F Firmaopplysninger for vurdering av tilbyders egnethet

Like dokumenter
FIRMAOPPLYSNINGER FOR VURDERING AV TILBYDERS EGNETHET

FIRMAOPPLYSNINGER FOR VURDERING AV TILBYDERS EGNETHET

A1 Dokument 8. Vedlagte fastsatte skjema som skal brukes: 8 Fastsatte skjema som skal brukes:

Tidsfrist: B: Forebyggende og korrigerende tiltak (endring av prosedyrer eller lignende): Tidsfrist:

F Firmaopplysninger for vurdering av tilbyders egnethet

E Svardokumenter E2 Firmaopplysninger for vurdering av tilbyders kvalifikasjoner

E Svardokumenter E2 Firmaopplysninger for vurdering av tilbyders kvalifikasjoner

Egenerklæring om helse, miljø og sikkerhet (HMS)

E Svardokumenter E2 Firmaopplysninger for vurdering av tilbyders kvalifikasjoner

E Svardokumenter E2 Firmaopplysninger for vurdering av tilbyders kvalifikasjoner

E Svardokumenter E2 Firmaopplysninger for vurdering av tilbyders kvalifikasjoner

E Svardokumenter E2 Firmaopplysninger for vurdering av tilbyders kvalifikasjoner

E Svardokumenter E2 Firmaopplysninger for vurdering av tilbyders kvalifikasjoner

Tilbyders svarbilag. Tilbudet skal sendes inn i ved å benytte identisk struktur som i dette Tilbyders svarbilag.

Tilbyders svarbilag. Tilbudet skal sendes inn i ved å benytte identisk struktur som i dette Tilbyders svarbilag.

E Svardokumenter E2 Firmaopplysninger for vurdering av tilbyders kvalifikasjoner

E Svardokumenter E2 Firmaopplysninger for vurdering av tilbyders kvalifikasjoner

Tilbyders svarbilag. Tilbudet skal sendes inn i ved å benytte identisk struktur som i dette Tilbyders svarbilag.

E Svardokumenter E1 Dokumentasjon fra tilbyder

Konkurransegrunnlag Del A regler for konkurransen. Rammeavtale støy juni 2012 desember Dokumentets dato: 23. mars 2012

B Konkurranseregler og kvalifikasjonskrav B2 Krav til tilbyders kvalifikasjoner

E Svardokumenter E2 Firmaopplysninger for vurdering av tilbyders kvalifikasjoner

1 Dokumentasjon fra tilbyder

TILBUD/ KONTRAKT NR Prosjekt Setermoen Utvidelse av Troms landverksted

Bilag D - Vedlegg Kjøp av mannskapsbil for MOVAR IKS BILAG D VEDLEGG

Statens vegvesen. Melding om uønsket hendelse / farlig forhold innen HMS (entreprenørhendelser)

Helse Møre og Romsdal. M-2001 Rehabilitering Lundavang m.m. - Rammeavtale entreprenør TILBUDSSKJEMA. Vedlegg til konkurransebestemmelsene

Nordisk Vegoppmerkingskonferanse Anbudskonkurranse Tilbud

Statens vegvesen. Melding om uønsket hendelse / farlig forhold innen HMS (entreprenørhendelser)

E Svardokumenter E2 Firmaopplysninger for vurdering av tilbyders kvalifikasjoner

E Svardokumenter E1 Dokumentasjon fra tilbyder

E Svardokumenter E1 Dokumentasjon fra tilbyder

Statens vegvesen. Melding om uønsket hendelse / farlig forhold innen HMS (entreprenørhendelser)

B Konkurranseregler og kvalifikasjonskrav B2 Krav til tilbyders kvalifikasjoner

Konkurransegrunnlag Del A regler for konkurransen. Jordsmonnkartlegging E6 Brattåsen Lien

4.1.2 Byggherrers erfaringer. Referanseprosjekter Økonomisk situasjon Gjennomføringsevne... 5

Notodden Kommune, eiendom og utedrift B2-1 Rehabilitering Jernbaneovergang Toreskåsveien

6 NA-rundskriv 01/25. Firmakvalifisering ved bygg- og anleggsentrepriser

B Konkurranseregler og kvalifikasjonskrav. B2 Krav til tilbyders kvalifikasjoner. Innhold

Konkurransegrunnlag Del A regler for konkurransen. Kursholder i prosjektstyring og prosjektarbeid

Statens vegvesen. Melding om uønsket hendelse / farlig forhold innen HMS (entreprenørhendelser)

Konkurransegrunnlag. Avtale om kjøp av konsulenttjenester vedrørende tilstand på dreneringsanlegg for veger

Vedlegg 1 - Egenerklæring underleverandører Dokumentasjonsplikt i forhold til underleverandører.

TILBUD/KONTRAKT Prosjektnr.: Hangar C- Rehabilitering port - ØHF

RÅDHUS 1B - FASADEREHABILITERING

Prosjekt Ny stasjon til grensevakten i Sør-Varanger Grensevaktstasjon Sør. Tilbud Generalentreprise

HÅ KOMMUNE ETAT FOR TEKNISKE SAKER OG NÆRING. Konkurransegrunnlag

Vedlegg 8 - Samtykkeerklæring

Vedlegg 1 - Egenerklæring underleverandører Dokumentasjonsplikt i forhold til underleverandører.

Prosedyrebeskrivelse Trykking av plakater, hefter og foldere

Åpen anbudskonkurranse om parallelle oppdrag for Sandvika sentrum og stasjonsområde 26. mars 2012

TILBUDSSKJEMA - TOTALENTREPRISE. Utbedringer etter vann- og brannskadede konstruksjoner.

Prosjekt: Borg Havn IKS - Miljøsanering Titangata 1 Side E-2. Firmanavn: Postadresse: Gateadresse: Organisasjonsnummer: Daglig leder:

System for Presentasjons- og Simuleringsverktøy av Forretningsinformasjon i Ruter As (PSF).

L * B

Kjøretraséer P4033

G1 TILBUDSOPPLYSNINGER

Tidsfrist: B: Forebyggende og korrigerende tiltak (endring av prosedyrer eller lignende): Tidsfrist:

Miljørettet helsevern

E Svardokumenter E1 Dokumentasjon fra tilbyder

Statens vegvesen. Melding om uønsket hendelse / farlig forhold innen HMS (entreprenørhendelser)

TILBUDSFORESPØRSEL VI Anskaffelse av Bredbåndstilknytning til VI Sandnes og Bergen. Dato

Rollag kommune B2-1 Miljøgate Veggli. B Konkurranseregler og kvalifikasjonskrav B2 Krav til tilbyders kvalifikasjoner

TILBUDSSKJEMA - TOTALENTREPRISE

KVALIFIKASJONSKRAV TIL LEVERANDØR FOR Å BLI INVITERT TIL KONKURRANSE

E Svardokumenter E1 Dokumentasjon fra tilbyder

KONKURRANSEGRUNNLAG RAMMEAVTALE VA - MATERIELL

FORSIKRINGSATTEST ANSVARSFORSIKRING I OVERENSSTEMMELSE MED NS 3431

Vedlegg 1 Kvalifikasjonskrav

Ålvundfjord skule opparbeidelse uteområde (trafikk/lek)

Konkurransegrunnlag Del A regler for konkurransen. Nytt Taktekke Statens vegvesen Storslett trafikkstasjon

Tilbyder: Org.nr: Det kan gis tilbud med enhetspriser, alternativt fastpris for roden. Turpris er enhetspris x antall km.

Statens vegvesen. Melding om uønsket hendelse / farlig forhold innen HMS (entreprenørhendelser)

Bindal kommune Fv.801 Gang- og sykkelveg Terråk-Fallbekkvatnet.

Grue kommune. Tilbudsforespørsel. vedrørende. Avvirkning, tynning og frøtrestillingshogst. Grue kommuneskoger 2011

Innhold A: Tilbudsskjema B: HMS-egenerklæringsskjema C: Egenerklæring om lønns- og arbeidsvilkår

Konkurransegrunnlag. Leie av et ringnotfartøy til makrellmerking. Tokt nr:

HÅ KOMMUNE ETAT FOR TEKNISKE SAKER OG NÆRING

Tilbudskonkurranse for nytt lekeområde i Langøyåsen Barnehage Kråkerøy i Fredrikstad kommune

Grue kommune. Tilbudsforespørsel. vedrørende. Avvirkning, tynning og frøtrestillingshogst. Grue kommuneskoger 2016

Konkurransegrunnlag Del A regler for konkurransen. Etatsrammeavtale på rekrutteringsbistand lederstillinger

Forespørsel under nasjonal terskel. Ved anskaffelse av: Medieovervåking ANSK

Prosjekt Rådhusgata 5, nytt arkiv Totalentreprise NS8407 KONKURRANSEGRUNNLAG, DEL I TILBUDSINNBYDELSE

HÅ KOMMUNE ETAT FOR TEKNISKE SAKER OG NÆRING

Solavskjerming Oserød skole

Konkurransegrunnlag Del A regler for konkurransen. Rammeavtale driftsrelatert programvare

Konkurransegrunnlag Konsulenttjenester ifbm. utarbeidelse av kravspesifikasjon for outsourcing av kommunens IKT-tjenester.

Domstoladministrasjonen Rammeavtale prosjektadministrative tjenester TILBUDSSKJEMA

Konkurransegrunnlag Del A regler for konkurransen. Etterprøving av prissatte konsekvenser av store vegprosjekt 2010

Konkurransegrunnlag. Leie av to fartøy til kartlegging av loddeinnsiget. Tokt nr:

Vår ref: Arkiv Deres ref: Dato: 2009/ /2009/BIAS Frist for innlevering av tilbud: torsdag den 19. mars 2009 kl. 12.

Konkurransegrunnlag Del A regler for konkurransen. Konsulentbistand for gjennomføring av Interregprosjektet Skandinavisk Infrastrukturkompetens (SIK)

Konkurransegrunnlag Del A regler for konkurransen. Delområdemodell Fergefri E39

B Konkurranseregler og kvalifikasjonskrav

Anbudsdokument støvbindende middel for veg

KONKURRANSE for kjøp, jf. del 1 i Forskrift om offentlige anskaffelser. Utredning av samarbeid mellom Follo Ren IKS og MOVAR IKS

Konkurransegrunnlag Del A regler for konkurransen. E6 Biri-Otta, Innleie av kontraktsingeniør. Dokumentets dato: Saksnummer: 2011/189908

Egenerklæring om helse, miljø og sikkerhet (HMS)

Invitasjon til prekvalifisering ved begrenset anbudskonkurranse, om "Lån til kjøp av fast eiendom 2015"

Konkurransegrunnlag Del A regler for konkurransen. Kjøp av kontorrigg E16 Fønhus - Bagn - Bjørgo.

Transkript:

Statens vegvesen Drift og vedlikehold F Firmaopplysninger for vurdering av tilbyders egnethet 2008-09-30 Drift- og vedlikeholdskontrakt. Elektriske anlegg F Firmaoppl. for vurdering av tilbyders egnethet Fellesdokument Side 1 av 16

Statens vegvesen Drift og vedlikehold Innholdsliste 0 Innledning og bedømmelseskriterier 3 1 Erfaring med tilsvarende arbeider 5 2 Byggherre-erfaringer med tilbyder 6 3 Kompetanse. Bemanning 8 4 HMS og kvalitetssikring 9 5 Omsetning 11 6 Likviditet 11 7 Egenkapital. Soliditet 12 8 Vurdering av tilbyders forståelse av oppdraget på 12 grunnlag av innleverte planer 9 (ikke aktuelt for denne kontrakten) 10 (ikke aktuelt for denne kontrakten) 11 Evalueringsskjema 13 12 Sluttattest for utført entreprise 14 13 HMS-erklæring, Egenerklæring om helse, miljø og sikkerhet 16 Drift- og vedlikeholdskontrakt. Elektriske anlegg F Firmaoppl. for vurdering av tilbyders egnethet Fellesdokument Side 2 av 16

F FIRMAOPPLYSNINGER FOR VURDERING AV TILBYDERS EGNETHET F0 Innledning og bedømmelseskriterier Kvalifikasjonsvurdering av tilbyder For å vurdere om tilbyder har det faglige, tekniske og økonomiske grunnlag som er nødvendig for oppfylling av kontrakten, ber byggherren om nødvendige opplysninger. Det er viktig for bedømmelsen at opplysningene og dokumentasjonen er korrekt og fullstendig. Tilbyder som ikke har oppfylt sine forpliktelser vedrørende innbetaling av skatter og avgifter, dokumentert ved skatteattest, skal avvises. Vi gjør oppmerksom på at opplysninger som gis i denne forbindelse, helt eller delvis kan bli benyttet også av andre offentlige organer som har hjemmel til å innhente de samme opplysningene, jf. lov om Oppgaveregisteret 5 og 6. Kriterier for bedømmelse 1. Opplysningene blir skjønnsmessig vurdert. Byggherren vil også legge vekt på opplysninger som innhentes ved interne evalueringer. 2. Alle enkeltvurderinger som gir resultatet 0 poeng, vil medføre at tilbudet avvises. 3. Det gjøres en samlet vurdering av opplysningene i dette kapittel, og det beregnes en gjennomsnittsverdi for poenggivningen. Dersom denne gjennomsnittsverdien er større enn eller lik 2,25 vurderes tilbyder som egnet. I motsatt fall, hvor gjennomsnittsverdien er mindre enn 2,25 vurderes tilbyderen som uegnet, og avvises. - 3 -

Nærmere retningslinjer og veiledning for skjønnsutøvelsen ved vurdering av kvalifikasjoner etter dette kapittel er gitt i NA-rundskriv nr. 2005/5, som for denne kontrakten gjelder og praktiseres med følgende endringer og tilleggsbestemmelser : I F3.2 gis det : 0 poeng hvis %-del egne ansatte er mindre enn 10% 1 poeng hvis %-del egne ansatte er 10% eller mer, men mindre enn 30% 2 poeng hvis %-del egne ansatte er 30% eller mer, men mindre enn 50% 3 poeng hvis %-del egne ansatte er 50% eller mer, men mindre enn 60% 4 poeng hvis %-del egne ansatte er 60% eller mer Se kap. D2, pkt.4 for definisjon av omgrepet egne ansatte. I vurderingsbrøken i F3.3 er b1 antall ansatte ved tilbudsfrist, og b2 er egne ansatte i tabell F3.2 (omregnet fra årsverk til antall). Forholdet mellom timelønte og funksjonærer vurderes ikke. I F7 gis det 0 poeng dersom tilbyders egenkapital ikke er positiv. Dersom tilbyders egenkapital er positiv, gis poeng iht. rundskrivets poengskala (funksjon av kvalifikasjonskategori og brøken e). Det er ikke krav til at tilbyders egenkapital skal være minst 5% av tilbudssummen. I F8 gis det : 0 poeng dersom planene mangler eller viser at tilbyder ikke har forstått oppdraget 1 poeng dersom planene viser mangelfull forståelse av oppdraget 2 poeng dersom planene viser at tilbyder har mindre mangler i sin forståelse av oppdraget 3 poeng dersom planene viser tilfredsstillende forståelse av oppdraget 4 poeng dersom planene viser svært god forståelse av oppdraget Hele plangrunnlaget vurderes og poengsettes samlet. For arbeidsfellesskap gjelder spesielle regler, jfr. kap. D1, pkt.4. Grense for avvisning (erstatter tilsvarende punkt i NA-rundskriv nr. 2005/5) Det beregnes gjennomsnittsverdi for alle kriteriene F1 F8. Dersom tilbyder ikke oppnår 2,25 poeng eller mer i gjennomsnitt, vurderes tilbyderen som uegnet og skal dermed avvises. Dersom tilbyder får 0 poeng på ett kriterium skal tilbyderen avvises som uegnet. Dette gjelder også enkeltkriterium der det beregnes gjennomsnitt, F3 og F4. - 4 -

F1 Erfaring med tilsvarende arbeider Oversikt over de 3-5 mest relevante oppdrag (mht teknisk produkt, omfang mm) utført eller under utførelse i løpet av de siste 5 år. Opplysningene kan gis på eget skjema. Tabell F1 Oppdragets navn: Oppdrag 1 Oppdrag 2 Oppdrag 3 Oppdrag 4 Oppdrag 5 Sted for utførelse: Oppdragsgiver: Adresse: Evt referanseperson hos oppdragsgiver: Utført i perioden (fra-til) ÅÅMM Oppdragets totale mill. kr. mill. kr. mill. kr. mill. kr. mill. kr. verdi (inkl mva): Totalt antall årsverk: årsverk årsverk årsverk årsverk årsverk Egne arbeidstakere: årsverk årsverk årsverk årsverk årsverk Underentreprenører: årsverk årsverk årsverk årsverk årsverk Antall skader/ fraværsdøgn: Egne arbeidstakere / / / / / Underentreprenører / / / / / Kort beskrivelse av oppdraget (stikkord: Formelle kvalifikasjonskrav (autorisasjon), spesielle forhold, tekniske utfordringer mm.) Antall skader/fraværsdøgn angis dersom data foreligger. - 5 -

F2 Byggherre-erfaringer med tilbyder Utførte oppdrag for Statens Vegvesen Oversikten gjelder de 3-5 siste avsluttede oppdrag utført for Statens vegvesen utover de som er nevnt i F1. Opplysningene kan gis på eget skjema. Tabell F2a Oppdragets navn: Oppdrag 1 Oppdrag 2 Oppdrag 3 Oppdrag 4 Oppdrag 5 Sted for utførelse: Oppdragsgiver (vegkontor) Evt referanseperson hos oppdragsgiver: Utført i perioden (fra-til) ÅÅMM Oppdragets totale verdi (inkl mva): mill.kr. mill.kr. mill.kr. mill.kr. mill.kr. Totalt antall årsverk: årsverk årsverk årsverk årsverk årsverk Egne arbeidstakere: årsverk årsverk årsverk årsverk årsverk Underentreprenører: årsverk årsverk årsverk årsverk årsverk Antall skader/ fraværsdøgn: Egne arbeidstakere / / / / / Underentreprenører / / / / / Kort beskrivelse av oppdraget (stikkord: Formelle kvalifikasjonskrav (autorisasjon), spesielle forhold, tekniske utfordringer mm.) Antall skader/fraværsdøgn angis dersom data foreligger. - 6 -

Igangværende kontrakter for Statens vegvesen Tabell F2b Oppdragsgiver Oppdragets navn: Kontraktssum, mill. kr Kontrakt inngått, ååmm Kontrakt avsluttes, ååmm - 7 -

F3 Kompetanse. Bemanning F3.1 Teknisk kompetanse Det skal gis en oversikt over nøkkelpersonell og personer med relevant teknisk kompetanse som disponeres for oppdraget. Det kreves vedlagt CV eller annen tilsvarende dokumentasjon. Navn Planlagt rolle i prosjektet Vedlegg F3.2 Bruk av egne ansatte og arbeidskraft fra underentreprenør/utleiebedrift/enmannsforetak Tabell F3.2 Utførelse - fordeling antall antatte årsverk i kontraktsarbeidet (sum hele kontraktsperioden) Sum antall årsverk Herav egne ansatte Herav annen arbeidskraft årsverk årsverk årsverk F3.3 Tilbyders egne bemanningsressurser Tabell F3.3 Egne ansatte (inkl. evt. permitterte) i firmaet de siste 3 år (årsverk) År Totalt i firmaet Antall ansatte ved tilbudsfrist - 8 -

F4 HMS og kvalitetssikring F4.1 HMS Det skal gis en kort beskrivelse (maks 1-2 sider) av tilbyders system for HMS. Den skal bl.a. vise hvordan systemet er bygd opp, rutiner for og tidspunkt for siste revisjon og hvem av bedriftens ansatte som er engasjert i arbeidet. Oppgi navnet på HMS-ansvarlig og antall personer i firmaets HMS-administrasjon (ekskl. prosjektpersonell) Prinsippskisse for HMS-systemet (innholdsfortegnelse med mer.) Rutiner for revisjon Tidspunkt for siste revisjon I følgende tabell skal det oppgis H-verdier (jfr. NA-rundskriv nr. 2005/5 for nærmere definisjon) for de tre siste årene. Datagrunnlaget er det samme som inngår i rapportskjema som den enkelte virksomhet er pålagt å oppbevare i virksomheten og fremvise på oppfordring. Tabell F4.1 År H-verdi - 9 -

F4.2 Kvalitetssikringssystem Det skal gis en kort beskrivelse (maks 1-2 sider) av tilbyders system for kvalitetssikring. Den skal bl.a. vise hvordan systemene er bygd opp, rutiner for og tidspunkt for siste revisjon og hvem av bedriftens ansatte som er engasjert i arbeidet. Oppgi navnet på KS-ansvarlig og antall personer i firmaets KS-administrasjon (ekskl. prosjektpersonell) Prinsippskisse for kvalitetssikringssystemet (innholdsfortegnelse mm.) Rutiner for revisjon Tidspunkt for siste revisjon - 10 -

F5 Omsetning Det skal gis opplysninger om tilbyders totale omsetning og omsetning i forbindelse med relevante arbeider for hvert av de tre siste regnskapsårene. Med relevante arbeider menes innen aktuelle hovedarbeidsgrupper som drift og vedlikehold av elektriske anlegg på/langs veg, øvrig drift og vedlikehold av veg, drift og vedlikehold av øvrige elektriske anlegg, m.m. Dette skjema skal fylles ut selv om tilbyder velger å legge ved årsberetning eller regnskap ved tilbudet. Beløp i mill. kroner År Firma totalt Herav d/v av elektr. anlegg på/langs veg Herav øvrig d/v av veg Herav d/v av øvrige elektr. anlegg F6 Likviditet Tilbyderen skal oppgi tilgjengelig likviditet (innestående i bank og kredittinstitusjon og eventuelt udisponert beløp innenfor kassakredittrammen) på et tidspunkt 2 mnd. før tilbudsfrist. Opplysningene skal gjelde tilbyder, og inkluderer ikke konsern-, mor- eller datterselskaper. Det tas heller ikke med likvider i arbeidsfellesskap. Dersom det er vesentlige endringer i firmaets likviditet ved tilbudsfrist, skal det opplyses om dette. Opplysningene må kunne dokumenteres innen en uke på forespørsel fra byggherren ved erklæring fra bank eller tilsvarende. Bank/kredittinstitusjon: Tilgjengelig likviditet - 11 -

F7 Egenkapital. Soliditet Som mål på tilbyders soliditet, også i forhold til prosjektrisiko, benyttes egenkapital i regnskapsmessig betydning av uttrykket. Nødvendig egenkapital vil bli vurdert i forhold til firmaomsetning, prosjektrisiko og betydning i forhold til prosjektgjennomføring forøvrig. Egenkapital tas fra siste revisorbekreftede regnskap. Det tas ikke med egenkapital i konsern-, mor- eller datterselskaper. Dersom det er vesentlige endringer i firmaets egenkapital ved tilbudsfrist, skal det opplyses om dette. Egenkapital pr. dato Totalkapital pr. dato kroner kroner F8 Vurdering av tilbyders forståelse av oppdraget på grunnlag av innleverte planer Byggherren vil foreta en gjennomgang og vurdering av planer som er innlevert iht. kap. D1 pkt.2. F9 Ikke aktuelt for denne kontrakten. F10 Ikke aktuelt for denne kontrakten. - 12 -

Entreprenørens navn: Kontraktens navn: Evalueringsperiode: F 11 Evalueringsskjema Kontraktens startdato Kontraktens sluttdato Total kontraktssum Trekk i evalueringsperioden Totalt trekk hittil i kontraktsperioden Unntatt offentlighet (Vedlagt til orientering) Antall trekk i perioden Antall trekk hittil Vurderingskriterier Faglig og teknisk kapasitet Gi en bedømmelse av bedriftens evne til å finne løsninger på tekniske og administrative problemer Hadde bedriften fagpersonell og den tekniske kompetanse som var nødvendig for å kunne utføre oppdraget? Hadde bedriften den administrasjon som var nødvendig for å kunne gjennomføre oppdrag med dette omfang og vanskelighetsgrad? Hadde bedriften god orden på økonomioppfølging, fakturering, mva avregning, kreditering med videre? Gjennomførte bedriften dokumentasjon og rapportering i henhold til kravene i kontrakten? Samarbeidsevne Krevde virksomheten mye oppfølging fra byggherrens side? Var virksomheten konflikt- eller løsningsorientert? Fulgte virksomheten byggherrens pålegg? Samarbeidet virksomheten bra med de andre virksomheter? Kvalitet Er virksomhetens kvalitetssystem tilpasset denne kontrakten, med mål, organisering, instrukser, rutiner og prosedyrer for arbeidsprosessene i E-kapittelet i kontrakten? Ble kvalitetssikringssystemet benyttet, ajourholdt og endringer kommunisert til de berørte? Gi en vurdering av dokumentasjon, planer, rapportering. Gi en vurdering av arbeidsutførelse, punktlighet og kvalitet på levert produkt Gi en vurdering av entreprenørens rutiner for avviksbehandling og evne til forbedring og læring. Helse, Miljø og Sikkerhet. System og gjennomføring. Hadde bedriften et dokumentert IK-system som viste: - ledelsens mål for virksomhetens miljø og sikkerhetsaktiviteter? - hvordan virksomheten er organisert, herunder myndighets- og ansvarsområde for virksomhetens miljø- og sikkerhetsaktivitet med henvisning til eventuelle stillingsinstrukser? - overenstemmelse mellom praksis og IK-systemet, systematisk ajourhold, blir endringer i systemet meddelt virksomhetens ansatte og øvrige berørte. Vurder entreprenørens rapportering av uønskede hendelser? Vurder entreprenørens risikovurderinger, omfang og kvalitet? Er det god orden på arbeidsplassen? Tilrettelegges arbeidet? Hvordan oppfatter du tilstand til tekniske innretninger og utstyr? Gjennomførte bedriften vernerunder, og ble dette fulgt opp overfor underentreprenører? Eksternt miljø. Vurder hvordan forholdene nedenfor ivaretas: - Støy, støv, forurensning, smittespredning - Arbeidsvarsling/trafikkregulering - Avfallshåndtering - Vegmeldingstjenesten - Publikumsbehandling Gjennomsnittsverdi (sum/antall vurderingskriterier utfylt) Vurdering: For poengivning jf.na-rundskriv 05/05 Poeng Byggherre Underskrift Dato side 13 av 16

F12 Sluttattest for utført entreprise (Vedlagt til orientering) Sluttattest for utført entreprise Entreprenørens navn og adresse Oppdragets navn Sted for utførelse Oppdragsgiver Adresse Referanseperson hos oppdragsgiver Utført i perioden (fra - til) ÅÅMM-ÅÅMM Oppdragets totale verdi inkl mva (mill. kr) Kort beskrivelse av oppdraget (Stikkord: Formelle kvalifikasjonsog kvalitetskrav, spesielle forhold, tekniske utfordringer mm.) Vurdering av faglig og teknisk utførelse Avsluttet i samsvar med avtalte forutsetninger - Vesentlige mangler? - Innkrevd dagmulkt? Dato... Byggherre... Underskrift... Side 14 av 16

Certificate for completed contract/final acceptance (English version, enclosed for information only) Norwegian Public Roads Administration Certificate for completed contract/final acceptance Construction company Name and adress Project title Project site Client Client adress Clients point of contact Construction period (from - to) YYMM-YYMM Contract total value incl. VAT (Mill NOK) Summary of project characteristics (Key words: Qualification requirements, quality requirements, extraordinary conditions, technical challenges etc) Evaluation of professional and technical performance Completion according to contract conditions Date... Client... Client representative... Side 15 av 16

F13 HMS-ERKLÆRING Egenerklæring om helse, miljø og sikkerhet (HMS) Denne bekreftelsen gjelder: Virksomhetens navn Organisasjonsnr/ Fødselsnr Adresse Land * Postnummer Poststed Jeg bekrefter med dette at denne virksomheten arbeider systematisk for å oppfylle kravene i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen og ved det tilfredsstiller kravene i forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheten (internkontrollforskriften). 1 Jeg bekrefter at virksomheten er lovlig organisert i henhold til gjeldende skatteog arbeidsmiljøregelverk når det gjelder ansattes faglige og sosiale rettigheter. Jeg aksepterer at oppdragsgiver etter anmodning vil bli gitt rett til å gjennomgå og verifisere virksomhetens system for ivaretakelse av helse, miljø og sikkerhet. Dato Daglig leder Jeg bekrefter med dette at det er iverksatt systematiske tiltak for å oppfylle ovennevnte krav i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen. Dato Representant for de ansatte * For utenlandske oppdragstakere gjelder følgende: Jeg bekrefter med dette at det ved utarbeidelse av tilbudet er tatt hensyn til helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen som følger av forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften), fastsatt ved kgl. res. 6. desember 1996 i medhold av lov 17. juni 2005 nr. 62 om og arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. Jeg aksepterer at oppdragsgiver etter anmodning vil bli gitt rett til å gjennomgå og verifisere virksomhetens system for ivaretakelse av helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid. 1 Fastsatt ved kgl.res. 6. desember 1996 nr. 1127 i medhold av lov 17. juni 2005 nr. 62 om og arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern m.v. Side 16 av 16