Saksframlegg Referanse Saksgang: Styre Møtedato Styret Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 15/06/11 SAK NR 040-2011 Rapport fra gjennomgang av internkontrollen ved pasientreisekontorene 1. halvår 2011 og internt i Pasientreiser ANS 2. halvår 2010 og 1. halvår 2011 Forslag til vedtak: Styret tar resultatene av gjennomførte gjennomganger av internkontrollen til orientering. Skien, 06. juni 2011 Marit Kobro Administrerende direktør Side 1 av 5
1. Administrerende direktørs anbefalinger / konklusjon Pasientreiser ANS har i kraft av ansvaret som databehandleransvarlig for saksbehandlingssystemene PRO og Nissy gjenomført internkontroll ved alle pasientreisekontor/kjørekontor i 2010/2011. Dette er i henhold til plan vedtatt av styret 19.04.2010 (sak 27-2010). Det utarbeides rapport for hvert besøk, og funnene viser i hovedsak et positivt bilde av situasjonen. Opplegg for gjennomgang av internkontroll har fungert godt, og eventuelle anbefalinger følges opp av HFene. Det har blitt gjennomført gjennomgang av internkontroll ved en rekke områder internt i Pasientreiser ANS. Noen gjennomganger har vist mindre avvik. Avvikene har blitt håndtert forløpende av ledelsen i Pasientreiser ANS gjennom endrede eller nye prosedyrer. 2. Faktabeskrivelse: 2.1 Hva saken gjelder I styresak 027-2010 vedtok styret i Pasientreiser ANS opplegg for internkontrollarbeidet. Med bakgrunn i vedtaket er det blant annet gjennomført gjennomgang av internkontrollen ved ti pasientreise-/kjørekontor 1. halvår 2011. Sammen med gjennomgang av åtte pasientreisekontor 2. halvår 2010 (presentert i styresak 072-2010), er internkontrollen ved alle pasientreise-/kjørekontor nå gjennomgått. Resultater fra foretatte gjennomganger av internkontrollen i Pasientreiser ANS 2. halvår 2010 og 1. halvår 2011 er også en del av denne saken. 2.2 Formål og hovedpunkter Gjennomgangen har som formål å gi et overordnet bilde av status for arbeidet med internkontroll ved pasientreisekontorene. Gjennomgangen skal også bidra til en informasjonsutveksling og kompetanseheving om internkontroll, slik at ledelsen ved pasientreisekontorene er bedre rustet til å følge opp interne rutiner i etterkant. Hjemmel og krav til internkontrollen er definert etter krav i helseregisterloven, forvaltningsloven, straffeloven, syketransportregisterforskriften, personopplysningsforskriften og databehandleravtale mellom Pasientreiser ANS og databehandlere (helseforetakene). Etter styrets vedtak i sak 27-2010 ble plan for gjennomgang av internkontroll ved pasientreisekontorene høsten 2010 og våren 2011 sendt ut til alle ledere for pasientreisekontor og postmottak ved alle helseforetak med pasientreisekontor. Opplegget fikk tilslutning fra de berørte pasientreisekontorene og er gjennomført etter samme kontrollprogram ved alle pasientreisekontorene. Dag for gjennomgang ble avtalt i god tid i forveien med pasientreisekontoret. I tillegg sendte Pasientreiser ANS ut det fullstendige kontrollprogrammet som ble brukt ved gjennomgangene til alle ledere ved pasientreisekontorene og postmottakene ved pasientreisekontorene. Side 2 av 5
I perioden 05.01.11-26.05.11 gjennomførte controller ved Pasientreiser ANS stedlig gjennomgang av internkontrollen ved pasientreisekontorene som ikke ble besøkt i 2010. Detaljert besøksoversikt fremgår av vedlagte oppsummering. I etterkant av gjennomgangene har resultatene blitt oppsummert i rapporter som har blitt sendt til høring ved pasientreisekontorene. Endelige rapporter er tilgjengelig for styret i Pasientreiser ANS som utrykte vedlegg til saken og er også blitt sendt berørte HF og RHF. 2.3 Resultater og oppfølging fra gjennomgangen av internkontroll ved pasientreisekontorene Da denne styresaken ble skrevet, var rapporter fra 14 av 17 pasientreisekontor ferdig. Resultatene av gjennomgangene viser så langt at ingen pasientreisekontor har områder med vesentlige mangler, men en del anbefalinger om forbedringstiltak er likevel gitt. Se vedlegg til saken for detaljer om de konkrete gjennomgangene. Fullstendige rapporter følger som utrykt vedlegg til saken. Resultatene fra gjennomgangen av internkontrollen 2010/2011 viser at viktige deler av internkontrollen i det alt vesentlige er iverksatt ved de besøkte pasientreisekontorene, men at det fortsatt er områder som kan forbedres. Gjennomganger av internkontrollen har medført at lederne ved pasientreisekontorene har måttet sette fokus på internkontroll, noe som i de fleste tilfeller har ført til etablering av nødvendige prosedyrer og oppdatering av gjeldene prosedyrer/dokumenter. Tilbakemeldingen på prosessen fra lederne er også at dette har gitt en kompetanseheving og større innsikt i internkontroll. Pasientreiser ANS opplever at påviste avvik tas på alvor ved aktuelle pasientreisekontor og helseforetak, og passende tiltak treffes for å rette disse avvikene. Når alle rapportene fra gjennomgangene er endelige, ønsker Pasientreiser ANS å oppsummere funnene, slik at de kan presenteres for alle pasientreisekontorene ved lederne. Inntensjonen er å vise de gode eksemplene og på denne måten legge til rette for kunnskapsdeling og medvirke til at pasientreisekontorene får beste praksis. 2.4 Oppsummering fra av gjennomgang av internkontrollen i Pasientreiser ANS 2. halvår 2010 og 1. halvår 2011 I henhold til styresak nr 027-2010, skal det gjennomføres en gjennomgang av etablerte rutiner og prosesser. Controller ved Pasientreiser ANS gjennomførte i løpet av 2. halvår 2010 og 1. halvår 2011 en gjennomgang av en rekke områder av internkontrollen. Noen gjennomganger har vist mindre avvik. Avvikene har blitt håndtert forløpende av ledelsen i Pasientreiser ANS gjennom endrede eller nye prosedyrer. Se vedlegg til saken for detaljer om de konkrete gjennomgangene. 2.7 Videre opplegg for gjennomgang av internkontroll internt i Pasientreiser ANS, ved lokale pasientreisekontorer og andre avtaleparter Fremtidig opplegg for gjennomgang av internkontroll vil ta utgangspunkt i en risikovurdering og med bakgrunn i erfaringer fra gjennomførte gjennomganger. Pasientreiser ANS vil komme tilbake til styret med konkret opplegg for videre Side 3 av 5
gjennomganger av internkontroll internt i Pasientreiser ANS, ved lokale pasientreisekontor og andre avtaleparter i løpet av høsten 2011. 3. Administrerende direktørs vurderinger: 3.1 Risikovurderinger: etisk, faglige, økonomiske, omdømmemessige, juridiske m.v Det er vesentlig å sikre etterlevelse av rammeverket som regulerer den virksomheten som pasientreisekontorene forestår i kraft av rollen som databehandlere i PRO og Nissy. Pasientreiser ANS har som databehandleransvarlig et lovpålagt ansvar for å sikre dette. Styret la i sak 27-2010 grunnlaget for hvordan arbeidet skal legges opp. Resultatene er gledelige i den forstand at det ikke er avdekket dramatiske avvik. 3.2 Evt dialog/forankring av saken (ansatte / brukerne) Opplegg for gjennomføring er på forhånd sendt de berørte helseforetak til gjennomgang og forankring. Rapporter fra gjennomgangene er sendt berørte HF og RHF. Tilbakemeldingene fra foretatte besøk tyder på at det er valgt en god måte for forankringsarbeid i forkant av selve gjennomgangene. Gjennomgangene i Pasientreiser ANS er likeledes avtalt og planlagt i forkant av gjennomføringen. 3.4 Konklusjon Erfaringene fra gjennomført arbeid så langt er gode. Det er foreløpig ingen indikasjoner på at valgt modell bør endres vesentlig til neste gjennomgang, men frekvensen vil bli lavere, kfr styresak 072-2010. Til nå er det ikke avdekket alvorlige avvik. Styret vil i løpet av høsten 2011 få en presentasjon av konkret opplegg for videre gjennomganger av internkontroll internt i Pasientreiser ANS, ved lokale pasientreisekontor og andre avtaleparter. Vedlegg Oppsummering fra av gjennomgang av internkontrollen i ved ti pasientreisekontor og ved Pasientreiser ANS 2. halvår 2010 og 1. halvår 2011 Utrykte vedlegg: Plan for gjennomgang av internkontroll ved pasientreisekontorene høsten 2010 og våren 2011 Kontrollprogram for gjennomgang av internkontroll ved pasientreisekontor høsten 2010 og våren 2011 Rapport nr: 001 Gjennomgang av internkontroll 14.09.2010 ved Enhet for pasienttransport ved St. Olavs Hospital HF Rapport nr: 002 Gjennomgang av internkontroll 16.09.2010 ved Avdeling for pasientreiser ved Prehospital klinikk Helse Nord-Trøndelag HF Rapport nr: 003 Gjennomgang av internkontroll 29.09.2010 ved Pasientreiser ved Sykehuset Innlandet HF (Avdeling for direkteoppgjør og enkeltoppgjør) Side 4 av 5
Rapport nr: 004 Gjennomgang av internkontroll 20.10.2010 ved Pasienterreiser Helse Bergen HF Rapport nr: 005 Gjennomgang av internkontroll 27.10.2010 ved Pasientreiser Helse Fonna Rapport nr: 006 Gjennomgang av internkontroll 09.11.2010 ved Pasientreiser Hammerfest Rapport nr: 007 Gjennomgang av internkontroll 11.11.2010 ved Pasientreiser UNN Rapport nr: 008 Gjennomgang av internkontroll 05.01.2011 ved Pasientreiser Telemark og Vestfold Rapport nr: 009 Gjennomgang av internkontroll 12.01.2011 ved Pasientreiser Vestre Viken Rapport nr: 010 Gjennomgang av internkontroll 26.01.2011 ved Pasientreiser SSHF Rapport nr: 011 Gjennomgang av internkontroll 09.02.2011 ved Pasientreiser OUS Rapport nr: 012 Gjennomgang av internkontroll 23.02.2011 ved Pasientreiser Nordlandssykehuset Rapport nr: 013 Gjennomgang av internkontroll 16.03.2011 ved Pasientreiser Østfold Rapport nr: 014 Gjennomgang av internkontroll 23.03.2011 ved Pasientreiser Helgelandssykehuset Rapport fra Pasientreiser i Førde, Stavanger og Ålesund var ikke ferdigstilte (under utarbeidelse eller i en høringsprosess) da denne styresaken ble skrevet. Side 5 av 5