Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med styring av beredskap og helikopteroperasjoner på Draugen Aktivitetsnummer 005093028 Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe Oppgaveleder T-2 Anne Marit Lie Deltakere i revisjonslaget Anne Gro Løkken og Anne Marit Lie (Ptil), Per Helge Wilhelmsen og Olav Monsen (Ltil) Dato 12.2.2014 1 Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) med bistand fra Luftfartstilsynet gjennomførte tilsyn med styring av beredskap og helikopteroperasjoner på Draugen i tidsrommet 10. 13.12. 2013. Tilsynet ble innledet med et møte med Shell landorganisasjonen i Kristiansund. Det ble deretter gjennomført en verifikasjon om bord på Draugen med påfølgende samtaler med ledere, fagpersonell og vernetjenesten. Det ble gjennomført en beredskapsøvelse om bord. En MOB-båt øvelse kunne ikke foretas på grunn av værforholdene. Oppsummeringsmøte ble utført om bord 13.12.2013. Tilsynsaktiviteten ble godt tilrettelagt av Shell. 2 Bakgrunn En av Ptil sine hovedprioriteringer i 2013 er knyttet til oppfølging av barrierer. I dette ligger det at operatøren skal ha etablert barrierer, sette ytelseskrav til disse og ha oppfølging av barrierene i et livsløpsperspektiv. Sikkerhetskritiske barrierer skal ivaretas og vedlikeholdes på en helhetlig og konsistent måte slik at risiko for storulykker reduseres så langt som mulig. Restrisiko må håndteres ved en godt planlagt beredskap og en robust beredskapsorganisasjon. 3 Mål Målet med denne tilsynsaktiviteten er å gjennomgå og vurdere ledelsens styring med beredskap og helikopteroperasjoner på Draugen. Vi ønsket å få presentert hvilke prosesser Shell har etablert som sikrer ivaretakelse av forutsetninger, begrensninger og anbefalinger i beredskapsanalysen, og at disse er kommunisert ut til beredskapsorganisasjon. I tillegg ønsket vi å verifisere robustheten til beredskapsorganisasjonen offshore.
2 4 Resultat Det ble avdekket 2 avvik under tilsynet. Disse var knyttet til helikopterdekket. I tillegg ble det identifisert noen forhold med potensial for forbedring innen beredskap. Detaljer om avvik og forbedringspunkt er gitt i kapittel 5. Andre observasjoner gjort om bord er beskrevet under kapittel 6. 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Avvik: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket. Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. 5.1 Avvik 5.1.1 Dokumentasjon i tilknytning til helikopterdekk Avvik: Det er manglende og utdatert dokumentasjon på helikopterdekk på Draugen Ved dokumentasjonsgjennomgang og befaring av helikopterdekk ble det registrert at det ikke var samsvar mellom GA tegninger og tilhørende merkeplan/malingsplan og det som var merket på dekk. GA tegninger er heller ikke oppdatert med faktisk hindersituasjon. Alle sektorer som 150 grader, 210 grader hinderfri og 180 graders med 5:1 fallgradient skal fremgå. Alle hinder i 150 graders sektor inntil 210 grader sektor skal fremgå av tegningene. Tilsvarende for hinder som penetrerer 180 grader 5:1 fallgradient. Det var heller ikke utarbeidet flyplassark. Utforming og hindersituasjon skal fremgå av flyplass data-ark og GA-tegninger og merkeplan vil være en del av dette. Dette skal gjøres tilgjengelig for helikopteroperatørene. Innretningsforskriften 70 om helikopterdekk jfr Forskrift om kontinentalsokkelflyging - ervervsmessig luftfart til og fra helikopterdekk på innretninger og fartøy til havs (BSL-D 5.1) 6 om dokumentasjon. 5.1.2 Merking av helikopterdekk Avvik: Helikopterdekket var ikke merket i henhold til merkeplan. Ved inspeksjon av helikopterdekk og dokumentasjonsgjennomgang ble det identifisert at helikopterdekket ikke er malt i henhold til merkeplan. Det var ikke utarbeidet en merkeplan som samsvarte med GA-tegning og oppmalt helikopterdekk.
3 Innretningsforskriften 70 om helikopterdekk jfr Forskrift om kontinentalsokkelflyging - ervervsmessig luftfart til og fra helikopterdekk på innretninger og fartøy til havs (BSL-D 5.1) 24 om merking av helikopterdekk og landingsområde, 25 om navnemerking, 26 om merking av hinderfri sektor og 27 om merking av helikopterdekkets størrelse. 5.2 Forbedringspunkter 5.2.1 Systematisk oppfølging av aksjoner etter øvelser Det var ikke dokumentert systematisk oppfølging av aksjoner etter øvelser. Gjennom samtaler og dokumentgjennomgang kom det frem at det ikke var en systematisk og dokumentert oppfølging av aksjoner etter øvelser. Det har historisk sett vært utfordrende å møte ytelseskrav til POB kontroll og MOB øvelser om bord, men det er ikke mulig å identifisere hvilke aksjoner som er gjort for å sørge for at ytelseskravene blir nådd. OMNISAFE er tilrettelagt for oppfølging av aksjoner, men dette blir ikke brukt i oppfølging av øvelser. Styringsforskriften 23 om kontinuerlig forbedring 5.2.2 Dimensjonerende scenario for Draugen Det er uklart om det er tilstrekkelig personell, kompetanse og utstyr for å håndtere dimensjonerende scenario. Ved dokumentgjennomgang fremkom det at dimensjonerende scenario for Draugen er 4 hardt skadde og 4 lettere skadde. Dette er flere enn hva Norsk Olje og Gass legger til grunn i sin retningslinje 064. Det er uklart for oss hvordan den medisinske beredskapen på Draugen er vurdert tilstrekkelig for håndtering av 4 hardt skadde pasienter (ref. Draugen Beredskapsanalyse, Kapittel 8 Dimensjonering av beredskapsanalysen, LA-2013-R-064, datert 07.10.13). Det er ikke tydelig i hvilken grad fagansvarlig lege har verifisert at dette er mulig å oppnå om bord med tilgjengelig personell, kompetanse og utstyr. Gjennom samtaler med personell om bord kom det frem at det er uklart hva Shell legger i betegnelsen hardt skadd. Det ble formidlet at en heller ikke hadde trent på håndtering av scenario med 4 hardt skadde og 4 lettere skadde. Under gjennomføring av øvelsen i forbindelse med tilsynet ble dette scenarioet brukt. Ptil anser det som positivt at dimensjonerende scenario ble øvd på mens vi var om bord. Styringsforskriften 17 om risikoanalyser og beredskapsanalyser
4 Aktivitetsforskriften 75 om beredskapsorganisasjon 5.2.3 Førstehjelpstrening Det var mangler i systematikken ved registrering av førstehjelpstrening om bord. Det gjennomføres et opplegg for 16 timers førstehjelpsopplæring om bord som er i henhold til Norsk Olje og Gass sin retningslinje for beredskapsopplæring. I samtaler med personell om bord kom det frem at det er uklart hvem som er ansvarlig for at eventuelle manglende undervisningsmoduler blir dekket, for eksempel ved frafall på grunn av sykdom. Det fremstår som uklart hvordan Shell sikrer at alle medlemmer i førstehjelpslaget gjennomfører alle moduler i løpet av et år. 5.2.4 Delt plattform scenario og bruk av livbåt nummer 4 Det var manglende beskrivelse i styrende dokumentasjon for håndtering av delt plattform scenario og bruk av livbåt nummer 4. Ved dokumentgjennomgang og gjennom samtaler fremkom det som uklart om en vil ha kompetent personell tilgjengelig til å sette ut livbåt nummer 4 i tilknytning til et brannscenario som forhindrer evakuering fra hoved-evakueringsstasjon (livbåt 1, 2 og 3). Delt plattform scenario er ikke beskrevet i beredskapsanalysen, men det er håndtert i en technical note hvor worst case scenario er 12 personer isolert på østsider av innretningen. Disse vil være avhengige av å evakuere med livbåt nummer 4 ved en alvorlig delt plattform hendelse. All merking av evakueringsveier var mot livbåt 1, 2 og 3. Merking mot livbåt 4 var kun ved inngang til livbåtstasjonen. Det ble så langt vi har oppfattet heller ikke øvd på delt plattform scenario om bord. Livbåt 4 er del av beredskapen i henhold til beredskapsplanen for Draugen. Aktivitetsforskriften 76 om beredskapsplaner Aktivitetsforskriften 77 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner 6 Andre kommentarer Det ble funnet avvik knyttet til obstruksjoner i hinderfri ut- og innflygingssektor for helikopterdekket, jamfør Luftfartstilsynets vedlagte rapport fra tilsynet. Dette er avvik fra krav i FOR 2007-10-26 nr 1181: Forskrift om kontinentalsokkelflyging ervervsmessig luftfart til og fra helikopterdekk på innretninger og fartøy til havs. Kapittel IV og V i den
5 forskriften gjelder ikke for deres innretning da den er bygget før 1.juni 1993, jf innretningsforskriften 82 nr 4, men forholdene må likevel tas hensyn til ved helikopteroperatørens søknad om å fly på helikopterdekket. Dette må håndteres av helikopterdekkeier i samarbeid med helikopteroperatør og flyoperativ avdeling hos Luftfartstilsynet. Perimeterlys som stikker opp på gangareal foran helidekkbu og heis kan vurderes montert nedfelt for å unngå snublefare. 7 Deltakere fra Petroleumstilsynet Olav Monsen Flyoperativ avdeling Ltil Per Helge Wilhelmsen Flyplass avdeling Ltil Anne Gro Løkken Logistikk og beredskap Ptil Anne Marit Lie Logistikk og beredskap Ptil (oppgaveleder) 8 Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av aktiviteten: Draugen beredskapsanalyse, dok. nr. LA-2013-R-064, rev. 02, 07.10.13 Total Risk Analysis of Draugen, dok. nr. LA-2012-R-074, rev. 04, 24.05.13 Oversikt over øvelser utført på Draugen 2011-2013 Safety Plot Plans Draugen Alarminstruks Draugen Beredskapsplan Shell Draugen, rev. 018, 01.10.2013 Plan for faste HMSK-Aktiviteter 2013, SEPNo200302001915, oppdatert logg per 11.12.13 Technical Note, Doc. No.: LA-2011-N-179, Subject: Split platform fire scenarios on Draugen, Date: 31.10.2011 Helikopterdekk dokumentasjon gjennomgått av Luftfartstilsynet offshore Vedlegg A Oversikt over deltakere