IS- 2247 Pakkeforløp for brystkreft Pakkeforløp for brystkreft 1
Heftets tittel: Pakkeforløp for brystkreft Utgitt: 11/2014 Bestillingsnummer: IS-2247 ISBN-nr. 978-82-8081-348-0 Utgitt av: Helsedirektoratet Kontakt: Divisjon spesialisthelsetjenester Postadresse: Pb. 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo Besøksadresse: Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: 810 20 050 Faks: 24 16 30 01 www.helsedirektoratet.no Versjon: 3 2 Pakkeforløp for brystkreft
FORORD I Nasjonal kreftstrategi 2013-2017 er ett av fem hovedmål for kreftomsorgen: «Norge skal bli et foregangsland for gode pasientforløp». Standardiserte pasientforløp, Pakkeforløp for kreft, skal bidra til å heve kvaliteten på norsk kreftomsorg og legge grunnlaget for mer forutsigbarhet for pasientene. Videre er målet å bedre samhandling mellom fastlegene og spesialisthelsetjenesten, mellom helseforetakene og internt i det enkelte foretak. Innføring av Pakkeforløp for kreft skal bidra til rask diagnostikk og behandling uten ikke-medisinsk begrunnet ventetid slik at pasientene opplever et helhetlig, godt organisert og forutsigbart forløp. Helsedirektoratet fikk i februar 2014 i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å utarbeide Pakkeforløp for kreft og diagnoseveiledere for fastlegene etter modell fra Danmark. 21 arbeidsgrupper med til sammen rundt 200 fagpersoner fra helseforetakene, fastleger og brukere har utarbeidet 28 pakkeforløp og diagnoseveiledere for kreft. Disse er bearbeidet og gitt en enhetlig form i Helsedirektoratet hvor arbeidet er ledet av strategidirektør Kjell Magne Tveit og prosjektdirektør Anne Hafstad. Pakkeforløpene er nasjonale standardiserte pasientforløp som er faglig baserte og skal være normgivende. Pakkeforløpene er basert på nasjonale faglige retnings linjer i de nasjonale handlingsprogrammene på kreftområdet. Med utgangspunkt i pakkeforløpet skal et individuelt forløp for hver enkelt pasient tilrettelegges. Målgruppen for beskrivelsene av pakkeforløp er primært helsepersonell, ledere, administratorer og beslutningstakere på ulike nivåer i helsetjenesten. Implementeringen av pakkeforløpene vil skje som en gradvis prosess i løpet av 2015, og det skal gjennomføres en trinnvis innføring. De fire første pakkeforløpene implementeres 1. januar 2015. Helsedirektoratet vil takke alle som har bidratt i arbeidet. Bjørn Guldvog Helsedirektør Pakkeforløp for brystkreft 3
INNHOLD FORORD ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3 1 INTRODUKSJON TIL PAKKEFORLØP FOR BRYSTKREFT ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6 1.1 Generelt om brystkreft ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 6 1.2 Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft --------------------------------------------------------------------------------------------- 6 1.3 Forløpskoordinering ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6 1.4 Det tverrfaglige/multidisiplinære team (MDT) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6 1.5 Informasjon og dialog med pasienten --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6 1.6 Flytskjema ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 7 2 INNGANG TIL PAKKEFORLØP FOR BRYSTKREFT ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 8 2.1 Risikogrupper --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 8 2.2 Mistanke ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 8 2.2.1 Screeningundersøkelse ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 8 2.3 Begrunnet mistanke kriterier for henvisning til pakkeforløp ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 8 2.4 Henvisning til pakkeforløp ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 9 2.5 Beslutning om henvisning ved begrunnet mistanke ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 9 2.6 Informasjon og dialog med pasienten ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 9 2.7 Ansvarlig for henvisning ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 9 2.8 Registrering ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 9 2.9 Forløpstid -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 9 3 UTREDNING ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 10 3.1 Utredning --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 10 3.2 Fastsettelse av diagnose og stadieinndeling ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 10 3.3 Støttebehandling og sykepleie ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 10 3.4 Informasjon og dialog med pasienten ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 10 3.5 Beslutning om behandling ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 10 3.6 Ansvarlig ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 10 3.7 Registrering ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 10 3.8 Forløpstid ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 11 4 INITIAL BEHANDLING AV BRYSTKREFT ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 12 4.1 Hovedgrupper av behandlingsforløp --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 12 4.1.1 Primær behandling ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 12 4.1.2 Sekundær/adjuvant behandling ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 12 4.2 De hyppigst oppståtte komplikasjoner/følgetilstander ---------------------------------------------------------------------------------- 12 4 Pakkeforløp for brystkreft
4.3 Støttebehandling og sykepleie --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13 4.4 Rehabilitering -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13 4.5 Informasjon og dialog med pasienten ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13 4.6 Beslutning ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 13 4.7 Ansvarlig -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13 4.8 Registrering ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13 4.9 Forløpstid ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 14 5 OPPFØLGING OG KONTROLL ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 15 5.1 Kontroll ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 15 5.1.1 Beslutning ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 15 5.1.2 Ansvarlig ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 15 5.2 Håndtering av tilbakefall --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 15 5.2.1 Informasjon og dialog med pasienten ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 15 5.2.2 Beslutning ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 15 5.2.3 Ansvarlig ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 15 5.3 Spesifikk sykepleie og støttebehandling/seneffekter ---------------------------------------------------------------------------------------- 16 5.3.1 Ansvarlig --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 16 5.4 Rehabilitering ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 16 5.4.1 Informasjon og dialog med pasienten ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 16 5.4.2 Beslutning ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 16 5.4.3 Ansvarlig --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 16 5.5 Palliasjon ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 16 5.5.1 Informasjon og dialog med pasienten ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 16 5.5.2 Beslutning ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 16 5.5.3 Ansvarlig --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 16 6 FORLØPSTIDER ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 17 7 REGISTRERING --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 18 7.1 Pakkeforløp start --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 18 7.2 Utredning start ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 18 7.3 Biopsi------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 18 7.4 Overføring til annet helseforetak/sykehus ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18 7.5 Beslutning ved initial behandling ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 18 7.6 Behandling start -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 19 7.7 Pakkeforløp slutt ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 19 8 ARBEIDSGRUPPENS SAMMENSETNING ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 20 Vedlegg 1: Opplysninger i henvisning fra fastlege ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 22 Pakkeforløp for brystkreft 5
1 INTRODUKSJON TIL PAKKEFORLØP FOR BRYSTKREFT 1.1 Generelt om brystkreft Dette pakkeforløpet omhandler pasienter med mistanke om brystkreft. Brystkreft utgjør 22 prosent av all kreft hos kvinner. Det diagnostiseres årlig rundt 3000 nye tilfeller. Prognosen er god ved diagnose i tidlig stadium av sykdommen. Ved lokalisert sykdom er femårs relativ overlevelse rundt 89 prosent, ved lokalavansert sykdom 75 prosent og ved fjernspredning 27 prosent. 1.2 Nasjonalt handlingsprogram Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av brystkreft utgis av Helsedirektoratet. Oppdatert versjon finnes på helsedirektoratet.no. 1.3 Forløpskoordinering Koordinering av pasientforløpet skal sikre et effektivt forløp fra henvisning er mottatt i spesialisthelse tjenesten til oppstart behandling eller avsluttet pakkeforløp, uten unødvendig for sinkelse og med tett samarbeid mellom alle involverte avdelinger og spesialister. Alle sykehus som utreder og behandler kreft skal ha forløpskoordinatorer som har tett og løpende kontakt med pasient og involverte instanser. 1.4 Det tverrfaglige/multidisiplinære team (MDT) Det multidisiplinære teamet på sykehus hvor brystkreft utredes og behandles består av representanter fra brystkirurgisk avdeling, eventuelt seksjon, avdeling for radiologi (brystdiagnostisk senter), avdeling for patologi, onkologisk avdeling og avdeling for plastikkirurgi. Representanter for legetjenesten ved nukleærmedisinsk avdeling og avdeling for medisinsk genetikk kan med fordel være med i MDT. Forløpskoordinator skal delta på møtet. MDT-møter bør avholdes 1 til 5 ganger per uke. Møtene sikrer kvalitetskontroll av utredning og kirurgisk behandling samt planlegging av videre etterbehandling. 1.5 Informasjon og dialog med pasienten Målet er at pasient og pårørende opplever god informasjon, involvering, innflytelse og dialog gjennom hele forløpet. Pasient og ansvarlig lege treffer i fellesskap beslutning om det videre forløpet. Hvis pasienten ikke er i stand til å medvirke, invol veres pårørende eller utpekt verge. Kommunikasjonen med pasient og pårørende skal i alle sammenhenger baseres på respekt og empati. Informasjon og dialog skal skje på en hensynsfull måte og være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger som for eksempel alder, sosiale situasjon, språk, uttrykte ønsker og behov. Videre bør kommunikasjon med pasienten inkludere avklaring vedrørende forventninger om forløpet, inkludert medvirkning av pasient og pårørende. I den utstrekning pasienten ønsker det, skal pårørende involveres gjennom hele pasientforløpet. Samtidig skal helsepersonellet være oppmerksomme på at pårørende også kan ha egne behov som skal ivaretas og tas hensyn til. Kommunikasjon og informasjon skal være konsistent og koordinert. Som en del av kommunikasjonen skal pasient og pårørende løpende involveres og informeres om undersøkelsesresultater og neste trinn i pakkeforløpet. Sykehusene skal, i samarbeid med aktuelle pasientforeninger, legge til rette for samtaler med godkjente likepersoner dersom kreftpasienter og/ eller deres pårørende ønsker dette. 6 Pakkeforløp for brystkreft
1.6 Flytskjema Inngang til pakkeforløp Fastlege Privat røntgeninstitutt Mammografiscreening Konsensus Henvisningmottak Pasienten innlemmes i pakkeforløp Utdredning Brystdiagnostisk senter Trippeldiagnostikk Utredes på privat røntgeninstitutt med avtale Multidisiplinært team konsensusmøte Operasjon eventuelt primær rekonstruksjon Start neoadjuvant kjemoterapi Initial behandling Multidisiplinært team konsensusmøte Multidisiplinært team konsensusmøte Operasjon eventuelt primær rekonstruksjon Adjuvant behandling Kjemoterapi Endokrin behandling Stråleterapi Multidisiplinært team konsensusmøte Adjuvant endokrin behandling Strålebehandling Oppfølging og kontroll Kontroller i 10 år Sykehus/fastlege Eventuelt residiv Pakkeforløp for brystkreft 7
2 INNGANG TIL PAKKEFORLØP FOR BRYSTKREFT 2.1 Risikogrupper Risiko for utvikling av brystkreft er avhengig av en rekke faktorer. Man kan dele disse i to: arvelige og ikke-arvelige. Av arvelige årsaker som er kjent i dag, er feil/ mutasjoner i BRCA 1 og 2-genene den viktigste. Dette er årsak til 3 5 prosent av brystkrefttilfellene. Men det er også arvelige faktorer man ikke kjenner så godt til i dag. Arvelig brystkreft kan mistenkes hvis: Brystkreft før fylte 40 år Både bryst og eggstokkreft To førstegradsslektninger med bryst- eller eggstokkreft før fylte 50 år Tre førstegradsslektninger med brystkreft over minst to generasjoner og minst en før fylte 50 år Brystkreft hos menn Påvist mutasjon av brystkreftgener i familien Bilateral brystkreft Ved mistanke kan fastlege henvise til genetisk vei ledning og eventuell prøvetakning. Ikke-arvelige faktorer, som øker risikoen for utvikling av brystkreft er blant annet: Tidlig alder for første menstruasjon Ingen eller sene barnefødsler Overvekt Sen overgangsalder Hormonbehandling i overgangsalderen Alkohol Tilstedeværelse av én eller flere av ikke-arvelige faktorer utløser ikke spesielle kontrolltiltak eller tilbud om ekstra undersøkelser som for eksempel mammografi. Fysisk aktivitet ser ut til å redusere risikoen. 2.2 Mistanke Ethvert nyoppstått symptom eller kjennbart funn i et bryst kan være tegn på brystkreft og skal lede til nærmere undersøkelse hos fastlege. Fastlegen foretar en klinisk vurdering og avgjør om det er grunn til ytterligere utredning med bildediagnostikk. Dersom det er grunnlag for henvisning til bildediagnostikk bør mal for henvisning benyttes med klar beskjed om hvorvidt pasienten henvises til Pakkeforløp for brystkreft, og at det er begrunnet mistanke om brystkreft. 2.2.1 Screeningundersøkelse Organisert, populasjonsbasert mammografiscreening er et landsdekkende tilbud til kvinner uten symptomer fra brystene i aldersgruppen 50-69 år. Det er rundt 700 000 kvinner i denne målgruppen. Mammografiscreening er ikke en diagnostisk undersøkelse og kan ikke erstatte klinisk mammografi hos kvinner med symptomer fra brystene. Screeningprogrammet har en sekundær forebyggende funksjon og bidrar til å forebygge utvikling av fremskreden sykdom. 2.3 Begrunnet mistanke kriterier for henvisning til pakkeforløp Pasienten skal henvises til utredning i pakkeforløp dersom en eller flere av disse symptomer er tilstede: Palpatorisk suspekt tumor Nytilkommet inndratt, ikke retraherbar brystvorte Nytilkommet hudinndragning Sår eller eksem på brystvorte eller areola Klinisk suspekte lymfeknuter i armhulen Bildediagnostisk suspekt forandring funnet for eksempel på mammografiscreening (ved konsensus) eller ved undersøkelse på privat røntgeninstitutt Ved funn av aksillemetastase uten kjent utgangspunkt, skal pasienten henvises til Pakkeforløp for brystkreft. 8 Pakkeforløp for brystkreft
2.4 Henvisning til pakkeforløp En forutsetning for raskt pakkeforløp er at henvisning fra fastlege eller privat røntgeninstitutt inneholder opplysninger om begrunnet mistanke om brystkreft. Se vedlegg 1. Henvisningen skal tydelig merkes «Pakkeforløp for brystkreft» og sendes elektronisk (klart å foretrekke) eller telefonisk henvisning (unntaksvis) etterfulgt av henvisning på papir (faks eller post). 2.5 Beslutning om henvisning ved begrunnet mistanke c) ved positiv screening begrunnet i konsensus med dato for inngang lik konsensusdato. Registreringen skal skje i offentlig sykehus. Det er vanligvis den kliniske sykehusavdeling som koder start pakkeforløp, med unntak av Brystdiagnostisk senter som også kan kode start pakkeforløp med rapportering til NPR. Det skal løpende dokumenteres i pasientens journal at pasienten er inkludert i Pakkeforløp for brystkreft. Det skal registreres: A01A Start pakkeforløp henvisning mottatt Pasienten skal henvises til utredning og eventuell behandling i Pakkeforløp for brystkreft hvis ett av symptomene under punkt 2.3 er tilstede. 2.6 Informasjon og dialog med pasienten Fastlege eller annen henvisende instans er ansvarlig for å informere pasienten om: Den begrunnede mistanken om brystkreft Hva henvisning til pakkeforløp innebærer 2.9 Forløpstid Fra henvisning mottatt til første fremmøte utredende avdeling 7 kalenderdager 2.7 Ansvarlig for henvisning Fastlege/primærhelsetjenesten, avtalespesialist, enheter/avdelinger i eget helseforetak, annet helseforetak (HF 1), nasjonale screeningprogram eller øvrige virksomheter kan henvise pasienter til Pakkeforløp for brystkreft i spesialisthelsetjenesten. Henvisning skal sendes offentlig sykehus. 2.8 Registrering Kode for start av Pakkeforløp for brystkreft skal registreres a) når henvisning til Pakkeforløp for brystkreft mottas i spesialisthelsetjenesten, b) når det vurderes at en henvisnings innhold svarer til kravene til henvisning til dette pakkeforløpet, eller Pakkeforløp for brystkreft 9
3 UTREDNING 3.1 Utredning Det bærende prinsippet i den diagnostiske utredning ved begrunnet mistanke om brystkreft er trippeldiagnostikk. 1. Klinisk undersøkelse av brystet 2. Mammografi og/eller ultralydundersøkelse av brystet 3. Nålebiopsi - fortrinnsvis grovnål, eventuelt finnål Utredningen gjøres og overvåkes av leger med spesialkompetanse innenfor diagnostikk og behandling av brystkreft. 3.2 Fastsettelse av diagnose og stadieinndeling Tverrfaglig møte/multidisiplinær konferanse(mdt) avholder konsensuskonferanser vedrørende utfallet av trippeldiagnostikken og vurderer behov for eventuelle tilleggsundersøkelser. Konsensusbeslutningen journalføres. 3.3 Støttebehandling og sykepleie Pasienten følges opp av spesialsykepleiere. Det kan skje forut for operasjonen eller når pasienten kommer for å bli meddelt endelig resultatet av operasjonen. 3.4 Informasjon og dialog med pasienten Pasienten skal ha samtale om planlagt behandling med lege etter at utredning er ferdig og klinisk beslutning om behandling tatt i tverrfaglig kreftmøte (MDT). Endelig avgjørelse om behandling tas i samråd med pasienten. Pasienten blir informert om diagnose, operasjon og om de preoperative forberedelser. Pasienten mottar skriftlig informasjon samt telefonnummer til forløpskoordinator. Ansvarlig for informasjon og dialog er pasientansvarlig kirurg og kontaktsykepleier/forløpskoordinator. 3.5 Beslutning om behandling Etter endt utredning tas det klinisk beslutning om anbefalt behandling og om behandlingen har kurativt eller palliativt siktemål. Beslutningen tas primært i et tverrfaglig møte/mdt, men kan unntaksvis tas uten et slikt tverrfaglig møte. Beslutningen skal journalføres, registreres i pasientadministrativt system, og pasient, fastlege eller annen henvisende lege skal informeres om beslutningen. For pasienter som ikke får påvist brystkreft avsluttes Pakkeforløp for brystkreft. Pasienten, fastlegen og eventuell annen henvisende lege skal informeres om beslutningen som tas. 3.6 Ansvarlig Forløpsansvaret ligger hos det brystdiagnostiske senter inntil pasienten er radiologisk ferdig utredet. Hvis det blir klart at det dreier seg om godartede forandringer, kan forløpet avsluttes. Hvis det fortsatt er begrunnet mistanke om malignitet, går forløpsansvaret over til brystkirurgisk avdeling. I hele forløpet tilstrebes kontinuitet i kontakt med forløpskoordinator, lege og annet helsepersonell. 3.7 Registrering Pasientens første fremmøte til utredning i Pakke forløp for brystkreft skal registreres i pasientadministrativt system. Første fremmøte kan være a) oppmøte i klinisk sykehusavdeling eller b) oppmøte hos avtalespesialist. Hvis avtalespesialister er gitt en rolle i utredning og eventuell behandling av pasienter i dette pakkeforløpet, må tilsvarende registrering og rapportering til NPR gjøres. Det offent lige sykehus har ansvar for at denne kodingen skjer. 10 Pakkeforløp for brystkreft
Det skal registreres: A01S Utredning start første fremmøte Når biopsi tas, skal følgende registreres: A01B Biopsi prøvetaking utført En pasient som er i et pakkeforløp og overføres til et annet helseforetak/sykehus for videre utredning eller behandling, kodes: A01O Overført til annet helseforetak/sykehus Koden brukes når ansvaret for pasienten overføres mellom sykehusene. Det gjelder ikke hvis pasienten kun henvises til en spesiell undersøkelse, eller for å innhente et råd, uten at behandlingsansvaret overføres mellom helseforetakene/sykehusene. Koding for overføring av pasient mellom helseforetak/sykehus registreres på dagen henvisning (brev, faks, telefon, elektronisk) oversendes. Når utredningen er ferdig, og det er tatt beslutning om sykdomstilstand og om det videre forløpet til pasienten, skal avdelingen registrere en av følgende koder: A01CK A01CM A01CA A01CI Klinisk beslutning Påvist brystkreft Klinisk beslutning Mistanke om annen kreft Klinisk beslutning Påvist annen sykdom enn kreft Klinisk beslutning Ikke påvist sykdom 3.8 Forløpstid Fra første fremmøte i utredende avdeling til avsluttet utredning (beslutning tas) 7 kalenderdager Pakkeforløp for brystkreft 11
4 INITIAL BEHANDLING AV BRYSTKREFT 4.1 Hovedgrupper av behandlingsforløp Valg av behandlingsstrategi gjøres på bakgrunn av preoperativ utredning, vurdering av komorbiditet og samtale med pasienten. Det faglige grunnlaget finnes i Nasjonalt handlingsprogram for brystkreft. Hovedgruppene i behandlingsforløpet er kirurgi, neoadjuvant og adjuvant behandling med kjemo terapi, endokrin behandling, antistoffer, bisfosfonat, samt strålebehandling. 4.1.1 Primær behandling A: Operasjon for brystkreft innebærer enten brystbevarende operasjon eller fjerning av brystet (mastektomi) og en operasjon i armhulen med fjerning av en vaktpostlymfeknute (sentinel node) eller fjerning av lymfekjertler i armhulen (aksilledisseksjon). Det kan være aktuelt med lokal remodellering ved brystbevarende operasjon (onkoplastikk) og primær rekonstruksjon ved fjerning av bryst. Disse inngrepene gjøres oftest i samarbeid med plastikkirurg. B: Neoadjuvant kjemoterapi før kirurgi og strålebehandling. 4.1.2 Sekundær/adjuvant behandling 90 prosent av alle som blir operert for brystkreft, anbefales tilleggsbehandling (adjuvant behandling) med kjemoterapi og/eller endokrin behandling. Mange pasienter skal også ha strålebehandling. Det er utarbeidet en detaljert algoritme for anbefalt adjuvant behandling og denne revideres to ganger årlig av Norsk bryst cancer gruppe. Se Nasjonalt handlingsprogram for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft. Strålebehandling gis til alle med brystbevarende operasjon. Er hele brystet fjernet gis ikke strålebehandling hvis det er frie render og ingen spredning til armhulen. Er det spredning til armhulen gis strålebehandling mot brystvegg og lymfeknuteområdene. Skal pasienten ha både kjemoterapi og strålebehandling, gis kjemoterapien først. Strålebehandlingen starter 3-4 uker etter siste kur med kjemoterapi. Pasienter som har fått neoadjuvant behandling (kjemoterapi før operasjon), bør vanligvis opereres innen 2-3 uker etter siste kur. Postoperativ strålebehandling starter 4-5 uker etter operasjonen. Mer detaljert beskrivelse av dette finnes i Nasjonalt handlingsprogram for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft. 4.2 De hyppigst oppståtte komplikasjoner/følgetilstander Komplikasjoner etter kirurgiske inngrep: Blødning (1-4 prosent) som krever reoperasjon Infeksjon (1-5 prosent) Ansamling av sårvæske (seromdannelse) Komplikasjoner etter kjemoterapi: Benmargsdepresjon med påfølgende behandlingskrevende febril neutropeni (feber på grunn av lavt antall hvite blodlegemer) Neuropatier (taxaner) Behandling med aromatasehemmer: Utvikling av benskjørhet (osteopeni/osteoporose) Behandling med tamoxifen: Blodpropp (tromboembolier) Behandling med trastuzumab: Hjertesvikt Strålebehandling: Hudreaksjoner Arrdannelser (fibrosering) Hevelse Pigmentforandringer 12 Pakkeforløp for brystkreft
4.3 Støttebehandling og sykepleie Ved spesialavdelinger for brystkreft skal det gis sykepleie for å imøtekomme pasientens sykdomsspesifikke problemer og tiltak for å ivareta konsekvenser av sykdom og behandling som har innvirkning på grunnleggende behov. Pårørende skal også imøtekommes og deres situasjon skal følges opp på en systematisk måte med kartlegging for å iverksette målrettede tiltak som forebygger belastning (pårørendebyrde). Eksempelvis kan slike tiltak bidra til at pasient og eventuell partner og barn bedre forstår sykdommens innvirkning på pasientens funksjonsnivå og behandlingens innvirkning på kroppsbilde og seksualitet. 4.4 Rehabilitering Behandlende lege skal vurdere den enkelte pasients behov for rehabilitering/etterbehandling så tidlig som mulig i behandlingsforløpet. Ved behov for rehabilitering eller annen etterbehandling skal behandlende lege sammen med pasienten vurdere aktuelle tiltak og hvor tiltaket best kan iverksettes. Fastlegen skal informeres om denne vurderingen. Det er den behandlende avdelings ansvar at pasienten vurderes og får opplæring av fysioterapeut ved primær behandling i henhold til nasjonale retningslinjer. 4.5 Informasjon og dialog med pasienten Når alle undersøkelsessvar foreligger og disse er vurdert på MDT-møter, skal det gjennomføres en samtale med pasienten og eventuelt pårørende om behandlingsmuligheter og behandlingstilbud. Videre drøftes tidsperspektivet i behandlingstilbudet, mulige bivirkninger, risiko for komplikasjoner og konsekvenser hvis pasienten ikke ønsker den anbefalte behandlingen. I samtalen avklares pasientens forventninger til forløpet. Pasientens livssituasjon, eventuell engstelse, ressurser, behov og ønsker avdekkes. Pasienten oppfordres til å ha med pårørende/ledsager til samtalen. 4.6 Beslutning Tas ved konferanse i MDT. Beslutningen journalføres. 4.7 Ansvarlig I det kirurgiske behandlingsforløpet har brystkirurgisk avdeling det overordnede ansvaret for behandlingsforløpet. Tilsvarende har onkologisk avdeling dette når den adjuvante behandlingen startes og for strålebehandlingen. 4.8 Registrering Når beslutning om behandling er tatt, skal pasienten settes opp til behandling innen de angitte forløpstider. På første behandlingsdag skal kode for behandling registreres. Dette gjelder både om behandlingen regnes som hovedbehandling, eller som neoadjuvant behandling. Ved overvåking uten behandling eller ingen behandling, skal regi streringen av denne beslutningen kodes på dato for samtale med pasienten. Følgende koder skal benyttes: A01FK A01FM A01FS A01FL A01FO A01FI Behandling start Kirurgisk behandling Behandling start Medikamentell behandling Behandling start Strålebehandling Behandling start Symptomlindrende behandling Behandling start Overvåking uten behandling Hvis pakkeforløpet avsluttes direkte av andre årsaker enn at det gjøres en klinisk beslutning, skal avdelingen registrere: A01X Behandling start Ingen behandling Avslutning av pakkeforløp Pakkeforløp for brystkreft 13
Koden registreres når det tas beslutning om at Pakkeforløp for brystkreft avsluttes. Det gjelder uansett om diagnosen kan avkreftes eller om pasienten ikke ønsker mer utredning eller behandling. 4.9 Forløpstid Fra avsluttet utredning til start behandling Fra avsluttet utredning til start behandling Kirurgisk behandling Medikamentell behandling 13 kalenderdager 10 kalenderdager 14 Pakkeforløp for brystkreft
5 OPPFØLGING OG KONTROLL 5.1 Kontroll Kontrollopplegget og indikasjonen for rutinemessig oppfølging etter kurativ behandling for brystkreft er beskrevet i Nasjonalt handlingsprogram for diag nostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft. Ved utskrivning av pasienten fra sykehus skal behandlende lege i epikrise til fastlege orientere om risiko for tilbakefall og senvirkninger av behandling med spesifikt kontrollopplegg for den enkelte pasient. 5.1.1 Beslutning Kontrollprogrammet er avhengig av hvilken behandlingsprotokoll (ingen tilleggsbehandling/ adjuvant kjemoterapi/adjuvant endokrin behandling/strålebehandling eller annet) som følges. Det tas hensyn til pasientens komorbiditet. 5.1.2 Ansvarlig Avdeling/seksjon for Bryst- og endokrinkirurgi og/ eller onkologi i samarbeid med fastlege. 5.2 Håndtering av tilbakefall Mistanke om tilbakefall av sykdom etter tidligere kurativ behandling kan oppstå både ved kontroll på sykehus og ved oppfølging/kontakt hos fastlege. Dersom mistanken oppstår hos fastlege skal denne straks henvise pasienten til nytt Pakkeforløp for brystkreft eller Pakkeforløp for metastatisk kreft ved den avdeling pasienten er behandlet ved tidligere, eller nærmeste kirurgiske avdeling dersom praktiske forhold tilsier det. Sykehuset skal iverksette utredning og behandling etter retningslinjer skissert i Nasjonalt handlingsprogram for brystkreft og med de tidsfrister som er beskrevet i det aktuelle Pakke forløp for kreft. For lokoregionale residiv henvises til Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diag nostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft. For behandling av metastatisk sykdom henvises til Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft. 5.2.1 Informasjon og dialog med pasienten Ved utskrivningssamtale med pasient og eventuelle pårørende forberedes pasienten på hva hun/han kan forvente etter utskrivelsen, og det informeres om hvor pasienten kan henvende seg med problemer. Pasient og pårørende orienteres om kontrollopplegg (hensikt, hvilke undersøkelser som gjøres, tidsforløp). Videre bør pasienten informeres om vanlige fysiske og eventuelle psykiske reaksjoner som kan oppstå etter kreftbehandling. Fastlegen har en koordinerende og sentral rolle etter at pasienten er skrevet ut fra sykehus og mellom sykehusopphold. Hvis man får mistanke om tilbakefall hos pasient etter kurativ behandling skal pasienten informeres om dette, samt hvordan videre utredning plan legges. Ansvaret for informasjon til pasienten og for start av relevant utredning vil være den instans/avdeling som har ansvaret for pasienten på dette tidspunkt. 5.2.2 Beslutning MDT tar beslutning om overføring til behandling for lokoregionalt residiv. Behandlingstilbud drøftes i MDT. 5.2.3 Ansvarlig Onkologisk avdeling er ansvarlig for det videre forløp. Pakkeforløp for brystkreft 15
5.3 Spesifikk sykepleie og støttebehandling/seneffekter Man skal ha spesielt fokus på utvikling av seneffekter etter behandling. 5.3.1 Ansvarlig Onkologisk avdeling. 5.4 Rehabilitering Tilbud om informasjon fra ernæringsfysiolog og fysioterapeut. Etablere tilbud om fysisk aktivitet og eventuell vekt kontroll. Dette er en viktig del av behandlingen av brystkreft. Fysisk aktivitet kan muligens redusere risiko for tilbakefall av brystkreft. 5.4.1 Informasjon og dialog med pasienten Pasienten skal under hele behandlingsforløpet få informasjon om rehabiliteringsprogrammer og mulighet for støtte både medisinsk og psykososialt etter endt behandling. handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen. 5.5.1 Informasjon og dialog med pasienten Pasienten skal være informert om behandlingsmuligheter som foreligger både når det gjelder onkologisk behandling og tiltak for å lindre plager. 5.5.2 Beslutning Når det foreligger fjernspredning, skal onkologisk avdeling kontaktes. Behandling iverksettes der i henhold til nasjonale retningslinjer. 5.5.3 Ansvarlig Ansvaret ligger på onkologisk avdeling. Når det ikke lenger finnes behandlingsmuligheter, avtaler onkologisk avdeling, fastlege, palliativt team og eventuelt spesialenheter i sykehus eller kommune hvem som skal ha ansvaret for pasienten. 5.4.2 Beslutning Vurdering av lymfødembehandling gjøres av onkolog/brystkirurg og fysioterapeut. 5.4.3 Ansvarlig Onkologisk avdeling. 5.5 Palliasjon Den palliative innsats retter seg mot pasienter med fjernmetastaser og som ofte har belastende symp tomer på grunn av sykdommen eller etter behandling. Hoveddelen av symptomer som medfører behov for palliasjon er ikke spesifikke for brystkreftpasienter. Det henvises til Nasjonalt 16 Pakkeforløp for brystkreft
6 FORLØPSTIDER Tabellen viser forløpstidene i pakkeforløpet. Forløpstidene er en rettesnor. Fortsatt er det lovmessige grunnlaget pasientrettighetsloven 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester. Fra henvisning mottatt til første fremmøte utredende avdeling 7 kalenderdager Fra første fremmøte i utredende avdeling til avsluttet utredning (beslutning tas) 7 kalenderdager Fra avsluttet utredning til start behandling Kirurgisk behandling 13 kalenderdager Fra avsluttet utredning til start behandling Medikamentell behandling 10 kalenderdager Fra henvisning mottatt til start behandling Kirurgisk behandling 27 kalenderdager Fra henvisning mottatt til start behandling Medikamentell behandling 24 kalenderdager Pakkeforløp for brystkreft 17
7 REGISTRERING 7.1 Pakkeforløp start Kode for start av Pakkeforløp for brystkreft skal registreres a) når henvisning til Pakkeforløp for brystkreft mottas i spesialisthelsetjenesten, b) når det vurderes at en henvisnings innhold svarer til kravene til henvisning til dette pakkeforløpet, eller c) ved positiv screening begrunnet i konsensus med dato for inngang lik konsensusdato. Registreringen skal skje i offentlig sykehus. Det er vanligvis den kliniske sykehusavdeling som koder start pakkeforløp, med unntak av Brystdiagnostisk senter som også kan kode start pakkeforløp med rapportering til NPR. Det skal løpende dokumenteres i pasientens journal at pasienten er inkludert i Pakkeforløp for brystkreft. Det skal registreres: A01A Start pakkeforløp henvisning mottatt 7.2 Utredning start Pasientens første fremmøte til utredning i Pakke forløp for brystkreft skal registreres i pasient administrativt system. Første fremmøte kan være a) oppmøte i klinisk sykehusavdeling b) oppmøte hos avtalespesialist Hvis avtalespesialister er gitt en rolle i utredning og eventuell behandling av pasienter i dette pakkeforløpet, må tilsvarende registrering og rapportering til NPR gjøres. Det offentlige sykehus har ansvar for at denne kodingen skjer. Det skal registreres: A01S Utredning start første fremmøte 7.3 Biopsi Når biopsi tas, skal følgende registreres A01B Biopsi prøvetaking utført 7.4 Overføring til annet helseforetak/ sykehus En pasient som er i et pakkeforløp og overføres til et annet helseforetak/sykehus for videre utredning eller behandling, kodes: A01O Overført til annet helseforetak/sykehus Koden brukes når ansvaret for pasienten overføres mellom sykehusene. Det gjelder ikke hvis pasienten kun henvises til en spesiell undersøkelse, eller for å innhente et råd, uten at behandlingsansvaret overføres mellom helseforetakene/sykehusene. Koding for overføring av pasient mellom helseforetak/sykehus registreres på dagen henvisning (brev, faks, telefon, elektronisk) oversendes. 7.5 Beslutning ved initial behandling Når utredningen er ferdig, og det er tatt beslutning om sykdomstilstand og om det videre forløpet til pasienten, skal avdelingen registrere en av følgende koder: A01CK A01CM A01CA A01CI Klinisk beslutning Påvist brystkreft Klinisk beslutning Mistanke om annen kreft Klinisk beslutning Påvist annen sykdom enn kreft Klinisk beslutning Ikke påvist sykdom 18 Pakkeforløp for brystkreft
7.6 Behandling start Når beslutning om behandling er tatt, skal pasienten settes opp til behandling innen de angitte forløps tider. På første behandlingsdag skal kode for behandling registreres. Dette gjelder både om behandlingen regnes som hovedbehandling, eller som neoadjuvant behandling. Hvis det dreier seg om overvåking uten behandling eller ingen behandling, skal registreringen av denne beslutningen kodes på dato for samtale med pasienten. Følgende koder skal benyttes: A01FK A01FM A01FS A01FL A01FO A01FI Behandling start Kirurgisk behandling Behandling start Medikamentell behandling Behandling start Strålebehandling Behandling start Symptomlindrende behandling Behandling start Overvåking uten behandling Behandling start Ingen behandling 7.7 Pakkeforløp slutt Hvis pakkeforløpet avsluttes direkte av andre årsaker enn at det gjøres en klinisk beslutning, skal avdelingen registrere: A01X Brystkreft: Avslutning av pakkeforløp Koden registreres når det tas beslutning om at Pakkeforløp for brystkreft avsluttes. Det gjelder uansett om diagnosen kan avkreftes eller om pasi enten ikke ønsker mer utredning eller behandling. Pakkeforløp for brystkreft 19
8 ARBEIDSGRUPPENS SAMMENSETNING Medlemmer av arbeidsgruppen vedrørende pakkeforløp for brystkreft Erik Wist Avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus, Ullevål, Oslo. Leder av arbeidsgruppen Onkolog Sunil Xavier Raj Kreftklinikken, St. Olavs hospital, Trondheim Onkolog Lars A. Akslen Avdeling for patologi, Haukeland universitetssykehus, Bergen Patolog Turid Aas Kirurgisk avdeling, Haukeland universitetssykehus, Bergen Kirurg Ellen Schlichting Barbro Furebotten Iversen Bodil Karin Aasvang Olsen Mette Berg Seksjon for Bryst- og endokrinkirurgi, Oslo universitetssykehus, Ullevål, Oslo Brystdiagnostisk senter, Stavanger universitetssjukehus, Stavanger Tvedestrand Legesenter, Tvedestrand Seksjon for Bryst- og endokrinkirurgi, Oslo universitetssykehus, Ullevål, Oslo Kirurg Radiolog Fastlege Pasientkoordinator (sykepleier) Eva Michelsen Ekroll Brystkreftforeningen, Oslo Fungerende daglig leder Alf Frimann Rosenlund Avdeling for urologi og endokrin kirurgi, Universitetssykehuset i Nord-Norge, Tromsø Kirurg 20 Pakkeforløp for brystkreft