Smitteoppsporing Nytt i veilederen og nye flytskjema Fagseminar 23. mai 2012 TB koordinator Ane-Helene Stang, OUS TB koordinator Hege Bjelkarøy, Vestre Viken
Bakgrunn for nye retningslinjer Nye europeiske retningslinjer for smitteoppsporing i land med lav og mellomhøy forekomst publisert høsten 2010 Basert på faglig konsensus og tilgjengelig kunnskap Peker på nye områder for mer forskning Retningslinjene et godt grunnlag for nye anbefalinger for smitteoppsporing i Norge Tuberkulosekoordinatorer ved OUS / Vestre Viken HF
Publisert på www.fhi.no som e-bok Tuberkulosekoordinator ved OUS
Nytt i veilederen Nye flytskjemaer for screening og smitteoppsporing Tidspunkt for undersøkelse Innen 2 uker ved symptomer/sårbare kontakter Direkte mikroskopi indeks: innen 2 uker for hustandsmedlemmer For alle andre kontakter: 8-10 uker etter siste smitteeksponering Valg av metode IGRA hvis en første undersøkelse (nullprøve) er indisert, evt rtg. Etter 8-10 uker ny IGRA/TST og evt. rtg. IGRA som førsteundersøkelsesmetode av helsepersonell (BCG/TST) Tuberkulosekoordinatorer ved OUS / Vestre Viken HF
Nytt i veilederen forts. Ringprinsippet er forlatt som begrep fokus på prioriterte grupper: samlet kontakttid over 8t /40 t sårbarhet hos kontakter Tidsavgrenset smitteoppsporing (fra pasienten begynte å hoste) 3 måneder tilbake i tid for direkte mikroskopi positiv pasient i første omgang 1 mnd. tilbake i tid for dyrkningspositiv, direkte mikroskopi negativ pasient Omfang av smitteoppsporingen Antallet som undersøkes må være stort nok til å kunne gjøre en god vurdering av smittsomheten for eksempel 10-12 personer (direkte mikroskopi positiv lungetuberkulose) Erfaringsmessig lite å hente på å undersøke flere enn 25-30 kontakter Tuberkulosekoordinatorer ved OUS / Vestre Viken HF
Nytt i veilederen forts. Prosessbeskrivelse av smitteoppsporing Praktiske verktøy knyttet til bruk av prosessen-tabell 7.7 Miljøundersøkelse fjernes som begrep, erstattes av smitteoppsporing som brukes i flytskjemaene og annet materiell fra FHI Diverse maler: Info ark til kontakter Info ark til barnehager Dokumentasjon av smitteoppsporing Excel-fil Brev til berørte kommuner Tuberkulosekoordinatorer ved OUS / Vestre Viken HF
Avgjørende faktorer for hvem som inkluderes i smitteoppsporingen 1. Indekspasientens smittsomhet 2. Intensitet og varighet av eksponering 3. Individuell sårbarhet hos kontaktene risiko for å bli smittet risiko for å bli syk etter smitte risiko for alvorlig utfall Tuberkulosekoordinatorer ved OUS / Vestre Viken HF
Hvor smittsom er indekspasienten? Faktorer som øker smittsomhet: syrefaste staver sett i direkte mikroskopi av luftveisprøve Luftveisprøve inkluderer ekspektorat, indusert sputum og gastrisk aspirant Bronkialskyllevæske (BAL)? carverner ved hoste Virulens av bakterien varierer Nok personer inkludert? Evaluere funn av smitteoppsporing Smitteførende! (mindre grad) Direkte mikroskopi negativ Dyrknings negativ! Tuberkulosekoordinatorer ved OUS / Vestre Viken HF
Tuberkulosekoordinatorer ved OUS / Vestre Viken HF
Intensitet og varighet av eksposisjonen Stor risiko for å ha blitt smittet? Faktorer som øker risiko, samt kan påvirke timetall * : Delt samme luftrom Romstørrelse, luftsirkulasjon Ventilasjon? UV-lys? Utsatt for aerosoler konsentrasjon av dråper i luften Hosteavstand Bronkoskopi, tannbehandling, larynxprøve Utendørs minimeres risikoen! Eventuelt snakkeavstand Kumulativ eksponeringstid Hvem inkluderes? Nærkontakt kum > 8 timer * AFB pos + dyrk pos Nærkontakt kum > 40 timer* AFB neg + dyrk pos Tuberkulosekoordinatorer ved OUS / Vestre Viken HF
Tuberkulosekoordinatorer ved OUS / Vestre Viken HF
Fig. 7.1 Smitteoppsporingsprosessen Kartlegging Planlegging Gjennomføring Evaluering Hovedaktiviteter Pasientsamtale Vurder: smittsomhet smitteeksponering resistens Få oversikt Vurder smitteoppsporing i helseforetak/ berørte kommuner Definere ansvar for pasienten (kommunelege) Hovedaktiviteter Beskriv pasientens nærmiljø med fokus på sårbare grupper. Del ut informasjonsark til berørte kontakter Informer berørte kommuner og institusjoner Vurder håndtering av media Fastsette tidspunkt for undersøkelse Hovedaktiviteter Undersøkelse innen 8-10 uker etter siste smitteeksponering Sårbare kontakter innkalles innen 2 uker! Rekvirer lungerøntgen ved symptomer Samtaler med kontakter Informer om resistensforhold ved henvisningen til spesialist Hovedaktiviteter Innhent og vurder resultatene fra utførte undersøkelser Eventuelt utvide eller gjenta prosessen Følge opp resultater fra kontakter som er henvist til spesialist Oppsummere og avslutte Dokumentasjon Personopplysninger Epikrise fra HF + MSIS Skriftlig miljøoversikt Dokumentasjon Plan for fremdrift og gjennomføring av smitteoppsporingen Dokumentasjon Resultater fra undersøkelser Henvisning til spesialister, med kopi til fastlege Dokumentasjon Rapport om resultat av smitteoppsporing (til FHI og TB-koordinator)
Evaluering - utvide eller avslutte smitteoppsporingen? Ved bevis for smitte må smitteoppsporingen utvides Kontakter med endring TST/IGRA (til pos) Små barn med pos TST / IGRA Syke kontakter Utvidelse omfatter: Å inkludere kontakter med lavere prioritet og perifere sårbare kontakter Gå bakover i tid Ingen bevis for smitte hos første gruppe som undersøkes avsluttes smitteoppsporingen Husk å innhent alle resultat fra andre berørte kommuner og helseforetak Send inn rapport om smitteoppsporing Tuberkulosekoordinatorer ved OUS / Vestre Viken HF
Hvem er ansvarlig for smitteoppsporingen? Kommunelegen Spesialisthelsetjenesten / RHF Folkehelseinstituttet Samler resultatene Kontakter i nærmiljøet, arbeidsplass, barnehage og skole osv Kontakter undersøkt i andre kommuner Kontakter undersøkt på sykehus: medpasienter og ansatte Delegerer arbeidsoppgaver til annet helsepersonell (helsesøster) Sender inn: Rapport om resultat av smitteoppsporing Sikre at det er rutiner for mottak av henvisninger, undersøkelse, og behandling inkl. isolasjonstiltak. Rådgivning Behandlende spesialist melder til kommunelege Smitteoppsporing internt på sykehuset Rådgivning og assistanse ved behov Overvåking: Mottak av meldeskjema Nasjonalt tuberkuloseregister Referanse lab. mykobakterier og DNA fingeravtrykksundersøkelse Utbrudd? Tuberkulosekoordinatorer ved OUS / Vestre Viken HF
Tabell 7.7 Inndeling og prioritering av kontakter og adekvat tidspunkt for undersøkelsen. Figuren er tilpasset etter (1).
Grad av smittsomhet avgjør omfang av smitteoppsporing Tuberkulosekoordinatorer ved OUS / Vestre Viken HF
Husk! Enhver smitteoppsporing er unik Ingen fasit alle tilfeller er spesielle Må ta valg og stå for dem Søk råd Tuberkulosekoordinatorer ved OUS / Vestre Viken HF
Når familien til en arbeidsinnvandrer flytter til landet, er det ønskelig at også arbeidsinnvandreren testes for latent sykdom (TST/IGRA)
Når familien til en arbeidsinnvandrer flytter til landet, er det ønskelig at også arbeidsinnvandreren testes for latent sykdom (TST/IGRA)
Au pair følg dette skjema
Smittsomhet hos indekspasienten avgjør hvor raskt de minste barna skal testes
----- Tabell 7.7
CASE: Kvinne lungetub Direkte mikroskopi pos Au pair venninner delte seng i helgen: Familie 2:?? Mann Kone Indeks (au pair) 23 år 3 barn, minste er 7 år Nabojente, 12 år 2 barn; 2 og 4 år Tante? hiv pos (ukjent) Kvinne, barn på 1 år Hvem undersøkes innen 2 uker? 8 timer? sårbare? Når utvide / avslutte? Nabo krevde test, 2 barn (6 og 12 år)