A1 Dokument 8. Vedlagte fastsatte skjema som skal brukes: 8 Fastsatte skjema som skal brukes:

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "A1 Dokument 8. Vedlagte fastsatte skjema som skal brukes: 8 Fastsatte skjema som skal brukes:"

Julia Egeland
7 år siden
Visninger:

1 A Dokument 8 Vedlagte fastsatte skjema som skal brukes: 8 Fastsatte skjema som skal brukes: - Egenerklæring om helse, miljø og sikkerhet (HMS) iht Forskrift om offentlige anskaffelser, Vedlegg 2 - Melding om uønsket hendelse/forhold i entreprisevirksomheten - HMS-månedsrapport - Målebrev - Avviksmelding - Krav om endringsordre - Endringsordre - Evalueringsskjema for utført entreprise - Sluttattest for utført entreprise 0

2 SLUTTATTEST FOR UTFØRT ENTREPRISE Kontrakt: Entreprenør: Entreprenørens navn og adresse: Oppdragets navn: Sted for utførelse: Oppdragsgiver: Adresse: Referanseperson hos oppdragsgiver: Utført i perioden: (fra-til, ÅÅMM-ÅÅMM) Oppdragets totale verdi inkl. mva (mill. kr): Kort beskrivelse av oppdraget: (Stikkord: Formelle kvalifikasjons- og kvalitetskrav, spesielle forhold, tekniske utfordringer mm.) Vurdering av faglig og teknisk utførelse: Avsluttet i samsvar md avtalte forutsetninger: - Vesentlige mangler? - Innkrevd dagmulkt? Dato: Underskrift: Kommentarer: Dette vedlegget erstatter: - F2, Sluttattest for utført entreprise. - F9, Sluttattest for utført entreprise.

3 EVALUERINGSSKJEMA FOR DRIFT- OG VEDLIKEHOLDSKONTRAKTER MED FUNKSJONSANSVAR Kontrakt: Evalueringsperiode: Entreprenør: Kontraktens startdato: Kontraktens sluttdato: Total kontraktssum Trekk i evalueringsperioden Totalt trekk hittil i kontraktsperioden Antall trekk i perioden: Antall trekk hittil: Fylles ut ved sluttrapportering, Sluttnota: Tillegg: Faglig og teknisk kapasitet Vurderingskriterier - Gi en bedømmelse av bedriftens evne til å finne løsninger på tekniske og administrative problemer. Vurdering: For poenggivning jf. NA-Rundskriv 05/5. - Hadde bedriften fagpersonell og den tekniske kompetanse som var nødvendig for å kunne utføre oppdraget? - Hadde bedriften den administrasjon som var nødvendig for å kunne gjennomføre oppdrag med dette omfang og vanskelighetsgrad? - Hadde bedriften god orden på økonomioppfølging, fakturering, mva avregning, kreditering med videre? - Gjennomførte bedriften dokumentasjon og rapportering i henhold til kravene i kontrakten? Samarbeidsevne - Krevde virksomheten mye oppfølging fra byggherrens side? - Var virksomheten konflikt- eller løsningsorientert? - Fulgte virksomheten byggherrens pålegg? - Samarbeidet virksomheten bra med de andre virksomheter? Kvalitet - Er virksomhetens kvalitetssystem tilpasset denne kontrakten, med mål, organisering, instrukser, rutiner og prosedyrer for arbeidsprosessene i E-kapittelet i kontrakten? - Ble kvalitetssikringssystemet benyttet, ajourholdt og endringer kommunisert til de berørte? - Gi en vurdering av dokumentasjon, planer, rapportering. - Gi en vurdering av arbeidsutførelse, punktlighet og kvalitet på levert produkt - Gi en vurdering av entreprenørens rutiner for avviksbehandling og evne til forbedring og læring. Vinterdriften - Er det tilfredstillende kapasitetet, tilgjengelige ressurser, bemanning, kompetanse, materialer og maskiner? - Vurder utførelsen: rettidig uttrykning, bruk av værdata, kontrollrutiner, utkalling, styring av underentreprenører? Helse, Miljø og Sikkerhet. System og gjennomføring. Hadde bedriften et dokumentert IK-system som viste: - ledelsens mål for virksomhetens miljø og sikkerhetsaktiviteter? - hvordan virksomheten er organisert, herunder myndighets- og ansvarsområde for virksomhetens miljø- og sikkerhetsaktivitet - overenstemmelse mellom praksis og IK-systemet, systematisk ajourhold, blir endringer i systemet meddelt virksomhetens ansatte - Vurder entreprenørens rapportering av uønskede hendelser? - Vurder entreprenørens risikovurderinger, omfang og kvalitet? - Er det god orden på arbeidsplassen? - Tilrettelegges arbeidet? - Hvordan oppfatter du tilstand til tekniske innretninger og utstyr? - Gjennomførte bedriften vernerunder, og ble dette fulgt opp overfor underentreprenører? Poeng

4 Eksternt miljø: Vurder hvordan forholdene nedenfor ivaretas: - Støy, støv, forurensning, smittespredning - Arbeidsvarsling/trafikkregulering - Avfallshåndtering - Vegmeldingstjenesten - Publikumsbehandling Gjennomsnittsverdi (Sum / vurderingskriterier utfylt) Dato: Underskrift: Kommentarer: Dette vedlegget erstatter: F, Evalueringsskjema for drifts- og vedlikeholdskontrakter med funksjonsansvar.. Evalueringsskjemaet brukes regelmessig i kontraktsperioden, og ved avslutning.

5 ENDRINGSORDRE- NS 8406 Kontrakt: Entreprenør: Beskrivelse av endring: Ingen konsekvenser for: HMS Kvalitet Fremdrift Pris Annet: Oppgjørsform: Kontraktens enhetspriser C pkt Prisreguleres iht. C3 pkt.0. Gir grunnlag for ekstra riggkostnad etter C3 pkt.3. Justerte enhetspriser C pkt Prisreguleres iht. C3 pkt.0. Gir grunnlag for ekstra riggkostnad etter C3 pkt.3. Avtalt pris dagens prisnivå inkl. rigg. Gir ikke grunnlag for ekstra riggkostnad etter C3 pkt.3. Regningsarbeid C pkt.22.3 og C2 pkt.20. Prisreguleres iht. C3 pkt.0. Gir ikke grunnlag for ekstra riggkostnad etter C3 pkt3. Endringsordren medtas i beregningene av 5 % grensene under C pkt.9. og C pkt.28. Annet: Vedlegg: Hvis priskonsekvens: Følgende går inn i kontrakten: Prosess: Mengde: Enhetspris: Sum prosess: Evt. avtalt pris: Følgende går ut av kontrakten: Prosess: Mengde: Enhetspris: Sum prosess: Netto priskonsekvens (sum inn i kontrakt minus sum ut av kontrakt): NOK For byggherren For entreprenøren Kommentarer: Endringsordre skal signeres av begge parter. Original skal tilbake til byggherren, kopi beholdes av entreprenør. Punktene under oppgjørsform henviser til Håndbok 066 Nov 200 med NS8406:2009 som standard kontraktsbestemmelser i kap C.

6 KRAV OM ENDRINGSORDRE Kontrakt: Entreprenør: Forholdet entreprenøren påberoper: Endring Force majeure Mangler og/eller forsinkelser ved byggherrens leveranser m.m. Beskrivelse av forholdet: Vedlegg: Ingen konsekvenser for: HMS Kvalitet Fremdrift Pris Annet: Oppgjørsform: Kontraktens enhetspriser Justerte enhetspriser Avtalt pris dagens prisnivå inkl. rigg Regningsarbeid Sendt av entreprenør Mottatt av byggherre Byggherrens vurdering: Kravet er varslet for sent og avvises Byggherren er enig i at forholdet, eller deler av dette, gir grunnlag for endringsordre Byggherren anser at forholdet ikke gir grunnlag for endringsordre pga: Kommentar: Sendt av byggherre Mottatt av entreprenør Kommentarer: Krav om endringsordre benyttes når entreprenøren oppdager endringer/mangler. Krav om endringsordre skal leveres før utbedring iverksettes, og kan utløse en endringsordre. Krav om endringsordre er ikke å betrakte som en endringsordre.

7 MÅLEBREV Kontrakt: Entreprenør: Sted/element: Prosessnr: Prosesstittel: Enhet: Mengde dette målebrev: Sum tidligere målebrev: Ny sum målebrev: Kontraktens mengde: Uført pr.d.d. av kontraktens mengde: % Beregninger: Vedlegg: Beregnet av entreprenør Sett av byggherre Godkjent av entreprenør Godkjent av byggherre Kommentar: Mottatte målebrev/delmålebrev skal behandles fortløpende. Byggherren skal benytte sett og signatur som kvittering på at opplysningene er gjennomgått og tatt til etterretning (men ikke nødvendigvis godkjent). Partene signerer på nytt når målebrevet er endelig godkjent. Beregningene kan være digitale eller analoge.

8 MÅNEDSRAPPORT - HMS Dok. dato: Rev. dato: Dok.ansv.: Kontrakt: Entreprenør: Måned/kalenderår: Prosjekttype: Utbyggingsprosjekt: Dekkelegging: Rassikring: Vedlikeholdsprosjekt: Bru: Rekkverk: Drift: Elektro: Vegmerking: Timeverk ) : Hovedentreprenør: Underentreprenør (samlet): Totalt 2) : Timeverk (måned) Timeverk Hittil i år (HiÅ) Timeverk Hittil i prosjekt (HiP) Uønskede hendelser: Hovedentreprenør: Underentreprenør (samlet): Total: Hovedentreprenør: Underentreprenør (samlet): Total: Personskader Med fravær Fraværs- dager Uten fravær Måned HiP HiÅ Måned HiP HiÅ Måned HiP HiÅ Nesten ulykke/ farlig Materielle skader Andre skader forhold Måned HiP HiÅ Måned HiP HiÅ Måned HiP HiÅ HMS-aktiviteter i perioden (stans farlig arbeid, risikoanalyser, vernerunder, pålegg fra tilsyn, opplæring): Dato: Aktivitet: Dato: Aktivitet: Dato: Aktivitet: Kommentar: ) Kun timeverk som inngår ifm praktisk gjennomføring av prosjektet/kontrakten skal registreres. 2) Ved registrering i Synergi skal summert verdi for timeverk (HE + UE) registreres på prosjektets/kontraktens hovedentreprenør (HE).

9 AVVIKSMELDING Kontrakt: Entreprenør: Beskrivelse av avviket: Vedlegg: Årsak til avviket: Konsekvenser av avviket: Forslag til avviksbehandling: A: Lukking av avvik (fysiske tiltak / strakstiltak): Tidsfrist: B: Forebyggende og korrigerende tiltak (endring av prosedyrer eller lignende): Tidsfrist: Sendt av entreprenør Mottatt av byggherre Byggherrens kommentar: Avviksbehandling godkjent av byggherre Dato: Navn: Kommentarer: Avvik som går på HMS behandles i SYNERGI på eget RUH-skjema (Rapportering av uønskede hendelser).

Like dokumenter

Tidsfrist: B: Forebyggende og korrigerende tiltak (endring av prosedyrer eller lignende): Tidsfrist:

Tidsfrist: B: Forebyggende og korrigerende tiltak (endring av prosedyrer eller lignende): Tidsfrist: AVVIKSMELDING Kontrakt: Entreprenør: Beskrivelse av avviket: Årsak til avviket: Konsekvenser av avviket: Forslag til avviksbehandling: A: Lukking av avvik (fysiske tiltak / strakstiltak): Tidsfrist: B: