Akutt og kronisk respirasjonssvikt, inkludert hypoventilasjon Årsaker og Behandling Sigurd Aarrestad
Akutt og kronisk respirasjonssvikt Definisjon Klassifikasjon Årsaker Patofysiologi Behandling
Respirasjonssvikt - Definisjon Svikt i en eller begge av respirasjonssystemets gassutvekslingsoppgaver : Oksygenering og eliminasjon av karbondioksyd PaO2 < 8,0 kpa og /eller PaCO2 > 6.0 kpa CO 2 O 2
Respirasjonssvikt - Klassifisering C. Roussos Respiratory failure ERJ 2003
Respirasjonssvikt Lungesvikt Hypoksemisk respirasjonssvikt Type 1 Pumpesvikt Hyperkapnisk respirasjonssvikt Type 2 Akutt PaO2 < 8 kpa Normal / lav PaCO2 Normal/lav > 6kpa PH lav HCO3 / B.E. normal Kronisk PaO2 < 8 kpa Normal/lav PaCO2 Normal > 6.0 kpa (Evt.Kun under søvn) PH normal HCO3 / B.E. høy Akutt på kronisk PaO2 < 8 kpa Lav/ Normal PaCO2 Normal > 6 kpa PH lav HCO3 / B.E. høy
Akutt lungesvikt Kols forverring Akutt alvorlig astma Pneumoni Lungeemboli Lungeødem ARDS
Kronisk lungesvikt Obstruktiv lungesykdom. KOLS. Interstitsielle lungesykdommer. Kardiovaskulær sykdom; kronisk tromboembolisk sykdom Pulmonalhypertensjon Sammensatte tilstander; Kols med samtidig adipositas, søvn apnoe, hjertesvikt, skoliose m.m.
Akutt belg/pumpesvikt Respirasjonssenter Medikamenter Encephalitt, slag, traume Nevromuskulære Muskelutmattelse Guillian Barre Tverrsnittslesjon Toraksvegg Flail chest Pneumo/hydro/hemothorax Øvre luftveier Epiglotitt Ventilasjon
Kronisk belg/pumpesvikt Respirasjonssenter Tumor, traume, encefalitt, Kongenitt Medikament Nevromuskulære Duchenne muskedystrofi Muskeldystrofier, Als Poliosequele Ryggmargskade Toraksvegg Skoliose, Skjelett dyplasier Adipositas Øvre luftveier Tumor, stemmebåndsparese Søvnapne Muskelsykdom Ventilasjon
Respirasjonssvikt Patofysiologi Lungesvikt Hypoksemisk respirasjonssvikt Pumpesvikt Hyperkapnisk respirasjonssvikt Luft når luftveier/ lungene Sykdom i lunge Økt /normal ventilasjon Ekstrapulmonal Sykdom Normale lunger Nedsatt ventilasjon
Respirasjonssvikt Patofysiologi Lungesvikt Hypoksemisk respirasjonssvikt Shunt Ventilasjon-sirkulasjons (V/Q)forstyrrelse Diffusjon
Respirasjonssvikt Patofysiologi Lungesvikt Hypoksemisk respirasjonssvikt Shunt Blod gjennom lunge passerer områder som ikke er ventilert V/Q = 0 Lungeshunt ekte shunt Atelektase Væskefylte alveoler ; ARDS, lungeødem Luftveis okklusjon Delvis shunt V/Q <1 Delvis obstruksjon av luftvei Lungeavsnitt med redusert Compliance
Respirasjonssvikt Patofysiologi Lungesvikt Hypoksemisk respirasjonssvikt Ventilasjon-sirkulasjons (V/Q)forstyrrelse Ventilerte alveoler uten tilsvarende perfusjon Dødromvolum ventilasjon V/Q uendelig stor Lungeemboli V/Q > 1 Delvis kar okklusjon Lavt perfusjonstrykk Emfysem
Respirasjonssvikt Patofysiologi Lungesvikt Hypoksemisk respirasjonssvikt Ventilasjon-sirkulasjons (V/Q)forstyrrelse Ventilerte alveoler uten tilsvarende perfusjon Dødromvolum ventilasjon Anatomisk + alveolært dødrom =Fysiologisk dødromvolum Ved stort dødromvolum og Rask respirasjonsfrekvens Relativ sett (alveolær) hypoventilasjon Til tross for totalt øket ventilasjon
Respirasjonssvikt Patofysiologi Pumpesvikt Hyperkapnisk respirasjonssvikt Hypoventilasjon Utilstrekkelig alveolær ventilasjon i forhold til kroppens metabolske behov.
Respirasjonssvikt Patofysiologi Pumpesvikt Hyperkapnisk respirasjonssvikt Hypoventilasjon ( Ekstrapulmonal ) Vil ikke Respirasjonssenter: Primært nedsatt; medfødt/ervervet Sekundær modifisering av output Kan ikke Orker ikke
Respirasjonssvikt Patofysiologi Kapasitet Muskelsykdom Belastning Luftveismotstand Stivhet lunge /brystvegg Adipositas Belastning større enn kapasitet; fare for muskel utmattelse; Sentral modifisering; Vil ikke Belastning større enn kapasitet : Kan ikke Akutt ubalanse ; Muskel fatigue Orker ikke
Hypoventilasjon Sykdomsutvikling Hypoventilasjon under søvn Symptomer på søvnforstyrrelse Pneumoni, Atelektase Abnorme blodgasser på dag tid Akutt respirasjonssvikt
Søvn hypoventilasjon Pulsoksimetri SpO2 > 90%33% >80% 85. ODI 3
Søvn hypoventilasjon Søvn Fysiologiske endringer Regulering Respirasjonsmuskulatur Luftveismotstand Respirasjonsmekanikk og fysiologi + Sentral reguleringssvikt Neuromuskulær sykdom Toraksdeformitet Adipositas Hypoventilasjon
Kronisk respirasjonssvikt Lungesvikt V/Q Forstyrrelse Shunt Belg/Pumpesvikt Hypoventilasjon Økende organsvikt Hypoksemisk respirasjonssvikt Hyperkapnisk respirasjonssvikt
Akutt respirasjonssvikt Normal Lunge Pumpe Kronisk Lungesyk Økt belastning For eksempel pneumoni Kronisk under ventilering God Evne til økt ventilasjon Minimal Muskelutmattelse Atelektase Lungesvikt Pumpesvikt + Lungesvikt
Respirasjonssvikt Behandling Spesifikk behandling av tilgrunnliggende sykdom Understøttende behandling: Oksygenering svikt: Oksygen Redusere belastning/ Øke kapasitet Mekanisk ventilasjonstøtte Pumpesvikt : Mekanisk ventilasjonstøtte Redusere belastning/ Øke kapasitet
Respirasjonssvikt Behandling Kapasitet Drive Muskel svekkelse Belastning Resitive load Elastisk load,brystvegg Elastisk load Lunge Øket Minutt ventilasjon Behandling; bedre kapasitet. Redusere belastning
Oksygen behandling Øke fraksjon av O2 i inspirert gass; FIo2 Fio2 en gitt O2 flow gir (l/min)avhenger av Administrasjonsmåte Pasientens ventilasjonsmønster Lav flow : O2 flow < peak inspiratorisk flow Høy flow ; o2 Flow > peak inspiratorisk flow
Akutt Respirasjonssvikt Oksygen behandling Akutt hypoksemisk Akutt hyperkapnisk Lungesvikt Lungesvikt Pumpesvikt Enkel maske 5-10 l/min Nese cannula: 1-6 l/min Høydose oksygen terapi Maske med reservoar Høy flow system Lavdose Oksygen med høy flow system
Mekanisk ventilasjon Økende dokumentasjon for Non-Invasiv Ventilasjon NIV Færre pasienter intuberes. Kortere liggetid på intensivavdeling Færre dødsfall blant pasienter med akutt respirasjonssvikt.
NIV Dedikert Bi-level-cpap Akutt og Langtidsmekanisk ventilasjon LTMV Hjemmerespirator NIV og Invasiv LTMV Intensiv respirator Med spesialisert NIV software
Evidence for NIV ved akutt respirasjonssvikt. Akutt hyperkapnisk respirasjonssvikt ved KOLS 1A Lungeødem (CPAP eller NIV) 1A Akutt respirasjonssvikt hos immunsviktpasienter 2b Tidlig ekstubering ved Kols 2b Alvorlig pneumoni Cpap/ NIV ingen RCT Clinical practice guidelines for the use of NIV/CPAP in the acute care setting Keenan S P et al. CMAJ 2011
Level of evidence NIV ved ulike tilstander Favorable Caution Level 1 Systematic reviews (with homogeneity) of RCTs and individual RCTs (with narrow Cis COPD exacerbations Facilitation of weaning/extubation in patients with COPD Cardiogenic pulmonary oedema Immunosuppressed patients None Level 2 Systematic reviews (with homogeneity) of cohort studies individual cohort studies Do-not-intubate status End-stage patients as palliative measure Extubation failure (COPD or congestive heart failure) (prevention) Prevention of acute respiratory failure in asthma Severe community acquired pneumonia Extubation failure (prevention) Level 3 Systematic reviews (with homogeneity) of case control studies, individual case-control study Neuromuscular disease/kyphoscoliosis Upper airway obstruction (partial) Thoracic trauma Respiratory failure in asthma Severe acute respiratory syndrome Level 4 Case series (and poor quality cohort and casecontrol studies) Very old age, older than age 75 years Cystic fibrosis Obesity hypoventilation Idiopathic pulmonary fibrosis Hill Nava The Lancet, 2009
Akutt respirasjonssvikt ved Kols Indikasjon for NIV Optimal medikamentell og oksygen behandling Klinikk Dyspnoe Aksessorisk respirasjons muskulatur /abdominal paradoks Respirasjonsfrekvens >24 Blodgass PH<7,35 og hyperkapni
Akutt Respirasjonssvikt Behandling Akutt hypoksemisk Lungesvikt Akutt hyperkapnisk Lungesvikt Pumpesvikt Optimal medikamentell behandling og oksygen Høydose oksygen terapi Maske med reservoar Høy flow system Peep/Cpap (Lungeødem) NIV? Lavdose Oksygen med høy flow system NIV Invasiv Mekanisk ventilasjon
Kronisk Respirasjonssvikt Behandling Nasjonal veileder og Nasjonal faglig retningslinje for langtids mekanisk ventilasjon ( LTMV) Helsedirektoratet 2012
Antall Prevalens pr 100 000 LTMV i Norge 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 6,7 Nye Pågående Avsluttet Døde 10,9 8,6 13,5 16,1 19,7 26,5 23,3 25,5 25 21,3 20 15 10 5 1304 pasienter 30 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0
LTMV i Norge 2001-2010 500 400 300 200 100 Neuromuskulær Lungesykdom Pickwick Skjelett Annen 0
Langtidsmekanisk ventilasjon Aktuelle pasientgrupper Nevromuskulær sykdom Brystvegglidelser - skoliose Adipositas hypoventilasjonssyndrom Svikt i sentral respirasjons regulering Non-invasiv ventilasjon(niv) kan være en effektiv behandling ved kronisk hypoventilasjon ved nevromuskulær sykdom, thoraxdeformitet, svikt i sentral respirasjonsregulering og adipositas hypoventilasjon.
Langtidsmekanisk ventilasjon Indikasjon LTMV kan være aktuelt når følgende kriterier foreligger Symptomer på hypoventilasjon Hypoventilasjon dagtid PaCO2 >6,0 kpa eller Hypoventilasjon under søvn Grunnsykdom hvor LTMV kan anbefales Det er ikke forhold ved den generelle medisinske tilstand, komorbiditet eller kognitiv svikt som taler mot LTMV Det er sannsynlig at behandlingen samlet sett vil være positiv for pasientens livskvalitet
Langtidsmekanisk ventilasjon Indikasjon Ved kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) anbefales ikke å ta i bruk LTMV som behandlingsmetode.
Langtidsmekanisk ventilasjon Indikasjon Kronisk hypoksemi -/+ hyperkapni Sjelden ved FEV1> 1 L / 30% forventet Tenk på hypoventilasjon : Se etter; Adipositas, OSAS, andre restriktive tilstander
LTMV Valg av behandling Non-invasiv (NIV) overtrykksventilasjon er første valg ved LTMV Invasiv mekanisk ventilasjon bør vurderes: Hos pasienter som har persisterende hypoventilasjon tross optimal non-invasiv LTMV Ved alvorlig svelgparese eller sekretstagnasjon som forhindrer effektiv bruk av NIV Når pasienten er avhengig av ventilasjon mer enn 16 timer/døgn og pasienten foretrekker dette fremfor maskebehandling
Kronisk Respirasjonssvikt Oksygen Oksygenbehandling LTOT >15 timer per døgn Po2 <7,3 med eller uten hyperkapni Po2<8,0 og cor pulmonale polycytemi Ved aktivitets utløst hypoksemi Palliativ fase Ved episoder med dyspné og hypoksemi?
Kronisk Respirasjonssvikt behandling Kronisk hypoksemisk Lungesvikt Kronisk hyperkapnisk Lungesvikt Pumpesvikt Langtids oksygen behandling Langtids mekanisk ventilasjon NIV NIV + Oksygen Lindrende behandling Invasiv Mekanisk ventilasjon
Referanser C. Roussos Respiratory failure ERJ November 16, 2003 vol. 22 no. 47 suppl 3s-14s Roca High-Flow Oxygen Administration by Nasal Cannula for Adult and Perinatal Patients Respiratory Care January 1, 2013 vol. 58 no. 1 98-122 Keenan S P et al Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting. CMAJ 2011;183:E195-E214 Hill Nava The Lancet, 374 Pages 250-259, 18 July 2009 helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-forlangtids-mekanisk-ventilasjon