SNUS og utvikling av kreft i dag vet vi for lite - vil DU snuse og dermed være prøvekanin? Forfatter: Inger Torhild Gram. For tiden gjeste kreftforsker ved University of Hawaii, Cancer Center, Honolulu, Hawaii/ Professor i forebyggende medisin ved Universitetet i Tromsø, /Overlege ved Nasjonalt Senter for Samhandling og Telemedisin, Universitetssykehuset i Nord Norge (UNN)/ Medlem av WHO s vitenskapelige råd for kreftforskningssenteret IARC, Lyon, Frankrike. Ingress: På 50-tallet ble det slått fast at røykere hadde økt risiko for å få lungekreft sammenlignet med ikke røykere. Siden da har det tatt oss kreftforskere mer enn 50 år å slå fast at i tillegg så har røykere økt risiko for å få 18 andre kreftsykdommer i forhold til ikke-røykerne. I dag regner vi med at snusen som brukes i Norge øker risiko for kreft i munnhule, spiserør og bukspyttkjertel. Nedenfor er forklaringen på hvorfor det kan ta fra 50 til 100 år før vi vet om hvilke flere kreftsykdommer og andre sykdommer du utsetter deg selv for å få ved å snuse. Inneholder snus kreftfremkallende stoff? Ja. All snus inneholder kreftfremkallende stoff, men det er stor forskjell på ulike typer snus med hensyn på mengde av kreftfremkallende stoff den inneholder. Snusen som brukes mest i Norge er produsert i Sverige. For å unngå gjæring og for å senke utviklingen av de kreftfremkallende nitrosaminene blir denne snusen varmebehandlet før den skal oppbevares kjølig. Innholdet av de kreftfremkallende nitrosaminene i denne snusen er allikevel 1000 ganger høyere enn for eksempel nivåene vi finner i bacon og øl som regnes som varer med et høyt innhold av nitrosaminer. Mens tobakksrøyk inneholder 5 300 kjemiske stoff hvorav 70 1
har vist seg å være kreftfremkallende, inneholder snus 2 500 kjemiske stoff hvorav bare omkring 30 foreløpig er klassifisert som kreftfremkallende (IARC 2012). Disse kreftfremkallende stoffene går via munnslimhinnen ut i blodårene og føres rundt med blodet til alle organene i hele kroppen. I teorien kan vi tenke oss at bare ett av disse kreftfremkallende stoffene er nok til å starte opp en kreftprosess et eller annet sted i kroppen. Hva er det som bestemmer om jeg får kreft eller ikke? Grovt sett er det en kombinasjon av arv og miljø som bestemmer hvilke sykdommer du får - også kreftsykdommer. Genene du har fått utlevert fra dine foreldre kan vi si lader pistolen din. Så er det miljøet du utsetter genene dine for som løsner skuddene eller påvirker om du blir syk eller ikke. Den enkelte person vet i utgangspunktet ikke om hans eller hennes gener vil reagere med sykdomsutvikling hvis de utsettes for snusing. Det er genene som er med på å bestemme om kroppen er motstandsdyktig mot å utvikle kreft hvis den utsettes for disse kreftfremkallende stoffene 10 timer om dagen, dag etter dag. Biologisk sett er det rimelig å tenke seg at desto yngre du er når du begynner å snuse, dess oftere du snuser og dess flere år du fortsetter med dette jo høyrere blir kreftfaren som følge av snusbruk. Hvilke kriterier brukes for å avgjøre om snus gir kreft? Det er utarbeidet flere sett av kriterier eller forskrifter innen epidemiologisk forskning for å vurdere om det er en årsakssammenheng mellom for eksempel snusing og utvikling av kreftsykdom. De mest kjente er Sir Bradford Hills ni kriterier. For at vi med sikkerhet skal si at snusing er årsak til en kreftsykdom vil vi at 8 av disse 9 kriteriene skal være oppfylt. 1. Styrke: Hvis vi finner en sterk sammenheng mellom snus og utvikling av en spesiell kreftsykdom så kan dette tyde på et årsaksforhold. 2. Konsistens: Hvis snus gir samme kreftsykdom i flere befolkningsgrupper. 2
3. Spesifisitet: At snus bare er årsak til en sykdom. Vi vet i dag at snusing og røyking gir flere typer kreft og andre sykdommer så dette kriteriet brukes ikke i dag. 4. Tidsrelasjon: Snusingen må gjøres før kreftsykdommen oppstår. 5. Biologisk gradient: Hvis risikoen for å få en kreftsykdom øker dess mer du snuser kaller vi det en dose respons. 6. Plausibilitet: Vi ønsker å ha en sannsynlig biologisk forklaring på hvordan snusing kan gi kreft. 7: Sammenheng. Vi vil at snusing som årsak til en kreftsykdom ikke er i konflikt med det vi vet om denne sykdommens forløp og biologi. 8. Eksperiment: Vi ønsker at de kreftfremkallende stoffende i snusen gir kreft i dyreforsøk. Et annet eksperiment vil være å fjerne all snus og så se at dette fører til mindre kreftsykdom. 9. Analogi: Hvis røyking, som inneholder de samme kreftfremkallende stoffene som snus, gir en type kreft så kan det være sannsynlig at snusing også gir den samme type kreft. Det er imidlertid bare tidsrelasjonen - det vil si at snusingen må komme før oppstart av kreftsykdommen - som er et absolutt krav for å bevise at snus er en årsak til en kreftsykdom. De andre åtte kriteriene er verken nødvendige eller tilstrekkelige for å avgjøre om det er en sammenheng mellom snus og utvikling av kreftsykdom. Jeg skal videre prøve å forklare hvorfor det foreløpig ikke er flere kreftsykdommer som er forbundet med snus. Både nasjonalt og internasjonalt har vi organer som vurderer kreftrisiko, deriblant den som snus kan gi. Et av disse er kreftforskningsinstituttet som er underlagt Verdens Helseorganisasjon (WHO). Dette instituttet, the International Agency for Research on Cancer (IARC) har som hovedmålsetting å identifisere årsaker til kreft, slik at forebyggende tiltak 3
kan iverksettes. IARC har publisert over 100 bøker med sine vurderinger om hva som er kreftfremkallende, basert på tilgjengelige internasjonale data. Blant disse er det publisert to rapporter om røykfri tobakk i 1985 og i 2007 og tre omfattende kunnskapsoppsummeringer, om tobakksbruk generelt og utvikling av kreft, i 1986, 2004 og 2012. Her klassifiserer IARC ulike substanser eller påvirkninger i forhold til bevisbyrden til å være 1) Sikker kreftfremkallende 2a) Sannsynlig kreftrisiko 2b)Mulig kreftrisiko 3) For lite data 4) Sannsynligvis ikke kreftfremkallende. Kan jeg få tarmkreft av å snuse? I Norge er tarmkreft den vanligste kreftformen når begge kjønn sees under ett. For begge kjønn har det vært en kraftig økning i nye tilfeller siden 60-tallet som nå synes å flate ut. I nesten 50 år var det ingen åpenbar forklaring på økningen i risiko eller (spesielt) hvorfor norske kvinner i tillegg rangerte i verdenstoppen for å få tarmkreft. På 90-tallet ble det foreslått at røyking kunne starte utviklingen av tarmkreft, men at den økte risikoen først ville vise seg 30-40 år etter røykestart. Da IARC publiserte sin andre oppsummering i 2004, fant de at det ikke var nok bevis til å konkludere med at røyking kunne være en årsak til tarmkreft. I 2009 publiserte vi en artikkel basert på data fra den norske Kvinner og Kreft studien (Gram mfl. 2009). Blant de nesten 70 000 kvinnene som deltok var godt over halvparten enten daglig røykere eller tidlig røykere da de fylte ut spørreskjemaet ved starten av undersøkelsen. I de 10 årene vi fulgte kvinnene fikk vel 400 tarmkreft. På bakgrunn av denne undersøkelsen kunne vi anslå at så mye som 1 av 8 nye tarmkreft-tilfeller blant norske kvinner kan skyldes røyking. I samme periode kom det flere forskningsrapporter med lignende resultat som vår studie. I den tredje IARC oppsummeringen i 2012 slåes det fast at tarmkreft er en røykerelatert sykdom. Det måtte publiseres nesten 100 artikler om røyking og risiko for tarmkreft før vi kunne slå fast at røyking er en årsak til tarmkreft (IARC 2012). 4
Historien om røyking og tarmkreft viser hvor vanskelig det er å bevise en årsakssammenheng selv når vi har mange røyker, det vil si er utsatt for den faktoren som vi mistenker kan føre til kreft. Dette gjelder spesielt når det er en hyppig kreftsykdom. Det er foreløpig bare publisert en studie om bruk av den svenske snustypen og risiko for tarmkreft. Forfatterne finner det samme mønster for sammenhengen mellom snusing og tarmkreft som de gjør for røyking og tarmkreft (Nordenvall mfl. 2011). Med andre ord er svaret på om du kan få tarmkreft av å snuse: Vi vet ikke. Kan jeg få økt risiko for brystkreft fordi jeg snuser før jeg har fått mitt første barn? Brystkreft er den hyppigste kreftsykdommen blant kvinner både i verden og i Norge. Vi vet at før en kvinne får sitt første barn er brystvevet ekstra påvirkelig av kreftfremkallende stoff. Hvert år får over 2 700 kvinner i Norge beskjed om at de har brystkreft. I 2004-rapporten fra IARC var konklusjonen at bevisene tydet på at tobakksrøyking ikke var kreftfremkallende i forhold til brystkreft hos kvinner. I 2005 publiserte vi en studie basert på over 100 000 norske og svenske kvinner hvorav vel 1 200 fikk brystkreft i oppfølgingstiden (Gram mfl. 2005). Resultatene våre viste at spesielt kvinner som startet å røyke før de hadde fått sitt første barn og fortsatte i minst 20 år, hadde en økning i risiko for brystkreft. Mange av de nyere studiene, men ikke alle, finner det samme som oss. I IARC rapporten fra 2012 står det at også en positiv sammenheng har blitt observert mellom tobakksrøyking og kreft i brystene, men at det foreløpig ikke er tilstrekkelig dokumentasjon på at røyking gir brystkreft (IARC 2012). En ekspertgruppe fra Canada konkluderer imidlertid med at i dag er det nok bevis til å si at røyking gir økt risiko for brystkreft (Collishaw mfl. 2009). Det er publisert mer enn 150 epidemiologiske studier om røyking og brystkreft og mindre enn 5 studier om snus og risiko for brystkreft. Så svar på dette spørsmålet er også; Vi vet ikke. 5
Historiene om røyking og tarmkreft og røyking og brystkreft viser hvor komplisert det er og hvor lang tid det kan ta for å bevise at snusing fører til økt risiko for disse to hyppige kreftsykdommene. Det finnes veldig mye forskningsdata på røyking både i Norge og i resten av verden. Til sammenligning finnes det veldig lite forskningsdata om snus generelt og spesielt lite data om den typen snus som brukes i Norden. Hva vet vi om snus og kreft I den siste rapporten fra IARC er det et eget kapitel om røykfri tobakk. Her gjennomgås de ulike typene av røykfri tobakk, hvor de brukes i verden og hvilke kreftfremkallende stoffer og mengder de ulike typene inneholder. Oppsummeringen av de foreliggende studiene konkluderer med at det røykfri tobakk er sikkert kreftfremkallende hos mennesker. Videre at røykfri tobakk er årsak til kreft i munnhulen, spiserør og bukspyttkjertel. Når det gjelder den svenske snusen er det få studier å basere konklusjonene på. Snus som årsak til kreft i spiserør og bukspyttkjertel synes foreløpig mer sikkert bevist enn kreft i munnhulen. I en nylig publisert svensk studie fant forskerne at menn som oppga å være rene snusere ved studiestart - og som fikk kreft - hadde den samme 15 % overdødeligheten av kreft som rene røykere hadde sammenlignet med de som aldri har brukt tobakk. Studien skal i følge forfatterne være den første som ser på snusbruk og overlevelse av kreft. Forfatterne skriver at de hadde forventet å finne en kreftoverdødelighet blant røykerne, men ikke blant brukere av den svenske snusen. Det var for få kvinner i undersøkelsen til at dette kunne undersøkes (Nordenvall mfl. 2013). Kan vi lære noe fra historien om røyking og kreft? Ja, vi kan lære mye. I den første rapporten fra 1986 ble det konkludert med at det var tilstrekkelig bevis for at tobakksrøyking fører til kreft i; lunge, munnhule, strupehode og bukspyttkjertel. I den andre rapporten fra 2004 ble følgende sykdommer lagt til - kreft i: 6
nesehule, bihuler, naso-, oro-og hypofarynks, spiserør, mage, lever, nyre, urinleder, urinblære, livmorhals og myelogen blodkreft. I den nyeste rapporten ble både kreft i tykk- og endetarm og kreft i eggstokkene av mucinous type lagt til som tobakksrelaterte sykdommer. Jeg regner med at i den neste rapporten fra IARC, om noen år, så vil bevisbyrden være tilstrekkelig til at røyking blir erkjent som en årsaksfaktor til brystkreft. Tobakksindustrien begynte for mange år siden å produsere filter- og milde sigaretter med lavere nikotin og tjæreinnhold enn de opprinnelige sigarettene. Mange røykere trodde at disse nye typene sigaretter skulle være mindre helseskadelige. Dette viste seg å være feil fordi røykerne endret røykevanene sine. Kreftrisikoen har totalt sett økt; flere og flere kreftsykdommer viser seg å være røykerelaterte og flere og flere personer får røykerelatert kreft. I dag markedsfører tobakksindustrien snus som et mindre kreftfremkallende produkt enn sigarettene og et produkt du kan bruke når du ikke har anledning til å røyke. Noen snusere bruker snus i store deler av sin våkne periode og får dermed en konstant tilførsel av kreftfremkallende stoff rundt om i kroppen. Hvor mye mindre kreftfremkallende snus er enn sigaretter vet vi ikke. Kan det høye nikotininnholdet i snus gi kreft? Nikotin er ikke klassifisert som et kreftfremkallende middel. Nikotin er først og fremst et sterkt avhengighetsskapende medikament. Når du legger snus under leppa tar det ikke lang tid før nikotinet har gått over i blodbanen og videre til hjernen hvor nikotin bindes til egne reseptorer, eller mottagere. Når nikotin binder seg til reseptorene fører dette til frigjøring av dopamin som er et signalstoff i hjernen. Frigjøring av dopamin får deg til å oppleve velvære du får et dopaminkick. Når du tar ut snusen, synker nikotinnivået og det blir ubalanse i nivået av signalstoffene. Du opplever sug etter mer snus og abstinenssymptomer. Du tar en ny snus for å unngå ubehaget. Vi kan tenke oss at det som skjer i hjernen når en har sug etter snus er 7
at alle reseptorene er våkne og sinte og roper på nikotin. Vi har alle nikotinreseptorer i hjernen. Når en undersøker hjernen til en som er nikotinavhengig, finner en mange flere av disse reseptorene enn en finner i hjernen til en som ikke er avhengig. Det vil si at jevn tilførsel av nikotin ser ut til å øke antall nikotinreseptorer. Hos en som snuser fast er hjernen avhengig av nikotin for å opprettholde en behagelig balanse av signalstoffer. Nikotin Forføreren som får deg til å fortsette å snuse. Snusing fører på samme måte som røyking for de fleste til sterk avhengighet. Vi vet at nikotin er stoffet som gir den fysiske avhengigheten. Og vi vet at avhengigheten er tilsvarende som den for kokain og heroin. Nikotin er faktisk mer avhengighetsskapende enn heroin og alkohol. Det er like vanskelig å være uten nikotin som å være uten alkohol hvis du først er blitt avhengig. Alkohol er imidlertid verre enn nikotin når det gjelder styrken på abstinensen, eller bortfallssymptomene. Den viktigste grunnen til å fortsette å snuse er at snuseren liker det som nikotin gjør med hjernen. Nikotin gir en behagelig effekt ved tilførsel og en ubehagelig effekt hvis tilførselen stoppes. Nikotin er med andre ord et rusmiddel. På samme måte som med alkohol blir ikke alle brukere avhengige. Dette bestemmes også grovt sett av arv og miljø. Noen snusbrukere blir hurtig avhengig av nikotin, andre langsomt avhengig, mens noen ser ut til å være motstandsdyktige mot nikotinavhengigheten. Når det gjelder hvem som blir avhengige så ser det ut som den genetiske komponenten er større når det gjelder nikotinavhengighet enn den er ved alkoholavhengighet. Miljøfaktoren er likevel den viktigste også ved nikotinavhengighet. Hvis du ikke blir eksponert for nikotin, så kan du ikke bli avhengig uansett hvor mye genetiske anlegg du måtte ha for å bli det. Trenger vi mer kunnskap om snus og risiko for kreft? 8
Både Verdens helseorganisasjon og EU har klassifisert snus som kreftfremkallende. Snus inneholder minst 30 kreftfremkallende stoff og er forbudt i EU. Hvorfor Norge ikke forbyr snus er ikke så lett å skjønne. Vi har ikke en kultur hvor det har vært utbredt å snuse, men vi kan få det. I motsetning til svenskene har vi heller ingen industri som produserer snus og dermed gir arbeidsplasser. Snusen som brukes i Norden øker som beskrevet risiko for kreft i bukspyttkjertel og spiserør og munnhule.. Når det gjelder andre kreftformer er det ikke avklart om snus øker risikoen. Ved å bruke røyking og kreft som eksempel har jeg prøvd å forklare hvorfor det kan ta fra 50-100 år før vi vet noe sikkert om snus som årsak til andre kreftformer. Selv i Sverige er det fortsatt for få som har brukt snus lenge nok til at vi kan si noe sikkert om snus som årsak til de ulike kreftformene. Dette gjelder ikke minst for kvinner hvor vi nesten ikke vet noe om langtidseffektene hverken i forhold til kreft eller andre sykdommer. Oppsummering: Tobakksavhengighet generelt fører i land etter land til en folkehelsekatastrofe som kunne ha vært unngått. All form for tobakksbruk øker kreftrisikoen din. For å finne mer ut om hvilke flere kreftsykdommer en får av å snuse trenger vi kreftforskere tusenvis av ungdommer som vi være prøvekaniner, dvs som begynner å snuse og som fortsetter i mange år. Et bedre alternativ til å få snusbruken til å øke er å få den til å forsvinne helt etter hvert. Det er den eneste måten å unngå kreftsykdommer som er forårsaket av snusing på. Det langsiktige målet må være å få et samfunn uten tobakksrelaterte- kreft eller andre tobakksrelaterte helseskader. Reference List (1) IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, International Agency for Research on Cancer. Personal habits and indoor combustions. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2012. 9
(2) Gram IT, Braaten T, Lund E, Le Marchand L, Weiderpass E. Cigarette smoking and risk of colorectal cancer among Norwegian women. Cancer Causes Control 2009;20:895-903. (3) Nordenvall C, Nilsson PJ, Ye W, Nyren O. Smoking, snus use and risk of right- and left-sided colon, rectal and anal cancer: a 37-year follow-up study. Int J Cancer 2011;128:157-65. (4) Gram IT, Braaten T, Terry PD, Sasco AJ, Adami HO, Lund E, et al. Breast cancer risk among women who start smoking as teenagers. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14:61-6. (5) Collishaw NE, Boyd NF, Cantor KP, Hammond SK, Johnson KC, Millar J, et al. Canadien Expert Panel on Tobacco Smoke and Breast Cancer Risk. Toronto, Canada: Ontario Tobacco Research Unit; 2009 Apr. (6) Nordenvall C, Nilsson PJ, Ye W, Andersson TM, Nyren O. Tobacco use and cancer survival: a cohort study of 40,230 Swedish male construction workers with incident cancer. Int J Cancer 2013;132:155-61. 10