DELIR/AKUTT FORVIRRING hos eldre - en hyppig og alvorlig tilstand som trenger rask utredning og behandling En veileder for helsepersonell
Hva er delir? Delir, også kalt konfusjon eller akutt forvirring, er et akutt, reversibelt mental syndrom preget av svingende bevissthetsnivå, desorientering, nedsatt kognitiv funksjon, oppmerksomhetssvikt, forstyrret søvnrytme og enten redusert eller økt psykomotorisk tempo. Delir forekommer hos ca 20-45% av akutt syke eldre. Ca 30-35% av pasientene har hyperaktivt delir og er motorisk urolige. Ca 20-25% har hypoaktivt delir og er apatiske og søvnige. Hos 40-45% varierer symptomene gjennom døgnet- blandet delir. Symptomer er at pasienten ofte er mindre våken, har redusert oppmerksomhet og endret søvnrytme. Forståelsesevnen er redusert, vrangforestillinger og synshallusinasjoner er vanlig. Svært ofte har pasienten svekket hukommelse og orienteringsevne for her- og nå situasjonen. Varigheten kan være fra få timer til dager og uker. Jo mer fysisk og kognitivt svekket pasienten er på forhånd, jo mindre skal til for å utløse delir. Tilstanden er alvorlig og har dårlig prognose med tanke på overlevelse og funksjon. For å forhindre varige hjerneskader må årsaken til delir oppdages og behandles. Predisponerende faktorer: Høy alder Kognitiv svikt Dårlig allmenntilstand og underernæring Syns- og hørselsnedsettelse Flere kroniske sykdommer Polyfarmasi Preterminal fase av alvorlig sykdom, inkludert kreftpasienter - 2 -
Utløsende faktorer: Akutte somatiske sykdommer som f. eks infeksjoner, hjerteinfarkt og hjerneslag Blødningsanemi Lavt eller høyt blodsukker Dehydrering Brudd og andre skader Obstipasjon eller urinretensjon Smerter Fall Søvnmangel Overstimulering Utredning: 1. Vær oppmerksom på delir ved akutt oppståtte mentale forandringer. 2. Fremskaff opplysninger fra pårørende eller kjent personale med sentrale spørsmål som bør stilles: Når startet symptomene? Kom forandringen brått? Har pasienten nylig startet med nye medikamenter? Har pasienten kjent kognitiv svikt? Hvilket funksjonsnivå har pasienten til vanlig? Har pasienten sluttet brått med alkohol? - 3 -
3. Let etter årsaker, kan det eksempelvis være?: Medikamenter (se vedlegg 1) Ikke oppdaget infeksjoner eller akutte sykdommer Fall med brudd Lav O2 metning Dehydrering med elektrolyttforstyrrelser Blødninger Dårlig ernæringsstatus med lavt blodsukker BT-fall Smerter Urinretensjon, (evt. engangskateteriser) Obstipasjon Forverring av kronisk sykdom Stress (lite søvn, miljøskifte, uro, emosjonelle påskjenninger) 4. Observer pasientens mental status og atferd ved bruk av CAM (se vedlegg 2) 5. Ta følgende undersøkelser: BT, puls, temp Urin stix Evt. hemofec Evt. O2 metning Evt. EKG Evt. labprøver som bør taes: HB CRP, hvite Blodsukker Elektrolytter, kreatinin, GFR og leverfunksjonsprøver Evt. ktr. digoxin i serum 6. Lege eller annet helsepersonell må kontaktes for å vurdere innleg gelse i institusjon - 4 -
Behandling og oppfølging: Behandling av utløsende årsak(er) er det viktigste. Vær oppmerksom på at pasienten ikke nødvendigvis klarner raskt opp selv om riktig behandling er iverksatt. Korriger årsaksforhold evt. i samråd med lege. Gi for eksempel O2/ væske/smertestillinde, senk temperatur, legg inn urinblærekateter Vurder legemiddelbruk i samråd med lege med tanke på midlertidig seponering av medikamenter, evt. igangsetting av medikamenter Tilrettelegg miljø: o Sørg for ro, skjerming, tett personkontakt ved få og kjente personer o Oppfordre pårørende til å være tilstede o God søvn o God ernæring o Reorientering med tidsangivere som klokke og kalender o God belysning i kommunikasjonssituasjonen o Riktig lys-mørkerytme o Høreapparat må virke o Rene briller o Unngå TV, radio og andre støyfaktorer Kontakt lege ved urolig atferd og psykotiske symptomer med tanke på medisinering (aktuelle medikamenter er Haldol, Zyprexa, Herminevrin, Risperdal, Sobril) - 5 -
Vedlegg 1: Oversikt over medikamenter som kan utløse delir: Anticholinergika (Scopolamin, Atropin) Antidepressanter (Cipramil, Cipralex, Remeron, Sarotex) Smertestillende (Paralgin Forte, Morfin, Fentanyl, Voltaren, Ibux) Hjertemedikamenter og antihypertensiva (Metoprolol, Digoxin, Furix, Methyldopa) Kortikosteroider (Prednisolon) Antiparkinsonmidler (Madopar, Sinemet, Stalevo, Sifrol) Antiepileptika (Tegretol, Epinat, Orfiril) Antipsykotika (Apodorm, Flunipam, Nozinan, Stemetil) og andre CNS-aktive midler (Aricept, Lithium, Stesolid, Vival) Antibiotika (Selexid, Amoxicillin, Imacillin, Aposillin, Keflex, Ery-Max, Klacid, Nebcina) og sulfanilamider (Trimetoprim, Bactrim) Midler med gastrointestinal virkning (Afipran, Losec, Zantac, Lanzo, Nexium, Loperamid) Antihistaminer (Vallergan, Zyrtec, Cetirizin) Referanser 1. Francis, J.Jr. Yong, GB, (2010). Up to date. Last literature review version July 2014 2. Inouye, S.K. ( 2006) Delirium in older persons. New England Journal of Medicine, 354 (11): 1157-1165 3. Ranhoff, A.H. (2010) Delirium hos hjemmeboende eldre og eldre i sykehjem, Utposten 2010; 39 (7) 26-9 4. Inouye, S.K. Prevention of delirium in hospitalized older patients: Risk factors and targeted intervention strategies ( 2000), Annals of Internal medicine, 2000; 32: 257-263 5. Inouye S.K., van Dyck, C.H., Alessi, C.A. mfl. (1990). Clarifying confusion: The Confusion Assessment Method. Annals of Internal Medicine, 113(12): 941-948 6. Ranhoff, A. H og Brørs, O.(2005). Medikamenter som kan gi delirium hos eldre, Tidsskrift for Den norske lægeforening, 125: 2366-2367 7. Ranhoff, A.H.(2004). Medikamentell behandling av delirium hos eldre. Tidsskrift - 6 -
for Den norske lægeforening, 124. 3072-3074 8. Gustafson, Y, Lundstrøm M, Bucht G et al. Delirium hos gamle manniskor kann førebyggas och behandlas. Tidsskrift Nor Lægeforen 2002; 122: 810-4 9. Juliebø V. Delirium-en vanlig og farlig tilstand blant eldre. Demens & Alderspsykiatri, vol. 13-nr 1-2009 10. Juliebø, V, Bjøro K, Krogseth, M, Skovlund, E, Ranhoff, AH, Wyller, TB: Risk factors for preoperative ond postoperative delirium in elderly patients with hip fracture. J Am Geriatric Soc 2009, 57: 1354-61 11. Loge, JH, Hjermstad, MJ Kaasa, S: Delirium hos pasienter i palliativ fase. Tidsskrift for Den norske lægeforening 2006; 126: 616-9 12. Centeno C. Sanz A. Bruera E: Delirium in advanced cancer patients. Palliativ Med 2004; 18(3): 184- Vedlegg 2: CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM) Delir - 7 -
Utarbeidet av overlege/geriater Natalia Aresvik, medisinsk avdeling, Lovisenberg Diakonale Sykehus, og spesialsykepleierne i geriatri Bente Hervig Hovland og Torun Merete Mogensen geriatrisk team, Kontor for tjenestetildeling, Drammen www.drammen.kommune.no Helse-, sosial og omsorgstjenesten, Drammen kommune - 8 -