Autismespekterforstyrrelse eller tilknytningsforstyrrelse? Psykologspesialist Gunn Stokke Bodø, 23.05.11
Prosjekt: Kunnskapsstatus Bakgrunn og motivasjon Finansiering: Nasjonal kompetanseenhet for autisme Fokus og avgrensning Metodikk litteratursøk på EMBASE, MEDLINE og PsychINFO (2010) Publisering: TNPF Juni 2011 Prosjektrapport v/ Nasjonal kompetanseenhet for autisme 2011
Metode Litetratursøk i basene EMBASE, MEDLINE og PsychINFO; - Tilknytningsforstyrrelse-feltet: 49-252 treff - Autismespekterfeltet: 13227-15157 treff - Kombinert: 30 treff, hvorav 10 relevante Gjennomgang av en del sentrale håndbøker og diagnosemanualene (DSM IV og ICD-10) Hovedresultat: Lite forskning på feltet. Ingen konkrete sammenligningsstudier ble funnet
Tilknytningsforstyrrelse Tilknytningsforstyrrelser Generelt: skyldes skadelige omsorgsvilkår, oppstår i løpet av fem første leveår, sannsynligvis i forbindelse med begrenset mulighet for selektiv tilknytning, tilstanden bedres ved bedrede omsorgsvilkår Kjennetegnes av avvikende sosial fungering på tvers av kontekst F 94.1 Reaktiv tilknytningsforstyrrelse i barndommen F 94.2 Udiskriminerende tilknytningsforstyrrelse i barndommen RAD som samlebetegnelse (DSM-basert) Lav forekomst (sannsynligvis under 1 %), men langt høyere i spesielle grupper
Autismespekterforstyrrelser (ASD) Generelt: Biologisk årsaksforståelse, genetisk komponent. Prevalens 0,5 1 %. Tre hovedkarakteristika: Kvalitative avvik i det mellommenneskelige sosiale samspillet Kvalitative avvik i kommunikasjonsmønster Begrenset, stereotypt og repeterende repertoar av interesser og aktiviteter
Tilknytning ved ASD Barn med ASD former selektiv tilknytning til omsorgsperson omtrent som vanlige barn Litt høyere forekomst av utrygg og disorganisert tilknytning hos barn med ASD Ca 50 % av ASD barna former trygg tilknytning (mot 65-70 % av vanlige barn)
Komorbiditet? Formelt sett kan ikke tilstandene forekomme samtidig DSM IV utelukker ASD som mulig komorbid diagnose ICD-10 sier at tilknytningsforstyrrelse forutsetter grunnleggende normal evne til sosial samhandling
Barn med ASD hvordan reagerer disse barna ved omsorgssvikt og overgrep? Få studier Funksjonshemmede barn utsettes sannsynligvis oftere for overgrep og omsorgssvikt enn vanlige barn, men usikkert om dette gjelder ASD Reagerer med stressresponser som ligner det en ser hos vanlige barn: utagering, humørsvingninger/aggresjon, selvmordsrelatert atferd, selvskading, søvnforstyrrelser, spisevansker, frykt/fobi, økt sannsynlighet for innleggelse i psyk.helsevern,
Differensialdiagnostiske holdepunkt
Årsaksforhold ASD biologisk/genetisk, RAD skyldes skadelige oppvekstforhold RAD kan utelukkes dersom en er helt sikker på at omsorgsvilkårene har vært gode ASD kan ikke motsatt utelukkes ved omsorgssvikt/overgrep
Avvikende sosial fungering Tilknytningsforstyrrelser kjennetegnes i hovedsak av avvikende sosial fungering I det videre gjengis områder der det er funnet beskrivelser av likheter/ulikheter
Sosial fungering: Reaktiv tilknytningsforstyrrelse - Barneautisme Reaktiv tilknytningsforstyrrelse Barneautisme kan ligne hverandre: Sosial tilbaketrukkethet, vansker med å initiere og regulere sosial kontakt, redusert sosialt engasjement og gjensidighet, lavt nivå av positiv affekt, mangelfull trøstsøkende atferd og avvikende blikkontakt. Ved Barneautisme forventes imidlertid selektiv tilknytning til omsorgspersonen
Sosial fungering: Udiskriminerende tilknytningsforstyrrelse Aspergers syndrom Ved udiskriminerende tilknytningsforstyrrelse skjer sosial kontakt ofte på en udiskriminerende, insensitiv, pågående og upassende måte. Kan ligne væremåte ved Aspergers syndrom Ved Aspergers syndrom ofte for å snakke om interessebaserte tema. Ved udiskriminerende tilknytningsforstyrrelse er det uvanlig form og kontekst, men ikke uvanlig innhold
Sosial fungering: Vennskap Både ved RAD og ASD ses vansker med vennskap og sosial kontakt med jevnaldrende Usikkert om det er samme type vansker ved RAD og ASD
Sosial fungering: Initiering og respons på felles oppmerksomhet Vanligvis ikke grunnleggende vansker med felles oppmerksomhet ved RAD (men påvirkes av omsorgsmiljøet). Nokså vanlig at barn med ASD har forstyrret evne til felles oppmerksomhet (både initiering og følge slike innspill)
Sosial fungering: Theory of mind Barn som har levd under skadelige oppvekstvilkår kan ha vansker med å ta andres perspektiv, attribuere mentale tilstander til selv og andre, empati Grunnleggende og vanlig vanske ved ASD
Kommunikasjon/språk Slike vansker er ikke en del av RADdiagnosen Barn med RAD kan ha svekket språkutvikling (ekspressiv språkforstyrrelse) forenlig med understimulering. Kan ligne på språkvansker ved Barneautisme Ved ASD ses alltid grunnleggende vansker med forståelse av kommunikativ mening. Dette ser en vanligvis ikke ved RAD.
Stereotypier og begrensede interesser Stereotypier er ikke et kjennetegn ved RAD, men flere studier har vist at barn som har levd under skadelige oppvekstvilkår kan ha stereotypier. Begrensede interesser er vanlig ved Aspergers syndrom. Ved RAD ses ikke begrensede interesser, men obs i forhold til traumebaserte tema.
Kognitiv forsinkelse Ses ofte hos barn som har opplevd alvorlig omsorgssvikt/mishandling og kan forekomme komorbid til RAD Responderer på miljøendring
Vansker med emosjonsregulering Er ikke en del av diagnose verken ved RAD eller ASD men kan ofte forekomme ved begge tilstandene
Respons på endrede miljøvilkår Et differensialdiagnostisk holdepunkt er at sosiale vansker ved RAD bedres under bedrede omsorgsvilkår mens ASD ikke viser en tilsvarende bedring ved miljøskifte Få studier på forløp av RAD. Mulig at udiskriminerende tilknytningsforstyrrelse ikke bedres i samme grad som reaktiv tilknytningsforstyrrelse Ved ASD må en også forvente bedring gitt bedrede omsorgsvilkår, men ikke i samme grad. Eventuelt mest på tilleggsproblematikk?
Oppsummering Årsaksforhold Respons på endrede omsorgsvilkår Forekomst av selektiv tilknytning Vansker med felles oppmerksomhet Pragmatiske språkvansker Snevre interesser
Noen problemstillinger knyttet til utredning Usikre diagnostiske kriterier, lite kunnskap Aldersproblematikk Tilgang på pålitelig informasjon om omsorgssituasjon? I hvor stor grad styrer henvisningsfokus og evt også henvisende instans utredning og vurdering? Respons på tiltak som del av diagnose Kompetanse i ulike tjenestetyper
Utredningsmetodikk ADOS og ADI skiller muligens ikke. Anbefales observasjon i ulik kontekst og med ulike personer Innhenting av informasjon om oppvekstvilkår og kartlegging av tilknytningsforhold Familieanamnese
Lite forskning Konklusjon Usikre differensialdiagnostiske holdepunkt tilstandene ligner hverandre Utredningsmetodene differensierer kanskje ikke? Det er kanskje ikke så mange som har mye erfaring med begge gruppene? Det er lett å gjøre feil samtidig som feil kan gi svært alvorlige konsekvenser for barnet og familien Også barn med ASD kan oppleve omsorgssvikt og mishandling også barnevernets barn kan ha funksjonshemming