Praktiske retningslinjer: DEN DIABETISKE FOT. behandling og forebygging

Praktiske retningslinjer: DEN DIABETISKE FOT behandling og forebygging

2 Alle foto: dreamstime.com

NIFS Norsk Interessefaggruppe For Sårheling Praktiske retningslinjer: Den diabetiske fot behandling og forebygging WHO retningslinjer (2007) for behandling av den diabetiske fot, omarbeidet til norsk Engelsk versjon laget av: International Working Group on the Diabetic Foot PO Box 9533 1006 GA Amsterdam Nederland E-mail: diabetic-foot@mail.com Opprinnelig norsk oversettelse/bearbeidelse (2001) ved: Sylvi Aanderud, overlege med. avd. Haukeland universitets sjukehus Torbjørn Dahl, overlege karkirurgisk avd. St. Olavs Hospital HF Eivind Witsøe, overlege ortopedisk avd. St. Olavs Hospital HF Sverre Uhlving, overlege med. avd. Stavanger universitetssjukehus Paul Gravem, overlege plastisk kirurgisk avd. Haukeland universitetssjukehus Theis Huldt-Nystrøm, overlege hudavd. Sykehuset Levanger Norsk oversettelse av revidert versjon ved (2009): Liv Adams Utgitt av: NIFS Norsk Interessefaggruppe for Sårheling www.nifs-saar.no og Norges Diabetesforbund Postboks 6442 Etterstad 0605 Oslo Tlf: 23 05 18 00 E-post: post@diabetes.no www.diabetes.no 1. opplag 2001: 6000 2. opplag 2009: 3000

INTRODUKSJON Sykdommer i foten er en av de mest alvorlige og ressurskrevende komplikasjoner til diabetes mellitus. Hos diabetikere er amputasjon av benet som regel forårsaket av et diabetisk fotsår. Forebyggende tiltak som utdannelse av pasienter og helsepersonell, tverrfaglig tilnærming til behandling av fotsår og grundig oppfølging kan redusere amputasjonshyppigheten med 49-85 %. Dette er grunnen til at mange land og organisasjoner, slik som Verdens Helseorganisasjon og Den internasjonale diabetesføderasjonen har som mål setting å redusere amputasjonshyppigheten blant diabetikere med opptil 50 %. I dette heftet vil de grunnleggende prinsippene for forebygging og behandling av diabetiske fotsår bli beskrevet. Disse prinsippene bygger på en konsensusrapport forfattet av fagfolk fra hele verden The International Consensus on the Diabetic Foot. Heftet du nå holder i hånden er oversatt og tilpasset norske forhold. Målgruppen for Praktiske retningslinjer er helsearbeidere som til daglig er i kontakt med diabetikere. For en mer detaljert beskrivelse av behandling henvises leseren til The International Consensus on the Diabetic Foot. 4

Fig. 1: Trykksår Patofysiologi Forekomsten og typen av fotlidelser hos diabetikere varierer fra land til land, men de bakenforliggende mekanismene når fotsår oppstår er antagelig de samme. Når diabetiske fotsår oppstår, er det som regel fordi flere risikofaktorer virker sammen. Hos de fleste pasientene spiller perifer nevropati en sentral rolle. 50 % av type 2-diabetikere har perifer nevropati og derfor per definisjon en risikofot. Nevropati fører til nedsatt følelse og i noen tilfeller fotdeformiteter, ofte med et unormalt gangmønster. 1. Danning av kallus (tykk, død hud) Hos diabetikere med perifer nevropati vil et lite traume kunne gi et kronisk sår. Et slikt traume forårsakes ofte av trange sko, i forbindelse med at man går barbeint eller ved en skade. Nummenhet, fotdeformiteter samt redusert mobilitet i leddet kan forårsake unormal belastning av foten. På trykkbelastede områder dannes lett hard hud, kallus. Trykket fra denne harde huden virker på vevet under, og skadet vev med blødninger og sårdannelser oppstår som følge av dette. 2. Subkutan blødning Dersom pasienten fortsetter å gå på sin følelsesløse fot, vil dette forhindre at såret gror, uavhengig av den utløsende årsaken til såret. Perifer karsykdom, som regel i forbindelse med et mindre traume, kan gi et smertefullt fotsår med en ischemisk komponent. Det er viktig å merke seg at hos pasienter med kombinasjon av perifer nevropati og perifer karsykdom kan ischemiske sår være smertefrie på grunn av nerveaffeksjonen. 3. Huden brytes ned - sår Mikroangiopati kan ikke anses som en utløsende årsak når det gjelder diabetiske fotsår. 4. Dyp infeksjon med purulent artritt og osteomyelitt 5

BEHANDLING Fem hjørnesteiner i behandlingen av diabetesføtter 1 2 3 4 5 Regelmessig inspeksjon og undersøkelse av risikoføtter Identifisering av risikoføtter Opplæring av diabetiker, pårørende og helsepersonell Hensiktsmessig fottøy Behandling av patologi uten sårdannelse (hyperkeratoser, negleforandringer og lignende) 6

1 Regelmessig inspeksjon og undersøkelse av risikoføtter Alle diabetikere bør undersøkes minimum én gang i året med tanke på fotproblemer. Diabetikere med kjente risikofaktorer må undersøkes oftere (hver måned til én gang i halvåret). Fravær av subjektive symptomer betyr ikke at foten er frisk; pasienten kan ha nevropati, perifer karsykdom eller til og med sår uten ubehag. Pasientens føtter bør undersøkes i både liggende og stående stilling, og sko og sokker bør også inspiseres. Sykehistorie og undersøkelse Sykehistorie Tidligere sår/amputasjon. Tidligere opplæring, sosial isolasjon, dårlig tilgang på helsetjenester, barbeint gange. Nevropati Perifer sirkulasjon Hud Ben / ledd Fottøy Symptomer som prikking, stikking og smerter, særlig nattestid. Nedsatt sensibilitet og vibrasjonssans. Claudicatio, hvilesmerter, manglende fotpuls, misfarging av fot ved stående stilling. Farge, temperatur, ødem. Neglepatologi (nedgrodde negler, feilklipping av negler), sår, sprekker, kallus og tørrhet. Hudsprekker mellom tærne. Hammertær, hallux valgus, hulfot og benutspring. Nedsatt bevegelse. Undersøk innsiden og utsiden av skoen. Nedsatt følsomhet Diabetisk polynevropati kan vurderes på flere måter: Trykksans Vibrasjonssans Berøringssans Reflekser Semmes Weinstein monofilament 10 gram (se vedlegg). Risiko for fremtidig sårdannelse kan fastslås ved bruk av et 10 grams monofilament. Stemmegaffel 128 Hz (hallux, se vedlegg). Føle nålestikk (på fotryggen, uten å trenge gjennom huden). Bomullsdott på fotryggen. Akillesrefleks. 7

2 Identifisering av risikoføtter Etter å ha undersøkt føttene, skal hver pasient plasseres i en risikokategori. Dette vil bestemme videre oppfølging. Utvikling av risikokategorier A Sensorisk nevropati med en eller flere av følgende tilleggsfaktorer: Fotdeformiteter/benprominenser. Tegn til perifer ischemi. Tidligere sår. Tidligere amputasjon. B Sensorisk nevropati C Ingen sensorisk nevropati Risikoområder for fotsår hos diabetikere. 8

9 Illustrasjonene viser den diabetiske fots risikoområder.

3 Opplæring av pasient, familie og helsepersonell En strukturert og organisert opplæring er av stor betydning for å forebygge fotproblemer. Målet er å øke motivasjon, ferdigheter og kunnskap. Pasienten må informeres om tidlige tegn på fotproblemer og ha kunnskap om de nødvendige tiltak. Det må gis praktisk informasjon, for eksempel i hvordan neglene skal klippes på riktig måte. Opplæringen bør gis i flere seanser over tid, og forskjellige læringsmetoder bør benyttes. Det er viktig å sjekke at pasienten har forstått budskapet, er motivert og har gode nok ferdigheter til å gjøre de nødvendige tiltak for å forebygge fotsår. Eksempel på veiledning av høyrisikopasienter med familie følger under. I tillegg bør leger og annet helsepersonell få regelmessig opplæring i hvordan de selv kan gi et bedre tilbud til høyrisikoindivider. Opplæring av høyrisikopasienten bør inneholde følgende momenter: Daglig inspeksjon av føtter, også av områdene mellom tærne. Hvis pasienten ikke kan inspisere føttene selv, bør en annen person gjøre dette. (Pasienter med nedsatt syn bør ikke stå for sin egen fotpleie). Regelmessig fotvask med forsiktig tørking, spesielt mellom tærne. Vanntemperaturen må aldri være over 37 grader C. Unngå bruk av ovn eller varmeflaske for å varme føttene. Gå ikke barføtt eller barbent i skoene, verken innendørs eller utendørs. Bruk ikke kjemikalier eller plaster for å fjerne hyperkeratoser. Inspiser skoene innvendig og kjenn etter ujevnheter før bruk. Unngå trange sko og sko med grove kanter og ujevne sømmer. Fuktighetskremer eller olje bør brukes for tørr hud, men ikke mellom tærne. Skift sokker daglig. Bruk sokker uten sømmer. Hvis sømmer, bør sokken brukes med vrangen ut. Unngå bruk av trange sokker og knestrømper Klipp neglene tvers over (se figur 3). Hyperkeratoser bør ikke skjæres av pasienten, men av en fotterapeut eller en annen kyndig person. Pasienten må passe på at føttene blir undersøkt regelmessig av lege eller sykepleier. Pasienten må umiddelbart ta kontakt med lege eller diabetes poliklinikk dersom det oppstår blemmer, kutt eller sår. 10

4 Riktig fottøy Fotsår er oftest forårsaket av dårlige og trange sko. Riktig fottøy som er tilpasset endrede biomekaniske forhold og deformiteter, er av stor betydning for å forebygge fotsår. Pasienter med normal sensibilitet vil selv finne ut hvilke sko som ikke passer. Hos pasienter med nevropati og/eller ischemi må man være ekstra nøye ved tilpasning av sko, spesielt når fotdeformiteter også er tilstede. Skoen skal verken være for stram eller for vid (se figur 4). Innsiden av skoen bør være 1-2 cm lengre enn selve foten. Den indre bredden bør være lik bredden av foten ved grunnleddene, og det bør være plass nok til tærne, også ved hammertær. Skoen må prøves når pasienten står, fortrinnsvis mot slutten av dagen. Dersom pasienten ikke får passende sko på grunn av deformiteter eller abnorm belastning (hyperemi, kallus eller sår) bør pasientene henvises til ortopediingeniør for tilpasning av spesialsko eller såler. Fig. 4: Den indre bredden på skoene bør være like bred som foten. Fig. 3: Hvordan klippe negler. 11

5 Behandling av diabetesfot uten sår Hos en høyrisikopasient må hyperkeratoser (kallus), negler og eventuelle hudforandringer behandles regelmessig, fortrinnsvis hos fotterapeut. Hvis mulig bør fotdeformiteter bli behandlet konservativt (ikke operasjon), for eksempel med ortose. Fotsår Ved vurdering av fotsår er en konsekvent og standardisert tilnærming til problematikken viktig for valg av videre terapi. Man må ta stilling til følgende forhold: Årsaken til at såret har oppstått Dårlig tilpassede sko er den vanligste årsak til fotsår, selv hos pasienter med rene ischemiske sår. Skoene må derfor undersøkes nøye hos alle pasienter. Type sår De fleste sår kan klassifiseres som nevropatiske, ischemiske eller nevro-ischemiske. Dette vil være av nytte når det gjelder videre behandlingsstrategi. Kartlegging av blodforsyningen i foten er vesentlig for det videre opplegget. Ved fravær av puls, eller ved mangel på bedring av fotsår til tross for optimal behandling, bør det gjøres ytterligere vaskulær vurdering. Måling av ankeltrykk er den vanligste måten å vurdere den perifere sirkulasjonen. Ankeloveramindeks under 0,9 er tegn på dårlig perifer sirkulasjon. Det er imidlertid viktig å være klar over at ankeltrykket kan være falskt forhøyet på grunn av stive kar. Fortrinnsvis bør andre undersøkelser gjøres, eksempelvis måling av tåtrykk og transkutan oksygentensjon (TcPo2). Figur 5 viser en oversikt over bedringsmuligheter ved bruk av disse prøvene. Karkirurgisk vurdering må gjøres før eventuell amputasjon. 12

Lokalisasjon og dybde 100 Sannsynligheten for tilheling (%) 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 120 140 mmhg ankeltrykk tåtrykk TcPo2 Figur 5. Figuren viser sannsynligheten for tilheling av fotsår og mindre amputasjoner i forhold til ankeltrykk, tåtrykk og transkutan oksygentensjon (TcPo2). Nevropatiske sår oppstår oftest under metatarshodene eller over benete deformiteter. Ischerniske og nevro-ischemiske sår finnes gjerne på tåspissene eller langs den laterale fotrand. Det kan være vanskelig å vurdere dybden på et sår på grunn av overliggende fortykket hud eller nekrose. Nevropatiske sår med fortykket hud eller nekrose må derfor revideres så snart som mulig. Dersom man har med ischemiske eller nevro-ischemiske sår å gjøre, skal disse ikke revideres uten at det foreligger tegn på infeksjon. Ved nevropatiske sår kan man ofte foreta revisjon uten anestesi. Tegn på infeksjon Infeksjon i en diabetisk fot er en direkte trussel mot den affiserte ekstremitet og må behandles raskt og aggressivt. Tegn eller symptom på infeksjon som feber, smerte, leukocytose eller forhøyet SR er ofte ikke til stede. Dersom de er til stede, er dette gjerne tegn på omfattende vevsdestruksjon eller abscessdannelse. Risikoen for osteomyelitt må vurderes. Hvis man før revisjon ved sondering av såret med en metallsonde får benkontakt, betyr dette som regel at det foreligger osteomyelitt. En overfladisk infeksjon er ofte forårsaket av Gram positive bakterier. I tilfelle (mulig) dyp infeksjon anbefales at man foretar Gram-farging og dyrkning fra den dypeste del av såret (ikke overfladisk penselprøve). I disse tilfellene foreligger det ofte en blandingsflora bestående av anaerobe-, Gram positive- og Gram negative-bakterier. 13

Sårbehandling Sårtilheling for de fleste pasienter kan oppnås hvis man baserer seg på behandlingsprinsippene nevnt nedenfor. Den beste sårbehandling kan ikke kompensere for vedvarende traume, ischemi eller infeksjon. Pasienter med sår som går dypere enn subcutis, bør behandles aggressivt, og man må vurdere innleggelse i sykehus. Dette er avhengig av lokale ressurser og infrastruktur. Prinsipper for sårbehandling Trykkavlastning og sårbeskyttelse: Full avlastning er essensielt Mekanisk avlastning, hjørnesteinen ved sår med økende biomekanisk trykk Begrense ståing og gåing. Krykker Helgips eller annen gipsteknikk fortrinnsvis i behandling av plantare sår. Reservesko ( nødsko ). Individuelt tilpassede såler. Gjenopprettelse av hudgjennomblødning Arterielle rekonstruksjoner: resultatene skiller seg ikke fra personer uten diabetes, men distale rekonstruksjoner (blokking eller bypass kirurgi) er oftere nødvendig. Nytten av farmakologisk behandling for å bedre perfusjonen er ennå ikke avklart Vekt på å redusere kardiovaskulær risiko (behandling av røyking, hypertension og dyslipidemi, bruk av blodfortynnende smertestillende som Dispril eller Albyl). Behandling av infeksjon Overfladiske sår med omfattende cellullitt: - Revisjon med fjerning av alt nekrotisk vev og peroral antibiotika rettet mot gulestafylokokker og streptokokker Dyp infeksjon (med fare for tap av benet): - Kirurgisk drenasje så fort som mulig (øyeblikkelig hjelp innleggelse) med fjerning av nekrotisk eller dårlig vaskularisert vev, inkludert infisert benvev - Revaskularisering hvis nødvendig - Bredspektrede antibiotika intravenøst, rettet mot Gram positive, Gram negative og anaerobe bakterier. 14

Metabolsk kontroll og behandling av ledsagende sykdommer Optimal diabeteskontroll, om nødvendig med insulin (blodglukose <8 mmol/l eller <140 mg/dl). Behandling av ødem og feilernæring. Lokal sårbehandling Hyppige sårrevisjoner (med skalpell) Hyppig inspeksjon av såret Absorberende, ikke adhererende og ikke okkluderende forbinding Vurdere vakuumbehandling på postoperative sår Følgende behandlinger er ikke endelig etablert som standard behandling: Biologiske produkter (collagen, vekstfaktorer, manipulert vev) i nevropatiske sår Hyperbar oksygenbehandling Forbinding som inneholder sølv eller andre anti mikrober Fotbad er kontraindisert fordi det forårsaker oppbløting og maserasjon av huden. Opplæring av pasienter og familie Det bør gis opplæring i passende egenomsorg og hvordan man oppdager og melder fra om symptomer og tegn på (økende) betennelse som feber, forandringer i sår eller hyperglykemi. Stille sårdiagnose og forhindre residiv Klarlegge årsaken til sårdannelsen slik at residivsår kan unngås Forhindre sår på eventuelt frisk fot og gi hælbeskyttelse ved sengeleie Inkludere pasienten i et omfattende fotpleieprogram med livslang observasjon 15

Organisering Effektiv organisering krever system og retningslinjer for utdanning, rutineundersøkelser, profylakse behandling/forebygging, behandling og oppfølging. Lokale forhold når det gjelder ressurser og personell vil ofte bestemme hvordan omsorgen for den diabetiske fot blir besørget. Ideelt sett burde et diabetisk fotprogram ivareta følgende forhold: Utdanning av pasienten, pårørende og helsepersonell på sykehus, i primærhelsetjenesten, og i lokalsamfunnet. System for å identifisere risikopasienter, med årlige fotundersøkelser av disse. Metoder for å redusere risikofaktorer, det vil si fotterapi og riktig fottøy. Rask og effektiv behandling. Oppfølging av tiltakene i alle ledd, for å sikre at den lokale praksis følger akseptable standarder for pleie. En overordnet struktur som er tilpasset behovene til pasienter med kroniske fotlidelser i motsetning til bare å løse akutte problemer når de oppstår. I alle land er minst tre nivåer av diabetisk-fotomsorg nødvendig Nivå I Primærleger, diabetes sykepleiere, fotterapeuter Nivå 2 Endokrinologer, karkirurger, ortopeder, diabetessykepleier, fotterapeut Nivå 3 Diabetes fotteam Etablering av tverrfaglige diabetes fotteam har vist seg å redusere forekomsten av amputasjoner hos diabetikere. Hvis det ikke er mulig å etablere et fullt team fra starten av, bør teamet bygges opp gradvis med introduksjon av nye spesialister etter hvert. Teamet bør henvende seg både til primærhelsetjenesten og sykehusene. Ideelt sett burde et diabetes fotteam bestå av endokrinolog, fotterapeut, ortopediingeniør, sykepleier og gipsteknikker; i nært samarbeid med ortoped, karkirurg og hudlege. 16

Skjema for undersøkelse av den diabetiske fot Pasienten har en risikofot hvis en eller flere av faktorene nedenfor er til stede: JA NEI Deformiteter / benete framspring Sår Nevropati Kjenner ikke monofilament Kjenner ikke stemmegaffel Kjenner ikke berøring med bomullsdott Tegn på forhøyet trykk (kallositeter) Nedsatt leddbevegelse Blodforsyning Manglende puls i a. tibialis posterior Manglende puls i a. dorsalis pedis Misfarging/cyanose Sykehistorie Tidligere sår Tidligere amputert Dårlig skotøy Behandling startet Henvist

VEDLEGG Undersøkelse av sensibilitet i foten Nevropati kan påvises ved å bruke 10 g (5.07 Semmes Weinstein) monofilament, stemmegaffel 128 Hz, og bomullsdott. Semmes-Weinstein monofilament Undersøkelse av sensibilitet i foten bør gjøres under rolige og avslappede forhold. Test først monofilamentet mot pasientens hånd (eventuelt albue eller panne) slik at pasienten vet hvordan monofilamentet kjennes mot hud som har normal følelse. Pasienten skal ikke se på føttene når disse undersøkes. De tre stedene som skal testes er vist på figur 6. 18 Trykk monofilamentet loddrett mot huden (figur 7a). Bruk så mye kraft at monofilamentet bøyes (figur 7b). Trykket mot huden skal ikke vare mer enn 2 sekunder. Monofilamentet skal trykkes mot periferien av sår, kallositeter, arr eller nekrotisk vev. Ikke la monofilamentet gli langs huden eller trykk gjentatte ganger på samme sted. Press monofilamentet mot huden og spør pasienten om han/hun kjenner stikket og deretter hvor stikket kjennes (høyre eller venstre fot). Gjenta undersøkelsen to ganger på samme sted. Legg inn minst ett narrestikk (totalt tre spørsmål på samme stikksted). Beskyttelsessensibilitet er til stede hvis pasienten kjenner trykket av monofilamentet i to av tre tilfeller. Hvis pasienten ikke kjenner trykket av monofilamentet, har han/hun per definisjon en risikofot. Oppmuntre pasienten i løpet av undersøkelsen. Helsearbeideren må være oppmerksom på muligheten for tap av spenning i monofilamentet hvis dette brukes over lengre tid. Fig. 6: Punkter som testes med monifilament.

Fig. 7a og 7b: Bruk av monifilament. Fig. 8: Bruk av stemmegaffel. Stemmegaffel Undersøkelsen bør skje under rolige og avslappede forhold. Trykk først stemmegaffelen mot pasientens håndledd (eventuelt mot albuen eller kravebeinet), slik at pasienten kjenner vibreringen fra stemmegaffelen. Pasienten må ikke se stedet stemmegaffelen blir trykket mot. Stemmegaffelen trykkes mot oversiden av grunn- eller ytterfalangen på stortåa. Stemmegaffelen må trykke loddrett med et konstant trykk. (figur 8). Gjenta testen 2 ganger. Legg også inn et trykk av stemmegaffelen når den ikke vibrerer. Pasienten har en risikofot hvis han/hun ikke kan kjenne vibreringen av stemmegaffelen i to av tre tilfeller. Hvis pasienten ikke har vibrasjonssans i stortåa, undersøk også mediale malleol og tuberositas tibia (festet for patellarsenen). Oppmuntre pasienten under undersøkelsen. 19

Norsk Interessefaggruppe For NIFS Sårheling www.nifs-saar.no www.diabetes.no