesten oppleves fra bruker/pasient eller pårørendes ståsted Involvere bruker og pårørende i utformingen av tjenestene Identifisere forbedringsområder Dele med andre /spre det som kommer frem
Forberedelser Tiltaket er basert på gjensidig tillit blant alle involverte og samtykke om å delta Ansatte informeres på forhånd om at hensikten er læring og ikke overvåking Bruker/Pasient (og evt. pårørende) informeres både skriftlig og muntlig om tiltaket Vedkommende skal gi samtykke og ikke føle seg presset til å delta Mulighet for å trekke seg
Utførelse Bruker/Pasient (og pårørende) møtes med respekt, interesse og engasjement Deres kunnskap og erfaringer blir etterspurt Ansattes kommunikasjon er klar og tydelig Fysiske rammer ivaretar pasientens behov og sikkerhet Det er helhet og sammenheng i forløpet Pasientsikkerhet er ivaretatt
Oppfølging Oppsummeringssamtale med bruker/pasient og evt. pårørende Be om deres synspunkter på hva som har gått bra og mindre bra, evt. feil og mangler, om noe gjorde dem utrygge Takke de ansatte spørre hvordan de opplevde det, om de har forslag til endringer Dele erfaringene med andre avd/tjenester Prøve ut forbedringstiltak evt. hva har man kommet fram til
Hva gjorde vi Intern flytting av langtidspasient
Hva ser vi etter? Hvordan gjennomføres overflyttingen? Tidspunkt Hva blir det informert om til pasienten? Pårørende Hvordan blir den demente pasienten i varetatt Hvilken dokumentasjon følger pasienten
Mottak Hvordan og av hvem blir pasienten tatt i mot? Hvor mye vet vi om pasienten fra før? Hvordan blir pasienten inkludert i ny avdeling? Hvilke spørsmål blir stilt pårørende? Hvilke avklaringer må gjøres første dag? Hvordan er rapport til neste skift? Hvordan blir den demente pasienten ivaretatt i nye omgivelser Får noen ett spesielt ansvar f or den nye pasienten? Hvordan dokumenters dette i EPJ?
Funn Nye risikoområder Fremkommer tydelig hva vi er god på Primærkontakters oppgaver
Lærerikt? JA SER ANDRE SAMMENHENG PASIENTSIKKERHET LÆRER AV HVERANDRE HVA INNEHOLDER RAPPORTENE VÅRE KREVENDE FORARBEID OG ETTERARBEID FOR MEST MULIG GEVINST
Pasient- og Foto: Stig Marlon Weston brukersikkerhetsvisitt
Kommunikasjon og relasjon mellom toppledelse og ansatte Identifiserer forbedringsområder
Pasientsikkerhetsvisitt Avdelingen besøkes av øverste leder Øverste leder har en plan/spørsmål Skriv referat fra pasientsikkerhetsvisitt Oppsummere de tre viktigste områdene Korrigering av avvik som kommer frem Oppfølging av avdelingen 3-6 mnd. Senere for evaluering Bør inn på årshjul
Eksempler på spørsmål Når ble en bruker sist skadet på din enhet? Hvilke elementer i omgivelsene er det som sannsynligvis vil forårsake neste pasientskade? Ville du likt at et medlem av din familie mottok tjenester her?
TAKK Hege Huseklepp Leder for læringsnettverket Telefon: (+47) 53 03 04 23 Hege.huseklepp@bergen.kommune.no Kari Sunnevåg Leder Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland Telefon: (+47) 45 25 14 48 Kari.sunnevag@bergen.kommune.no www.utviklingssenter.no www.bergen.kommune.no/utviklingssenter USHT på facebook I trygge hender 24-7 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram www.pasientsikkerhetsprogrammet.no