Innføring av vaksine mot rotavirus i barnevaksinasjonsprogrammet Folkehelseinstituttet Fylkesvise forelesninger 2014 Beslutningsprosses for innføring aven nyvaksine Endelig avgjørelse hos HOD Tilpasning til programmet Sykdomsbyrde Vaksinens effekt og bivirkningsprofil Kan det forebygges på annen måte? Kost-nytte analyse 2 Rotavirus Viruset ble identifisert i 1973 RNA-virus, kuleformet, 70-100 nm i diameter Ligner hjul (lat. rota) 3 1
Hva gjør rotavirus? Ukjent Bakterier Gastroenteritt i industrialiserte land A. Kapikian, Fields Virology 2003 Rotavirus Andre årsaker Rotavirus forårsaker mage-tarminfeksjon (gastroenteritt) hos spedog småbarn De fleste barn får rotavirussykdom en eller flere ganger før de fyller fem år 4 Smitte Rotavirus er svært smittsomt det skal få viruspartikler til for å gi sykdom Viruset kan overleve i miljøet i flere dager Viruset skilles ut i avføringen fra før symptomdebut til noen dager etter at sykdommen er over Fekal-oral smitte er vanligst virus kan finnes i halssekret nosokomial spredning vanlig 5 Rotavirusgastroenteritt Inkubasjonstid 1-3 dager Oppkast og feber (kan bli over 39 C) Følges av diaré Ofte vanntynn 10-20 uttømminger daglig Væsketapet kan føre til dehydrering Alvorligst sykdomsbilde ved førstegangs infeksjon i aldersgruppen 6-24 md 6 2
Global forekomst av rotavirussykdom Risiko Rotavirus gastroenteritt 1 : 293 1 : 65 1 : 5 1 : 1 440 000 dødsfall 2 mill. sykehusinnleggelser 25 mill. legebesøk 111 mill. tilfeller uten legekonsultasjon Parashar DU et al. Emerg Infect Dis 2003 May;9(5):565-72. 7 Rotavirussykdom hos barn under 5 år i Norge Norske studier er gjort 2006-2008 for å finne ut Hvor stor andel av sykehusinnlagte diaréer som skyldes rotavirus? I hvor stor grad patogene virusstammer i Norge samsvarer med vaksinestammer? Hvor mange som søker lege for rotavirussykdom? 8 Rotavirussykdom i Norge Rotavirus er vanligste årsak til gastroenteritt blant barn som krever behandling i sykehus Står for 2/3 av tilfellene (3 innleggelser per 1000 barn/år = ca. 900 sykehusinnleggelser årlig) Danmark 3.8 og Sverige 3.7per 1000 barn/år Størst andel sykehusinnleggelser i aldersgruppen 6-24 måneder De samme dominerende virusgenotyper som i resten av Europa: G1 (53%), G9 (16%), G3(13%) 9 9 3
Rotavirussykdombyrde i Norge (antall hos barn under 5 år per år) 0-1 dødsfall? 900 sykehusinnleggelser 7200 legebesøk Alle gjennomgår minst en rotavirusinfeksjon før 5 år 10 Flem et al. Rotavirus gastroenteritis in Norway: analysis of prospective surveillance and hospital registry data. Scand J Infect Dis2009;41(10):753-9 10 Sesongvariasjon 80 200 Antall rotavirussykehusinnleggelser 60 40 20 0 jan.99 sep.99 mai.00 jan.01 sep.01 mai.02 jan.03 sep.03 mai.04 160 120 80 40 0 Antall rotaviruspositive prøver Rotavirus sykehusinnleggelser Rotavirus-positive prøver Data fra Norsk pasientregister og laboratoriemeldingssystemet 11 Forebygging Rotavirus tåler 56 C, ph 3, rengjørings-og løsemidler Hygieniske tiltak (håndvask, matvarehygiene og moderne sanitærforhold) har begrenset effekt Utvikling av vaksine har gitt en mulighet til å forebygge sykdommen 12 4
To rotavirusvaksiner Rotarix RotaTeq Tilgjengelig siden 2006 2006 Type vaksine Levende, svekket, peroral Levende, svekket, peroral Type vaksinestamme Alder for første dose i program Antall doser Én modifisert human virusstamme 6 12 uker 6 12 uker 2 doser med minst 4 ukers intervall 5 stammer (human-bovine reassortanter) 3 doser med minst 4 ukers intervall Alder for siste dose Ca. 6 måneder Ca. 6 måneder 13 Rotavirusvaksine status januar 2014 Inngår i barnevaksinasjonsprogram i mer enn 50 land Tilgjengelighet globalt Rotarix i 130 land RotaTeq i 114 land Antall doser distribuert globalt 2006-2013 183 millioner doser Rotarix 103 millioner doser Rotateq 14 Hvilken skal inn i program? Bestemmes etter anbudskonkurranse Avgjøres sommeren 2014 15 5
Effekt Utprøvinger i industrialiserte land for begge vaksinene viser: 75-85 % beskyttelse mot rotavirusdiaré 95-100 % beskyttelse mot alvorlig rotavirusdiaré Varighet av beskyttelsen Få studier men minst 3 år basert på data fra Finland 16 Effekt to år etter innføring,usa Aldersgruppe Vaksinasjonsdekning 2008 ( 1 dose) Reduksjon i rotavirussykehusinnleggelser (2008 vs. 2006) Under 1 år 56% 66% 1-2 år 44% 95% 2-3 år <1% 85% Flokkbeskyttelse? Payne DC et al. Clin Infect Dis. 2011 Aug 1;53(3):245-53. 17 Effektmot alvorligrotavirussykdom, USA (Rotateq ) Studie 1 (Boom, 2010) Studie 2 (Staat, 2011) Studie 3 (Cortese, 2011) 3 doser 89% 87% 90% 2 doser 82% 88% 90% 1 dose 65% 74% 66% 18 6
Effektmot rotavirussykehusinnleggelser, Belgia(Rotarix ) Antall vaksinedoser Effectiveness (%) To doser Alle aldersgrupper 3 11 måneder 12 måneder To doser Mild/moderat gastroenteritt Alvorlig gastroenteritt 90 91 90 66 91 Braeckman T et al. 2012 BMJ Aug 8;345:e4752. 19 Effekt i Finland (Rotateq ) Effektpå92% mot rotavirus sykehusinnleggelserhos fullvaksinerte barn <5 år Vesikari T. et al. Ped Inf Dis J. 32(12):1365-1373, Dec 2013. 20 Oppsummering effekt Rotavirusvaksinasjon beskytter mot alvorlig rotavirusdiaré hos 9 av 10 vaksinerte reduserer risikoen for sykehusinnleggelse i småbarnsalder for rotavirusgastroenteritt for gastroenteritt av andre årsaker - også hos ikke-vaksinerte barn reduserer nosokomiale rotavirusinfeksjoner 21 7
Sikkerhet Begge vaksinene er godkjent til bruk i barnevaksinasjonsprogram Det europeiske legemiddelbyrået (European Medicines Agency EMA) Statens legemiddelverk i Norge WHO har anbefalt at rotavirusvaksine innføres i de nasjonale vaksinasjonsprogrammene i hele verden 22 Sikkerhet Store kliniske sikkerhetsstudier for begge vaksinene* Rotarix : ca. 60 000 spedbarn i 11 Latin-amerikanske land og Finland RotaTeq : ca. 70 000 spedbarn i Mellom-Amerika, Taiwan, USA og flere europeiske land Det ble ikke rapportert økt forekomst av alvorlige uønskede hendelser i vaksinegruppene sammenlignet med placebogruppene *Ruiz-Palacios G. et al N. Engl. J. Med. 2006; 354(1): 11-22. *Vesikari T. et al N. Engl. J. Med. 2006; 354(1):23-33. 23 Uønskede hendelser etter vaksinasjon Vanligste hendelser: Appetittløshet, irritabilitet, diaré, oppkast, feber (opp til 10 %) Gulping, luft i magen, magesmerter, slapphet (opp til 10 %) Gråt, søvnforstyrrelser, søvnighet, forstoppelse (under 1 %) I vaksineutprøvingene var ikke-alvorlige hendelser like hyppige i kontrollgruppene som i vaksinegruppene Vesikari T et al. N Engl J Med 2006 Jan 5;354(1):23-33. Ruiz-Palacios GM et al. N Engl J Med 2006 Jan 5;354(1):11-22. 24 8
Vaksinasjonsregime Første dose på helsestasjonsbesøk ved alder 6 uker (42 dager) senest ved alder 12 uker (84 dager) Neste dose(r) ved helsestasjonsbesøk ved 3 (og 5) måneder (avhengig av hvilken vaksine som brukes) Siste dose senest ved alder 6 måneder 25 Hvorfor er det en øvre aldersgrense? Unngå økt risiko for tarminvaginasjon Studier viser at risikoen øker når vaksinen gis utenfor den anbefalte aldersgrensen 26 Tarminvaginasjon Innebærer en blokkering i barnets tarm Årsak oftest ukjent Kan skyldes virusinfeksjoner, arvelig disposisjoneller innføring av fast føde Symptomer: Akutte, takvise magesmerter (80 95 %) Oppkast (60 %) Blodig slim per rectum (sent tegn) Foto: Norsk Helseinformatikk AS 27 9
Tarminvaginasjon Vanligst i første leveår Økning i forekomst etter 3-måneders alder Antall pasienter med innrapportert hoveddiagnosekode K56.1-Invaginasjon, Norsk pasientregister Alder i måneder 2010 2011 2012 0-2 3 5 5 3-5 18 13 15 6-11 16 23 19 12-24 8 8 8 Totalt 45 49 47 28 Tarminvaginasjon etter rotavirusvaksinasjon Risiko 1-5 tilfeller per 100 000 vaksinerte (Mexico, Brasil, USA, Australia) størst etter første dose i første uken etter vaksinasjon lik for begge vaksinene Risikoen avtar vesentlig dersom vaksiner gis innenfor anbefalt aldersgrense 29 Administrasjon av rotavirusvaksine Rotavirusvaksinen gis føreventuelle injeksjonsvaksiner for å unngå at barnet er urolig når det skal svelge vaksinen Barnet kan ammes/få morsmelkerstatning som vanlig på vaksinasjonsdagen men bør ikke ammes rett før vaksinen gis Barnet holdes stødig, lett tilbakelent Applikator/tube føres inn i munnen mot kinnet på barnet Dersom barnet umiddelbart spytter ut eller gulper opp det meste, kan én ny dose gis med det samme Barnet skal observeres i 20 min etter vaksinasjon 30 10
Rotavirusvaksine samtidig med andre vaksiner Rotavirusvaksine kan gis samtidig med DTP-, IPV-, Hib-, pneumokokk- og hepatitt B-vaksine Folkehelseinstituttet anbefaler at de barna som skal ha BCG-vaksine, får den samtidig med rotavirusvaksine ved alder 6 uker 31 Kontraindikasjoner Feber over 38 C Diaré eller oppkast Alvorlig reaksjon på tidligere vaksinedose eller kjent overfølsomhet for noe stoff i vaksinen Gjennomgått tarminvaginasjon eller tarmmisdannelse som kan predisponere for tarminvaginasjon Alvorlig kombinert immunsvikt 32 Spesielle tilstander Vaksinasjon anbefales for barn med kolikk barn som allerede har hatt rotavirussykdom barn om har fått blodprodukter Barn med HIV-infeksjon Lite data, men studiene viser at vaksinen tåles godt og er effektiv Sykdommer i fordøyelsessystemet Legevurdering før evt. vaksinasjon 33 11
Virusutskillelse etter vaksinasjon Vaksinevirus kan skilles ut i avføring Vanligst første uke etter begge vaksinene Ingen rapporterte tilfeller av klinisk sykdom forårsaket av vaksinevirus hos personer med immunsvikttilstander Viktig med god hygiene, særlig ved bleieskift, og særlig hvis det er personer med immunsvikttilstander i barnets nærmiljø 34 Vaksinasjon av premature For tidlig fødte barn bør få rotavirusvaksine etter programmet, ved samme kronologiske alder som fullbårne Vaksinen er effektiv og tåles godt Premature barn som fremdeles ligger på sykehus i alderen 6-12 uker anbefales også vaksinasjon vurderes av sykehuset 35 Oppfølgingvedinnføringavvaksineri barnevaksinasjonsprogrammet Alle vaksiner i program følges opp av FHI: 1. Vaksinasjonsdekning (SYSVAK) - to ulike SYSVAK-koder avhengig av vaksine 2. Uønskede hendelser etter vaksinasjon SYSVAK) - utvidet overvåkning av mistenkte bivirkninger første året etter innføring av ny vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet 3. Effekt av vaksinasjon (sykdomsforekomst) 36 12
Overvåkning av sykdomsforekomst Forekomst av laboratoriebekreftet rotavirusinfeksjon som fører til sykehusinnleggelse, konsultasjon i primærhelsetjenesten eller dødsfall i alle aldersgrupper Forekomst av akutt gastroenteritt uansett årsak som fører til sykehusinnleggelse, konsultasjon i primærhelsetjenesten eller dødsfall i alle aldersgrupper Forekomst av sirkulerende rotavirusgenotyper blant rotavirustilfeller som oppsøker helsetjenesten 37 Hvordan måle effekt? (1) Hva skal måles? Endringer i forekomst av sykehusinnleggelser og konsultasjoner i primærhelsetjenesten for alle gastroenteritter og rotavirusgastroenteritt før og etter vaksineinnføring Hvordan skal det måles? 1. Registerstudie Sammenstilling av data fra Norsk pasientregister og HELFO-KUHR (Kontroll og Utbetaling av Helse Refusjon) 2. Sykehusstudie av barn <5 år innlagt med akutt gastroenteritt Oslo Universitetssykehus Ullevål, St. Olavs Hospital, Stavanger Universitetssykehus og Sykehuset Østfold Fredrikstad 38 Hvordan måle effekt? (2) Nominativ meldingsplikt til MSIS for laboratoriebekreftet rotavirussykdom som fører til sykehusinnleggelse eller dødsfall, alle aldersgrupper Hva skal måles? Antall innlagte tilfeller Hvert tilfelle meldt i MSIS kobles mot SYSVAK og Medisinsk fødselsregister informasjon om vaksinasjonsstatus og kartlegging av risikofaktorer ved vaksinesvikt 39 13
Genotypeovervåking Nasjonal laboratorieovervåking med frivillig rapportering månedlig Antall positive rotavirustilfeller per laboratorium Antall utførte rotavirustester per laboratorium Etablering av referansefunksjon ved FHI Innsending av rotaviruspositive og negative prøver Karakterisering av stammer 40 Kommunikasjonsarbeid Faktahefte til helsepersonell utarbeides Film om administrasjon av rotavirusvaksine Egen foreldrebrosjyre om Rotavirusvaksine Nytt kapittel om rotavirus i Foreldrebrosjyren Nytt menypunkt: Rotavirus på www.fhi.no Spørsmål og svar Informasjon om sykdommen / vaksinen Nettsaker Informasjon om oppfølgingstudiene Oppsummering Rotavirus er den vanligste årsaken til alvorlig magetarminfeksjon (gastroenteritt) hos små barn En oral vaksine mot rotavirussykdom blir introdusert i barnevaksinasjonsprogrammet høsten 2014 Vaksinasjon mot rotavirus reduserer forekomsten av rotavirusgastroenteritt Reduserer risikoen for sykehusinnleggelse av små barn Beskytter de minste barna mot en sykdom som kan bli alvorlig 42 14
Mer informasjon Rådgivningstelefon 2107 7000 mandag fredag mellom kl. 13 og 14.30 Vaksinasjonsboka på nett: www.fhi.no/publikasjoner-og-haandboker/vaksinasjonsboka «App» lanseres 2014 www.fhi.no/tema/vaksine Abonner på nyheter fra FHI: www.fhi.no/nyhetsvarsel 43 Takk for oppmerksomheten 44 15