Modellene avdekker flere generelle problemer knyttet til helseøkonomiske analyser av TNFhemmere:

Rapport fra Statens legemiddelverk vedrørende søknad om opptak av Enbrel (etanerccept) på listen over refusjonsberettigede legemidler etter 9 i forskrift om godtgjørelse av utgifter til viktige legemidler. 1 Oppsummering Ett hovedproblem med refusjonssøknaden for etanercept (Enbrel) er at det mangler helseøkonomisk dokumentasjon for hovedgruppen av norske pasienter som per i dag er aktuelle for behandling med TNF-hemmere. Dette er pasienter som settes på kombinasjon av TNF-hemmere og metotreksat etter at metotreksat alene har slått feil. Når det gjelder de pasientgruppene som den helseøkonomiske dokumentasjonen fokuserer på (pasienter som får monoterapi med etanercept eller pasienter hvor metotreksat ikke har slått feil) er dokumentasjonen beheftet med så stor usikkerhet at det ikke er mulig å konkludere om Enbrel er kostnadseffektiv behandling eller ikke. Det er fortsatt betydelig usikkerhet knyttet til langtidseffekten av behandlingen f. eks på uførhet, sykehusinnleggelser, kirurg, dødelighet og deltakelse i arbeidslivet. Man mangler per i dag totalbildet når det gjelder helseøkonomien rundt TNF-hemmerene og det er derfor usikkert om behandling med TNF-hemmere oppfyller dagens vilkår for generell refusjon. Enbrel (etanercept) har medisinsk indikasjon for behandling av aktiv reumatoid artritt hos voksne pasienter når responsen på andre sykdomsmodifiserende antireumatiske legemidler, inkludert metotreksat, ikke har vært tilstrekkelig. Enbrel kan brukes alene eller i kombinasjon med metotreksat. Enbrel er også indisert for behandling av alvorlig, aktiv og progredierende reumatoid artritt hos voksne som ikke tidligere er behandlet med metotreksat. Etanercept har også indikasjon innenfor behandling av polyartikluær juvenil kronisk artritt, psoriasis artritt, Bekhterevs sykdom og plakkpsoriasis. Det er søkt om refusjon under 9, refusjonspunkt 17 Polyarthritis chronica og morbus Bechterew for indikasjonene innenfor revmatoid artritt og polyartikulær juvenil kronisk artritt. bla reumatoid artritt (leddgikt). Enbrel tilhører legemiddelgruppen TNF-hemmere som ikke er omfattet av preparatlisten tilhørende blåreseptforskriften. Det er dermed per i dag ingen TNFhemmere som har generell refusjon ved leddgikt. Det kan imidlertid gis refusjon til bruk av TNF-hemmere etter individuell søknad. Slike søknader behandles av Trygdeetaten. Som dokumentasjon på sikkerhet og effekt ved behandling med etanercept mot revmatoid artritt foreligger det seks randomiserte, dobbelt-blinde kontrollerte studier. Tre av studiene sammenliknet etanercept med placebo og tre med en aktiv komparator. Fire av studiene har sett på Enbrel som monoterapi og 2 på kombinasjonsbehandling med Enbrel og metotreksat (metotreksat). Resultatene fra de placebokontrollerte på pasienter som tidligere hadde forsøkt minst ett DMARD med dårlig respons viste at en betydelig høyere andel pasienter opplevde god til meget god respons på etanercept sammenliknet med placebo. Når det gjelder kombinasjonsbehandling med Enbrel og metotreskat var det en betydelig større andel som opplevde god til meget god respons sammenliknet med pasienter som bare fikk metotreksat når en så på pasienter som tidligere hadde respondert dårlig på metotreskat. Når man så på pasienter som tidligere ikke hadde blitt behandlet med metotreskat eller som hadde respondert på metotreksat var forskjellen til fordel for kombinasjonsbehandling mer beskjeden. Når det gjelder monoterapi med henholdsvis etanercept og metotreskat viser ingen av studiene signifikant forskjell mellom de to legemidlene. Indirekte sammenlikninger av adalimumab, 1

etanercept og infliximab støtter opp om at etanercept synes å ha samme effekt og sikkerhetsprofil som andre TNF-hemmere brukt mot leddgikt (Hochberg 2003). Data om norske pasienter bla fra NOR-DMARD viser at pasienter som starter med TNFhemmere har mer aktiv og alvorlig sykdom enn pasienter som står på andre DMARDs. Pasienter som starter med TNF-hemmere har som regel prøvd flere DMARDs, inklusive metotreskat tidligere og flertallet bruker TNF-hemmere i kombinasjon med metotreskat. Pasienter med revmatoid artritt er en sammensatt gruppe med tanke på alvorlighet av sykdommen og hvor mange legemidler de har prøvd tidligere. Dette gjør at relevant sammenlikningsalternativ vil kunne variere med hvilken pasientgruppe man ser på. Refusjonssøker har derfor sendt inn to helseøkonomiske analyser når det gjelder behandling av revmatoid artritt i tillegg til en når det gjelder polyartikulær juvenil artritt. Refusjonssøker har levert inn en helseøkonomisk analyse der Enbrel fulgt av en sekvens av DMARDs sammenliknes med en sekvens av DMARDs. Pasientgruppen er pasienter med langvarig revmatoid artritt som har respondert dårlig på minst ett DMARD. Behandlingssekvensen ser først og fremst på monoterapi og dekker ikke kombinasjonsbehandling. Ifølge norske revmatologer er det vanligst å bruke TNF-hemmere i kombinasjon med metotreksat i Norge. Denne helseøkonomiske modellen er ikke relevant for de som står på kombinasjonsbehandling og synes derfor relevant kun for et mindretall av norske pasienter som er aktuelle for behandling med TNF-hemmere. Modellen gir resultater som vanligvis vil regnes som kostnadseffektive når man inkluderer produktivitetstap. Om dette skal inkluderes er imidlertid omstridt. Det er også grunn til å sette spørsmålstegn ved størrelsen på den innsparingen Enbrel kan gi i følge modellen. Dette gjelder f. eks produktivitetsgevinsten som følger av sammenhengen mellom HAQ-score og deltakelse i arbeidslivet. Det er grunn til å anta at ikke hele den statistiske sammenhengen man finner faktisk kan hentes ut ved behandling med etanercept pga andre bidragende årsaker. Det er også knyttet usikkerhet til flere andre forhold i modellen som den initiale HAQ-forbedringen for respondere eller den underliggende HAQ-forverringen over lang tid. Det er kun utført enveis sensitivitetsanalyse noe som ikke vil få fram effekten av samspill mellom flere variable. Når man reduserer produktivitetsgevinsten ved behandling med Enbrel og samtidig endrer verdien på andre variable, innenfor sannsynlige verdier, i Enbrels disfavør vil resultatet antakelig gi en betydelig høyere kostnad per QALY. Når man kun inkluderer direkte kostnader gir modellen resultater som er på grensen av eller utenfor det intervall som vanligvis regnes som kostnadseffektivt. Flere av parametrene er beheftet med betydelig usikkerhet og verdier som svekker kostnadseffektiviteten ytterligere er sannsynlige. Refusjonssøker har også levert inn en annen helseøkonomisk analyse av bruk av Enbrel i kombinasjon med metotreksat sammenliknet med metotreksat alene. Analysen var basert på TEMPO-studien. Studien til Klareskog inkluderte pasienter som tidligere ikke hadde brukt metotreksat eller som hadde vist respons under behandling med metotreksat. Behandling av pasienter som har vist respons på metotreksat med Enbrel er utenfor dagens indikasjon. Flertallet av de som behandles med etanercept i Norge i dag er imidlertid pasienter som har prøvd flere DMARDs, inkludert metotreksat, og der denne behandlingen har slått feil. Modellen ser heller ikke behandling med DMARDs og TNF-hemmere som en behandlingssekvens der de fleste pasienter vil bytte mellom flere legemiddeler over tid. Det 2

ønskelige hadde derfor vært at en behandlingssekvens der Enbrel i kombinasjon med metotreksat inngikk som andre eller tredjevalg ble sammenliknet med en sekvens av DMARDs. Når det gjelder juvenil revmatoid artritt består den innsendte dokumentasjonen av en finsk før-etter studie uten kontrollgruppe som ser på å legge etanercept til eksisterende behandling hos barn med kronsikk juvenil artritt som ikke responderer på vanlige DMARDs. Studien inneholder ingen effektdata og kan derfor ikke si noe om effekten av behandlingen er verdt merutgiftene. Studiens design, manglende innsamling av effektdata og muligheten for at resultatene ikke kan overføres til andre land gjør at den har begrenset verdi som dokumentasjon for kostnadseffektiviteten av etanercept brukt på pasienter med juvenil revmatoid artritt i Norge. Modellene avdekker flere generelle problemer knyttet til helseøkonomiske analyser av TNFhemmere: Det ene er om kombinasjonen av data fra blindede randomiserte studier og ikke randomisert observasjonsstudier kan gi skjeve resultater. Effektverdier for samme parameter bør viss mulig hentes fra studier med samme studiedesign. Slike studier vil ikke alltid være tilgjengelig, og bruk av data fra studier med ulik design kan da bidra til å øke informasjonsmengden. Dette kan imidlertid gå på bekostning av økt usikkerhet i analysene. I tillegg kommer spørsmålet om man skal inkludere produktivitetstap og tapt fritid. Et annet grunnleggende usikkerhetsmoment er de langsiktige effektene av behandlingen. Når det gjelder alvorlig bivirkninger er dette ikke inkludert i noen av modellene ut fra at det ikke er vist overhyppighet av slike bivirkninger for pasienter behandlet med Enbrel. De kliniske ekspertene som uttalte seg til Blåreseptnemnda var likevel av den oppfating at risikoen for å utvikle alvorlig bivirkninger er tilstede og at man bør utvise stor forsiktighet ved bruk av TNF-hemmere inntil langtidsdata foreligger. Blåreseptnemnda mener dette er en grunn til å være tilbakeholden med generell refusjon (referat fra Blåreseptnemnda 01.06.05). Ett hovedproblem med refusjonssøknaden er at det mangler helseøkonomisk dokumentasjon for hovedgruppen av norske pasienter som per i dag er aktuelle for behandling med TNFhemmere. Dette er pasienter som har prøvd metotreksat og dette har feilet. Flertallet av disse pasientene vil bli satt på behandling med kombinasjon av metotreskat og TNF-hemmere. Den helseøkonomiske dokumentasjonen fokuserer ikke på disse pasientene og kan derfor ikke dokumentere om etanercept er kostnadseffektiv behandling innen den vanligste pasientgruppen og bruksmåten i Norge per i dag. Når det gjelder de pasientgruppene som den helseøkonomiske dokumentasjonen fokuserer på og som er beskrevet over er dokumentasjonen beheftet med så stor usikkerhet at det ikke er mulig å konkludere om Enbrel er kostnadseffektiv behandling eller ikke. NOR-DMARD viser at mange norske pasienter som behandles med TNF-hemmere (som monoterapi eller i kombinasjon med metotreksat) har god effekt av denne behandlingen. Tilsvarende helseøkonomisk dokumentasjon mangler imidlertid. Ut fra den forbedring man har sett i randomisert kliniske studier og i observasjonsstudier er det sannsynlig at mange pasienter får en betydelig livskvalitetsforbedring samtidig som deres deltakelse i arbeidslivet kanskje øker og man unngår sykehusinnleggelser og kirurgi. Til tross for den høye prisen kan det derfor for mange pasienter synes velbegrunnet å gi behandling med TNF-hemmere. Man mangler per i dag imidlertid totalbildet når det gjelder helseøkonomien rundt TNF- 3

hemmerene. Ikke alle pasienter har like god effekt av behandlingen og det er f. eks stor usikkerhet knyttet til behandlingens konsekvenser for deltakelsen i arbeidslivet. Det er derfor usikkert om behandling med TNF-hemmere oppfyller dagens vilkår for generell refusjon. Pasienter som behandles med TNF-hemmere får i dag denne behandlingen refundert av folketrygden over 10.a etter individuell søknad eller de får den som sykehusbehandling. Dette utgjør per i dag en betydelig utgift for folketrygden og økningen har vært betydelig. Per i dag er det usikkert om dette er kostnadseffektiv behandling for hele den gruppen som får behandling i dag. Det er derfor stort behov for mer og bedre helseøkonomisk dokumentasjon enn det som foreligger i dag. Et bidrag til dette kunne være å etablere et helseregister for disse pasientene der relevante data ble samlet inn. Ansvaret for dette kunne f. eks legges til ett av helseforetakene. Man kan her bygge på NORD-DMARD registeret, men det vil være ønskelig at det i et framtidig register ble lettere å følge individer og den behandling de får over tid. 4

Innholdsfortegnelse 1 Oppsummering... 1 Innholdsfortegnelse... 5 2 Søknadslogg... 7 3 Introduksjon/Bakgrunn... 8 3.1 Beskrivelse av det underliggende helseproblem - revmatoid artritt... 8 3.1.1 Epidemiologi... 9 3.2 Eksisterende behandlingsmuligheter revmatoid artritt... 9 3.2.1 Symptomlindrende behandling... 9 3.3 Beskrivelse av underliggende helseproblem polyartikulær juvenil artritt... 11 3.4 Eksisterende behandlingsmuligheter polyartikulær juvenil artritt... 12 3.5 Behandling av leddgiktpasienter i Norge.... 12 4 Behandling med Enbrel (etanercept)... 14 4.1 Effektmål... 14 4.2 Kliniske studier... 15 4.2.1 Placebokontrollerte studier... 16 4.2.2 Kombinasjonsbehandling med Enbrel og metotreksat vs metotreksat... 16 4.2.3 Monoterapi med Enbrel vs monoterapi med metotreksat... 17 4.2.4 Leddødeleggelse målt med røntgen... 18 4.2.5 Sammenlikning av etanercept med andre TNF-hemmere... 18 4.3 Andel som avbryter behandlingen... 19 4.4 Kunnskapsoppsummeringer... 19 4.5 Sikkerhet... 21 4.6 Juvenil artritt... 22 5 Legemiddeløkonomiske analyser av Etanercept... 22 5.1 Refusjonssøknadens modell- og metodeapparat... 22 5.1.1 Sammenlikningsalternativ... 23 5.2 Helseøkonomisk analyse av Enbrel brukt som monoterapi hos pasienter som ikke responderer på metotreksat... 23 5.2.1 Sammenlikningsalternativ... 23 5.2.2 Tidsperspektiv... 24 5.2.3 Modellens rammeverk... 24 5.2.4 Initial respons... 25 5.2.5 Andel som avbryter behandlingen utover de første 6 månedene av behandlingen... 28 5.2.6 Initial HAQ utvikling... 29 5.2.7 Senere HAQ-utvikling... 30 5.2.8 Sammenheng mellom HAQ-utvikling og dødelighet, livskvalitet og kostnader... 32 5.2.9 Resultater... 34 5.2.10 Behandlingen i NICE... 35 5.2.11 Justering av modellen for norske forhold... 36 5.2.12 Resultater fra den norske modellen... 37 5.2.13 Oppsummering... 38 5.3 Helseøkonomisk analyse av bruk av Enbrel i kombinasjon med metotreksat sammenliknet med metotreksat alene... 38 5.4 Kunnskapsoppsummeringer av kostnadseffektiviteten til etanercept... 41 5.4.1 Bansback 2005... 41 5.4.2 Lyseng-Williamson... 42 5.5 Helseøkonomiske analyser ved andre indikasjoner... 42 5.5.1 Polyartikulær juvenil artritt... 42 5.5.2 Psoriasis artritt... 44 5.5.3 Ankyloserende spondylitt (Bekhterevs sykdom)... 45 6 Diskusjon og konklusjon... 45 6.1 En totalvurdering... 45 6.2 Valg av refusjonsordning... 48 5

7 Litteraturliste... 49 6

2 Søknadslogg Refusjonssøker: Wyeth Lederle Norway Preparat: Enbrel Virkestoff: etanercept ATC-nr: L04AA11 Søknadsprosess: Søknad mottatt Statens legemiddelverk: 10.03.2005 Søknad valid/start av saksbehandlingstid: 17.03. 2005 Utredning ferdig 13.09. 2005 Saksbehandlingstid: 180 dager Legemiddelform og styrke: pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning. Pulveret leveres i hetteglass og oppløsningsmidlet i ferdigfylte glassprøyter, 25 mg per dose. En pakning har 4 sett av hetteglass og sprøyter. Pris 5 813,90 kroner AUP per sett. Anbefalt dosering til voksne er 25 mg etanercept 2 ganger per uke, eller eventuelt 50 mg en gang per uke. Enbrel har medisinsk indikasjon for behandling av aktiv reumatoid artritt hos voksne pasienter når responsen på andre sykdomsmodifiserende antireumatiske legemidler, inkludert metotreksat, ikke har vært tilstrekkelig. Enbrel kan brukes alene eller i kombinasjon med metotreksat. Enbrel har også medisinsk indikasjon for behandling av alvorlig, aktiv og progredierende reumatoid artritt hos voksne som ikke tidligere er behandlet med metotreksat. I tilegg har Enbrel følgende indikasjoner: Behandling av aktiv polyartikulær juvenil kronisk artritt hos barn 4 til 17 år som har en inadekvat respons på eller er intolerante for metotreksat. Enbrel har ikke blitt undersøkt hos barn under 4 år. Behandling av aktiv og progressiv psoriasisartritt hos voksne når respons på tidligere sykdomsmodifiserende antireumatisk legemiddelbehandling ikke har vært tilstrekkelig. Behandling av voksne med alvorlig aktiv Bekhterevs sykdom (ankyloserende spondylitt) som ikke har respondert på konvensjonell terapi. Behandling av voksne med moderat til alvorlig plakkpsoriasis, som ikke har respondert på eller er intolerante ovenfor annen systemisk behandling, inkludert ciklosporin, metotreksat eller PUVA, eller hvor slik behandling er kontraindisert. Det er søkt om refusjon under 9, refusjonspunkt 17 Polyarthritis chronica og morbus Bechterew. Refusjonspunktet omfatter bla reumatoid artritt (leddgikt), psoriasisartritt og polyartikulær juvenil artritt. Det er kun søkt om refusjon for revmatoid artritt og polyartikulær juvenil kronisk artritt. Enbrel tilhører legemiddelgruppen TNF-hemmere som ikke er omfattet av preparatlisten tilhørende blåreseptforskriften. Det er dermed per i dag ingen TNF-hemmere som har generell refusjon ved leddgikt. Det kan imidlertid gis refusjon til bruk av TNFhemmere etter individuell søknad. Slike søknader behandles av Trygdeetaten. Pasienter med RA utgjør i dag trolig den største gruppen brukere av TNF-hemmere, men i den senere tiden har flere av disse legemidlene fått godkjent indikasjon for andre reumatiske lidelser. Behandling med denne type biologiske legemidler skal igangsettes av spesialavdeling 7

på sykehus. Det er to forskjellige administrasjonsmåter for disse legemidlene. Remicade må gis som en kontinuerlig infusjon over 2 timer med påfølgende observasjon i 1-2 timer, mens Enbrel, Humira og Kineret settes via sprøyte i underhuden. Måten pasienten får administrert legemidlet på avgjør om preparatet blir klassifisert som sykehus eller hjemmebehandling. Behandling med Remicade er derfor klassifisert som sykehusbehandling, mens de øvrige kan administreres av pasienten selv og betegnes som hjemmebehandling. Dette fører til at Remicade gis i sykehus og behandlingen finansieres ved at sykehuset får refundert utgiftene fra folketrygden. De andre TNF-hemmerne forskrives av lege på blå resept etter søknad til trygdeetaten. Når søknaden innvilges kan pasientene få utlevert legemidlet på apoteket mot å betale vanlig egenandel. Folketrygden refunderer resten av utgiftene. Sentrale spørsmål knyttet til refusjonssøknaden for Enbrel ble behandlet av Blåreseptnemnda i møte 1. juni 2005. 3 Introduksjon/Bakgrunn 3.1 Beskrivelse av det underliggende helseproblem - revmatoid artritt Leddgikt er en autoimmun sykdom som fører til kronisk betennelse i kroppens ledd. Sykdommen kjennetegnes ofte av betennelse i mange ledd samtidig. At sykdommen er autoimmun betyr at kroppens immunsystem angriper kroppens eget vev. Hva som er årsak til denne prosessen er ukjent. Leddgikt starter med en betennelse i leddhinnen (synovialhinnen) i leddene som er påvirket. Celler som er del av betennelsesprosessen (lymfocytter, makrofager) spres inn i leddhulen som leddhinnen omgir og leddvæske akkumuleres og får leddet til å svulme opp. Resultatet er ømhet og stivhet i leddet. Etter hvert tykner leddhinnen og det oppstår unormalt vev som limer seg til leddbrusken som dekker benene som møtes i leddet. Dette fører til erodering av brusken og av og til også benet. Det dannes arrvev som binder knoklene sammen og dette arrvevet blir etter hvert forbenet slik at leddet blir ubevegelig. Dette er det siste stadiet i sykdommen, men ikke alle tilfeller går så langt. Ubehandlet fører imidlertid all leddgikt til redusert bevegelighet i leddene og stor smerte. Selv om sykdommen er preget av en gradvis forverring går prosessen via akutte forverringer og perioder med forbedring, heller enn en lineær utvikling. Vanlige symptomer er smerter ved bevegelse, verking, tretthet og stivhet i leddene. Det typiske ved leddgikt er at man finner symmetriske hevelser i leddene. Sykdomsforløpet vil variere fra individ til individ. Noen vil utvikle raskere funksjonsnedsettelse enn andre og jo raskere funksjonsnedsettelse jo dårligere langtidsprognose med hurtigere utvikling av ubevegelige ledd, deformiteter, funksjonsnedsettelse og tapt arbeidsevne. Etter 10 år vil 10 15 % trenge hjelp av en annen person (Terapianbefalingene 1999 s. 6). En del pasienter får leddene erstattet kirurgisk. Pasienter med revmatoid artritt har en dødelighetsratio som er forhøyet 2,2 2,7 ganger, noe som hovedsakelig skyldes øket risiko for hjertekarsykdom (Bakland 2003). Risikoen for hjertekarsykdom anta å skyldes inflammasjonsprosessen ved revmatoid artritt. De amerikanske kriteriene for klassifisering av revmatoid artritt benyttes for diagnostisering. Disse er utarbeidet av American College of Rheumatism (ACR) og består av 7 kriterier (Terapianbefalingene 1999 s. 5): Stivhet i leddene om morgenen. Artritt (bløtdelshevelse i minst tre leddgrupper) Artritt i knoke-, finger-, eller håndleddene. 8

Symmetrisk artritt Reumatiske noduli dvs små knuter i huden rundt leddene, f. eks på albuene. Positiv RF i serum dvs forhøyet nivå av antistoffer (vanligvis immunoglobulin av type M (IgM)) i blodet. Disse antistoffene kalles i denne sammenheng revmatoid faktor (RF). Typiske røntgenforandringer dvs forkalkninger eller erosjoner i hender eller håndledd. For å stille diagnosen revmatoid artritt kreves det at pasienten oppfyller minst 4 av kriteriene. Disse kriteriene kan også brukes for å bestemme pasientens prognose. Viktige faktorer som gir en dårlig prognose er: mange hovne ledd, høy akuttfasereaksjon, tidlig funksjonsnedsettelse, påvist revmatoid faktor og tidlige forandringer som opptrer i røntgenundersøkelsene. Høy akuttfasereaksjon vil si høye utslag på vanlige mål på en akutt betennelse som senkning og CRP (C-reaktivt protein som er et blodprotein hvis konsentrasjon øker raskt og kraftig ved akutt betennelse). Fastsettelsen av prognosen har betydning for behandlingsstrategien som bør velges. 3.1.1 Epidemiologi Prevalens i Norge er usikker, men man regner med at ca 0,5 prosent av den voksne befolkningen har leddgikt dvs ca 15 000 individer (Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell s. 471, Terapianbefaling 1999 s. 5). Insidensen er anslått til 25 30 per 100 000 personer per år i den voksne befolkningen, dvs 750 900 nye tilfeller hvert år (Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell s. 471, Terapianbefaling 1999 s. 5). Sykdommen kan opptre i alle aldre, men insidensen er økende opp til 60 års alder hvoretter den flater ut. Kvinner rammes 3 4 ganger så ofte som menn. 3.2 Eksisterende behandlingsmuligheter revmatoid artritt Behandlingen av leddgikt foregår vanligvis som et samarbeid mellom flere faggrupper og medikamentell behandling er bare er en del av behandlingsspekteret. Fysioterapi og trening er f. eks en vanlig del av et slikt behandlingsopplegg. Når det gjelder den medikamentelle behandlingen kan denne grovt sett deles i to: Symptomlindrende behandling dvs behandling med sikte på å redusere smerter, stivhet og andre symptomer av sykdommen. Sykdomsmodifiserende behandling dvs behandling med sikte på å hindre sykdomsutviklingen i form av ødeleggelse av leddene og dermed unngå redusert bevegelighet og funksjonsproblemer. 3.2.1 Symptomlindrende behandling Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDs, inklusive cox-2-hemmere) Disse har en raskt innsettende effekt og gir redusert hevelse, stivhet og smerte, men har sannsynligvis ikke effekt på selve sykdomsutviklingen (Legemiddelhåndboken s. 472). NSAIDs gir en øket risiko for magetarmkomplikasjoner, særlig ved langvarig bruk. Dette gjelder også cox-2-hemmere. Det er i den senere tid vist at cox-2-hemmere gir øket risiko for hjerteinfarkt og slag. Det har vært mistanke om at det samme kan gjelde tradisjonelle NSAIDs og EMEA har nylig vurdert dette. EMEA har konkludert med at dokumentasjonen for en øket 9

risiko for hjertekarsykdom forbundet med bruk av NSAIDs er svakere enn for Cox-2- hemmere og at det per i dag ikke er mulig å trekke en sikker konklusjon når det gjelder dette spørsmålet (EMEA Press Release 2. august 2005). Bivirkningsproblematikken reduserer anvendeligheten av disse legemidlene. Rene analgetika Dette er vanlige smertestillende legemidler som paracetamol. De brukes enten alene eller som tilleggsmedikasjon for å redusere smertene som er knyttet til leddgikten. Glukokortikoider Disse har en betennelsesdempende effekt i lave doser og kan brukes som alternativ til NSAIDs hos pasienter med økt risiko for alvorlige bivirkninger ved behandling med NSAIDs. Nyere undersøkelser tyder på at de også kan bremse sykdomsprogresjonen. Glukokortikoider kan ha mange bivirkninger og det er viktig å bruke så lav dose og så kort behandlingstid som mulig. Glukokortikoider brukes derfor ofte i perioder der sykdommen forverres for å få den under kontroll igjen. 3.2.2 Sykdomsmodifiserende behandling (Disease modifying antirheumatic drugs, DMARDs) DMARDs omfatter en rekke legemiddelgrupper som hydroksyklorokin, gull-preparater, sulfasalazin, metotreksat osv. I den senere tid har også TNF-blokkerende preparater (Enbrel, Remicade, Humira) kommet til. DMARDs har i tillegg til en effekt på symptomene av leddgikt også vist en bremsende effekt på ødeleggelsen av leddene. DMARDs kan kombineres med NSAID, glukokortikoider og smertestillende legemidler. Bivirkninger er relativt vanlige ved bruk av DMARDs og en del pasienter har ingen effekt av behandlingen eller opplever at effekten taper seg over tid. En relativt stor del av pasientene avbryter derfor behandlingen med det første DMARD de forsøker etter 1-2 år. En metaanalyse av studier der behandlingsavbrudd var målt viste at median behandlingstid var 41 måneder for pasientene som startet opp med metotreksat, 24 måneder for pasientene som startet med gullpreparater og 18 måneder for de som startet med sulfasalazin (Jobanputra 2002 s. 6). Når man avbryter behandlingen med ett DMARD er det vanlig å forsøke et nytt DMARD (Legemiddelhåndboken s 439). I følge dagens retningslinjer er det viktige å komme i gang med behandling med DMARDs tidlig da man mener dette er viktig for å oppnå best mulig resultat. Dagens retningslinjer betyr at man starter behandling med DMARDs raskt etter at pasienten har fått diagnosen revmatoid artritt. De fleste DMARDs, med unntak av TNF-hemmerne virker langsomt dvs at det kan ta 3 6 måneder innen man ser effekt. Hvis behandlingsmålene ikke nås innen 3 6 måneder bør man prøve å øke dosen, endre legemiddel eller forsøke kombinasjonsbehandling (Terapianbefalingene 1999 s 7). Gruppen DMARDs omfatter mange legemidler, men de fleste har en relativt begrenset plass i behandlingen grunnet bivirkninger eller lavere effekt enn de mest effektive legemidlene i gruppen. En metaanalyse som så på balansen mellom bivirkninger og effekt konkluderte med at metotreksat og hydroksyklorokin hadde mest fordelaktig nytte/risiko-profil (Jobanputra s. 22). Sulfasalazin hadde omtrent samme effekt som metotreksat men litt høyere risiko for bivirkninger. Førstehåndsvalg er metotreksat, sulfasalazin, klorokin/hydroksyklorokin. Metotreksat gir imidlertid gjennomsnittlig lengst varighet av behandlingen og kan derfor 10

regnes som en slags gullstandard som alle DMARDs bør vurderes opp mot (Jobanputra s. 22). Legemiddelverkets Terapianbefalingen ble oppdatert i 2001 (Oppdatering av terapianbefaling 2001). Pasienter med revmatoid artritt ble her delt i tre og ulike anbefalte behandlingsregimer ble satt opp for disse tre gruppene: 1. Pasienter med lav inflammatorisk sykdomsaktivitet uten prognostisk ugunstige faktorer: Her anbefales metotreksat, auranofin, klorokin/hydrosyklorokin eller sulfasalazin. 2. Pasienter med moderat inflammatorisk sykdomsaktivitet med noen få prognostisk ugunstige faktorer. a) Førstevalg er metotreksat eller eventuelt sulfasalazin som monoterapi. b) Dersom dette gir utilstrekkelig effekt gis trippelbehandling med metotreksat, sulfasalazin og klorokin/hydroksyklorokin eller kombinasjonsbehandling med metotreksat og cyklosporin. c) Ved utilstrekkelig effekt av kombinasjonsbehandlingene med metotreksat beskrevet over bør det gis metotreksat i kombinasjon med TNF-hemmere (Enbrel, Remicade). Tolereres ikke metotreksat bør Enbrel gis alene. 3. Pasienter med høy sykdomsaktivitet og flere prognostisk ugunstige faktorer. a) Førstevalget er metotreksat. b) Ved utilstrekkelig effekt gis kombinasjonsbehandling med metotreksat og TNF-hemmere. c) Tolereres ikke metotreksat bør Enbrel gis alene. Når det gjelder de biologiske legemidlene mot leddgikt har de alle indikasjon for kombinasjonsbehandling med metotreksat når behandling med andre DMARDs ikke gir tilstrekkelig effekt. I tillegg har Enbrel og Humira indikasjon for monoterapi. Enbrel ved aktiv revmatoid artritt når behandling med metotreksat ikke har gitt tilstrekkelig effekt og ved alvorlig, aktiv og progredierende revmatoid artritt hos voksne som ikke tidligere er behandlet med metotreksat. Humira kan gis som monoterapi ved intoleranse overfor metotreksat eller når behandling med metotreksat ikke er egnet. Mange DMARDs har i dag generell refusjon for indikasjonen leddgikt. Når det gjelder biologiske legemidler gis det refusjon av behandling med Enbrel, Humira og Kineret etter individuell søknad på 10.a. Remicade er sykehusbehandling og er derfor gratis for pasienten. Sykehuset får etter folketrygdelovens 5-15 refundert 80 % av legemiddelutgiftene fra folketrygden for behandling av pasienter med revmatoid artritt. Kirurgi i form av innsetting av leddproteser, fjerning av betennelse i leddene, korreksjon av feilstillinger og avstivninger er behandlingsformer som først og fremst brukes på pasienter med størst leddødeleggelse. Dette er særlig aktuelt når annen behandling ikke klarer å forhindre leddødeleggelsen. 3.3 Beskrivelse av underliggende helseproblem polyartikulær juvenil artritt Juvenil revmatoid artritt vil si revmatoid artritt som starter før pasienten fyller 16 år. Det er ca 100 nye tilfeller i Norge hvert år (Legemiddelhåndboken 2004 s. 476). Det er tre hovedtyper: Pauciartikulær dvs mindre enn 4 ledd er påvirket. Dette er den vanligste. Systemisk dvs at sykdommen gir seg utslag andre steder enn leddene Polyartikulær. Flere enn 4 ledd er påvirket. Denne formen er blitt forbundet med høyere risiko for uførhet. Enbrel har kun indikasjon for denne formen. 11

En del pasienter (kanskje flertallet) vokser sykdommen av seg, hvor mange er imidlertid usikkert. Polyartikulær juvenil artritt er imidlertid ofte en livslang sykdom. Det hevdes at en tredjedel til halvparten vil ha aktiv artritt som fortsetter i voksen alder (Cummins 2002). NICE regner med at det finnes ca 10 000 barn med juvenil artritt i England og Wales (NICE 2002 s. 5). Med samme prevalens vil det bety i underkant av 900 barn i Norge. NICE antar at ca 40 % av barn med juvenil artritt har den polyartikulære varianten og at 15 % av disse igjen ikke responderer tilfredsstillende på metotreksat (NICE 2002 s. 5). Det vil tilsvare ca 50 barn i Norge. Det er søkt om refusjon for polyartikulær juvenil revmatoid artritt. 3.4 Eksisterende behandlingsmuligheter polyartikulær juvenil artritt Første valg er NSAID. I tillegg kan også kortikosteroidinjeksjoner brukes. Kun 2 DMARDs (metotreksat, sulfasalazin) er vist å ha effekt og metotreksat er det mest brukte DMARD. Enbrel skal kun gis til pasienter med polyartiklulær juvenil revmatoid artritt som ikke responderer tilstrekkelig på eller ikke tolererer metotreksat. Antall pasienter i Norge som kvalifiserer for behandling med Enbrel er få. Det er i NOR-DMARD registrert omkring 50 pasienter med juvenil artritt som får TNF-hemmere som monoterpai eller i kombinasjon med metotreksat. 3.5 Behandling av leddgiktpasienter i Norge. Det finnes flere kilder som kan gi informasjon om hvilken behandling norske leddgiktspasienter har fått og får. Vi vil under kort gjengi noen funn fra NOR-DMARD studien og en undersøkelse revmatolog dr. med. Bjørn-Yngvar Nordvåg har foretatt ved revmatologiske avdelinger ved norske sykehus. NOR-DMARD studien som startet i 2000, pågår ved 5 revmatologiske avdelinger ved norske sykehus. Pasienter med inflammatoriske artropatier inkluderes når de starter opp behandling med et nytt DMARD. Per november 2004 inneholdt registeret 4100 registreringer. Hver gang en pasient starter behandling med et nytt DMARD registreres dette som en ny oppstart. En pasient kan dermed være registrerte flere ganger. Dette gjør det vanskelig å følge pasientene gjennom skifter av behandling (behandlingssekvenser) og slike analyser er foreløpig ikke gjennomført. Når man sammenlikner med tall fra Oslo registeret fra 1996-7, dvs før TNF-hemmere ble introdusert i behandlingen ser man markerte endringer. Både TNF-hemmere og det nye DMARDet leflunomid har fått en plass i behandlingen og om lag 1/3 av pasientene bruker disse nye legemidlene. Dette har gått på bekostning av andre DMARDs med unntak av metotreksat. Sulfasalazin har fortsatt en viss plass i behandlingen, men omfanget er vesentlig redusert. Andre DMARDs har fått en redusert plass, men metotreksat er fortsatt viktig, kanskje like viktig som før. De vanligste DMARDs er altså metotrekstat fulgt av sulfasalazin og leflunomid. Gull, cyklosporin, eller kombinasjonen cyklosporin og metotreksat spiller i 2004 en beskjeden rolle i behandlingen av pasienter med revmatoid artritt. Ser man på pasienter som starter med en ny behandling med DMARDs i dag har TNFhemmere en enda viktigere plass. Ifølge revmtaolog dr. med. Bjørn Yngvar Nordvåg starter ca 35 % av de som starter med et nytt DMARD i 2004 med TNF-hemmer. Av disse startet 80 % på kombinasjonsbehandling med metotreskat (Nordvåg personlig kommunikasjon). 12

Sykdomskjennetegnene hos pasienter som får TNF-hemmere går gradvis i retning mindre alvorlig sykdom og at de har brukt færre DMARDS. De har imidlertid fortsatt aktiv sykdom, med høy score på smerte og antall hovne og ømme ledd. De har også relativt lang sykdomsvarighet og har i gjennomsnitt prøvd flere DMARDs. Pasienter som får TNF har mer alvorlig og aktiv sykdom enn pasienter som får de vanligste DMARDs som metotreksat og sulfasalazin. Omsetningen av TNF-hemmere har vokst betydelig de senere år. I 2004 omsatt de for og til og med juli hadde de omsatt for 385 mill. kroner i 2005. Dette var en vekst på 33 % fra samme periode i 2004. Hvis veksten holder seg ut året vil omsetningen i 2005 bli i underkant av 750 mill. kroner. Gitt dataene fra NOR-DMARD-studien kan det være 11 500 aktuelle kandidater for behandling med TNF-hemmere. Dette framgår av tabellen under. Dette anslaget kan være noe høyt da man om noen år vil kunne forvente at man bedre kan identifisere aktuelle kandidater. Spesialistene Tore Kvien og Bjørn-Yngvar Nordvåg har på oppdrag fra Legemiddelverket gjort en ny vurdering av antall forventede aktuelle kandidater. Deres konklusjon er at antall aktuelle kandidater vil fortsette å stige, men at man om tre til fire år vil se en avflatning og trolig vil det totale antall aktuelle kandidater være på omkring 8000 pasienter. Det anslås at det per i dag er i underkant av 4000 pasienter som får behandling med TNFhemmere. Dette omfatter pasienter med flere diagnoser, ikke bare revmatoid artritt. Tabell 1 viser gjennomsnittskostnadene per pasient gitt innsamlede data og pris per februar 2005 for Enbrel og Humira. Tabell 1: Gjennomsnittskostnader per pasient etter legemidler Legemiddel Gjennomsnittsdose Pris i kroner (AUP) per behandling Gj.snitt antall behandling i 2004 Gj.snitt pris per pasient per år i kroner AUP Enbrel 50 mg/uke 2 940 52 152 880 Humira 80 mg/mnd 11 602 12 139 224 For pasienter som behandles med Remicade synes det å være større variasjon i dosering mellom diagnosene, enn ved bruk av Enbrel og Humira. Tabell 2: Gjennomsnittskostnader for behandling med Remicade etter diagnose Diagnose Gj.snittsdose per behandling Gj.snittlig antall behandlinger i Pris i kroner (AUP)per Gj.snitt pris per pasient per år i kroner (AUP) 2004 behandling Revmatoid artritt 275 mg/infusjon 7,8 17 008 132 662 Bekhterev 302 mg/infusjon 7,8 18 678 145 688 Psoriasisartritt 285 mg/infusjon 7,8 17 626 137 488 Andre 361 mg/infusjon 8,3 22 327 185 314 Gjennomsnittspris vektet* 137 981 *Vektet med hensyn på dosering og andel pasienter behandlet med Remicade i 2004. For Remicade kommer det en høyere administrasjonsutgift i tillegg. 13

4 Behandling med Enbrel (etanercept) Enbel (etanercept) tilhører gruppen immunosuppressive legemidler og virker ved å nøytralisere aktiviteten til tumornekrosefaktor alfa (TNF-a). Tumornekrosefaktor alfa er et cytokin som avgis av aktiverte makrofager og som fremmer betennelsesprosesser i kroppen, inkludert leddbetennelse. Etanercept binder seg til TNF og hemmer dermed samhandlingen mellom TNF og TNF-reseptorene på cellenes overflate. Ved at TNF ikke får bundet seg til cellenes overflate hemmes deres rolle i betennelsesprosessen. Etanercept er utviklet ved bruk av rekombinant DNA-teknikk og er et humant monoklonalt antistoff. Etanercept er et biologisk legemiddel og produseres ved hjelp av celler fra egglederne til kinesiske hamstere. Som dokumentasjon på sikkerhet og effekt ved behandling med etanercept mot revmatoid artritt foreligger det seks randomiserte, dobbelt-blinde kontrollerte studier. Tre av studiene sammenliknet etanercept med placebo og tre med en aktiv komparator. 4.1 Effektmål Det primære endepunkt/effektmål i studiene var andelen av pasientene som opplevde en 20 % forbedring fra utgangspunktet i ACR-score (kalt ACR20). En pasient har en 20 % forbedring i ACR-score hvis alle kriteriene listet under er oppfylt: 1. 20 % eller større reduksjon fra utgangspunktet i antall ømme ledd. 2. 20 % eller større reduksjon fra utgangspunktet når det gjelder antall hovne ledd. 3. 20 % forbedring i minst 3 av følgende 5 vurderinger: pasientens egen vurdering av sykdoms-aktivitet (visuell analog skala), lege/undersøkers vurdering av sykdomsaktivitet (visuell ana-log skala/ordinal skala 0 4), pasientens egen vurdering av smerte (visuell analog skala), u-førhets-score etter health assessment questionnaire (HAQ) og mål på akuttfasereaksjon (dvs vanlige mål på en akutt betennelse som senkning og CRP (C-reaktivt protein). ACR20 er en dikotom målevariabel dvs enten har man en 20 % forbedring eller så har man ikke. Har man en 20 % forbedring defineres man som responder og er forbedringen lavere defineres man som ikke-responder. ACR20 måler altså andelen av pasientene i studien som er respondere etter denne definisjonen. ACR20 måler forbedring i forhold til utgangspunktet og har altså ikke noe fast nullpunkt dvs at målet ikke tar hensyn til alvorligheten av pasientenes leddgikt i utgangspunktet. Dette kan gjøre det vanskelig å sammenlikne resultatene på tvers av studier hvis pasientene i de forskjellige studiene har leddgikt av ulik alvorlighetsgrad. I tillegg til ACR20 er det også vanlig å måle antall pasienter som oppnår en 50 % forbedring (ACR50) og andel av pasientene som oppnår en 70 % forbedring (ACR70). ACRer et mål som er utviklet for å måle forandring i sykdommen i kliniske studier og brukes ikke til å diagnostisere eller følge opp individuelle pasienter i klinisk praksis. HAQ-uførhets indeks måler pasientens uførhet gjennom et spørreskjema med 8 dimensjoner som går på evne til å utføre dagligdagse gjøremål. Hver dimensjon består av flere spørsmål med 4 svaralternativer fra kan utføre aktiviteten uten problemer til kan ikke utføre aktiviteten. Svarene gis verdi fra 1 4 og veies sammen i en felles indeks. Resultatet 14

presenteres som en verdi på en kontinuerlig skala mellom 0 og 3. HAQ justerer for bruk av hjelpemidler dvs hvis pasienten sier at hun eller han kan komme seg på og av toalettskålen med noe problemer får man score 1, men hvis pasienten bruker hevet toalettsete justeres scoren automatisk til 2. Heller ikke HAQ brukes i noe særlig i klinisk praksis da det tar langt tid å fylle ut. Modifisert HAQ (MHAQ) er tatt i bruk bla i NOR-DMARD studien. MHAQ har færre spørsmål og er enklere å bruke. Den har kun ett spørsmål per dimensjon og justerer ikke for bruk av hjelpemidler. MHAQ fanger ikke så lett opp dårlig funksjon. MHAQ har en samlet score mellom 1 og 4. 4.2 Kliniske studier Tabell 3 viser en oversikt over sentrale randomiserte, blindede studier som har sett på effekten av etanercept alene eller som ledd i kombinasjonsbehandling sammenliknet med placebo eller andre aktive legemidler for pasienter med revmatoid artritt. Alle studiene ble gjort på pasienter med aktiv sykdom. HAQ ved studiestart er kun oppgitt i tre av studiene og lå mellom 1,5 og 1,8. Tre av studiene er gjort i forhold til placebo og 3 i forhold til et annet aktivt legemiddel. Fire av studiene har sett på Enbrel som monoterapi og 2 på kombinasjonsbehandling med Enbrel og metotreksat (MTX). Tabell 3. Oversikt over sentrale randomisert kliniske studier av effekten av etanercept Studie N Varighet Behandling Moreland 1997 180 12 uker Moreland 1999 234 26 uker EEIG 2000 559 12 uker Weinblatt 1999 89 24 uker Bathon 2000 632 52 uker Klareskog 2004 686 52 uker Sammenlikningsalternativ Enbrel monoterapi Placebo 1-4 Gj. snittlig antall tidl. DMARDs Gj. snittlig sykdomsvarighet 70-80 % over 5 år Nei Enbrel monoterapi Placebo 3,0-3,3 11-12 år Nei Enbrel monoterapi Placebo 3,5-3,6 7-8 år Nei Enbrel + MTX MTX 2,7-2,8 13 år Nei Enbrel monoterapi MTX 0,5-0,6 1 år Ja Enbrel + MTX Monoterapi med MTX og Enbrel 2,3 6,3-6,8 år Effekt på leddødeleggelse Ja 15

Tabell 4. Oversikt over andelen av pasientene som oppnådde ACR20 og ACR50 i de ulike studiene, samt forskjell i utvikling i HAQ-score. Studie Moreland 1997 Moreland 1999 Weinblatt 1999 Bathon 2000 EEIG 2000 Klareskog 2004 Klareskog 2004 Behandling Sammenlikning ACR20 behandling ACR20 sammenlikning ACR50 behandling ACR50 sammenlikning Diferanse ACR20 Differanse ACR50 Differanse HAQ Enbrel monoterapi Placebo 75 % 14 % 57 % 7 % 61 % 50 % n.a. Enbrel monoterapi Placebo 59 % 11 % 40 % 5 % 48 % 35 % 0,59 Enbrel + MTX MTX 71 % 27 % 39 % 3 % 44 % 36 % 0,3 Enbrel nesten 50 litt over monoterapi MTX 72 % 65 % % 40 % Ikke sign Ikke sign n.a Enbrel monoterapi Placebo 70 % 12 % 34 % 5 % 58 % 29 % n.a. Enbrel + MTX MTX 85 % 75 % 69 % 43 % 10 % 26 % 0,4 Enbrel + MTX Enbrel 85 % 76 % 69 % 48 % 9 % 26 % 0,3 Klareskog 2004 Enbrel MTX 76 % 75 % 48 % 43 % Ikke sign Ikke sign Ikke sign I studier med flere doseringer er kun armen med 25 mg etanercept 2 ganger per uke inkludert 4.2.1 Placebokontrollerte studier Det er tre slike studier: Moreland 97, Moreland 99 og EEIG 2000. Den siste er ikke publisert i sin helhet. De placebokontrollerte studien har alle sett på pasienter som har forsøkt minst ett DMARD med dårlig effekt. I alle studiene avsluttet pasientene behandling med DMARDs i en fireukers periode før studiestart noe som må antas å føre til en forverring av sykdommen. Pasientene hadde hatt diagnostisert revmatoid artritt relativt lenge, minst 7-8 år i gjennomsnitt. De placebokontrollerte studiene har lik design og kjennetegn ved pasientene synes like. Resultatene er også nokså sammenfallende, særlig når det gjelder andelen i placebogruppen som oppnår ACR20 og ACR50. I Enbrelgruppen er det 60 75 % av pasientene som oppnår ACR20 noe som ligger 35 50 % over placebogruppen. Det er 34 57 % som oppnår ACR50 noe som er 30 50 % over placebogruppen. Ingen av studien har målt utvikling i HAQ eller leddødeleggelse. Sykdomsaktiviteten reduseres betydelig i Enbrelgruppen sammenliknet med placebogruppen. 4.2.2 Kombinasjonsbehandling med Enbrel og metotreksat vs metotreksat Det finnes to studier som har sett på dette: Weinblatt 1999 og Klareskog 2004. Disse to studiene ble designet nokså forskjellig. Studien til Weinblatt så på pasienter som hadde stått på metotreksat i minst 6 måneder, men fortsatt hadde aktiv sykdom. Andre DMARDs enn metotreskat måtte seponeres før studien startet. Pasientene hadde hatt revmatoid artritt i gjennomsnitt 13 år og prøvd i gjennomsnitt 2,8 DMARDs. Studien så på pasienter som responderte dårlig på metotreksat. 16

Studien til Klareskog så på pasienter som ikke hadde brukt metotreksat de siste 6 månedene før studien og ikke skulle hatt manglende respons på metotreksat tidligere. Dvs pasienter som tidligere ikke hadde brukt metotreksat eller som hadde vist god respons. Pasientene skulle ha hatt mindre tilfredsstillende respons på minst ett DMARD bortsett fra metotreksat. Pasientene skulle ikke ha brukt andre DMARDs 4 uker før studien startet. Pasientene hadde hatt revmatoid artritt i 6 7 år og prøvd i gjennomsnitt 2,3 DMARDs. Forskjellen i design gjenspeiler seg også i resultatene fra studiene. I Klareskogs studie er det en betydelig høyere andel i gruppen som kun fikk metotreksat som oppnår ACR20 og ACR50. Dette er naturlig i og med at Weinblatts studie kun inkluderer pasienter som tidligere hadde hatt dårlig respons på metotreksat. Også når det gjelder kombinasjonsbehandling ligger Klareskogs studie høyere men forskjellen utviskes noe. Samlet sett gjør dette at kombinasjonsbehandling relativt sett kommer best ut i Weinblatts studie for ACR20 og ACR50. For ACR70 er imidlertid forskjellen i kombinasjonsbehandlingens favør størst i Klareskogs studie. Også når det gjelder utvikling i HAQ synes kombinasjonsbehandling å komme minst like godt ut i Klareskogs studie. I begge studier er kombinasjonsbehandling signifikant bedre. Det kan se ut som om kombinasjonsbehandling gir relativt størst effekt for pasienter som har hatt dårlig respons av metotreksat. For grupper som er mer mottakelige for å respondere på metotreksat har også dette legemidlet god effekt og forskjellen blir mindre uttalt. Pasientene i Weinblatts studie har hatt revmatoid artritt lengre og er derfor antakelig en vanskeligere gruppe å oppnå stor framgang hos. Dette gjør at når det gjelder å måle stor framgang kommer kombinasjonsbehandling relativt best ut i Klareskogs studie. 4.2.3 Monoterapi med Enbrel vs monoterapi med metotreksat Det er to studier som har sett på dette: Bathon 2000 og Klareskog 2004. Studien til Bathon så på pasienter som hadde hatt revmatoid artritt i kort tid og som i liten grad hadde forsøkt DMARDs. Pasientene skulle ikke ha prøvd metotreksat og behandling med andre DMARDs ble avsluttet før studien startet. Pasientene hadde i gjennomsnitt hatt revmatoid artritt i 1 år og prøvd 0,5 DMARDs. Selv om studiene til Bathon og Klareskog er ulike i design og pasientkjennetegn er resultatene nokså entydige. Ingen av studiene finner noen signifikant forskjell mellom Enbrel og metotreksat som monoterapi verken på ACR20, ACR50. Klareskogs studie finner heller ingen signifkant forskjell i HAQ-utvikling. Dette ble ikke målt i Bathons studie. Andelen som oppnår ACR20 og ACR50 i de to studiene er nokså like. Selv om studiene har noe ulik design var det felles at pasientene ikke skulle ha brukt metotreksat tidligere eller ikke hatt dårlig effekt av metotreksat. En tolkning er derfor at Enbrel og Metotreksat har lik effekt på kliniske symptomatiske endepunkter som ACR og HAQ hos pasienter som har stor sannsynlighet for å respondere på metotreksat. Hos pasienter hvor behandling med metotreksat tidligere har slått feil er det mye lavere sannsynlighet for å oppnå god effekt av å forsøke metotreksat en gang til. Det er her betydelig høyere sannsynlighet for å få god effekt av Enbrel. Dette gjelder mange pasienter. Primær endepunkt i Klareskogs studie var ACR-N (AUC Area under the Curve). AUC er et mål som bruker alle data i tidsperioden heller enn måling ved ett tidspunkt. Dette målet hevdes derfor å være et mer sensitivt mål for behandlingsforskjell. Pasientene som fikk etanercept monoterapi hadde signifikant større ACR-AUC (area under the curve) etter 12 mnd enn gruppen som fikk metotreksat alene. Når det gjelder ACR20 ACR50 og ACR70 viste de 17

fleste målinger fram til 6 måneder signifikant bedre effekt for etanercept, deretter var imidlertid forskjellen ikke signifikant. Dette tyder på at effekten av etanercept setter inn hurtigere og at det er dette som fører til den signifikante forskjellen i målet ACR-AUC. At man først kommer opp i maksimal dose av metotreksat etter 2 måneder kan imidlertid også bidra (Jobanputra 2002 s 38). 4.2.4 Leddødeleggelse målt med røntgen Det er to studier som har sett på dette: Klareskog 2004 og Bathon 2000. Strukturell leddskade ble vurdert radiografisk og uttrykt som endring i Total Sharp Score (TSS) som består av to deler, antall erosjoner (erosjonsscore) og minskning av leddspalten (joint space narrowing score, JSN). Når det gjelder erosjon fikk flertallet i Bathons studie ingen nye eller forverrede erosjoner, men dette gjaldt noen flere pasienter i etanerceptgruppen enn i metotreksatgruppen, 72 % mot 60 %. Gjennomsnittlig erosjonsscore etter 12 måneder økte med 0,47 i etanerceptgruppen mot 1,03 i metotreksatgruppen. Når det gjaldt Total Sharp Score og reduksjon i leddspalten fant man ingen signifikant forskjell. I en åpen oppfølgingsstudie over ytterligere 12 måneder ble forskjellen i erosjonsscore ytterligere forsterket. Etter 24 måneder var endringen 0,66 i etanerceptgruppen mot 1,82 i metotreksatgruppen. Forskjellen i Total Sharp Score og reduksjonen i leddspalten var ikke signifikant (EMEA scientific discussion). I Klareskogs studie var gjennomsnittlig endring i Total Sharp Score etter 52 uker mindre i gruppen som fikk kombinasjonsbehandling med Enbrel og metotreksat enn i de to monoterapigruppene -0,54 (95 % CI -1,0 - -0,07) vs etanercept (95 % CI 0,52 (-0,1-1,15) og metotreksat 2,8 (95 % CI 1,08 4,51). Pasienter som fikk etanercept alene hadde en mindre forverring enn de som fikk metotreksat alene. 4.2.5 Sammenlikning av etanercept med andre TNF-hemmere Legemiddelverket har funnet en oversiktsartikkel som sammenlikner effekten av TNFhemmerne Remicade, Enbrel og Humira ved revmatoid artritt (Hochberg 2003). Artikkelen undersøker ved hjelp av en indirekte sammenlikning om det er en forskjell i effekten av de ulike TNF-hemmerne målt ved hjelp av ACR20 og ACR50. Artikkelen bygger på et systematisk søk etter studier og har gjort en systematisk gjennomgang av studier med over 24 ukers varighet der TNF-hemmere ble gitt som tillegg til metotreksat til pasienter som hadde utilstrekkelig effekt av metotreksat alene. I og med at man ikke fant noen studier der flere TNF-hemmere er blitt sammenliknet direkte i samme studie måtte man foreta en indirekte sammenlikning av resultatene fra ulike studier. For å kunne trekke en konklusjon om forskjeller i effekt mellom legemidlene basert på en indirekte sammenlikning er det viktig at bla følgende forhold er oppfylt: At studiene er likt utformet. Dette gjelder særlig demografiske kjennetegn ved pasientene ved studiens start og kjennetegn ved pasientenes sykdomm ved samme tidspunkt. At kliniske endepunkter måles på samme måte. Forfatterne konkluderer med at det ser ut til at studiene i denne systematiske oversikten oppfyller disse kriteriene. Dette er basert på: En sammenlikning av demografiske kjennetegn og kjennetegn ved pasientenes sykdom 18

En sammenlikning av andelen av pasientenes som fikk placebo som var respondere i forhold til ACR20 og ACR50. Andelen var nokså lik på tvers av studiene noe som tolkes som at det ser ut til at pasientene som ble inkludert i disse studiene var relativt like. Sammenlikningen av behandlingseffekt mellom legemidlene gjøres i forhold til effekten justert for effekten i placebogruppen. Dette vil si at man ikke sammenlikner andelen respondere i behandlingsgruppen direkte men andelen respondere fratrukket andelen respondere i placebogruppen. Dette gir et bedre mål på behandlingseffekt på tvers av studiene. Studien konkluderer med at de tre TNF-hemmerne har omtrent lik effekt når de legges til metotreksat hos pasienter med aktiv revmatoid artritt. Et lite forbehold er at ACR20 kanskje ikke er sensitivt nok for å oppdage en mindre forskjell mellom disse legemidlene. At etanercept skulle ha betydelig bedre eller dårligere effekt enn de andre legemidlene synes imidlertid usannsynlig. Når det gjelder sammenlikning av Enbrel og andre TNF-hemmere som monoterapi har vi ikke funnet noen studier som har sammenliknet disse direkte eller indirekte. 4.3 Andel som avbryter behandlingen Dette varierer en del mellom studiene. Ser vi kun på studier med varighet over 6 måneder var andelen som avbrøt behandlingen som vist i tabell 5. Tabell 5. Andel som avbrøt behandlingen i de lengre kliniske studiene Studie N Varighet Enbrel Enbrel + MTX MTX Placebo Moreland 1999 234 26 uker 24% 68% Weinblatt 1999 89 24 uker 3% 20% Bathon 2000 632 52 uker 15% 21% Klareskog 2004 686 52 uker 24% 16% 30% Det er vanskelig å fastslå en rate for avbrudd i behandlingen ut fra dette. Den danske kunnskapsoppsummeringen sier at 15 30 % av pasientene i de kliniske studiene som fikk aktiv behandling måtte avbryte behandlingen det første året pga bivirkninger eller manglende effekt (Sunhedsstyrelsen 2002). Andelen pasienter som avbryter behandlingen synes å være minst for pasienter som får kombinasjonsbehandling med etanercept og metotreksat. Det er også kanskje færre som avbryter behandlingen i gruppen som får etanercept monoterapi enn i gruppen som får metotreksat monoterapi. Andelen som avbryter behandlingen varierer imidlertid en del på tvers av studiene. Andelen pasienter som avbryter behandlingen i kliniske studier kan også avvike fra klinisk praksis. 4.4 Kunnskapsoppsummeringer Blumenauer 2003 19

Denne kunnskapsoppsummeringen ekskluderer studier med varighet under 6 måneder og ender opp med 3 studier: Moreland 1999, Bathon 2000, Weinblatt 1999. Man konkluderer med at etanercept 25 mg to ganger per uke gir signifikant bedre resultater enn placebo målt med ACR20, ACR50 og ACR 70 hos pasienter med revmatoid artritt. Etanercept i kombinasjon med metotreksat gir signifikant bedre resultater enn metotreksat alene målt med ACR20, ACR50 og ACR70. I begge tilfeller gjelder resultatene pasienter som tidligere har respondert dårlig på DMARDs. Hos pasienter som tidligere ikke hadde fått metotreksat gir etanercept ikke resultater som er signifikant forskjellig fra metotreksat målt med ACR20, ACR50 og ACR70. Radiografiske data viste forbedring i Total Sharp Score og erosjonsscore, men ikke når det gjelder reduksjon i leddspalten. Jobanputra 2002 Denne kunnskapsoppsummeringen ble utført på oppdrag av NICE men utrykker ikke NICEs offisielle holdning til TNF-hemmere. Man fant 6 randomiserte dobbeltblinde studier av etanercept; Moreland 1996, Moreland 1997, Moreland 1999, Weinblatt 1999, EEIG 2000 og Bathon 2000. Morelands studie fra 1996 var for liten og kortvarig til å kunne finne statistisk forskjell mellom etanercept og placebo. De andre studiene er beskrevet over. Studiene viser at etanercept fører til forbedring i sentrale effektmål hos voksne med revmatoid artritt sammenliknet med placebo (4 studier). Sjansen for å oppnå ACR20 hos pasienter som har hatt dårlig effekt av metotreksat er ca. 4 ganger høyere enn for placebo og man må behandle ca 2 pasienter for å oppnå respons (NNT=2). 3 av studiene rapporterte HAQ og analysen viser en samlet gjennomsnittlig vektet forbedring på -0,48 ved studienes slutt (dvs maksimalt 6 måneders behandling). Meta-analysen har slått sammen Weinblatts studie som så på kombinasjonsbehandling med etanercept og metotreksat vs metotreskat med de andre placebokontrollerte studiene. Dette betyr at effekten av etanercept vs placebo kan være noe undervurdert. Man konkluderer med at TNF-hemmere har en klinisk betydningsfull effekt sammenliknet med placebo i behandlingen av revmatoid artritt. Man konkluderer også med at det ikke er vist at enbrel som monoterapi er bedre enn metotreksat som monoterapi hos pasienter som ikke har prøvd metotreksat. Selv om ACR-N AUC viser fordel ved behandling med etanercept kan dette gjenspeile både at Ebrel virker hurtigere og at man ikke kom opp i maksimal dose av metotreksat før etter 2 måneder. Dansk kunnskapsoppsummering fra 2002 (Sunnhedsstyrelsen 2002) Denne inkluderte studiene til Moreland (1997 og 1999), Weinblatt 1999 og Bathon 2000. Studiene er beskrevet over. Konklusjonene overensstemmer med de andre kunnskapsoppsummeringene. 20