1 Utarbeidet av Smittevernlegen/Vaksinasjonskontoret (pr. 24.09.13) Tuberkulosekontrollprogram for Arendal kommune Innhold Tuberkulosesituasjonen internasjonalt... 1 Tuberkulosesituasjonen i Norge... 1 Smitte. Typer infeksjon... 2 Symptomer... 2 Tuberkulosesituasjonen i Aust-Agder... 3 Diagnostikk. Tuberkulintesting (Mantoux-metoden)... 3 Undersøkelse for latent infeksjon... 3 Henvisning til spesialist... 4 Vaksinasjon... 4 Land med høy forekomst av tuberkulose finnes her... 5 Flytskjema... 5 Folkehelseinstituttet har utgitt Tuberkuloseveilederen som e-bok, se her. Tuberkuloseforskriften finnes her. Alle undersøkelser og kostnader i forbindelse med oppsporing og eventuell behandling av tuberkulose, er gratis for den det gjelder. Tuberkulosesituasjonen internasjonalt Tuberkulose er den vanligste dødsårsak forårsaket av smittsom sykdom i verden, med 2 millioner dødsfall årlig. Det antas at en tredel av verdens befolkning er smittet med tuberkulose. Siden midten av 1980-tallet har man sett en økning av tuberkulose i utviklingsland og enkelte industrialiserte land. Dette skyldes bl.a. ufullstendig behandling og resistensutvikling, noe som gir flere smittebærere. HIV-epidemien har medført mer tuberkulose, spesielt i Afrika og Asia. Om lag 30 % av tuberkulosetilfellene i verden har samtidig HIV-infeksjon. Etter 1990 har det vært en betydelig økning av tuberkulose i de baltiske land og Russland, hvorav 10-15 % er forårsaket av multiresistente stammer. Tuberkulosesituasjonen i Norge Norge har en lav forekomst av tuberkulose med om lag 300 tilfeller pr. år (6 tilfeller pr. 100 000 innbyggere pr. år).
2 Figur. Antall tuberkulosepasienter meldt i Norge 1977 2010 etter fødeland Det er i hovedsak to typer tuberkulosemønstre i Norge: 1. Personer av utenlandsk opprinnelse som er smittet med tuberkulose i hjemlandet før ankomst til Norge. Utgjør 80 % av tilfellene. De fleste utvikler tuberkuløs sykdom etter flere år i Norge. 2. Personer av norsk opprinnelse som er smittet i sin ungdom, hvor de fleste ikke er behandlet tidligere. Median alder 70 år, de fleste er menn. Utgjør 20 % av tilfellene. Smitte. Typer infeksjon Tuberkulose smitter med luftsmitte eller fjerndråpesmitte. Når en person med tuberkulose i lungene hoster, nyser, snakker, ler eller synger, frigjøres bitte små smitteførende dråper eller aerosoler til luften. De minste dråpene kan passere slim og flimmerhår og nå helt ned i de minste lungeforgreningene hos personer som puster inn dråpene. Personer som er smittet, men ikke syke (latent infeksjon), kan ikke smitte andre. Heller ikke personer som tidligere har hatt tuberkulose og er friske, kan smitte andre. Tuberkulose som rammer andre organer enn lungene, er i praksis ikke smittsomt. Lungetuberkulose kan være innkapslet, og er dermed ikke smittsomt. Symptomer Vanlige symptomer på lungetuberkulose er langvarig hoste med oppspytt, nattesvette, vekttap og feber. Tuberkulose i andre organer vil gi symptomer fra disse organene. Bare et mindretall, om lag 10 % av de som har smitten i seg, utvikler sykdom. Det skjer oftest i løpet av det første året etter smitte, men kan skje etter flere år.
Tuberkulosesituasjonen i Aust-Agder Forekomsten i perioden 1977 2013 (pr. 240913) er angitt i følgende tabell: 3 En gradvis avtagende forekomst. Diagnostikk. Tuberkulintesting (Mantoux-metoden) For å påvise tuberkulosesmitte anvendes tuberkulintest. En positiv tuberkulinreaksjon betyr at man har vært eksponert for mykobakterier. Testen skiller ikke mellom infeksjon med atypiske mykobakterier, tuberkuløs smitte, eller BCG-reaksjoner. I 2004 gikk man i Norge over til Mantoux-metoden (fra Pirquet-metoden) ved tuberkulintesting. Prøven settes intradermalt på midtre tredjedel av venstre underarms dorsalside (overside). En vellykket injeksjon resulterer umiddelbart i en papel på 8-10 mm. Avlesningen skal skje etter tre døgn (72 timer). Kun indurasjonen (hevelsen) måles. Positiv test er en indurasjon som måler 6 mm eller mer. Grenseverdiene er ikke absolutte. Tuberkulinresultatet må alltid vurderes individuelt i forhold til den risiko som foreligger for den enkelte. En positiv tuberkulintest med indurasjon på 6 mm eller mer må alltid vurderes i forhold til: kjent eksponering for tuberkuløs smitte (smittekontakter, opphold i områder med høy forekomst av tuberkulose) tidligere BCG-vaksinasjon, smitte med annen mykobakterie, eller sensibilisering ved gjentatte tuberkulintester Som en hovedregel kan man si at det foreligger mistanke om tuberkulosesmitte ved: indurasjon på 6 mm eller mer hos personer med høy risiko for tuberkuløs smitte indurasjon på 10 mm eller mer hos personer med middels risiko for tuberkuløs smitte indurasjon på 15 mm eller mer hos personer med lav risiko for tuberkuløs smitte En negativ tuberkulinreaksjon utelukker ikke tuberkuløs smitte eller sykdom. 15 % av pasienter med tuberkuløs sykdom har negativ tuberkulinprøve. Spesielt eldre personer med alvorlig sykdom kan ha falskt negativ tuberkulinreaksjon. Det kan også gjelde HIV-smittede, nylig smitteeksponerte personer, og personer med sykdommer som svekker immunforsvaret, eller den generelle allmenntilstanden. Voksne eldre enn 40 år, arbeidsinnvandrere og studenter fra land med høy forekomst av tuberkulose trenger ikke lenger undersøkes for latent infeksjon (Mantoux). Formålet med undersøkelsen er å identifisere eventuell smittsom tuberkulose. Dette betyr at plikten til tuberkuloseundersøkelse for disse kun omfatter lungerøntgen. Folkehelseinstituttet anbefaler at personer med mer varig opphold, i aldersgruppen 0 40 år, blir undersøkt med Mantoux (eventuelt Igra-tester) og lungerøntgen (se egne flytskjema under). Det er Fremmedpolitiet Agder og Flerkulturkontoret i Arendal kommune som melder aktuelle personer som kommer inn under dette regelverket til smittevernlegen i Arendal kommune. Undersøkelse for latent infeksjon Immunologisk blodtest (interferon-gamma release assay, Igra) innføres som en del av undersøkelsen for grupper som utredes for latent infeksjon. Indikasjon for testen vurderes ut fra resultat av Mantoux. Kommunen sørger for at resultatet av testen foreligger som en del av grunnlaget før henvisning til spesialist.
For personer som skal tiltre i stillinger i helse- og omsorgstjenesten er plikten til undersøkelse for latent infeksjon begrenset til personer som i løpet av de siste tre årene har oppholdt seg mer enn tre måneder i land med høy forekomst av tuberkulose. Arbeidsgiver skal sikre at undersøkelse for smittsom sykdom er utført med negativt resultat før tiltredelse, mens utredning for latent infeksjon kan gjøres senere, dersom det er mest hensiktsmessig. Mantoux-prøver i Arendal kommune (vedrørende BCG-vaksiner: se under) Alle personer som trenger Mantoux (Igra)-prøver i forbindelse med reise eller utvekslingsstudier får dette utført på Vaksinasjonskontoret, uavhengig av vedkommendes alder. Flyktninger, asylsøkere, familiegjenforente, adoptivbarn (og eventuelt barn av arbeidsinnvandrere) i aldersgruppen fra 0 år t.o.m. ungdomsskole, får utført Mantoux (Igra)-prøver ved Arendal helsestasjon. (Helsestasjonstjenesten/skolehelsetjenesten er ansvarlig for at tilbudet opprettholdes). Resultatene sendes Vaksinasjonskontoret. Alle flyktninger, asylsøkere og familiegjenforente over ungdomsskolealder, får utført Mantouxprøver ved Vaksinasjonskontoret. Igra og Mantoux er omtrent like sensitive, men Igra er mer spesifikk (færre falsk positive svar.) Når barn er BCG-vaksinert vil det være mange som har falskt positiv Mantoux pga kryssreaksjon. Hverken Mantoux eller Igra er helt gode på barn under 5 år, og Igra er vanskelig å tolke på de aller minste barna. Grunnen til at man ikke har valgt å gå rett på Igra rutinemessig, er at dette er en dyrere prøve som det er begrenset kapasitet til å gjøre. Medisinsk er det (minst) like greit å ta Igra i stedet for Mantoux. Av praktiske hensyn kan vi bruke Igra. Dette gjelder screening av barn fra land med høy forekomst av tuberkulose. Gjelder forholdet en som skal BCG vaksineres, er det ikke nødvendig å ta Mantoux først dersom det er usannsynlig at det er noen smitteeksponering (det man risikerer hvis man vaksinerer noen som allerede er smittet eller vaksinert er økt lokalreaksjon). Henvisning til spesialist Før henvisning gjøres det en individuell vurdering av risikoen som foreligger. Det er nødvendig å tolke resultat av lungerøntgen, tuberkulinresultat og eventuell IGRA test samlet, og vurdere om det foreligger andre bakenforliggende sykdommer, eller spesiell eksponering. Formålet med henvisningen til spesialist er å vurdere videre utredning og eventuelt behov for forebyggende behandling. Spesialist i lunge- eller infeksjonsmedisin skal avgjøre om forebyggende behandling skal tilbys. Eventuell behandling skjer i et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten, tuberkulosekoordinatoren i Agder, og den kommunale helsetjenesten. Forebyggende behandling bør gjøres ved direkte observert behandling (DOT). Hjemmesykepleien i kommunen kan kobles inn i forbindelse med det. Vaksinasjon Nye vaksinasjonsanbefalinger gjelder for barn og unge som kommer fra, eller har foreldre fra, land med høy forekomst av tuberkulose. Spesielt smitteutsatte personer er blant annet nyfødte i familier hvor mor eller far er fra land med høy forekomst av tuberkulose. Barna tilbys vaksine rett etter fødsel, slik at de er beskyttet under eventuelle opphold i foreldrenes opprinnelsesland. Vaksinen settes i disse tilfellene ved sykehus. 4
I tillegg anbefales det at BCG-vaksinering fortsetter som tilbud til personer med særlig risiko, det vil si: 5 personer som skal oppholde seg i land med høy forekomst av tuberkulose i mer enn tre måneder og ha tett kontakt med lokalbefolkningen helsepersonell og helsefagstudenter som skal ha direkte pasientkontakt, eller arbeide i laboratorier som driver tuberkulosediagnostikk andre arbeidstakere med særskilt risiko for tuberkulosesmitte (bistandsarbeid, helsetjeneste, fengselsomsorg etc. i land med høy forekomst av tuberkulose) Vaksinen er en suspensjon av Bacille Calmette Guérin (BCG), en levende svekket stamme av bovine (fra kveg) tuberkelbasiller. BCG-vaksiner i Arendal kommune (vanligvis gjøres Mantoux før vaksinering) Alle personer som trenger BCG-vaksiner i forbindelse med reise eller utvekslingsstudier får satt de på Vaksinasjonskontoret, uavhengig av vedkommendes alder. Flyktninger, asylsøkere, familiegjenforente, adoptivbarn (og eventuelt barn av arbeidsinnvandrere) i aldersgruppen fra 0 år t.o.m. ungdomsskole, som trenger BCG-vaksiner får satt de ved Arendal helsestasjon. (Helsestasjonstjenesten/skolehelsetjenesten er ansvarlig for at tilbudet opprettholdes). Alle flyktninger, asylsøkere og familiegjenforente over ungdomsskolealder, som trenger BCGvaksiner får satt de ved Vaksinasjonskontoret. Land med høy forekomst av tuberkulose finnes her Aktuelle flyktninger, asylsøkere, familiegjenforente og adoptivbarn skal undersøkes innen 2 uker etter innreise. Flytskjema Folkehelsa har utarbeidet flytskjema for anbefalte rutiner vedrørende tuberkuloseundersøkelser for personer fra land med høy forekomst av tuberkulose, se her. Screening av barn 0-5 år Screening av barn 6-14 år Screening av voksne >15-40 år Screening av voksne > 40 år, studenter og arbeidsinnvandrere Samt flytskjema for Screening av visse arbeidstakergrupper og flytskjema for smitteoppsporing og immunsvikt. Tuberculum (latin, liten knute). BCG: Bacillus Calmette-Guérin. Leon Calmette (1863-1933, Frankrike), Camille Guérin (1872-1961, Frankrike). Charles Mantoux (1877-1947, Frankrike). Clemens Pirquet von Cesenatico (1871-1929, Østerrike).