Konsekvenser av underernæring Randolf Hardersen Lege Nyremed avd NLSH Bodø 1
Konsekvenser på mange plan Globalt Nasjonalt Befolkningshelse Pasienthelse 2
Definisjon Underernæring defineres som en ernæringssituasjon der mangel på energi, protein og/eller andre næringsstoffer forårsaker en målbar ugunstig effekt på kroppssammensetning og funksjon Lochs H, Allison SP, Meier R, Pirlich M, Kondrup J, Schneider S, et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, definitions and general topics. Clin Nutr 2006;25(2):180-6. 3
Ernæringsmessig risiko Underernæring Feilernæring Spiseforstyrrelse Anorexia Nevrosa Bulemia Nevrosa Forstyrret kroppsbilde 4
Ernæringsmessig risiko Klassifiseringssystem som definerer om ernæringsstatus utgjør en risiko (negativ prognostisk faktor) for bedring av den sykdomstilstanden pasienten har. 5
Ernæringsmessig risiko NRS 2002 Todelt screeningsystem som bygger på KMI Vekttap siste uker Matinntak siste uker Den aktuelle sykdomstilstandens alvorlighet Alder Andre klassifikasjonssystemer MUST: skår > 1 MNA: skår < 11 SGA: grad B 6
Definisjoner underernæring Moderat underernæring dersom ett av følgende kriterier oppfylles: Ufrivillig vekttap > 10 % siste 3-6 måneder eller > 5 % siste 2 måneder KMI < 18.5 kg/m2 (> 70 år: KMI < 20) KMI < 20 kg/m2 (> 70 år: KMI < 22) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 6 måneder Matinntak < halvparten av beregnet behov siste uke Alvorlig underernæring dersom ett av følgende kriterier oppfylles: 15 % ufrivillig vekttap siste 3-6 måneder eller mer enn 5 % ufrivillig vekttap siste måned KMI < 16 (> 70 år: KMI < 18.5) KMI< 18,5 (> 70 år: KMI < 20) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 3 måneder Matinntak < en fjerdedel av beregnet behov siste uke. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring,helsedirektoratet, 9/2009 7
Epidemiologi 10 60 % av pasienter i sykehus eller sykehjem er underernærte Stratton R.J., Elia M, Green CJ. Disease related malnutrition: An evidence base approach to treatment. Wallingford, United Kingdom: CABI publishing; 2003. Food and nutritional care in hospitals: How to prevent undernutrition. Strasbourg: Council of Europe Publishing; 2002. Vurdering av ernæringsstatus blant kirurgiske pasienter i Oslo viste at 39 % av pasientene moderat eller alvorlig underernærte Bruun LI, Bosaeus I, Bergstad I, Nygaard K. Prevalence of malnutrition in surgical patients: evaluation of nutritional support and documentation. Clin Nutr 1999;18(3):141-7. 8
Epidemiologi En prevalensstudie. 340 hjemmeboende eldre som mottok hjemmesykepleie i Oslo og Bærum: 46 % var underernærte eller i ernæringsmessig risiko Studentoppgave medisin UNN 2009 Sørbye LW. Hjemmetjenester til eldre i Bærum og Ullern. Sammenlignende data fra AdHOC studiet. Oslo: Diakonhjemmets høgskole; 2003 3 avdelinger. 153 pasienter. 35% av disse vurdert til å være i ernæringsmessig risiko. Samsvar med andre sammenlignbare avdelinger i Europa. Odrun Katrine Bergland MK-04 UNN Tromsø,september 09 Øivind Irtun Overlege Gastrokir avd UNN 9
Hvem er mest utsatt for underernæring Pasienter med kroniske lidelser Rusmisbrukere Psykiatriske pasienter Funksjonshemmede Eldre Demente Kreftpasienter 10
Andre som kan være utsatt Den gravide Hyperemesis gravidarum Barnet der det er ammeproblemer Innvandrere Sykehjemsbeboere Fedmeopererte 11
Hvordan påvirker underernæring kroppen Alle kroppens organer, vev og funksjoner påvirkes Påvirkningen øker ved økende underernæring Påvirkningen er et kontinum (ernæringsmessig risiko) Påvirkingen er indeviduell Aldringsprosessen akselereres ved under og feilernæring 12
Energiomsetningen Sultmetabolisme Energiomsetningen reduseres Kroppen forbrenner egne reserver Proteiner(muskulatur) og fett forbrennes for å danne energi. Posttraumatisk metabolisme Ved traume reduseres metabolismen den første tiden etter traumet Deretter øker metabolismen og dermed behovet for energi og næringsstoffer Metabolsk stressrespons 10 30 % økt energibehov 13
Stoffskiftet Ved underernæring ser man at verdier for stoffskiftet reduseres FT4 reduseres og kan være under normal grense TSH øker ikke Resultat av energiomsetningen er satt ned som følge av redusert næringstilskudd 14
Immunsystemet Ved underernæring svekkes immunsystemet Nedsatt motstandskraft mot infeksjoner Svekkede reparasjonsmekanismer Dårligere sårtilheling Redusert benmargsfunksjon med redusert produksjon av hvite blodceller. 15
Cerebral funksjon Redusert cerebral funksjon Terskelen for at delir (forvirringstilstand) skal oppstå ved påkjenning reduseres Redusert reaksjonsevne Redusert konsentrasjonsevne Depresjon Kognitiv svikt Forvirring negativ prognostisk faktor ved innleggelse sykehus 16
Forplantningsevnen Menstruasjonen og eller eggløsning uteblir Fysiologisk respons på at næringstilgangen ikke er slik graviditet er ønskelig 17
Skjelettet Nedsatt bentetthet Resultat av flere faktorer relatert til underernæring Ben dannelsen reduseres mens beinnedbrytningen går uendret Knokkelstyrken svekkes 18
MIA syndrom Hjerte / kar sykdom M : Malnutrisjon I: Inflamasjon A: Atherosclerose Åreforkalkningsprosess i alle kroppens blodkar akselereres. 19
Hjerte / kar sykdom Strukturelle endringer Muskelsvinn i hjertet Klaffefeil Hjertesvikt Hjerterythmeforstyrrelser Økt risiko for hjertedød 20
Saltbalanseforstyrrelser Natrium, Kalium, Fosfat, Magnesium, Calsium, mfl Nyresykdom Nyresvikt 21
Lungesykdom ved underernæring KOLS 22
Spesifike næringsmangler Vitamin D Frakturer Ostomalaci Rakitt Svekket skjelett styrke Vit D reseptorer på mange av kroppens celler. Funksjon til dels ikke erkjent. Får vi nok Vit D? 23
Spesifike næringsmangler B1 thiamin Kognitiv svikt Redusert funksjon i perifere nerver Folinsyre Anemi Nervedysfunkjon Vitamin K Nedsatt effekt i koagulasjonssystemet 24
Medikamenter Vanndrivende Na og Kalium tap Metotrexat Folinsyremangel Selexid Karnitinmangel Muskelsvakhet/slapphet/hjertevikt Bivirkninger som gir kvalme og mageubehag 25
Undernæring og liggetid Underernærte pasienter 30% lengre innleggelser.» Elia Marinos. Nutrition and health economics. Nutrition 22 (2006) 576-578 Underernærte lå 4 dager lenger i sykehus» Pirlich et al. Clin Nutr 2006;25:563 26
Vekttap og risiko for sykelighet Utilsiktet vekttap var assosiert med 26% - 57% høyere total mortalitet og morbiditet» French et al. Am J Epidemiology 1999» Wannamethee et al Am J Epid 2000 Underernæring (Lav BMI, utilsiktet vekttap) gir høyere mortalitet enn overvekt» Julie Locker et.al. J Gerontology 2007 27
BMI og mortalitet hos eldre Økt risiko for død ved lavere BMI GREATER SEVEN-YEAR SURVIVAL IN VERY AGED PATIENTS WITH BODY MASS INDEX BETWEEN 24 AND 26 KG/M 2 Morten Mowé Morten Mowé MD, PhD 1, Lien Diep PhD 2, Thomas Bøhmer MD, PhD 1 Journal of the American Geriatrics Society Volum 56, Issue pages 359 360, February 2008 Increased mortality in the slim elderly: a 42 years follow-up study in a general population Anne K. Gulsvik, Dag S. Thelle, Morten Mowé and Torgeir B. Wyller European Journal of Epidemiology Volume 24, Number 11, 683-690 28
Økonomi og underernæring DRM øker kostnader med 19.3 % (200 1500)» TF Amara et.al. Clin Nutr 2007; 26: 778-84 Identifisering av DRM kan gi bedre sykdoms klassifisering og økte DRG inntekter» J Ockenga et.al. Clin Nutr 2005; 24 913-9 29
Økonomi og underernæring Vurdert ut fra svenske beregninger kan vi antyde at underernæring koster Norge 600 ekstra helsemillioner hvert år. Dette tallet er estimert basert på en svensk utregning for ca 15 år siden, justert for kronekurs/inflasjon, Norges størrelse i forhold til Sverige og Sveriges økt innsats på ernæringsfeltet i forhold til Norge. Odrun Katrine Bergland MK-04 UNN Tromsø,september 09 Øivind Irtun Overlege Gastrokir avd UNN 30
Screeningvaner Morten Mowe, Ingvar Bosaeus, Henrik Hojgaard Rasmussen, Jens Kondrup, Mitra Unosson, Oivind Irtun. Nutritional routines and attitudes among doctors and nurses in Scandinavia: A questionnaire based survey. Clinical Nutrition (2006) 25, 524-532 31
Prosedyre i DOC map 32
Hva kan man oppnå Bedre livskvalitet Færre innleggelser i sykehus Kortere innleggelser i sykehus Færre komplikasjoner til kir og med behandling Spare penger? 33
Konsekvenser Alvorlige Pasientrelaterte konsekvenser Økonomiske konsekvenser 34
Utfordringer I Hvordan identifisere pasienter som er i risiko for underernæring eller er underernært Hvordan unngå at ernæringsstatus forverrer seg under oppholdet Hvordan behandle underernæring 35
Utfordringer II Når skal en ikke behandle Pasientautonomi Hvordan øke interessen for ernæringsbehandling Hvordan øke kunnskapene i forhold til klinisk ernæring 36
Svarene kommer i dag og i morgen. 37
Selv om det er litt tåkete nå. 38
klarner det nok opp etter hvert Det var alt Takk for meg Ha en fin dag 39