Sluttrapport fra Sæther-utvalget - Faglige avhengigheter og risiko ved behandling av pasienter med karsykdom Våren 2011
1 Sammendrag Arbeidet med funksjonsfordeling av karkirurgi i Helse Sør-Øst ble igangsatt med bakgrunn i styresak 108-2008 om omstillingsprogrammet/hovedstadsprosessen og Plan for strategisk utvikling for Helse Sør-Øst 2009-2020. Helse Sør Øst (HSØ) har i 2009-2010 hatt en prosess, der et midlertidig utvalg i karkirurgi avla en rapport, som etter høring i regionen og organisasjonsmessig behandling endte i vedlagte styresak/vedtak i desember 2010. Ulike fagmiljø, helseforetak, politikere og lokale brukerrepresentanter har i ettertid kritisert rapporten for manglende drøfting av risiko ved et eventuelt bortfall av karkirurgi både for karkirurgiske pasienter og for andre tilgrensende fagområder. Hovedinnvendingen til prosessen har vært at man har vurdert karkirurgien for isolert uten å ta hensyn til de konsekvenser et bortfall av karkirurgi i et sykehusområde vil få for behandlingstilbudet både for karsyke og for pasienter innenfor andre fagområder. Utvalget hadde med akuttmedisiner, flere intervensjonsradiologer, nevrokirurg og kardiolog, men en har etterlyst nærmere omtale av disse fagområdene i rapporten. På bakgrunn av denne kritikken ba styret i Helse Sør-Øst i sitt vedtak om en utvidet drøfting av disse punktene før man i juni 2011 vil treffe en endelig beslutning om funksjonsfordeling på dette fagområdet. Derfor ble det av settedirektør Gunnar Bovim nedsatt en ekstern (foretaksuavhengig) arbeidsgruppe som på faglig grunnlag skal bistå Helse Sør-Øst RHF med å vurdere faglige avhengigheter til det karkirurgiske fagområdet. Utvalget har blitt leder av professor Ola D. Sæther.Utvalget ble bedt om å vurdere følgende punkter: - Faglige avhengigheter til det karkirurgiske fagområdet - Forholdet mellom intervensjonsradiologi og karkirurgi om behandling av karsyke pasienter - Hvordan innrette et regionsenter for å sikre en regional og nasjonal spissfunksjon for fagområdet? Utvalget legger til grunn at man skal gjennomføre en bred risikoanalyse knyttet til behandling av karsyke pasienter med og uten karkirurgi ved et sykehus. I dette ligger det at man skal vurdere konsekvenser for andre fagområder og pasientgrupper. I arbeidet har man favnet bredt der alle potensielle avhengigheter både knyttet til pasientbehandling og utdanning av spesialister er tatt inn i analysen. Risikoanalysen har ulike innfalsvinkler for å vurdere konsekvensen av å drive sykehus uten karkirurgi: - Hva er konsekvensen for den karkirurgiske pasienten? - Hva er konsekvensen for andre fagområder (kirurgiske, medisinske, intervensjonsradiologi)? - Hva er konsekvensen for andre pasientgrupper? - Hva er konsekvensen for utdanning og utvikling av klinisk kompetanse? Kort oppsummert synes det å være en svært gjensidig faglig avhengighet mellom karkirurgi og intervensjonsradiologi, både i forhold til utredning og i behandlingen av pasienter med karsykdom. Intervensjoner på karsyke pasienter representerer om lag 60% av alle intervensjoner, og det er derfor en betydelig overføringsverdi til intervensjoner utenfor karsystemet. Selv om den faglige avhengigheten ikke er like sterkt knyttet til andre typer intervensjoner, så vurderer man det som uheldig å miste de vaskulære intervensjonene i et sykehus med tanke på de instrumentelle ferdighetene den vaskulære delen gir. Når det gjelder forholdet til andre medisinske og kirurgiske spesialiteter er det gjort en bred risikoanalyse. Analysen som er gjort med direkte relasjon til den operative virksomheten viser at det overordnet vil være fra mild til moderat konsekvens for pasienten, men at det er relativt sjelden at det vil være behov for karkirurg eller intervensjonsradiolog i akutte situasjoner. For det enkelte sykehus vurderer man at de negative konsekvensene ved bortfall av karkirurgi vil være noe mer alvorlige. 2 Side av 32
INNHOLDSFORTEGNELSE 1 SAMMENDRAG... 2 2 INNLEDNING... 5 2.1 Utvalgets mandat... 6 2.1.1 Utvalgets sammensetning... 7 2.1.2 Gruppens tolkning av mandat og avgrensning av oppdraget... 7 2.1.3 Organisering av arbeidet... 8 3 HVA ER BEHOVET FOR KARKIRURGI I FRAMTIDEN?... 9 4 FORHOLDET MELLOM INTERVENSJONSRADIOLOGI OG KARKIRURGI OM BEHANDLING AV KARSYKE PASIENTER... 13 4.1 Hva omfattes av intervensjonsradiologi?... 13 4.1.1 Vaskulære prosedyrer... 13 4.1.2 Non-vaskulære prosedyrer... 14 4.1.3 Nevrovaskulære prosedyrer... 14 4.2 Forventet utvikling innen intervensjonsradiologi... 15 4.3 Faglig avhengighet mellom intervensjonsradiologi og karkirurgi... 16 4.4 Kan sykehus uten karkirurgi drive intervensjonsradiologisk virksomhet?... 16 5 FAGLIGE AVHENGIGHETER MELLOM ULIKE KIRURGISKE FAGOMRÅDER... 18 5.1 Akutte tilstander på sykehus uten karkirurgi... 18 5.2 Elektive operasjoner på sykehus uten karkirurg... 19 5.3 Traumer... 19 5.4 Iatrogene skader under prosedyrer og operasjoner... 19 5.5 Ortopedi... 19 5.6 Thorakskirurgi... 19 6 FAGLIGE AVHENGIGHETER MELLOM ULIKE MEDISINSKE FAGOMRÅDER... 20 6.1 Nefrologi... 20 6.2 Cerebrovaskulær sykdom... 21 6.3 Perifer karsykdom... 21 Side av 32 3
7 FAGLIGE AVHENGIGHETER MELLOM IKKE-MEDISINSKE FAGGRUPPER I BEHANDLING AV KARSYKE PASIENTER... 23 8 RISIKOANALYSE... 24 9 HVORDAN INNRETTE ET REGIONSENTER FOR Å SIKRE EN REGIONAL OG NASJONAL SPISSFUNKSJON FOR FAGOMRÅDET?... 27 10 UTDANNING OG KLINISK KOMPETANSE... 28 10.1 Generell kirurgi... 29 10.2 Radiologi (intervensjonsradiologi)... 29 10.3 Anestesiologi... 30 11 OPPSUMMERING OG KONKLUSJON... 31 12 LITTERATURLISTE... 32 4 Side av 32
2 Innledning Arbeidet med funksjonsfordeling av karkirurgi i Helse Sør-Øst ble igangsatt med bakgrunn i styresak 108-2008 om omstillingsprogrammet/hovedstadsprosessen og Plan for strategisk utvikling for Helse Sør-Øst 2009-2020. Begge sakene har som grunnleggende føringer at det skal gjennomføres oppgave- og funksjonsfordelinger for å bedre kvaliteten på tjenestene og innrette dem etter brukernes behov. Arbeidet skal baseres på prinsippet om å sentralisere det som må sentraliseres, og desentralisere det som kan desentraliseres. Helse Sør Øst (HSØ) har i 2009-2010 hatt en prosess, der et midlertidig utvalg i karkirurgi avla en rapport, som etter høring i regionen og organisasjonsmessig behandling endte i vedlagte styresak/vedtak i desember 2010. Rapporten anbefaler på prinsipielt grunnlag færre karkirurgiske avdelinger i regionen samt et sterkt regionssenter, der man vektlegger et minimumskrav knyttet til operasjonsvolum per kirurg for behandling av aortaaneurismer og carotisstenoser. I tillegg er det gjort en vurdering av hvilket nivå de ulike karkirurgiske prosedyrene bør legges på i form av regionsfunksjon, områdefunksjon eller eventuelt flerområdefunksjon. Ulike fagmiljø, helseforetak, politikere og lokale brukerrepresentanter har i ettertid kritisert rapporten for manglende drøfting av risiko ved et eventuelt bortfall av karkirurgi både for karkirurgiske pasienter og for andre tilgrensende fagområder. Hovedinnvendingen til prosessen har vært at man har vurdert karkirurgien for isolert uten å ta hensyn til de konsekvenser et bortfall av karkirurgi i et sykehusområde vil få for behandlingstilbudet både for karsyke og for pasienter innenfor andre fagområder. Utvalget hadde med akuttmedisiner, flere intervensjonsradiologer, nevrokirurg og kardiolog, men en har etterlyst nærmere omtale av disse fagområdene i rapporten. På bakgrunn av denne kritikken ba styret i Helse Sør-Øst i sitt vedtak om en utvidet drøfting av disse punktene før man i juni 2011 vil treffe en endelig beslutning om funksjonsfordeling på dette fagområdet. Følgende punkter ble vedtatt på styremøtet i Helse Sør-Øst 16. dsember: Styret slutter seg til at det karkirurgiske senteret i Oslo universitetssykehus styrkes og videreutvikles for å sikre en regional og nasjonal spissfunksjon for fagområdet. Det legges frem ny sak for styret i løpet av våren 2011 som omfatter følgende: o Oppgavebeskrivelse og opptaksområde for det regionale karkirurgiske senteret. o En vurdering av antallet karkirurgiske sentra, herunder lokalisering og beskrivelse av hvilken aktivitet og bemanning sykehus uten karkirurgisk senter skal ha. o Faglige avhengigheter, økonomiske, personell- og utdanningsmessige konsekvenser som følge av endringene Helse Sør-Øst har som et førende prinsipp (styresak 108-2008) at Normalt skal sykehusområdet dekke 80-90 % av befolkningens behov for tjenester, noe som innebærer at de vanligste spesialiserte tjenester i årene fremover er tilgjengelig i alle sykehusområder. Det er ikke fastslått om andelen på 80-90 % gjelder innen hvert fagområde eller samlet for alle spesialisthelsetjenester. Det er syv sykehusområder i Helse Sør-Øst som har befolkningsgrunnlag på minimum 270 000, og fem av sykehusområdene har over 400 000 innbyggere. Det ble derfor nedsatt en en ekstern (foretaksuavhengig) arbeidsgruppe som på faglig grunnlag skulle bistå Helse Sør-Øst RHF med å vurdere deler av disse vedtakspunktene konkretisert i problemstillinger beskrevet i teksten under. De faglige rådene skal i størst mulig grad bygge på etablert kunnskap/være kunnskapsbaserte. Utvalget skal i sin sluttrapport klargjøre sammenhengen mellom kunnskapsgrunnlaget og egne råd.
2.1 Utvalgets mandat Faglige avhengigheter til det karkirurgiske fagområdet Hvilke pasientgrupper vil rammes av at et sykehus er uten karkirurgi? Det er ønskelig med en vurdering av konsekvenser både i forhold til elektiv virksomhet og behovet for karkirurgi ved akutte tilstander. - Hvilke behandlinger, operasjoner og akuttbehandlinger kan et områdesykehus eventuelt ikke gjøre innenfor det kirurgiske fagfelt, dersom de ikke lenger har karkirurgisk kompetanse? - Hvilke pasientgrupper og type behandlinger innen kirurgi må eventuelt flyttes til sykehus med karkirurgisk senter og hvilke pasienter/grupper av pasienter må flyttes innen tilgrensede spesialiteter/ fagområder dersom en mangler karkirurgisk kompetanse? Hvilke faggrupper vil rammes av at et sykehus er uten karkirurgi. Det er ønskelig med en vurdering av disse faglige avhengighetene og hvilken betydning tilstedeværelsen av karkirurgi har? - På hvilken måte vil dette få konsekvenser for spesialistutdanningen innen de kirurgiske spesialiteter/ radiologi? På hvilken måte vil bortfall av operativ virksomhet knyttet til karkirurgi ha konsekvenser for medisinsk-, pleie- og laboratoriefaglige områder? Forholdet mellom intervensjonsradiologi og karkirurgi om behandling av karsyke pasienter På hvilken måte er karkirurgi og intervensjonsradiologi fag som er avhengige av hverandre i samarbeid om behandling av enkeltpasienter, og om avhengigheten er den samme i forhold til elektivt dagarbeid og beredskapsvakt. - Hvordan man kan sikre en organisering der man både ivaretar behovet for tilstrekkelig ferdigheter for konvensjonell karkirurgi, samtidig som man utvikler det intervensjonsradiologiske miljøet. - Hvilken videre utvikling av arbeidsfordelingen innen behandling av karlidelser skal Helse Sør-Øst bygge på? Det er ønskelig at man spesielt gjør noen vurderinger og anbefalinger om utviklingen innenfor intervensjonsradiologi, både generelt og innenfor behandlingen av karlidelser. - Hvordan vurderer man mulige avhengigheter og synergier mellom ulike intervensjonsradiologiske miljøer? Er utviklingen slik at sykehus kan ha intervensjonsradiologisk virksomhet innenfor karbehandling uten at sykehuset samtidig har karkirurgi, eller er fagene gjensidig avhengige av hverandre? Hvordan innrette et regionsenter for å sikre en regional og nasjonal spissfunksjon for fagområdet? - Er det noen avgrensede spissede funksjoner innen karkirurgi som vil være spesielt viktige for et slikt regionsenter? Vil pasientgrunnlaget for den regionale og nasjonale spissfunksjonen for fagområdet være særlig avhengig av noen spissede funksjoner eller alle karlidelser? - Hvilke behandlinger/operasjoner /pasientgrupper bør sentraliseres til det regionale senteret? 6 Side av 32
2.1.1 Utvalgets sammensetning Utvalget har blitt ledet av Ola D. Sæther fra St. Olavs Hospital HF. Sekretær for utvalget har vært Thomas Lie fra Helse Sør-Øst RHF. Tabell 1 Utvalgets sammensetning Virksomhet Navn Fagområde St. Olavs Hospital HF Ola D. Sæther (leder) Professor, Klinikksjef Kirurgisk klinikk St. Olavs Hospital HF Staal Hatlinghus Radiolog St. Olavs Hospital HF Hanne Ellekjær Indremedisiner Helse Bergen HF Steinar Aune Karkirurg Helse Bergen HF Guttorm Jenssen Radiolog Helgelandssykehuset Mo i Rana Ranveig Aspevik Gastrokirurg Helse Nordmøre og Romsdal Terje Hasselgård Karkirurg 2.1.2 Gruppens tolkning av mandat og avgrensning av oppdraget Utvalget har lagt til grunn at man skal gjennomføre en bred risikoanalyse knyttet til behandling av pasienter ved et sykehus med og uten karkirurgi. I dette ligger det at man skal vurdere konsekvenser for andre fagområder og pasientgrupper. I arbeidet har man favnet bredt der alle potensielle avhengigheter både knyttet til pasientbehandling og utdanning av spesialister er tatt inn i analysen. Tidligere utredninger har ikke klart vist hvilket behov det vil være for karkirurgiske og endovaskulære inngrep i fremtiden. Utvalget har derfor ønsket å kartlegge dette nærmere. En slik estimering av behovet vil være nyttig for å vurdere konsekvensene av en omlegging av karkirurgien. Man kommer derfor til å vurdere behov både i et epidemiologisk perspektiv, samt gjøre konsekvens- og risikovurderinger som er relevante for det geografiske området det her er snakk om. Risikoanalysen har ulike innfallsvinkler for å vurdere konsekvensen av et eventuelt bortfall av karkirurgi - Hva er konsekvensen for den karkirurgiske pasienten? - Hva er konsekvensen for andre fagområder (kirurgiske og medisinske)? - Hva er konsekvensen for andre pasientgrupper? På denne bakgrunn må man i beskrivelsene av behovet for karkirurg i et sykehus ha ulike perspektiver, der man beskriver både konsekvenser og sannsynlighet for ulike hendelser med og uten karkirurg og intervensjonsradiolog i et sykehus. Av mandatet fremgår det at de faglige rådene i størst mulig grad skal bygge på etablert kunnskap/være kunnskapsbaserte, og at utvalget i sin sluttrapport skal klargjøre sammenhengen mellom kunnskapsgrunnlaget og egne råd. Som svar på dette punktet har det på grunn av stramme tidsfrister ikke vært anledning til å gjøre dette på alle områder. Av den grunn er en del av vurderingene basert på erfaring og skjønn. Til tross for dette mener utvalget at konklusjonene i rapporten er i tråd med det som synes å være en felles oppfatning i Norge knyttet til faglige avhengigheter og risikofaktorer ved behandling av pasienter med karsykdom. Som tidligere nevnt er det gjennomført dialogmøte med aktuelle interessegrupper i Helse Sør-Øst, og utvalget har drøftet disse tilbakemeldingene grundig.
2.1.3 Organisering av arbeidet Professor Ola D. Sæther (St. Olavs Hospital) har ledet utvalget, og spesialrådgiver Thomas Lie (Helse Sør- Øst RHF) har vært sekretær. Administrerende direktør Gunnar Bovim i Helse Midt-Norge RHF er settedirektør i denne saken for Helse Sør-Øst RHF av habilitetsårsaker. Det har blitt gjennomført to dialogmøter med representanter fra utvalget og representanter fra helseforetak, konserntillitsvalgte, aktuelle fagorganisasjoner og det regionale brukerutvalget i Helse Sør- Øst. I tillegg har det blitt gjennomført to dialogmøter med det regionale brukerutvalget og representanter fra alle lokale brukerutvalg i Helse Sør-Øst. Utvalgssekretær Thomas Lie og konst. fagdirektør Folke Sundelin fra Helse Sør-Øst RHF har deltatt på disse møtene. Flere av utvalgsmedlemmene har bidratt i selve skriveprosessen, og professor Hans Olav Myhre (NTNU) har bidratt med litteraturgjennomgang knyttet til behovet for karkirurgi framover. 8
3 Hva er behovet for karkirurgi i framtiden? Tidligere utredninger har ikke klart vist hvilket behov det vil være for karkirurgiske og endovaskulære inngrep i fremtiden. Utvalget har derfor ønsket å kartlegge dette nærmere. En slik estimering av behovet vil være nyttig for å vurdere konsekvensene av en omlegging av karkirurgien. I sluttrapporten fra det midlertidige regionale utvalget (2009) (Sillesen-rapporten) var det kun empirisk volum som ble lagt til grunn for behovet for karkirurgi i framtiden. Forutsetningen var at behovet for denne typen tjenester var dekket, og at man vurderte omfanget av tilbudet ut fra de behandlingsvolum man hadde. Dette ble videre knyttet til volumkrav man bør ha for hver enkelt kirurg, noe som ble relatert til carotis- og aortakirurgi. I denne fremstillingen vil det bli beskrevet hvordan man ser for seg at det epidemiologiske behovet for karkirurgi vil bli framover i et perspektiv på 5-10 år. Videre vil man se på ventetider i ulike deler av regionen og landet for øvrig. Tall for aktivitet i de nordiske landene er gjennomgått, og en studie som baserer seg på NorKar-tall i perioden 1997-2006 (1). NorKar dekker om lag 80 % av den karkirurgiske virksomheten i Norge. Data fra Norsk Pasientregister finnes i strukturrapporten (2) og rapporten Forslag til funksjons- /oppgavefordeling for karkirurgien i Norge fra 2006 (3). I siste tilfelle baserer en seg på 2003-tallene. Både Swedvasc fra Sverige (4)og Karbase fra Danmark(5) har oppdaterte årsrapporter for 2010. De baserer seg på operasjonstall fra 2009. Forekomsten av de fleste karsykdommer øker med økende alder. Det er vel kjent at en vil få en øket andel eldre mennesker i befolkningen, og en slik endring vil med stor grad av sannsynlighet føre til økning av flere sykdomstilstander som behandles med karkirurgi eller intervensjonsradiologi. Eksempler er abdominalt aortaaneurisme og ischemi i underekstremitetene som følge av atherosklerose. Når det gjelder abdominalt aortaaneurisme har de fleste statistikker påvist en betydelig økning som startet helt tilbake til 1970-tallet. En artikkel (7) antyder imidlertid at denne forandringen kanskje har kulminert. Det er også en økt forekomst av sukkersyke i befolkningen og dette vil kunne føre til en økning av atherosklerose i arteriene til underekstremitetene, blant annet med alvorlig ischemi, og til en øket forekomst av nyresvikt. I følge Swedvasc-rapporten fra 2010 (basert på 2009 tall) (4) utføres 12.685 karkirurgiske inngrep eller 1.400 pr. million innbyggere i Sverige. Dette året var vel halvparten av prosedyrene endovaskulære. Andelen endovaskulære inngrep har økt jevnt og den er høyere enn tilsvarende andel i Norge. Den totale aktiviteten i Sverige har økt jevnt på 2000-tallet, og Karbase fra Danmark (5) har en vist en lignende utvikling. I Norge ble det i 1993 antydet et behov for karkirurgi, (åpne karkirurgiske inngrep), på nærmere 1.500 pr. million innbyggere(8). Den gang ble ikke endovaskulære prosedyrer tatt med, men en antydet at det sannsynligvis ville være behov for 5-600 pr. million innbyggere. På denne tiden undervurderte en nok den rollen endovaskulær terapi ville få, og venekirurgi ble ikke tatt med i den rapporten. I Strukturrapporten fra 2001 (2) ble det beregnet et behov for 4.000 karkirurgiske operasjoner i Norge pr. år (åpne operasjoner). Allerede i 2006 (3) ble det på basis av tall fra Norsk Pasientregister funnet at aktiviteten i Norge tilsvarte 1.660 prosedyrer pr. million innbyggere fordelt på 1 040 åpne og 620 endovaskulære inngrep. Selv om tallene er beheftet med en viss usikkerhet, gir de likevel en retning på utviklingen. Tendensen har fortsatt og som basis for rapporten Omorganisering av karkirurgi i Helse Sør-Øst fra 2009 ble det hentet inn tall for den karkirurgiske aktivitet i helseregionen. Disse var dels basert på egenrapportering og dels fra Norsk Pasientregister i 2008. Det er enkelte steder noe diskrepans mellom egenrapporterte aktivitetstall og tallene fra NPR, og dessuten variasjon i aktiviteten fra sykehus til sykehus sett i forhold til befolkningsgrunnlaget. Imidlertid ser det ut til å ha vært en 9
ytterligere økning i den karkirurgiske virksomhet i forhold til aktiviteten i 2003. For åpen arteriekirurgi har virksomheten nærmet seg 900 pr. million innbyggere pr. år og for endovaskulær terapi nærmere 1.000. Venekirurgi, som er tatt med i statistikken her, viser en aktivitet som tilsvarer 900 inngrep pr. million innbyggere pr. år. Det er således skjedd en økning i den karkirurgiske aktiviteten på hele 2000- tallet. Tallene fra 2003 viste altså ca. 5.000 åpne operasjoner på landsbasis og 3.000 intervensjoner til sammen svarende til 1.660 prosedyrer pr. million innbyggere eller en økning på 10 % for åpne operasjoner og 39 % for intervensjoner sammenlignet med aktivitetstall fra år 2000. NorKar-undersøkelsen fra 2010 dekker 80% av prosedyrene i Norge. Selv om tallene er beheftet med en viss usikkerhet, gir denne studien inntrykk av visse trender når det gjelder den karkirurgiske aktiviteten. Tallene er basert på prosedyrer utført i perioden 1997-2006. En ser at særlig inngrep i høyere aldersklasser har økt betydelig. Andelen endovaskulære inngrep har på landsbasis økt i forhold til åpen kirurgi, men mindre enn i andre land, eksempelvis Sverige. Antall inngrep for abdominalt aortaaneurisme har økt betydelig i hele undersøkelsesperioden. Antall inngrep for oblitererende atherosklerose i underekstremitetene har også økt, og andelen pasienter behandlet med ballongdilatasjon har her økt i forhold til åpne operasjoner. Denne teknikken ble benyttet i 51 % av tilfellene i 2006. Akutt ischemi er en tilstand som har holdt seg relativt stabil i perioden, mens operasjoner for å gi tilgang for dialyse (fistler og shunter) har økt i perioden. Også når det gjelder arterieskader har det vært en lett økning, men her er tallene små og det foreligger en underrapportering. Det er derfor vanskelig å trekke konklusjoner innen dette feltet. Det må imidlertid tas høyde for at i forbindelse med diagnostiske inngrep og ikke minst kateterbaserte minimalt invasive prosedyrer kan komme et økt antall iatrogene karskader. Carotiskirurgien har gått opp 70 % i undersøkelsesperioden, men aktiviteten på dette feltet ligger relativt lavt i Norge i forhold til våre naboland Sverige og Danmark. Hovedtrendene for karkirurgi i Norge stemmer for øvrig også godt med det europeiske karregisteret Vascunet. Poliklinikk og andre tjenester En overveiende del av de karkirurgiske pasientene er kronikere med atherosklerose som tilgrunnliggende sykdom. Derfor utføres det jevnlige polikliniske kontroller for å følge med på og følge opp allerede opererte pasienter. For opererte pasienter anslås ca. 4 konsultasjoner pr. pasient, og innen karkirurgien er det i Norge kirurgene som utreder pasientene. Det er kjent at land som Danmark benytter sykepleiere både til utredning og til kontroll av karkirurgiske pasienter, og spesialister blir tilkalt ved behov. Etter endovaskulær terapi kan behovstallet for polikliniske kontroller være høyere fordi det vil være behov for oppfølgning over flere år. Det vil også være et betydelig antall pasienter som trenger poliklinisk vurdering av karkirurg uten at det skal utføres et operativt inngrep. I rapporten fra Helse Sør-Øst anføres at det utføres 24 400 karkirurgiske polikliniske konsultasjoner på 2,67 mill innbyggere (9). Det er også vanskelig å kvantifiserer behovet for ikke-invasive undersøkelser som f. eks bruk av fargedoppler. Slike undersøkelser brukes i stadig større utstrekning. I tillegg vil det være behov for mer spesielle undersøkelsesmetoder til diagnostikk av mer uvanlige tilstander. Utviklingen av konvensjonell karkirurgi vs intervensjonsradiologi Basert på en gjennomgang av Vascunet, Karbase, Norkar og Swedvasc i tillegg til litteratur om temaet finner en følgende (11, 12): Innen carotiskirurgi har endovasculær terapi fått svært liten betydning. Tilsvarende gjelder for primær kirurgi for å få tilgang til karsystemet for dialyse. 10
Ved aorto-iliacal atherosklerose har intervensjon allerede overtatt mye for åpen kirurgi. Ved infrainguinale obstruksjoner er man inne i en trend der andelen intervensjoner går opp, men det gjør også det totale antall behandlinger. Det skyldes hovedsakelig økningen i antall intervensjoner, mens åpen kirurgi har vært uforandret. Når det gjelder abdominale aortaaneurismer, har antallet EVAR også gått opp de siste 10 år, og særlig for gruppen over 80 år. I noen land (Norge) har også antallet åpne operasjoner gått opp, mens en i USA har sett en svak nedgang. I de fleste Europeiske land er veksten av EVAR lavere enn i USA. En viktig årsak er at man er mer konservativ i forhold til yngre pasienter, og for de som ikke passer anatomisk. Med utviklingen av endovaskulær terapi fikk man et kvantesprang i behandlingen av karpasienter, men det er ikke noe som tyder på at en tilsvarende endring er på gang nå. Screening av AAA, og medikamentell behandling for å stanse vekst og utvikling av aneurismer kan påvirke utviklingen, men det er ikke noe nå som tyder på gjennombrudd på disse områdene. Det er videre viktig å understreke at en ikke kan overføre trender fra coronar-bypass kirurgi til karkirurgi generelt. Noen karsykdommer har en annen genese, og karkirurgien er mer heterogen. Figur 1: (Tall fra USA) National forecast of peripheral arterial procedure volumes between 2004 and 2009. (From: Future of Vascular Services. Strategic Forecast and Investment Blueprint. The Advisory Board Company, Washington D.C. 2004. P. 92, with permission). Figur 1 var en prognose på utviklingen innen åpen karkirurgi og intervensjonsradiologi som langt på vei har blitt slik man trodde. Det er grunn til å tro at denne utviklingen vil fortsette og at behovet vil øke med ca. 5% i året de neste 10-15 årene. Kort oppsummert betyr dette at antall prosedyrer har økt betydelig de siste 10 år. Man tror at antallet vil gå videre opp pga flere eldre, hyppigere forekomst av diabetes osv. Mesteparten av økningen vil være innen endovasculær behandling. Antallet åpne prosedyrer har vært, og vil antagelig være nokså stabilt i tiden fremover med mulighet for en lett økning (det betyr at den %-vise andel av totalen blir mindre). Åpen kirurgi vil derfor fortsatt - et 15 års perspektiv - utgjøre en betydelig andel av behandlingstilbudet til karpasienter. 11
Hvis befolkningsutviklingen blir som forventet, viser tall fra Folkehelseinstituttet at det vil være en befolkningsøkning i helseregionen på over 11 prosent fram til 2020. For helseregionen samlet vil befolkningen øke i alle aldersgrupper fra 2010 til 2020, men størst relativ økning forventes innen aldersgruppen 65-74 år. Også i aldergruppen 45-64 år vil det være en økning i perioden. Imidlertid forventes nesten ingen endring i antall personer over 80 år i helseregionen fram til 2020. Dette betyr at befolkningsutviklingen alene ikke vil kunne forklare den fortsatt store økningen man forventer innen endovaskulær behandling. Den forventede økningen vil derfor bl.a. komme av nye behandlingsmuligheter for eksisterende pasientgrupper. Konklusjon I målbeskrivelse og gjennomføringsplan for faget karkirurgi (10) står det anført at behovet for karkirurgi i Norge er om lag 2.000 prosedyrer pr. million innbyggere. I dette tallet ligger hovedsakelig behovet for behandling av arteriesykdommer mens venekirurgi er holdt utenfor. Allerede i 2003 passerte man tallet 1.660 prosedyrer samlet pr. million innbyggere pr. år. I USA fant man på 80-tallet behovstall på ca. 2.500 prosedyrer pr. million innbyggere pr. år. Det er imidlertid meget vanskelig å bruke USA som et sammenligningsgrunnlag. Alt i alt virker derfor tallet på 2 000 prosedyrer pr. million innbygger som et konservativt estimat for behovet for karkirurgi i Norge i dag og de neste 10-15 årene. Skal en prøve å se inn i fremtiden må en ha i mente et økt antall eldre mennesker i befolkningen, høyere frekvens med nyresvikt og en økende insidens av diabetes mellitus. Behovet for venekirurgi og for poliklinisk virksomhet må tas med i en vurdering av behovet for karkirurgiske tjenester. Og det bør fremskaffes tall for dette. Fremstillingen er utført etter beste skjønn på basis av virksomhetsregistrering i de skandinaviske land, og er derfor beheftet med en viss usikkerhet. For å få mer sikre tall måtte en ha gjort en grundigere analyse av litteratur innen epidemiologi når det gjelder karkirurgiske sykdommer, og en nøyere analyse av den virksomhetsregistrering som er publisert. Dette vil imidlertid kreve lengre tid enn den foreliggende vurdering har hatt til rådighet. Men de fleste prognoser tyder på at behovet for karkirurgiske tjenester vil øke i årene fremover, på linje med de tallene som er angitt her. 12
4 Forholdet mellom intervensjonsradiologi og karkirurgi om behandling av karsyke pasienter Ett av punktene i mandatet er hvordan karkirurgi og intervensjonsradiologi er fag som er avhengige av hverandre i samarbeid om behandling av enkeltpasienter, og om avhengigheten er den samme i forhold til elektivt dagarbeid og beredskapsvakt. Videre spørres det om; - hvordan man kan sikre en organisering der man både ivaretar behovet for tilstrekkelige ferdigheter for konvensjonell karkirurgi, samtidig som man utvikler det intervensjonsradiologiske miljøet. - hvilken videre utvikling av arbeidsfordelingen innen behandling av karlidelser Helse Sør-Øst bør bygge på? Det er ønskelig at man spesielt gjør noen vurderinger og anbefalinger om utviklingen innenfor intervensjonsradiologi, både generelt og innenfor behandlingen av karlidelser. - hvordan man vurderer mulige avhengigheter og synergier mellom ulike intervensjonsradiologiske miljøer? Er utviklingen slik at sykehus kan ha intervensjonsradiologisk virksomhet innenfor karbehandling uten at sykehuset samtidig har karkirurgi, eller er fagene gjensidig avhengige av hverandre? 4.1 Hva omfattes av intervensjonsradiologi? Intervensjonsradiologi (IR) er et relativt ungt fagområde som har vokst fram som en egen disiplin innenfor spesialiteten radiologi i løpet av de siste 20 30 årene. I Norge eksisterer det ingen formell subspesialisering innenfor radiologi, men universitetssykehusene og enkelte andre store sykehus har egne seksjoner for intervensjonsradiologi med dedikerte radiologer, ofte med egen vaktordning. Ved mindre og mellomstore sykehus er det gjerne en eller flere radiologer som tar seg av denne virksomheten ved siden av mer generelle arbeidsoppgaver (ikke heltids engasjert med IR). Begrepet intervensjonsradiologi dekker et stort spekter av minimalt invasive inngrep som gjøres med bildeveiledning (røntgengjennomlysning, ultralyd, MR og CT), overveiende av terapeutisk art. Det kan skilles mellom en vaskulær og en non-vaskulær del. 4.1.1 Vaskulære prosedyrer Den vaskulære delen er størst og utgjøres av ulike inngrep på karsystemet med basis i angiografisk teknikk. Eksempler er behandling av trange eller tette blodårer med ballongdilatasjon (PTA), armering (stentimplantasjoner) eller oppløsning av blodpropper med medikamenter via kateter (trombolyse). Et annet område er kateterbasert behandling av utposninger på blodårer (aneurismer) der det implanteres stenter kledd med duk (stentgraft). Metoden kan brukes både ved planlagte behandlinger, men også i akuttsituasjoner der et aneurisme har sprukket eller ved skade av pulsårer f. eks. ved trafikkulykker (ofte brystdelen av aorta). Disse inngrepene gjøres som kombinerte prosedyrer sammen med karkirgene, helst på såkalte hybrid-stuer (egne operasjonsstuer med fast angiografiutstyr). De nevnte pasientgruppene utgjør det største volumet av det daglige intervensjonsradiologiske arbeidet, anslagsvis 60%. Virksomheten foregår i stor grad i samspill med karkirurgene med felles beslutninger om indikasjoner og valg av terapi for de enkelte pasientene som vanligvis henvises fra karkirurgisk poliklinikk eller sengepost. 13
En mindre vaskulær del utgjøres av service til andre kliniske fag, f. eks. urologi, onkologi, gastrokirurgi/gastromedisin og føde/gynekologi. Den viktigste teknikken i slik sammenheng er kateterbasert blødningskontroll (emboliseringer) hvor det blødende karet oppsøkes angiografisk og tettes ved å sprøyte inn partikler eller små metallspiraler, ofte via tynne mikrokatetere. Dette er typisk akuttprosedyrer som i en del tilfeller kan være livreddende. Eksempler: - Embolisering ( plugging ) av blødende kar i abdomen/bekken hos traumepasienter eller blødninger fra mage/tarm av annen natur, eventuelt etter operative inngrep på organer (iatrogene blødninger). - Kateterembolisering av blødninger i forbindelse med fødsel (post-partum blødninger) er også aktuelt, likeledes hemostatisk krontroll med okklusjonsballong i bukaorta hos kritisk dårlige pasienter med blødningssjokk metoden kan gi verdifull tid for endelig diagnostikk og mer permanent behandling. Dette er hver for seg relativt sjeldne prosedyrer, men til sammen utgjør de viktige radiologiske tjenester som bør være tilgjengelig ved alle større sykehus i Norge. Alle disse prosedyrene er av ren angiografisk natur og krever opplæring i og vedlikehold av tekniske ferdigheter og ikke minst oppdatert kjennskap til det tekniske utstyret som blir stadig mer raffinert, men også mer komplekst. 4.1.2 Non-vaskulære prosedyrer Den non-vaskulære delen av IVR utgjøres av ulike drenasjeprosedyrer, med innlegging av drenasjekatetere eller stenter i gangsystemer i forskjellige organer, vesentlig i galleveier og urinveier. Drenasje av abscesser og væskeansamlinger i forskjellige anatomiske lokalisasjoner hører også med, likeledes percutane bildeveiledete biopsier (vevsprøver). Emboliseringene og de non-vaskulære prosedyrene er service som ytes til mange kliniske avdelinger og er ikke relatert til det karkirurgiske området. Men også ved disse prosedyrene er angiografisk kompetanse nødvendig da en anvender angiografiteknikk med basis i Seldinger- prinsippet - og i mange tilfeller bruk av samme utstyr. 4.1.3 Nevrovaskulære prosedyrer Nevrovaskulær intervensjon må omtales spesielt. Inntil nylig har spekteret av prosedyrer vært begrenset til kateterbasert tetting ( coiling ) av utposninger på hjernens blodårer (cerebrale aneurismer) ved en viss type akutte hjerneblødninger (subarachnoidalblødninger ) - og PTA/stent-prosedyrer på halspulsårer. Cerebrale coilinger har bare vært utført ved 4-5 universitetssykehus av radiologer med særlig kompetanse innenfor nevroradiologi (heller ingen formell subspesialitet). Inngrep på halsarterier har i stor grad også vært utført av generelle intervensjonsradiologer uten spesiell nevrokompetanse. Situasjonen er i ferd med å endres da kateterbasert slagbehandling er aktualisert i form av nye teknikker som cerebral artieriell trombolyse (oppløsning av blodpropper ved direkte innsprøyting av aktivt medikament via kateter) og mekanisk uthentning av proppen (trombectomi) hos utvalgte pasienter. Her er tidsfaktoren avgjørende, og dette er øyeblikkelig-hjelp-prosedyrer i langt større grad enn coilinger av cerebrale aneurismer. Behandlingsmetoden er i en utprøvingsfase og er foreløpig aktuell bare på sykehus med regionsansvar. 14
I dag er det bare to-tre sykehus i Norge som har et robust vaktteam av kompetente nevrointervensjonsradiologer for slik virksomhet, og oppbygging av kompetanse ved andre store sykehus vil være svært utfordrende. 4.2 Forventet utvikling innen intervensjonsradiologi Ut fra demografisk utvikling og sykdomspanorama i befolkningen må en forvente et økende behov for karkirurgiske/intervensjonsradiologiske tjenester de nærmeste 20 årene (jfr. kap.3 om behovet for karkirurgi). Som i medisinen ellers, har det innenfor karbehandling vært en markert trend mot minimal invasiv behandling de siste 20 årene. I dag utgjør intervensjonsprosedyrer/endovaskulær behandling vel halvparten av inngrepene. Denne andelen forventes å øke i årene fremover. Tre typiske trekk er drivere for denne utviklingen: - Spesialisering til spisskompetanse innenfor fagfeltene - Teknisk utvikling preget av samarbeid mellom industri og fagmiljø gir stadig bedre og mer raffinert utstyr. - Disse to faktorene virker sammen og gjør det umulige mulig rent prosedyremessig. - Pasienter ønsker selv minimalt invasive inngrep som kan sees i sammenheng med økt kunnskap i befolkningen om nye behandlingsmetoder Eksempler: - Stenter og ballonger med frigjøring av veksthemmende medikamenter - motvirker at en behandlet åre tettes igjen på nytt (intimahyperplasi) - Ultralydassistert oppløsning av ferske trombemasser i kombinasjon med medikament (trombolyse) - Stentgraft med vindu og sidearmer - kan behandle kompliserte utposninger på aorta der det avgår vitale sidegrener, f eks i aortabuen med avgang av hjernearterier - Nye lukkeplugger som tillater stentgraftbehandling av aortaaneurismer med ren percutan teknikk (uten lyskesnitt). Eksempler uten direkte relasjon til karkirurgi: Økt bruk innenfor kreftbehandling: - Selektiv infusjon av anti-tumor medikamenter gjennom kateter innlagt i forsyningsarterien til en svulst - Behandling av svulster med radiofrekvens-energi (RF-ablasjon) - Behandling av svulster med fryseteknikk ( kryo-ablasjon) 15
4.3 Faglig avhengighet mellom intervensjonsradiologi og karkirurgi Generelt eksisterer det et sterkt gjensidig avhengighetsforhold mellom intervensjonsradiologi og karkirurgi når det gjelder å ta hånd om pasienter med karsykdom. Bildediagnostikk (ultralyd, CT og MR) er i dag en grunnvoll i utredningen av de aller fleste pasienter med karsykdom, men denne bildeutredningen kan også gjøres på sykehus uten karkirurgiske spesialister. Derimot pleier pasientseleksjon og indikasjonsstilling å bli drøftet på felles beslutningsmøter ( kliniskeradiologiske konferanser ), der særlig valg av optimal terapiform står sentralt. Valget vil da ofte stå mellom endovaskulær behandling, som oftest gjøres av intervensjonsradiolog på et angiografilaboratorium og et åpent karkirurgisk inngrep, i noen tilfeller også et kombinert inngrep med behov for innsats fra begge spesialiteter. Det må også nevnes at tilstedeværelse av begge spesialiteter i en del tilfeller er viktig for å kunne takle akutte komplikasjoner optimalt i forbindelse med behandlingsprosedyrer av den ene eller andre art dette er også gjensidig (åpen kirurgi / intervensjonsradiologi). Slik sett er samarbeidet mellom intervensjonsradiologer og karkirurger svært tett i den daglige virksomheten. En så nær relasjon mellom ulike fagområder er ikke vanlig i sykehusmedisin for øvrig. Forholdet har gitt grunnlag for diskusjoner om dannelse av en ny hybridspesialitet. Avhengigheten er prinsipielt den samme i vaktsituasjonen, og det er ønskelig at det er vaktberedskap også for intervensjonsradiologi på sykehus hvor det er karkirurgisk vaktlinje. Dersom intervensjonsradiologisk kompetanse ikke er tilgjengelig utenom dagtid, vil en lett komme i den situasjon at kirurgen velger å operere alle akutte pasienter åpent, selv om dette for en del pasienter medfører mer omfattende inngrep med økt fare for komplikasjoner og som oftest er mer belastende for pasienten. Dette er en praksis som vil være vanskelig å forsvare i årene som kommer. Samtidig må det nevnes at mange akutt-pasienter kan vente til dagen etter, f eks en del av pasientene som trenger trombolyse og noen pasienter med symptomatisk aortaaneurisme. 4.4 Kan sykehus uten karkirurgi drive intervensjonsradiologisk virksomhet? I kap.4.3 har utvalget anbefalt at det i sykehus med karkirurgisk vakt, også bør være vaktberedskap for intervensjonsradiologi. Spørsmålet videre er om det vil være mulig å drive intervensjonsradiologisk virksomhet uten karkirurgi tilstede i en eller annen form. Som svar på dette spørsmålet er det naturlig å dele inn i beskrivelsen i tre deler. 1. Vaskulær del relatert til karkirurgi 2. Vaskulær del relatert til andre kliniske fag/pasientgrupper 3. Non-vaskulær del (for en stor del ulike drenasjeprosedyrer og biopsier) relatert til mange fagområder/pasientgrupper Den vaskulære delen utgjør ca. 60% av totalvolumet, 1 er langt større enn 2, og i dette anslaget holdes enkle drenasjeprosedyrer og biopsier utenom da en betrakter dette som en del av generell radiologisk virksomhet. Teknikkene er i stor grad like, oftest basert på Seldinger-prinsippet. Selve utstyret er også likt i mange tilfeller. Dette gir krysskompetanse - øvelse i det ene feltet gir kompetansegevinst på de andre områdene (1, 2, 3). 16
Konsekvenser ved bortfall/manglende tilstedeværelse av karkirurg: Bortfall av det største segmentet volummessig (1) gjør selvsagt at øvelsesgrunnlaget reduseres, og dette vil uvegerlig resultere i svekket kompetanse for intervensjonsradiologene som skal betjene restvirksomheten. Særlig vil dette ha konsekvenser for rene vaskulære prosedyrer, og det er tvilsomt om virksomheten innenfor 2 kan opprettholdes på sikt ved et slikt sykehus. Prosedyremessig gjelder dette vesentlig plugginger av blødende kar eller kar til maligne svulster (kateter-emboliseringer). Virksomheten innenfor det non-vaskulære området (3) vil også bli skadelidende, men kan nok likevel opprettholdes på et kvalitetsmessig akseptabelt nivå. Under visse betingelser kan en tenke seg at en del av den vaskulære intervensjonsvirksomheten under 1 kan opprettholdes ved et sykehus uten karkirurgisk avdeling. Det er da nødvendig med tilstedeværelse av karkirurg i det minste på dagtid, f eks som en fast rotasjonsordning fra et nærliggende karkirurgisk senter. En slik modell kan fungere for planlagte prosedyrer, og enkelte pasienter med mer akutt behov kan også håndteres på dagtid. Det er også en forutsetning at behandlingsprosedyren er forutgått av planleggingsmøter med karkirurg der behandlingsalternativer vurderes og løpet for den enkelte pasient bestemmes. Utvalget mener imidlertid ikke at en slik ordning er ideell, for som hovedregel bør det være karkirurgisk vaktberedskap der det gjøres endovaskulær behandling. Spekteret av prosedyrer vil måtte bli noe begrenset ved et slikt sykehus, vesentlig PTA-og stentprosedyrer på underekstremitets- og bekkenarterier, samt enklere emboliseringer. En slik rotasjonsordning har juridiske/avtalemessige implikasjoner uten at utvalget berører denne problematikken. Nevroradiologisk vaskulær intervensjon Coiling av utposninger på hjernearterier (cerebrale aneurismer) har hittil bare vært utført ved 4-5 universitetssykehus av radiologer med særlig kompetanse innenfor fagområdet nevroradiologi. Kateterbasert slagbehandling hos utvalgte pasienter er for tiden i en utprøvingsfase og teknikken er foreløpig bare aktuell ved universitetssykehus. Disse prosedyrene er i langt større grad hasteprosedyrer enn cerebrale coilinger. Dette stiller store krav til en robust vaktberedskap. I dag er det nevroradiologiske intervensjonsteam bare ved to-tre av de største sykehusene i Norge. På dette feltet synes Helse Sør-Øst å være godt dekket etter etableringen av Oslo Universitetssykehus med sammenslåing av de sterke miljøene ved Oslo universitetssykehus HF (Rikshospitalet og Ullevål). 17
5 Faglige avhengigheter mellom ulike kirurgiske fagområder I dette kapittelet skal det beskrives faglige avhengigheter og pasientgrupper som vil rammes av sykehus uten karkirurgi både i forhold til elektiv- og akutt virksomhet. - Hvilke behandlinger, operasjoner og akuttbehandlinger kan et områdesykehus eventuelt ikke gjøre innenfor det kirurgiske fagfelt, dersom de ikke lenger har karkirurgisk kompetanse? - Hvilke pasientgrupper og type behandlinger innen kirurgi må eventuelt flyttes til sykehus med karkirurgisk senter og hvilke pasienter/grupper av pasienter må flyttes innen tilgrensede spesialiteter/ fagområder dersom en mangler karkirurgisk kompetanse? Hva er tidshorisonten for de ulike kliniske tilstandene? Dette er trolig vanskelig å generalisere da tilstandens alvorlighet kan variere uavhengig diagnosegruppe. Utvalget har gjort en generell vurdering av hastegraden ved akutte tilstander der karkirurgi eller intervensjonsradiologi kan være aktuelt, og har vurdert at transporttiden kun sjelden vil være avgjørende for utfallet av behandlingen. Det vurderes som viktigere å komme til et sykehus som har et komplett behandlingstilbud enn at alle sykehus skal ha disse tjenestene. Dette krever imidlertid at det er god kommunikasjon, logistikk og kvalitet på transporttjenesten. 5.1 Akutte tilstander på sykehus uten karkirurgi Pasienter presenterer seg med akutte symptomer (sjeldnere med kjente diagnoser), og utfordringen er derfor å stille korrekt diagnose raskt samt å få transportert pas. raskest mulig til det sykehus som har ekspertise til å behandle den aktuelle tilstanden. Dersom fastlege/legevaktslege har grunn til å mistenke at pas. er alvorlig syk eks. pga. truende ruptur/rumpert aortaaneurisme, er det viktig at AMK organiserer rask transport og varsler vaktteamet på nærmeste sykehus med karkirugisk ekspertise. I noen tilfeller kan det være praktisk at pasienten transporteres med ambulanse til nærmeste lokalsykehus i påvente av videre transport. I ventetiden kan diagnosen bekreftes med CT, og stabiliserende tiltak kan iverksettes ( blodtrykkssenking, smertelindring, surstoff-tilførsel. blodforlik/transfusjon o.a.). Når aneurysmet ikke er kjent på forhånd vil disse pasienter ofte meldes som akutt abdomen til nærmeste sykehus med generell- kirurgiske vaktberedskap. Det er da viktig at det er gode rutiner for mottak av kritsk syke pasienter slik at diagnosen stilles raskt, pasienten stabiliseres for så å transporteres videre til behandlingssted med karkirurgisk ekspertise. Kvalifisert håndtering under transporten er av stor betydning for det endelige utfallet for pasienten. CT-bilder kan i dag overføres elektronisk til mottakende sykehus som sparer tid på diagnostikk, og operasjonsteam kan stå klar når pas. ankommer. Dette krever god logistikk innad i sykehusene og klare rutiner for overflytting av pasient mellom sykehus. Ved akutt arteriell iskemi er oftest diagnosen åpenbar og pasienten kan transporteres direkte til sykehus med karkirurgisk ekspertise. Geografiske og transportmessige forhold kan også her gjøre det praktisk å benytte nærmeste lokalsykehus for stabiliserende tiltak i påvente av flytransport. Risiko for alvorlige postpartumblødninger som ikke kan håndteres med konvensjonelle kirurgiske tiltak, er heldigvis sjelden. Helsedirektoratet ga i 2010 ut veilederen Et trygt fødetilbud. Kvalitetskrav til fødselsomsorgen. Veilederen følger opp intensjonene i Stortingsmelding nr. 12 En gledelig 18
begivenhet. Brukere, fagmedisinske foreninger og fagforeninger var delaktige i arbeidet med veilederen. Fødeinstitusjoner inndeles i tre nivåer: kvinneklinikk, fødeavdelinger og fødestuer. Man har gått bort fra volumkrav og tallgrenser og i stedet lagt vekt på seleksjonskriterier og krav til organisering, bemanning og kompetanse. Det er ikke et krav at fødeinstitusjoner skal ha karkirurgisk eller intervensjonsradiologisk vakttjeneste, men der er utvalgets mening at en slik tjeneste er ønskelig ved sykehus med større fødeavdelinger som også har kvinneklinikk (13). 5.2 Elektive operasjoner på sykehus uten karkirurg Større planlagte kirurgiske inngrep fordrer en grundig bildediagnostikk før beslutning om operative tiltak. Dersom bildediagnostikk tyder på at det kan bli problemer pga. nær relasjon til store kar, innvekst i kar o.a. bør pasienten henvises til operasjon ved sykehus hvor karkirurgisk ekspertise finnes. Dette kan være aktuelt både innen gastrokirurgi, urologi og gynekologi og da særlig i forbindelse med større tumor/canseroperasjoner. Noen helseforetak har en klar funksjonsfordeling når det gjelder kreftkirurgi. 5.3 Traumer Multitraumatiserte pasienter i Helse Sør-Øst skal transporteres direkte til det regionale traumesenteret ved OUS (Ullevål). I følge anbefalinger i den Nasjonale Traumerapporten skal sykehus som har akuttkirurgisk beredskap (med eller uten karkirurg) kunne ta imot hardt skadde pasienter for stabiliserende tiltak før overflytting til traumesenter. Som stabiliserende tiltak regnes bl.a hemostatisk nødkirurgi med for eksempel pakking av buken. Først når pas. er stabilisert er mer avanserte karkirurgiske/intervensjonsradiologiske metoder aktuelle. På de sykehus hvor det ikke er karkirurgisk og intervensjonsradiologisk vakttjeneste må pasienter overflyttets til traumesenter for definitiv behandling. 5.4 Iatrogene skader under prosedyrer og operasjoner Uforutsette blødningskomplikasjoner under prosedyrer og operasjoner vil alltid kunne forekomme. Det er derfor viktig at alle som opererer også kjenner til prinsippene for stabiliserende blødningskontroll dersom uhell skjer under en operasjon. For endelig reparasjon av skader kan det bli nødvendig å overflytte pasienter til sykehus med både intervensjonsradiologisk- og karkirugisk ekspertise. Pasienter som har gjennomgått hjerteoperasjoner overflyttes ofte til sitt lokalsykehus for rehabilitering. Det vanlige er at disse pasientene blir innlagt på indremedisinsk avdeling og følges opp av cardiolog der. Postoperative komplikasjoner som hjertetamponade kan ofte både diagnostiseres og håndteres av cardiologer. 5.5 Ortopedi Bruddskader med tegn på at sirkulasjonen i en ekstremitet er truet, må behandles på sykehus der det både finnes ortopedisk og karkirurgisk ekspertise. Planlagte ryggoperasjoner der det er nødvendig med tilgang fortil skal behandles på sykehus med karkirurgisk ekspertise. 5.6 Thorakskirurgi Det er en faglig avhengighet mellom thorakskirurgi og karkirurgi, men dette vurderes ikke som en aktuell problemstilling da sykehus som utfører thoraksinngrep også har karkirurgi. 19
6 Faglige avhengigheter mellom ulike medisinske fagområder Det er hovedsakelig tre pasientgrupper i indremedisinske avdelinger, som berøres ved bortfall av karkirurgisk kompetanse; pasienter med behov for dialyse, pasienter med carotisstenoser og pasienter med perifer karsykdom og fotsår. Pasienter med carotisstenoser utredes og behandles også av nevrologer. Innen det indremedisinske fagfeltet gjøres endovaskulær behandling (utføres av intervensjonsradiolog) ved nyrearteriestenoser og behandling av akutt hjerneinfarkt. I arbeid med atherosklerotiske pasienter møter man også mange med perifer karsykdom hvor diabetikere utgjør en stor og voksende gruppe. Endovaskulær behandling av koronarsykdom holdes i denne sammenhengen utenfor. 6.1 Nefrologi Innen fagområdet nefrologi omtales pasienter med nyresvikt som får anlagt A-V fistel til dialyse eller dialysekateter og pasienter med nyrearteriestenoser, der beskrivelsen blir delt inn i tilstander som må/kan håndteres elektivt eller akutt. Anleggelse av A-V fistel/fistelkomplikasjoner og dialysekateter Fravær av karkirurg medfører en ulempe for dialysepasientene mht til overflytting og transport til sykehus med denne kompetansen. En stor del av dialysevirksomheten i Norge foregår allerede utenfor sykehus, i såkalte satelitter eller mindre dialysestasjoner, som kan være lokalisert langt fra nærmeste sykehus. Ved akutte komplikasjoner som fistelruptur eller okklusjon, må pasienten transporteres akutt til nærmeste karkirurgiske senter. Anleggelse av A-V fistel hos pasienter på sykehus uten karkirurg, må utføres ved nærmeste karkirurgiske senter. Gode pasientforløp er avhengig av et godt samarbeid og kommunikasjon mellom pasientens primær- og sekundærsykehus. Ambulant virksomhet kan tenkes etablert for å håndtere slike problemstillinger. Ved St Olavs Hospital ble det de siste 5 årene (2006-2010) utført i gjennomsnitt 55 fistelrelaterte operasjoner per år i et opptaksområde beregnet til ca 400.000 (Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag). I alt 80% av inngrepene var nyanleggelser av fistler og de øvrige var lukninger og revisjoner. I tillegg må man beregne tidsbruk i forbindelse med preoperative vurderinger og kontroller (ref. Torbjørn Dahl, St. Olavs Hospital). Paulsen et al (14) registrerte behov for karkirurg ved en dialyseavdelingen på Lillehammer (n=49) i løpet av 3,7 år fram til 2003. I løpet av denne perioden var det 52 henvisninger til karkirurg. Opptaksområdet var Oppland fylke (n= 180 000). I tillegg var det i den samme perioden 80 henvisninger til gastrokirurg for innleggelse og uthenting av katetre for peritoneal dialyse og 86 henvisninger til anestesi som nesten alle gjaldt innleggelse eller skifte av hemodialysekatetre. Flere fagspesialiteter samarbeider om dialysepasientene og det finnes ulike arbeidsdelinger ved sykehusene. Katetre for hemodialyse legges inn av både nefrologer, anestesileger og karkirurger. På noen sykehus er det også vanlig at katetre for peritoneal dialyse legges inn av gastrokirurger. En økende andel eldre og pasienter med diabetes i befolkningen i årene som kommer, fører til et økt behov for dialyserelaterte karkirurgiske inngrep i framtida (jmfr kapittel 3). Nyrearteriestenoser Tilstanden kan nå utredes komplett ved sykehus uten intervensjonsradiolog ved hjelp av CT angiografi som har erstattet invasive metoder, og det er en trend i retning av færre inngrep. Nefrostomi Oftest akutte eller subakutte inngrep som kan utføres ved radiologiske avdelinger uten vaskulær intervensjonsradiolog.