Fenomenologisk-eksistensiell forståelse ved tidlig utredning av schizofreni/psykose Forsker/overlege dr.med. Paul Møller Forsknings og Utviklingsenheten Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Buskerud Postbok 135, 3401 Lier paul.moller@sb-hf.no
Prodromalfsen, schizotypi og schizofreni på et fenomenologisk nivå *** Hva kan undersøkelse av subjektivitet og selvopplevelse bidra med i tidlig oppdagelse og utredning?
Dagens agenda Et teoretisk blikk på fenomenologi, subjektivitet og selvforstyrrelse i psykosefeltet Nye praktiske kliniske hjelpemidler til undersøkelse av selvopplevelse ved mistanke om psykoseutvikling
Klassiske, typiske symptomer ved fullt utviklet schizofreni (I) Influens Overbevisning om å være styrt, kontrollert, manipulert, prisgitt, overvåket av noe eller noen Kan gjelde tanker, stemmer, følelser, bevegelser, kroppslige fornemmelser, personlige egenskaper osv Hva er dette -EGENTLIG? Hvilket grunnleggende mentalt fenomen er forstyrret? Tema/beskrivelse vs struktur/forståelse
Klassiske, typiske symptomer ved fullt utviklet schizofreni (II) Psykotiske forestillinger: Selvhenføring: Opplever nøytrale hendelser som (metafysisk) forbundet med seg selv (evt tegn og budskap) Trekker seg selvog sine egen status inn i nøytrale ytre hendelser. Den subjektive statusmister sin rette, rene indre kontekst. Subjektet overskrider sin kompetanse og tar plass i ytre objekter. sin kompetanse og tar plass i ytre objekter. Paranoiditet: Opplever nøytrale hendelser som truende og rettet mot seg selv. Noen eller noe vil meg ikke vel. Én type tematisering (videreføring, forsterkning) av selvhenføring. Grandiositet: Opplever å være i besittelse av unike egenskaper og krefter En annentematisering av selvhenføring. Resultat av dypt endret selvopplevelse, og eksistensiell status som subjekt.
Klassiske, typiske symptomer ved fullt utviklet schizofreni (III) Hørselshallusinasjoner: Fordreid opplevelse av flere sider ved tenkningens kvalitative karakter: Tankeinterferens: forstyrrende (fremmede) akutte tanker (endret bevissthetsstrøm) Tankeperseptualisering: Økende akustisk kvalitet (gedanken-laut-werden) Tankeanonymisering: Tematisk fremmedgjøring, svekket eierskap til innhold (gedanken-ent-eignung) Tankespatialisering: Romliggjøring, l(gedanken-lautwerden)okalisering, objektivering
ICD-10 (WHO 1992, s.86) Forstyrrelsen griper inn i de mest grunnleggende funksjoner, som gir den normale person en følelse av individualitet, egenart og selvstyring/autonomi. (self-direction) Hva er egentlig disse mest grunnleggende funksjoner, trekk og elementer i det å oppleve seg som et alminnelig menneske?
DSM-IV-TR (APA, 2000, s.297) Psykotiske symptomer er ikke nødvendigvis de mest sentrale trekk ved denne lidelsen. Hva kan grunnene være til at tidlige ikke-psykotiske Hva kan grunnene være til at tidlige ikke-psykotiske symptomer (forvarsler) på denne mest alvorlige psykotiske tilstand er så lite kjent og beskrevet?
De viktige svarene på spørsmål som sjelden stilles Føles det som du fullt ut er deg selv? Føles det som du fullt ut er tilstede? Føler du på en naturlig og selvfølgelig måte at opplevelsene er dine? (tanker, følelser, sansninger osv) Føles det som du fullt ut er levende? (føle vitalitet og vital kontakt med andre) Har det blitt vanskelig å forstå verdenog tilværelsen? (common sense)
Føles det som du fullt ut er deg selv? Jeg mister kontakten med meg selv Det føles som selve kjernen i meg mangler Jeg har mistet hele meg Jeg er ikke meg selv lenger Noe har revet personligheten ut av meg Noe inni meg har blitt umenneskelig Jeg skjønner ikke lenger hvem jeg er Er blitt en tilskuer til mitt eget liv Jeget mitt forsvinner Tapt subjektivitet: 1. person-perspektivet; jeg-perspektivet
Føles det som du fullt ut er tilstede? Jeg er ikke en del av denne verden Føler meg smertefullt avskåret fra verden Føler meg ikke virkelig tilstede Verden rundt meg er bare en illusjon Skjønner ikke hva verden er, den er blitt et meningsløst sted, der jeg ikke klarer å plassere meg selv Vet ikke lenger hvor jeg skal være eller hva jeg skal gjøre Må hele tiden finne ut og analysere hvor jeg skal være Tapt subjektivitet: opplevd tilstedeværelse (presence / immersion)
Føler du på en naturlig og selvfølgelig måte at opplevelsene er dine egne? Det tenkes i meg, -det er som om det ikke er jeg som tenker tankene i hodet Jeg er ikke sikker på om det er jeg som ser på det bildet, eller om det er bildet som ser på meg Har en veldig dyp sorg dypt inni meg, som jeg ikke kan forstå, for det er som om det ikke er min sorg Ønsker og vilje er ikke mitt lenger, jeg greier ikke engang å tenke på i morgen Tapt subjektivitet: opplevd eierskap til det mentale (ipseity)
Føler du at opplevelsene er dine egne? Først kommer selve følelsen, så kommer opplevelsen av at den (følelsen) er MIN liksom et sekund forsinket Er ikke sikker på om det virkelig er jeg som ser alt det jeg ser Musikken jeg hører har mistet sin naturlighet -for meg Jeg liksom betrakter min egen sansing, lever den ikke direkte Jeg må tenke ut hva jeg skal tenke
Selv-forstyrrelsen svekker vitalitet og common sense Vitalitetsopplevelse bygger på selvopplevelse The loss of vital connectedness to the world (Eugene Minkowski 1885-1972) Common sense er den intuitive inntoning til andre og verden Der Verlust der natürlichen Selbstverständlichkeit (Wolfgang Blankenburg 19xx-2002)
Føles det som du fullt ut er levende? Jeg eksisterer nesten ikke Jeg vet at jeg ikke erdø, men jeg følermeg dø Jeg senser ikke situasjonene Greier bare ikke lenger å ta signalene Jeg kan ikke lese andre Folk er alltid bare et mysterium for meg Tapt subjektivitet: opplevd vitalitet og automatisk sosial inntoning
Har det blitt vanskelig å forstå verden og tilværelsen? (I) Alt virker nytt, annerledes, kunstig, usannsynlig Det har skjedd noe som gjør at jeg ikke skjønner noen ting Tilværelsen er snudd på hodet, ingenting stemmer Forstår ingenting, alt er blitt meningsløst og uforklarlig Alt er blitt til ingenting Dette dreier seg ikke om kunnskap, det kommer før kunnskap: det jeg har mistet er på en måte så smått, så trivielt, at ethvert barn har det. Tapt subjektivitet: common sense (perplexitet)
Har det blitt vanskelig å forstå verden og tilværelsen? (II) Jeg kan se på beina mine, en grein, et møbel, en bil, -men det er som om beina ikke er mine, tingene ikke lenger de samme, umulig å kjenne igjen, meningsløse Det er som om perspektivene har klappet sammen, alt er blitt to-dimensjonalt Hvorfor faller skyggen slik, -det stemmer ikke med hvor sola står Sammenbrudd av den automatiske forståelsen av selvfølelige sammenhenger i tilværelsen, en global fragmentering av mening
Hva er egentliggrublingen? Jeg blir bare sittende å lure på om timingen av hendelser er tilfeldig hva ord og begreper egentlig betyr om jeg gjorde det rette, eller skulle gjort noe annerledes Jeg vil stoppe men greier ikke Alle ting må betraktes fra alle mulige perspektiver Tapt subjektivitet, sekundære fenomener: hyperrefleksivitet, polyvalens (sekundære følger)
Hva er egentligtilbaketrekningen? Har nok alltid grublet mer enn andre, men nå har det tatt over ekstremt Alle bare misforstår, så det er best å være på vakt (Vag, upresis tale, vanskelig å få tak i essensen) Trenger mye tid for meg selv Det trengs et skikkelig krafttak for å komme ut i verden Forholder meg til virtuelle personligheter opptil 18 t i døgnet (online rollespill) Det opplevelsesmessige grunnlagfor sosial svikt ligger svært dypt og er helt avgjørende
Noen utforskende grep i samtalen Undrende stil Jeg får en tanke Jeg forestiller meg Kan det være slik at Andre har fortalt om Å møte unnvikelsen: invitere, ikke presse det sterke ønsket om at alt er bedre nå.. mestring/bedring vs svikt/sykdom Det allmenne vs det unike Repetisjoner og eksempler trinnvis åpning, mange vinkler, eget bidrag Sortere og holde tråden
Fenomenologi I En filosofisk disiplin (Edmund Husserl 1859-1938) med anvendelighet og aktualitet i en rekke vitenskapelige fagfelt, som medisin, psykiatri, psykologi antropologi osv. Svært forenklet: Læren om den subjektive dimensjon og opplevelsene Teorien om verden slik den umiddelbart fremtrer for den som opplever og oppfatter den Fenos = det synlige fenomenologi = læren om det som kommer til syne eller viser seg
Fenomenologi II Husserl ville finne en universell plattform (mulighetsbetingelser) for forståelse av hvordan mennesket opplever, erfarer og finner mening, en første filosofi Utgangspunkt: vi lever i en strøm av opplevelser, fylt av mening, som etter hvert gir oss erfaring. Fenomenologien studerer opplevelsenes grunnstruktur, for å finne ut hvordan vi bygger opp vår verden Det meningsproduserende perspektivet er helt sentralt. Svært sentrale begreper som bevissthetsstrøm og intensjonalitet stammer fra Husserl Intensjonalitet: Alle opplevelser, all bevissthet, er rettet mot objekter i vår omverden. Denne rettethet er et av fundamentene i forståelsen av opplevelsene som meningsproduserende
Fenomenologi: noen ulike betydninger (I) En dagligdags betydning det å gi detaljerte beskrivelserav subjektive opplevelser, situasjoner og erfaringer. Det å leve med sykdom, eller det å møte den syke. En filosofisk teori, en ontologi, en lære om væren, om eksistens. Fenomenologien stiller grunnleggende spørsmål: Hva er kunnskap? Hva er psykisk helse og lidelse? Hva er sykdom? Hva er opplevelse? Hva er eksistens?
Fenomenologi: noen ulike betydninger (II) En kvalitativ metodei empiriske forskning-for innlevende studier av opplevelsers meningsfylte innhold og struktur. Forståelseav det individuelle perspektivet, både selvforståelsen og forståelsen av andre -og den fysiske omverden. (=Kjernefelt for undersøkelser innen psykisk helse) En kvalitativ metodei klinisk relasjonsarbeid for målrettet, innlevende ikke-tolkende klargjøring av pasienters egen meningsopplevelse en målrettet og gjennomtenkt væremåte, som skal sikre at pasientenes subjektive opplevelser knyttet til sykdommen blir fanget opp og aktivt utforsket
paul.moller@sb-hf.no
Filosofi, fenomenologi og psykisk helse The new philosophy of psychiatry Kan en filosofisk disiplin være relevant og praktisk nyttig i psykisk helsevern? Forsker dr.med. Paul Møller, spesialist i psykiatri FoU-enheten, Psykiatrisk klinikk, Sykehuset Buskerud Postbok 135, 3401 Lier
Filosofi og forandring Filosofi handler om argumenter -og derfor om endringprovoserer til endring Descartes om kropp og sjel: Fra Meditations on First Philosophy, 1641 kan gi trening i åpenhet og fleksibel tenkning kan gi evne til å møte endringsutfordringer på en positiv og problemløsende måte
Forandinger i psykisk helsevern og håndteringen av dem Mange land opplever revolusjonerende forandringer i psykisk helsevern (både innen det subjektive og det objektive perspektivet): Brukerstemmens voksende kraft og autoritet Helt nye modeller for tjenesteyting Brukerstyrt, distriktsbasert, multidisiplinært, multistyrt Ny lovende nevrovitenskap Genetikk, funksjonelle billedteknikker
The new philosophy of psychiatry WPA (og mange nasjonale org & gr) har etablert en egen ny seksjon for dette feltet Norsk Psykiatrisk Forenings Utvalg for grunnlagsproblemer i psykiatri Behovet for en virkelig pluralistisk tilnærming til psykisk helse, som fullt ut favner både forståelse og forklaring, har aldri vært mer påtrengende. (Ahmed Okasha, 2006 (Direktør WHO, President WPA) A psychiatrist has said that he did not want to burden himself with philosophy.. but the exclusion of philosophy would be disastrous for psychiatry. (Karl Jaspers, 1963)
Hvorfor filosofi i psykisk helsevern? De store dikotomier Kropp vs sjel (Hva er psyken?) Universalitet vs spesifisitet; kollektivitet vs individualitet (Hva er felles og hva er individuelt?) Individuelle og kulturelle forskjeller Individuelle og kulturelle forskjeller Forsøk på generaliseringer av vår universelle menneskelige natur ender ofte opp med en serie unntak Kulturenden mest fremtredende faktor som motsetter seg slike generaliseringer Å forstå individet er umistelig for å kunne forstå den menneskelige natur
Hvorfor filosofi i psykisk helsevern? (II) Fagets voksende kompleksitet I typisk klinisk interaksjon krysser vi mind/brain- (subjektiv/objektiv-) skillet hele tiden Alle de større psykiske lidelsene er komplekse og multifaktorielle (som også normalitet ) Nettverk og sirkularitet - ikke lineær kausalitet Ren biologisk-reduksjonisme er altfor trang til å favne de komplekse kausal-prosessene i psykiske lidelser Vi trenger paradigmet forståelsei tillegg til paradigmet forklaring Menneskelig forståelse vs naturvitenskapelig forklaring
Kategorier av forståelse (I) Nivåer av selvopplevelse: Narrativt nivå Lett tilgjengelig, nøytralt, lett å dele sosialt, ustabil Karakternivå Mindre tilgjengelig og bevisst, mer stabil, mer ladet Subjektivetetsnivå Preverbalt/prerefleksivt, ipseitet/selvhet Nivåer av forståelse: Narrativt nivå Allmenn sosial mellommenneskelig forståelse Karakternivå Psykoterapeutisk innlevende forståelse Subjektivitetsnivå Preverbalt/prerefleksivt: ikke tilsynelatende uforståelig(særlig typisk: psykose-fenomener)
Kategorier av forståelse (II) Forståelse av/mening i større meningskomplekser Arbeidsløshet hos eneforsørger kan utløse en depresjon Forståelse av/mening i enkeltfenomener Særlig aktuelt ved psykosefenomener; influens, selvhenføring, common sense Også ved mer utbredte fenomener som depresjon, suicidalitet, dissossiasjon etc.
Er filosofi relevant? (I) Filosofiske disipliner kan sette folks individuelleopplevelser av psykisk lidelse og sykdom på lik linje med den generaliserte (profesjonelle) kunnskap og ferdighet Filosofiske kjernebegreper og psykisk helse
III Filosofiske disipliner kan gi en bredere forståelse av observasjonell vitenskap, ved å vise viktigheten av subjektivitet og skjønn (inkludert klinisk skjønn) som er bygget på taus kunnskap på lik linje med objektivitet og induksjon (induktive slutninger og evidensbasert praksis), som er bygget på eksplisitt kunnskap Vitenskapsfilosofi og psykisk helse
IV Filosofiske disipliner kan fokusere på viktigheten av verdiforskjeller på lik linje med fellesverdiene som lovverk og etikk foreskriver. Verdibasert praksis involverer trening i kliniske ferdigheter og en modell for tjenesteyting som ivaretar balanserte beslutninger i situasjoner med verdikonflikt (f.eks. bruk av tvang) Verdier, etikk og psykisk helse
V Filosofiske disipliner kan utvide forståelsen av rasjonalitet, til å omfatte personlige (subjektive) og interpersonlige (intersubjektive) prosesser -på lik linje med de subpersonligeprosesser som de kognitive og atferdsorienterte vitenskaper tradisjonelt fokuserer på Genetisk risiko for depresjon økt risk for interpersonlige vansker ytterligere økt risiko for depresjon Philosophy of mind og psykisk helse
II Filosofiske disipliner kan bringe empatisk forståelse av subjektiv mening tilbake som fullverdig del av den kliniske undersøkelse på lik linje med undersøkelse av kausal forklaring Meningsforståelse ved tap for en gitt sørgende person Psykopatologiens filosofiske historie Kulturelle krefter former psykopatologien
paul.moller@sb-hf.no