Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling IS-2091 Reidun Førde Senter for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo
Døende får ikke god nok omsorg Han har mistet to koner av kreft og sett hva smertelindrende behandling kan være. Harald Furu skjønner at noen velger å reise til Sveits. VL 2015
Et etisk dilemma? 55 år gammel mann med lungekreft som i starten responderte på kjemoterapi, men han har nå fått tilbakefall. Pasienten har fortsatt håp om effekt av behandling, til tross for at legene har fortalt ham at effektiv behandling ikke er tilgjengelig, og at han kun har noen få uker igjen å leve. Som et resultat av kreftsykdommen er det sannsynlig at vitale organer, som nyre og hjerte, vil svikte. Legene er enige om at hvis pasienten får hjertestans på avdelingen, så bør HLR (hjerte-lungeredning) ikke igangsettes. Begrunnelsen er at HLR sannsynligvis vil være nytteløs, at HLR vil kunne påføre skade (pga skjøre ribben som følge av metastaser) og at pasienten uansett trolig vil dø i løpet av kort tid som følge av kreftsykdommen. Pasienten ønsker at ingenting skal være uprøvd, inkludert HLR. Pasientens kone støtter pasientens syn.
Moderne etiske dilemma Norsk forskning: Overbehandling er sannsynligvis et problem i norsk medisin i dag - på alle nivå? Vi er ikke gode nok å inkludere pasient og pårørende Vi er ikke gode nok å inkludere riktig - M. Bahus ph.d UiO 2014 - Ellen Kristvik
Den nasjonale veilederen 2009 Grundig forankra i klinikken bl.a. gjennom KEK i helseforetaka Evaluering og revidering i 2012-2013
Definere sentrale begrep Sentrale etiske føringer Juridiske føringer Gjennomgå beslutningsprosessen Gjennomføring av avslutning Veilederen erstatter HLR rundskriv IK- 1/2002
Å kvalitetssikre beslutningsprosesser rundt:. alvorlig syke pasienter med dårlig prognose, som uten slik livsforlengende behandling vil dø innen kort tid, dvs. i løpet av dager eller få uker.
Tiltak:..all behandling og alle tiltak som kan utsette en pasients død Ex: HLR, dialyse, kunstig væske og ernæring, div medikamenter inkl. antibiotika og kjemoterapi
Behandlingen forlenger en plagsom dødsprosess Behandlingen kan kanskje utsette døden noen timer, dager eller uker, men smerte og plager kan ikke lindres fullgodt eller aktiv behandling er til hinder for en god avslutning på livet. Behandlingen forlenger et liv med store plager Behandlingen kan kanskje føre til overlevelse, men de fysiske og/eller mentale konsekvensene av sykdommen eller av behandlingen er svært alvorlige.
Ikke leveverdig liv / dårlig livskvalitet Minimumsforutsetning: at man har en viss evne til å oppleve egen og andres eksistens, uttrykt ved kontakt og samhandling, og at uholdbar smerte eller lidelse kan lindres. Hva som er akseptabel livskvalitet må vurderes ut fra pasientens uttrykte eller antatte syn. Personer med demens kan ha et liv med akseptabel livskvalitet Nytteløs behandling Når nytten ved / sannsynligheten for behandling er svært liten, eller summen av effekt og ulemper er negativ. Nytten er svært liten / kostnader
1. Pasientens samtykkerett Legen skal innhente samtykke for å gi helsehjelp. Informasjon og samtale sentral her 2. Retten til nødvendig helsehjelp
Behandlingen skal være forsvarlig og omsorgsfull
Pasientens rett til å nekte påtrengende nødvendig helsehjelp: 1. Blodoverføring av alvorlige overbevisningsgrunner 2. Sultestreik ved alvorlige overbevisningsgrunner 3. Livsforlengende behandling hos døende pasienter
Vilkår for pasientautonomi: Samtale om livsforlengende behandling: 1.Framfor store risikofylte inngrep 3. Ved komplikasjoner/forverring av kronisk sjukdom 4. Når man kan svare nei på spørsmålet blir du overrasket om pasienten er død om ett år? 5. Når kurativ behandling ikke lenger hjelper 6. Når pasienten har irreversibel organsvikt som krever teknisk støtte (respirator, dialyse, hjertepumpe)
Når pasienten ikke er samtykkekompetent 1. Hva er til pasientens beste? 2. Hva ville pasienten ha ønsket (viss mulig, kontakt pårørende og undersøk) 3. Konferer med andre fagfolk
«Skal ikke delta i aktiv dødshjelp eller assistert selvmord» Å avslutte eller ikke sette i gang hensiktsløs behandling (behandlingsbegrensning), er ikke å regne som aktiv dødshjelp.
1. Eutanasi og PAS: Forkorter livet i forhold til et naturlig sykdomsforløp 2. Behandlingsbegrensning unnlater å forlenge behandling som utsetter dødstidspunktet. Pasienten dør da av sin grunnsykdom.
1. Beslutninger om livsforlengende behandling skal bygge på hva som ut fra en medisinsk og helsefaglig vurdering er forsvarlig og til pasientens beste, og på hva pasienten selv ønsker. Dersom beslutningsgrunnlaget er usikkert, skal behandling startes inntil dens nytte er avklart. Pårørende må da informeres om at behandlingen kan bli avbrutt når beslutningsgrunnlaget er mer avklaret.
Ikke skade prinsippet 2. Den behandlingsansvarlige legen plikter å forsikre seg om at livsforlengende behandling kan ha en positiv virkning som oppveier de plagene som pasienten får som en følge av behandlingen eller sykdommen. Ingen kan pålegges å gi livsforlengende behandling som er hensiktsløs, eller som ikke er faglig forsvarlig.
3. Det medisinske grunnlaget for beslutningen må være sikrest mulig. Ved tvil og usikkerhet skal terskelen for å innhente råd fra annet kompetent helsepersonell være lav. 4. En beslutning om å begrense livsforlengende behandling bør alltid bygge på drøftinger i det tverrfaglige behandlingsteamet rundt pasienten. Den behandlingsansvarlige treffer beslutningen.
Pasientens vilje 5. Helsepersonell skal på en hensynsfull måte, sørge for at de pasientene som ønsker det, gis mulighet til å tilkjennegi sine ønsker og verdier rundt livets avslutning. Dette er særlig viktig for kronisk og alvorlig syke pasienter som vil kunne trenge livsforlengende behandling i nær framtid, og før risikofylte inngrep hos alvorlig syke pasienter. Ingen har krav på informasjon om livsforlengende behandling som er hensiktsløs eller som ikke er faglig forsvarlig.
Pårørendes rolle 6. Pasientens pårørende skal behandles med respekt og omtanke, og de skal motta nødvendig informasjonen dersom ikke pasienten motsetter seg dette. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse skal de nærmeste pårørende informeres når dette ikke strider mot pasientens eller pårørendes interesser. Der det er mulig skal det innhentes informasjon fra de pårørende om hva pasienten ville ha ønsket. 7. Når pasienten er et barn skal foreldrene motta informasjon og gi samtykke til behandling, på vegne av barnet. Barnet skal få informasjon og få medvirke ut fra sitt modenhetsnivå. Foreldre kan ikke kreve behandling som behandlingsansvarlig ikke finner faglig forsvarlig. Dersom foreldrene nekter behandling som er til barnets beste, kan barnevernet treffe beslutninger på vegne av barnet. Jo mer usikkert beslutningsgrunnlaget er, jo større vekt bør foreldres, eventuelt barnets, verdier og oppfatninger tillegges.
PASIENTENS VILJE 8. En informert og samtykkekompetent pasient som ikke ønsker livsforlengende behandling skal få ønsket respektert. Det må avklares om pasientens ønske om ikke å få behandling skyldes forhold som kan avhjelpes. 9. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, har behandlingsansvarlig lege et selvstendig ansvar for å vurdere hva som sannsynligvis ville vært pasientens ønske. Det skal legges stor vekt på pålitelig og relevant informasjon som kommer fram via pårørende, et gyldig livstestament eller helsepersonell som kjenner pasienten, om at pasienten ikke ville ha ønsket livsforlengende behandling..
Behandlingsbegrensning 10.God smertelindring og annen symptombehandling kan være livsforlengende. Når livsforlengende behandling avsluttes, skal lindrende behandling videreføres eller trappes opp. Pasientene skal ha adekvat smertebehandling, selv om det ikke kan utelukkes at dette kan framskynde døden.
Når det er konflikt. 11. Ved uenighet eller konflikt som ikke lar seg løse gjennom ytterligere dialog, bør noen utenfor behandlingsteamet konsulteres, for eksempel annen medisinsk-faglig ekspertise ( fornyet vurdering ) og / eller en klinisk etikk-komite som kan belyse saken bredt og bidra til en uhildet drøfting.
Dokumentasjon og revurdering 12. Beslutninger om å begrense livsforlengende behandling skal dokumenteres i EPJ og begrunnes. Det bør angis når ny evaluering skal finne sted. Dokumentasjonen må omfatte hvilken behandling som skal og ikke skal gis, det medisinske grunnlaget for beslutningen, hvilken informasjon som er gitt til pasient og pårørende, samt pasientens ønske og eventuelt hva pårørende har opplyst.
Mer vekt på palliasjon 13. Før livsforlengende behandling stanses, må nødvendig palliasjon og pleietiltak være iverksatt.
Viktige spørsmål når begrensning av livsforlengende behandling vurderes Er det medisinske grunnlag for prognostisk vurdering tilstrekkelig? Er pasienten beslutningskompetent i situasjonen? Hvis ikke, er de pårørende informert og hørt? Er pasientens innstilling til, og ønsker om livsforlengende behandling kjent? Hvordan er forholdet mellom nytte og byrde ved behandling? Er alle aktuelle behandlingsmuligheter uttømt? Hvilke intervensjoner skal begrenses? Er det drøftet i behandlingsteamet? Er god palliasjon og pleie sikret, og pasientens verdighet ivaretatt? Er det uenighet om beslutning, eventuelt hvem skal trekkes inn? Er prosess, begrunnelse og beslutning dokumentert?