Rapport Gransking av ulykke med personskade på boredekk Statfjord C 25.3.2005

Rapport Gransking av ulykke med personskade på boredekk Statfjord C 25.3.2005

2 RAPPORTTITTEL Granskning av ulykke med personskade på boredekk Statfjord C 25.3.2005 GRADERING Offentlig Unntatt off. Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig o o o o RAPPORTNUMMER FORFATTER/SAKSBEHANDLER Lorents Øystein Østvold (Granskingsleder), Arne M. Enoksen og John Arne Ask. ORGANISASJONSENHET T1-StatoilGassco GODKJENT AV/DATO SAMMENDRAG 25.3.2005 inntraff en ulykke på boredekk i forbindelse med uttrekking av 9 5/8 foringsrør i brønn 33/9-C-33 på Statfjord C. Tårnmann og to boredekksarbeidere var i gang med manuelt arbeid på bunnhullsstrengen (BHS), da denne ble utilsiktet frigjort fra elevatorklaven og falt mot boredekk. Tårnarbeideren ble truffet og fikk alvorlige skader i begge føttene. Ptil vurderte denne hendelsen som alvorlig, med potensial for tap av menneskeliv. Det ble derfor besluttet at Ptil skulle gjennomføre en gransking av hendelsen. Det ble avdekket avvik innenfor følgende områder: mangelfull arbeidsledelse, mangelfull etterlevelse av styrende dokumenter, mangelfull identifisering og kommunikasjon av risikobidrag, manglende gjennomføring av sikker jobb analyse (SJA), manglende praktisering av begrenset adgang til boredekk under løfteoperasjoner, mangelfull kapasitet i bemanning i boreområdet og mangler ved utforming og styring av boremaskinen. NORSKE EMNEORD Bunnhullsstreng (BHS), sidestegsboring, slissegjenvinning, elevatorklave, heisespill, toppmontert boremaskin, fjernoperert rørhåndtering, personskade PROSJEKTNUMMER ANTALL SIDER OPPLAG 12N35 24 1 PROSJEKTTITTEL Granskning av ulykke med personskade på boredekk Statfjord C 25.3.2005

3 SAMMENDRAG 25.3.2005 inntraff en ulykke på boredekk på Statfjord C (SFC) innretningen. Statoil har operatøransvar for lisensen og Smedvig Offshore AS har kontrakten som borekontraktør. Ulykken oppstod under arbeid med uttrekking av 9 5/8 foringsrørlengder fra brønn C-33. Hensikten med arbeidet var å forberede gjenbruk av den øvre delen av brønnen, samt å bore et sidesteg. Dette gjøres ved å tilbakeplugge den opprinnelige nedre delen av brønnen for så å bore et sidesteg. Ulykken var forårsaket av at en 7,52 meter lang del av bunnhullsstrengen (2,7 tonn) i tilnærmet vertikal posisjon på boredekk utilsiktet ble frigjort fra den tårnmonterte boremaskinen slik at den falt og ble liggende horisontalt i V-dør åpningen på boredekk. Bunnhullsstrengen (BHS) består av flere typer rørdeler sammenskrudd til en hel arbeidsstreng som er utstyrt med griperedskap nederst i stedet for borekrone. Verktøyet nederst på arbeidsstrengen benyttes for innskruing og trekking av foringsrørlengder som er kuttet av nede i brønnen. På vei ned mot horisontal stilling traff BHS en tårnarbeider i hjelm og rygg og han ble skjøvet forover. Idet BHS landet i dekk med stor kraft påførte den bruddskader i begge beina til tårnarbeideren. Petroleumstilsynet (Ptil) nedsatte samme dag som hendelsen inntraff, en granskingsgruppe som bistod politiet i etterforskningen av hendelsen og samtidig gjennomførte en egen granskning av hendelsen. Oppdraget bestod i å kartlegge hendelsesforløpet, identifisere utløsende og bakenforliggende årsaker, identifisere eventuelle regelverksbrudd og gi anbefalinger for videre oppfølging. Regelverket krever at det skal være tekniske, operasjonelle og organisatoriske barrierer som forhindrer at alvorlige hendelser oppstår. Det er i granskingen avdekket avvik innenfor følgende områder: mangelfull arbeidsledelse mangelfull etterlevelse av styrende dokumenter mangelfull identifisering og kommunikasjon av risikobidrag manglende gjennomføring av sikker jobb analyse (SJA) mangler i daglig arbeidsprogram og håndtering av endringer underveis i arbeidet manglende praktisering av begrenset adgang til boredekk under løfteoperasjoner mangelfull kapasitet i bemanning av boreområdet mangler ved utforming og styring av boresystemet Avvikene rettes mot både Statoils og boreentreprenøren Smedvig.

4 INNHOLD 1 INNLEDNING...5 1.1 1.2 PTILS GRANSKINGSGRUPPE...5 MANDAT...5 1.3 1.4 PTILS OPPFØLGING AV HENDELSEN...5 METODE...6 2 STATUS FØR HENDELSEN...6 2.1 HMS FØR OPERASJONSSTART...6 3 HENDELSESFORLØP...6 4 HENDELSENS POTENSIAL... 10 4.1 FAKTISKE KONSEKVENSER... 10 4.2 POTENSIELLE KONSEKVENSER... 10 5 OBSERVASJONER... 10 5.1 OBSERVERTE AVVIK... 10 5.1.1 5.1.2 Avvik: Mangelfull arbeidsledelse... 10 Avvik: Mangelfull etterlevelse av styrende dokumenter... 11 5.1.3 5.1.4 Avvik: Mangelfull identifisering og kommunikasjon av risikobidrag... 12 Avvik: Manglende gjennomføring av sikker jobb analyse (SJA)... 13 5.1.5 5.1.6 Avvik: Mangler i daglig arbeidsprogram og behandling av endringer... 14 Avvik: Manglende praktisering av begrenset adgang til boredekk under løfteoperasjoner... 14 5.1.7 5.1.8 Avvik: Mangelfull bemanning og kompetanse i boreområdet... 15 Avvik: Mangler ved utforming og styring av boresystemet... 16 5.2 ANDRE OBSERVERTE FORHOLD... 17 5.2.1 Opplæring og øvelser for borepersonellet... 17 5.2.2 5.2.3 Operasjonelle begrensninger... 17 Bruk av systemer for kommunikasjon... 18 5.2.4 Oppfølging av personellet etter hendelsen... 18 5.3 FORHOLD SOM FUNGERTE GODT UNDER HENDELSEN... 18 6 FORKORTELSER... 19 7 VEDLEGG... 19 7.1 7.2 VEDLEGG 1 MTO-DIAGRAM... 20 VEDLEGG 2 DOKUMENTOVERSIKT... 21 7.3 7.4 VEDLEGG 3 DELTAKERE I INTERVJUER... 22 VEDLEGG 4 DELTAKERE I OPPSTART- OG OPPSUMMERINGSMØTER PÅ SFC INNRETNINGEN... 22

5 1 INNLEDNING Boreprogrammet for brønn 33/9-C-33 på Statfjord C (SFC) var godkjent i januar 2005. Programmet inneholdt en beskrivelse av plugging og forlating av nederste delen av opprinnelig brønn og gjenbruk av den øverste delen ved å bore et sidesteg. 9 5/8 foringsrør skulle trekkes ut i den øverste delen av brønnen, med påfølgende boring av sidesteg, med en ny brønnbane, C-33 A. Hendelsen inntraff i forbindelse med uttrekking av korte lengder av 9 5/8 foringsrør. Denne rapporten oppsummerer resultatene etter Petroleumstilsynets (Ptil) gransking. 1.1 Ptils granskingsgruppe Statoil varslet hendelsen til Ptil 25.3.2005 kl. 1340 i henhold til krav. Ptil etablerte en granskingsgruppe for å bistå politiet i deres gransking, samt for å utføre en egen gransking av hendelsen. Ptil granskningsgruppe bestod av følgende personer: Lorents Øystein Østvold Arne M. Enoksen John Arne Ask Granskingsleder, Fagområde Boring og Brønnteknologi Fagområde Boring og Brønnteknologi Fagområde Arbeidsmiljø 1.2 Mandat Granskingsgruppens mandat: 1. Kartlegge hendelsesforløpet og vurdere hendelsens potensial 2. Identifisere utløsende og bakenforliggende årsaker med fokus på menneske, teknologi og organisasjon (MTO) 3. Identifisere regelverksbrudd og anbefale videre oppfølging 4. Gi bistand til politiet etter behov 1.3 Ptils oppfølging av hendelsen Det ble foretatt en åstedsbefaring umiddelbart etter at Ptil og politiet ankom SFC 26.3.2005. Pågående aktiviteter på boredekk var stanset, den forulykkede personen var transportert til sykehus i Bergen og en delvis opprydding var foretatt. Under politiets og granskingsgruppens opphold ombord på innretningen ble det gjennomført simulering av elevator funksjonen ved å løfte et borerør i elevatorklaven. Styring av heisespill og styring av elevatorklaven ble simulert i denne tekniske gjennomgangen av funksjonene på borers panel. Det ble videre i avhør med politiet og med Ptil til stede innhentet informasjon fra ledende personell på innretningen og fra mannskapet på boredekk under hendelsen. Dokumenter knyttet til styring av boreaktiviteten ble vurdert. Oppholdet på innretningen hadde en varighet på tre dager. Ptil bistod deretter politiet under avhør på land av de personer

6 som det gjenstod å avhøre. Den skadede tårnarbeideren ble etter kort opphold på sykehus i Bergen fraktet videre til et sykehus i Skottland, der han ble intervjuet 19.4.2005. En oversikt over dokumenter som ble gjennomgått i forbindelse med granskingen er gjengitt i vedlegg 2. En liste over personell som ble intervjuet er gjengitt i vedlegg 3. 1.4 Metode Det er utarbeidet et menneske, teknologi og organisasjon (MTO) diagram som beskriver hendelsesforløp, direkte og bakenforliggende årsaker i vedlegg 1. 2 STATUS FØR HENDELSEN 2.1 HMS før operasjonsstart I oktober 2004 ble Smedvig Offshore AS tildelt en ny og utvidet kontrakt som borekontraktør på Statfjord innretningene. Som følge av virksomhetsoverdragelse ble en del av personellet med erfaring fra SFC tatt med videre, samtidig som nye personer ble ansatt i stillinger om bord. Det hadde i den siste tiden før hendelsen vært flere alvorlige hendelser på SFC. Deriblant en alvorlig hendelse med løfteutstyr på rørdekk og to hendelser med hydrokarbon utslipp i brønnområdet. Fig. 1 Oversiktsbilde over SFC rørdekk og boretårn 3 HENDELSESFORLØP Beskrivelsen av hendelsesforløpet baseres på samtaler med personell involvert i hendelsen. Det ble foretatt en utskifting av halve boremannskapet 25.3.2005 etter endt 14 dagers arbeidsperiode. Mannskapet på nattskift gikk av kl. 0230 og kom tilbake igjen etter 8 timers hvile kl. 1030 for å gå på som dagskift (sving skift). I forkant av mannskapsskifte kl. 1030 ble det gjennomført før jobb møte med relevant personell. Ordinære skiftmøter for personellet ble foretatt i kaffebaren og for borer i borekabin ved arbeidsstart. I tillegg til personell på dagskift ankom ytterligere en person innretningen og

7 avløste personell på boredekk. Det var til sammen fire personer på boredekk på tidspunkt for hendelsen: borer, tårnmann, boredekksarbeider og avløser. Brønnen var plugget i reservoarsonen og planen var gjenbruk av den øverste delen. Arbeidet bestod i å fjerne en del av 9 5/8 foringsrøret fra 458 m dybde i brønnen for å bore et sidesteg. Det hadde vært forsøkt å trekke lengre deler av 9 5/8 foringsrøret, men dette lot seg ikke gjennomføre på grunn av stor friksjon i ringrommet. Av den grunn ble foringsrøret kuttet i kortere lengder og trukket ut av brønnen. Arbeidsstrengen ble trukket ut med 30 m lengder som var oppstilt i tilbakesettingsområdet på boredekk. Den helt nederste delen av arbeidsstrengen bestod av bunnhullstrengen (BHS) med en lengde på 7,52 meter. I boredekksenter ble BHS frigjort fra inngrepet i den 8 m lange foringsrørdelen. Foringsrøret ble satt fast med slips og klemme i boredekkssenter. Boremaskinen med BHS i inngrep ble løftet opp og trukket tilbake fra boredekkssenteret. Deretter ble BHS senket mot dekk slik at den ble stående fritt i tilnærmet vertikal posisjon med vekten avlastet i dekk. Det var behov for å frigjøre den tårnmontert boremaskinen fra BHS. For å holde igjen mot rotasjon ble rørhåndteringsarmen kjørt inn på boredekk for å gripe rundt BHS. Borer la inn venstre rotasjon på boremaskinen for å frigjøre strengen, men dette lyktes ikke. Rørhåndteringsarmen ble kjørt tilbake, og det ble benyttet fiberstropper som mothold for utskruingen. Ved utskruing av tårnmontert boremaskin bekreftet boredekksarbeiderne til borer at elevatorklaven var lukket på BHS. Videre operasjon var å frigjøre boremaskinen med underliggende skjørt over toppen av BHS slik at BHS ble stående med elevatorklaven som sidestøtte. På borers panel viste indikator for elevator at klaven var lukket. Elevatorsystemets innebygde sikkerhetslåseelement gjør at åpning av elevatorklave ikke skal kunne utføres med hengende last. Denne sikringsfunksjonen bortfaller når BHS avlastes i dekk og elevatorklaven er uten vekt. Borer var godt kjent med systemene etter flere års bruk, men hadde mye av sin erfaring fra boresystem utstyrt med kun en joystick på borestolen. Som fremgår av figur 2 var SFC utstyrt med to joysticks, en på hver side av stolen. Fig. 2 Oversiktsbilde over SFC borekabin på boredekk

8 Borer vekslet mellom skjermbildene for kontroll av tårnmontert boremaskin og for kontroll av heisespill. På hendelsestidspunktet var borer alene i borekabinen. Borer dobbeltklikket på joystick i den hensikt å stanse rotasjonen av boremaskinen. Dobbeltklikket medførte i stedet utilsiktet åpning av elevatorklaven til den tårnmonterte boremaskinen. Det er ikke klart om borer hadde aktivert skjermbilde for kontroll av tårnmontert boremaskin eller stod i skjermbilde for kontroll av heisespill. BHS falt ut fra elevatorklaven i retning V-dør åpningen. Det var i hendelsesforløpet uklart for de involverte hvordan elevatorklaven kunne bli løst ut når den ønskede handling på panelet var å stoppe rotasjon etter fullført utskruing av tårnmontert boremaskin. Det ble beskrevet at et dobbelklikk i skjermbildet for heisespill på stolarmens joystick kunne åpne elevatorklaven, og at et dobbeltklikk i skjermbildet for boremaskinen ville stoppe rotasjonen til denne. Kl. 1254 inntraff ulykken med personskade på boredekk i forbindelse med å legge ned BHS. I alt tre personer oppholdt seg i området. En av personene observerte faresituasjonen og beveget seg klar av BHS som falt fra tilnærmet vertikal stilling mot horisontal stilling på boredekk. 9 5/8 foringsrør Klemme Slips Bunnhullsstreng (BHS) Fig. 3 Oversiktsbilde over BHS som er falt ut av elevatorklaven og befinner seg på boredekk De to andre personene stod nær V-dør åpningen og oppfattet ikke faresituasjonen som oppstod. BHS traff en av disse i hjelmen og over ryggen slik at han ble skjøvet forover. Idet BHS landet i dekk med stor kraft ble denne personen påført slag og bruddskade i begge beina. Den tredje personen var innenfor en meter fra BHS idet den traff dekk.

9 9 5/8 foringsrør Skadet person Bunnhullsstreng (BHS) Fig. 4 Oversiktsbilde over SFC boredekk sett fra boretårn. (Røde prikker angir plassering av de tre personene på boredekk) Den ene av boredekksarbeiderne oppsøkte boreren i borekabinen, mens den andre hjalp forulykkede. Borer varslet radiovakten som videreformidlet varsling til sykepleier via høytaleranlegg (PA). Plattformsjef, boreleder og boresjef ble umiddelbart informert. Personell fra rørdekket kom til boredekk og bistod den skadede. Sykepleier ankom like etter. Redningslag ankom ulykkestedet og førstehjelpsbehandling av den skadede ble utført. SAR- helikopter fraktet den forulykkede innen kort tid til Universitetssjukehuset i Bergen. Helikopter avgang fra SFC kl. 1404. I tiden etter hendelsen ble det observert at boremaskinen fortsatte å rotere sakte mot venstre istedenfor for å være stanset. Det ble observert at skjermbildevalg stod i stilling for kontroll av heisespill med elevatorklaven i åpen posisjon. En 72 timers datalagringsenhet fra boreinstrumenteringen viste parameter som vrimoment, rotasjon og vekt, men data som beskrev tastetrykk og handlingssekvenser ble ikke lagret. Brønnen ble observert å være stabil. Tilstrekkelige barrierer med plugger og tung borevæske mot reservoaret var på plass før aktiviteten ble igangsatt. Boremannskapet uttrykte bekymring for foringsrørdelen i rotasjonsbordet og ønsket etter hendelsen å trekke denne ut fordi den blokkerte for eventuell aktivisering av BOP skjærventil. Det ble etablert vaktordning i borekabinen for overvåke trykkontroll tilstanden i brønnen. Sirkulasjonsvolumene i borevæskeanlegget var stabile i tidsrommet for hendelsen.

10 4 HENDELSENS POTENSIAL 4.1 Faktiske konsekvenser Hendelsens faktiske konsekvenser er en personskade i form av bruddskader i begge beina til tårnarbeideren. Aktiviteten ble stoppet ved hendelsestidspunktet 25.3.2005 og gjenopptatt etter endt Statoilintern gransking den 29.3.2005. 4.2 Potensielle konsekvenser En tårnarbeider, to boredekksarbeidere var ute på boredekket og en borer var i borekabinen under hendelsen. De tre personene på boredekk oppholdt seg i fallretningen for BHS og kunne blitt truffet av denne. 5 OBSERVASJONER Observasjonene er delt opp i følgende kategorier: Avvik, beskrevet under kapittel 5.1 I denne kategorien finnes observasjonene hvor det er identifisert brudd på regelverket. Andre observerte punkter, beskrevet under kapittel 5.2 I denne kategorien er observasjoner hvor det ikke foreligger tilstrekkelige opplysninger til å kunne si at det er brudd på regelverket. Avvikene relateres både til svikt hos Statoil og hos boreentreprenøren Smedvig. 5.1 Observerte avvik Avvikene kan finnes igjen i MTO diagrammet 1 som viser hendelsesforløpet i tillegg til direkte og bakenforliggende årsaker. 5.1.1 Avvik: Mangelfull arbeidsledelse Mangelfull arbeidsledelse i fm ansvar for innhold i og etterlevelse av styrende dokumenter, samt robusthet i bemanning på boredekk. Ledelsen tok ikke stilling til at fremdrift på boredekk ikke foregikk i henhold til prosedyrer. Nødvendig risikogjennomgang ble ikke foretatt, SJA ble ikke utført ved manuelle operasjoner og personene på dekk beveget seg fritt i rødt område samtidig med at fjernoperert utstyr var i bruk. Begrunnelse: Det fremkom i samtalene at boreledelsen i Statoil og Smedvig ikke var tilstrekkelig involvert i det pågående arbeidet på boredekket. Boremannskapet opererte ikke innenfor aksepterte arbeidsmetoder på innretningen, som for eksempel SJA. Det fremkom videre av samtalene at 1 Vedlegg 1

11 det var mangler ved innholdet i styrende dokumenter for eksempel for arbeidet med kutting og trekking av 9 5/8 foringsrør. Vurderingen av de fremlagte dokumentene 2 påviste at planlegging av aktiviteten på boredekk og i øvrige deler av boreområdet hadde mangler. Vi viser til rapportens kapittel 5.1.5. Det er ledelsens ansvar å påse at styrende dokumenter er tilgjengelig og etterleves i henhold til intensjonen. Det fremkom i samtaler at ledelsen unnlot å korrigere at det var mangelfull etterlevelse av styrende dokumenter knyttet til fremdrift og sikker utførelse av arbeid på boredekk i forbindelse med pågående aktivitet. Vi viser til rapportens kapittel 5.1.2. Det ble i samtalene uttalt at ledelsen ikke hadde vurdert om bemanningen var robust sammensatt på tidspunktet for hendelsen, ref pkt. 5.1.7 Krav: Styringsforskriftens 3 om at den ansvarlige skal sikre at styringen av helse, miljø og sikkerhet omfatter de aktivitetene og den organisasjonen som er nødvendig for å sikre forsvarlig virksomhet og kontinuerlig forbedring. Aktivitetsforskriften 22 om at det skal settes kriterier for når prosedyrer skal nyttes som virkemiddel for å forebygge feil og fare- og ulykkessituasjoner Styringsforskriften 21 om at den ansvarlige skal følge opp alle elementene i eget og andres styringssystem er etablert og fungerer etter hensikten. 5.1.2 Avvik: Mangelfull etterlevelse av styrende dokumenter Mangelfull etterlevelse av Statoils styrende dokumenter og Smedvigs TQM prosedyrer. Begrunnelse: Aktivitetene på boredekk foregikk ikke i henhold til aktuelle prosedyrer i TQM systemet 3. Mannskapet foretok på egenhånd endringer utover krav i Smedvigs TQM system i utførelsen av arbeidet. Den aktuelle TQM prosedyren for kutting og trekking ble ikke anvendt og ble beskrevet som mangelfull. Utkvitteringsliste for relevante prosedyrer til pågående aktiviteter 4 viste at TQM prosedyren for kutting og trekking av foringsrør ikke var kvittert ut for mannskapet på hendelsestidspunktet. I samtaler fremkom det at boremannskapet valgte å fortsette arbeidet uten en tilstrekkelig detaljert 24 timers plan 5 for fremdrift i aktiviteten. Statoil hadde ikke et etablert delprogram for kutting og trekking av 9 5/8 foringsrør i henhold til WR 0442. 2 Vedlegg 2 pkt. 5, 10, 11 og 12 3 TQM er Smedvigs styringssystem som referert i vedlegg 2, punkt 9 4 Vedlegg 2, punkt 20 5 Vedlegg 2, punkt 9.5

12 Prosedyren for begrensning av personellets adgang til boredekksområdet 6 var etablert og gjort kjent for mannskapet, men ble ikke etterlevd. Verifikasjon på boredekket viste at området inn mot boredekkssenter var utilstrekkelig avgrenset, en kjetting med utydelig rød og hvit farge markerte deler av passasjen. Et oppslag i borekabin viste avgrensninger av området merket rødt. På boredekk ble det også avdekket sammenblanding i bruken av manuelt- og fjernoperert rørhåndteringsutstyr. Eagle light rørhåndteringskranen ble forsøkt benyttet som mothold i forbindelse med utskruing av BHS og arbeidet ble ikke utført i henhold til SFC spesifikk avviksmatrise for rørhåndtering 7. Krav: Aktivitetsforskriften 22 om at det skal sikres at prosedyrene utformes og brukes slik at de oppfyller sine tiltenkte funksjoner 5.1.3 Avvik: Mangelfull identifisering og kommunikasjon av risikobidrag Det var mangelfull identifisering og kommunikasjon av risikobidrag ved arbeidet i brønn C-33 og risikoanalysen omhandlet ikke risikobidrag som var til stede ved kutting og trekking av 9 5/8 foringsrør. Begrunnelse: I planleggingsfasen på land ble det utarbeidet en spesifikk risikoanalyse 8 for denne brønnen. Risikoanalysen forelå ikke på innretningen på tidspunktet for oppstart av boreaktiviteten. Risikobidrag som følge av aktivitetene med plugging, forlating og trekking av 9 5/8 foringsrør er ikke inkludert i analysen. Vurdering av risikobidrag fra friksjon i ringrommet ved kutting av foringsrøret i flere lengder omhandles ikke av denne risikoanalysen. Analysen anbefaler at SJA gjennomføres ved endringer. Det ble ikke foretatt nye oppdaterte risikovurderinger som følge av endringer i aktivitetene underveis. 6 Vedlegg 2, punkt 9.1 7 Vedlegg 2, punkt 10 8 Vedlegg 2, punkt 10

13 Krav: Aktivitetsforskriften 27 om planlegging krever at den ansvarlige ved planlegging av aktiviteter sikrer at viktige bidragsytere til risiko holdes under kontroll både enkeltvis og samlet. Planleggingen skal ta hensyn til statusen for viktige bidragsytere til risiko og til endringen i risiko. Styringsforskriften 12 om informasjon krever at det skal sikres at den nødvendige informasjonen blir formidlet til relevante brukere til rett tid. Styringsforskriften 1 om risikoreduksjon krever at den ansvarlige skal velge tekniske, operasjonelle og organisatoriske løsninger som reduserer sannsynligheten for at det oppstår feil og fare- og ulykkessituasjoner. 5.1.4 Avvik: Manglende gjennomføring av sikker jobb analyse (SJA) Det var manglende gjennomføring av sikker jobb analyse (SJA) ifm kutting og trekking av 9 5/8 foringsrør. Det ble ikke foretatt en SJA ifm manuell rørhåndtering. Begrunnelse: I risikoanalysen 9 for brønnen var synliggjort behov for å utføre en SJA ved kutting og trekking av forankringspunkt til 9 5/8 foringsrør. Risikoanalysen forelå ikke på innretningen ved oppstart av boreaktiviteten. Operasjonen fortsatte med kutting, trekking og utlegging av kortere rørlengder uten tilstrekkelig arbeidsplan og uten å identifisere behov for sikker jobb analyse (SJA). I TQM prosedyrer for arbeid med manuelt rørhåndteringsutstyr i rødt område på boredekk fremgår at det skal gjennomføres en SJA ved nyankomne til stede. Det ble i samtaler uttalt at dette ikke var gjennomført. På tidspunktet for hendelsen pågikk manuelt arbeid med BHS, samt bruk av manuelt slips. Av den innretningsspesifikke avviksmatrisen for rørhåndtering 10 fremgår at SJA skal utføres i forkant av arbeid med BHS og tilhørende komponenter (fiskeoperasjoner). De involverte var ikke kjent med at SJA skulle vært utført i denne forbindelse. Krav: Aktivitetsforskriften 28 om at planlagte aktiviteter skal klareres sikkerhetsmessig før de utføres. Av klareringen skal det gå fram hvilke betingelser som skal oppfylles, deriblant hvilke tiltak som skal settes i verk før, under og etter arbeidet slik at de som deltar i eller kan bli berørt av aktiviteten, ikke skades, og slik at sannsynligheten for feilhandlinger som kan føre til fare- og ulykkessituasjoner, reduseres. 9 Vedlegg 2, punkt 10 10 Vedlegg 2, punkt 10

14 5.1.5 Avvik: Mangler i daglig arbeidsprogram og behandling av endringer Det daglige arbeidsprogrammet for pågående aktivitet var ikke oppdatert og endringene i operasjonen var ikke beskrevet. Begrunnelse: 24 timers arbeidsplan beskrev arbeidsoppgaver som skulle utføres i hele boreområdet for hvert av de to neste 12 timers skift. Dokumentet forelå, men inneholdt ingen informasjon om fremdriften i arbeidet på boredekk. Den forestående aktiviteten var kun nevnt i korte setninger i boreprogrammet 11. Kutting og trekking av korte lengder av 9 5/8 foringsrør var ikke omhandlet i opprinnelig arbeidsprogram eller i senere oppdateringer av dette. Endringer underveis ved tilbakesetting av arbeidsstrengen og manglende planlegging av utlegging av rør og BHS medførte at arbeidsoperasjonen på boredekk ble ikke utført i henhold til plan. Assisterende borers skjema for tilbakesetting i tårnet viser at planen ikke ble fulgt. Dette medførte at mannskapene ikke vurderte og ikke kommuniserte risikomomentene som oppsto. Krav: Aktivitetsforskriften 27 om at den ansvarlige ved planlegging av aktiviteter skal sikre at viktige bidragsytere til risiko holdes under kontroll både enkeltvis og samlet. Styringsforskriften 8 om at før det treffes beslutninger skal den ansvarlige sikre at problemstillinger som angår helse, miljø og sikkerhet, er allsidig og tilstrekkelig belyst 5.1.6 Avvik: Manglende praktisering av begrenset adgang til boredekk under løfteoperasjoner Manglende praktisering og oppfølging av krav til begrensning av personellets adgang til boredekk under løfteoperasjoner. Begrunnelse: Det ble i samtaler uttalt at begrensningene som var satt til personellets adgang til boredekk i liten grad ble overholdt og fulgt opp. I forbindelse med verifikasjon på boredekk ble det påvist en kjetting med utydelig rød og hvit merking som dekket deler av passasjen inn mot boredekk senter, samt et oppslag i borekabin som viste avgrensninger av området merket rødt. Det fremkom i samtaler at det under hendelsen pågikk fjernoperert og manuelt arbeid på BHS med personell kontinuerlig til stede ved boredekksenter. På hendelsestidspunktet under løfting av BHS ble det ikke gitt noen beskjed om å bevege seg ut av området. Løfteaktivitetene ble videreført mens 3 personer fortsatt befant seg innenfor kritisk område på boredekk. 11 Vedlegg 2, punkt 5

15 Krav: Aktivitetsforskriften 80 om bruk av fjernoperert rørhåndtering og at det skal settes begrensninger til adgang til dette arbeidsområdet. Aktivitetsforskriftes 83 om løfteoperasjoner som skal utføres på forsvarlig måte og at det skal sikres at personell ikke kommer under hengende last. 5.1.7 Avvik: Mangelfull bemanning og kompetanse i boreområdet Mangelfull kapasitet i bemanning av boreområdet som følge av omlegging av oppgaver, manglende oppfølging av jobbinnføringsprogrammet og manglende kompetanse hos enkeltpersoner. Begrunnelse: I forbindelse med ny kontraktsinngåelse ble deler av tidligere boreentreprenørs mannskap på Statfjord videreført. I tillegg ble personell fra Gullfaks overført til Smedvigs boremannskap på SFC. Det fremkom i samtaler at omleggingen av arbeidsinnhold i stillingene i boreområdet har vært tidkrevende og vanskelig å tilpasse i driften på innretningen. Omleggingen har medført økt behov for jobb opplæring for nytt innhold samt kurs- og kompetanse heving både hos eget og tilført personell. Tiltakene som var iverksatt ble beskrevet som lite tilfredsstillende i forhold til nye tilførte oppgaver, endring i rutiner og konsekvensene av at færre personer til stede i boreområdet etter ny kontrakt fra 1.9.2004. Dette har medført en høy arbeids- belastning på enkeltpersoner i boremannskapet og det var ikke dokumentert at mannskapene var kvalifisert for de nye oppgavene. I ny kontrakt etter 1.9.2004 er stillingen som assisterende tårnmann tatt bort. Samtidig er nye arbeidsoppgaver tilført i fm kjøring av kaksbehandlingsenheten, innhenting av kaksprøver, kjøring av sementeringsenheten og stillasbygging for inntil 2 meters høyde. Boreentreprenør er i tillegg forespurt av operatør om også å utføre arbeid med montering av ventiltresystemer og brønnovervåking. Det ble under samtalene registrert at tilleggsoppgavene over tid har medført mangler i jobb innføringsprogrammet fordi boresjef ikke har kapasitet til å følge opp alle individuelle kompetanse- og opplæringsbehov for nye stillingsbeskrivelser i boreområdene. I borekabinen bør det være minst 2 personer til å ivareta overvåkning og kontroll funksjonene, men under hendelsen opererte borer på egenhånd i borekabin. I forbindelse med omleggingen av arbeidet er borer ytterligere belastet og dette ble oppfattet som uheldig fordi borer har for mange oppgaver fra før. Det fremkom i samtaler at nye oppgaver var tilført denne stillingen og at dette kan ha redusert borers mulighet for full oppmerksomhet i pågående boreoperasjoner. I tillegg var nye og til dels uerfarne personer kommet til som følge av økt oppdragsmengde. Det fremkom i samtalene med de involverte at bemanningen i boreområdet generelt var for lav og at den var mangelfullt sammensatt i forhold til kompetanse og erfaring. Dette var erfart ved lunsjpauser, båtanløp, helikopterlandinger, trening i innsatslag, avløsning ved andre arbeidsoppgaver i boreområdet og ved sykefravær på innretningen.

16 Under hendelsen bidro en ny person i arbeidet på boredekk. Personen ankom innretningen en time før hendelsen for å arbeide på rørdekk og møtte opp på boredekk som avløser i perioden for lunsj. I den forespurte dokumentasjonen fremgår ikke at personen hadde rett kompetanse til å utføre arbeid i området. Det fremkom i samtaler at det var avholdt møter mellom Statoils og Smedvigs ledelse på land angående bemanning på innretningen uten at dette har resultert i forbedringer. I tillegg kunne det ikke fremlegges dokumentasjon for at de øvrige tre personene på boredekk under hendelsen hadde gjennomgått Smedvigs interne jobbinnføringsprogram. Krav: Styringsforskriften 11 om bemanning og kompetanse krever at den ansvarlige skal sikre tilstrekkelig bemanning og i alle faser av petroleumsvirksomheten. Styringsforskriften 9 om planlegging krever at de ressursene som er nødvendige for å utføre de planlagte aktivitetene, skal stilles til rådighet for prosjekt- og driftsorganisasjoner. Aktivitetsforskriften 29 om overvåking og kontroll Aktivitetsforskriften 31om tilrettelegging av arbeid 5.1.8 Avvik: Mangler ved utforming og styring av boresystemet Utforming og styring av boresystemet er ikke tilrettelagt med tilstrekkelige barrierer. Begrunnelse: Boremaskinens styresystem 12 hadde en databasert utforming fra 2000. Det fremgår av uttalelser underveis og av simulering som ble foretatt i etterkant av hendelsen at det ikke var tekniske feil ved systemet. Borers skjermvalg er avgjørende for operasjonsutførelsen som utføres via joystickfunksjoner. Systemet tillater utilsiktede operasjoner dersom funksjoner aktiveres i feil skjermbilde. Joystick på borers stol har dobbelfunksjoner. I skjermbilde for boremaskin vil et dobbelklikk stoppe rotasjon av tårnmontert boremaskin, mens i skjermbilde for styring av heisespill vil samme dobbelklikk medføre åpning av elevatorklaven, dersom vekten av denne avlastes i boredekk. Systemet vil ikke be om bekreftelse på den valgte funksjonen. Det ble uttalt og verifisert at informasjonen i skjermbildet var vanskelig å lese på grunn av størrelse, utforming av tegn med svake kontrastforhold som medførte at operasjonsstatus og tegn for operasjon ikke var tilstrekkelig tydelig. Det fremkom i samtaler at systemet tillater på forhånd joystick aktivert åpning av elevatorklaven i påvente av vektavløsning av BHS i boredekk. I forbindelse med håndtering av sikkerhetsfunksjoner i boresystemet ble det avdekket at det var foretatt en overbroing (override) i oppsettet for samspill mellom fjernoperert slips og 12 PC basert Cyberbase styresystem

17 åpning av elevatorklaven. Det ble klarlagt at denne funksjonen var nødvendig under gjeldende operasjoner fordi manuelt slips var i bruk. Innstillingen var uten betydning for utfallet i denne hendelsen. Borer på dagskift var ikke oppdatert om innstillingen av boremaskinen ved avløsning etter lunch. Det finnes ulike systemer på innretningene med både en- og to joysticks. Dette er en utfordring for borers arbeid i stolen og det fremgikk av samtalene at Statoil har igangsatt et harmoniseringsprosjekt på Tampen innretningene for å klargjøre boresystemets utrustning og sekvensstyring. Krav: Styringsforskriften 2 om barrierer Forskrift om prosess og støtteanlegg i petroleumsvirksomheten 13 videreført i Innretningsforskriften 9 om anlegg, utstyr og systemer skal utformes robust og på enklest måte og slik at muligheten for menneskelige feilhandlinger begrenses. 5.2 Andre observerte forhold 5.2.1 Opplæring og øvelser for borepersonellet Boremannskapet informerte i samtaler om manglende kompetanse og kapasitet i forhold til beredskapsfunksjoner i ulike innsatslag. I tillegg til økt arbeid i egne stillinger ved ny kontrakt fremgikk det også at omleggingen hadde medført økt arbeidsomfang i forbindelse med beredskapsfunksjoner i innsatslag. Det ble i samtalene informert om at det var mangel på tid tilgjengelig for øvelse og trening i beredskapsfunksjoner i innsatslag. 5.2.2 Operasjonelle begrensninger På hendelsestidspunktet var BHS plassert i bakkant av rotasjonsbordet. BHS var i inngrep med tårnboremaskin og stod avlastet i boredekk. I rotasjonsbordet stod en 8 meter 9 5/8 foringsrørlengde som var trukket ut av brønnen og sikret med slips og klemme. Ved utskruing av BHS fra tårnboremaskin ble det benyttet fiberstropper som mothold for å unngå uønsket rotasjon av BHS. De fjernopererte systemene for sammenstilling og fraskruing av utstyr var ikke forberedt for dimensjonen på BHS og ble derfor ikke benyttet. I transportveien fra boredekksenter mot V-dør åpningen lå en 2,5 meter lang rørdel som begrenset bevegelsesfriheten til personene i transportveien ut av området. Fjernoperert rørhåndtering innebærer at rørdeler som ikke er i bruk legges ut på rørdekk fortløpende under arbeidet og at rørdeler som er i bruk inne på boredekk må lagres i egnet lagringssystem for å holde risikoutsatt del av boredekk fritt for rørdeler.

18 Bruk av fiberstropper som mothold ved sammenskruing av utstyrsdeler i arbeidsstrengen på boredekk er ikke en godkjent arbeidspraksis. Planlagt bruk av boredekkssenter er en forutsetning for sikre operasjoner under trekking av BHS og utlegging av denne. 5.2.3 Bruk av systemer for kommunikasjon Ingen beskjed ble gitt til boredekkspersonellet om å bevege seg ut av rødt område når arbeid med løfting pågikk. Kommunikasjonsutstyret i borekabinen og i hjelmen til de enkelte ble ikke benyttet til å varsle eksponert personell om faresituasjonen som oppstod. Det var i forkant for hendelsen foretatt skift møter som normalt. Et før jobb møte ble avholdt 25.3.005 kl. 1220 der tema var frigjøring av BHS med fokus på operasjon og fremdrift. Dette var et kort møte med personer fra boredekket til stede. Innholdet i møtet ble muntlig fremført og ble ikke dokumentert. Etter lunsjpausen ble ikke borer gjort kjent med at innstilling for elevatorklaven var endret og innstilt med override funksjon i styring av boresystemet. Det ble uttalt at det ikke var vanlig praksis å kommunisere omkring datainnstillinger i systemet. Ved lunsjavløsning for borer styrte assisterende borer systemene i borekabinen alene mens boresjef var i arbeid ute på dekk. Da borer kom tilbake etter lunsjpausen styrte også han systemene alene i borekabinen. Som følge av lav bemanning ble det registrert at det nå er mer vanlig å bemanne borekabin med en person mens tidligere større kapasitet i mannskapet medførte at 2 personer var tilstede i borekabinen. 5.2.4 Oppfølging av personellet etter hendelsen Umiddelbart etter hendelsen ble det foretatt tiltak for å ivareta personellet om bord. Det ble uttalt at personer involvert i hendelsen i det videre forløp ikke fikk tilstrekkelig oppfølging og at de ble overlatt til seg selv. 5.3 Forhold som fungerte godt under hendelsen Det ble etter hendelsen uttalt at innsatslag, medisinsk førstehjelp og transport til sykehus fungerte som forventet under hendelsen. Søk- og redningshelikopter (SAR) fra Statfjord B ankom innretningen i tilstrekkelig tid før den skadede var klar for flytransport til Bergen. Brønnbarrierer har hatt stor fokus i planleggingen av denne brønnen. Sementplugger og andre barriereelement i brønn C-33 er vurdert og funnet tilfredsstillende. Varsling om hendelsen til myndighetene ble ivaretatt i henhold til krav.

19 6 FORKORTELSER SFC BHS Ptil B&B TQM RUH SJA AR WR WD PA HAZOP MTO HMS SAR BOP Statfjord C Bunnhullsstreng (fiskeutstyr) Petroleumstilsynet Boring og brønn Total Quality Management (Smedvig styringssystem) Rapportering av uønsket hendelse Sikker jobb analyse Activity requirement Work recommendation (styrende dokument) Work description (arbeids anbefaling) Public Announcement Hazard and operability study (Risikoanalyse) Menneske, teknologi og organisasjon Helse, miljø og sikkerhet Search and rescue helicopter Blow out preventor / utblåsningssikringsventil 7 VEDLEGG Vedlegg 1 MTO-Diagram Vedlegg 2 Dokumentoversikt Vedlegg 3 Deltakere i intervjuer Vedlegg 4 Deltakere i oppstarts- og oppsummeringsmøter på SFC innretningen

7.1 Vedlegg 1 MTO -Diagram 20

21 7.2 Vedlegg 2 Dokumentoversikt Dokumentlogg i fm gransking av hendelse på Statfjord C 33/9-C-33 1. POB liste for ulykkestidspunkt, fredag 25.3.05 2. POB liste for dags dato, lørdag 26.3.05 3. Liste over involvert personell med angitt navn, stilling, firma og evt. Hvordan involvert. 4. Organisasjonskart- offshore for alle involverte firma A) Smedvig. B) Statoil SF-RESU offshore 5. Arbeidsordre / sikkerhetsklarering / SJA for den aktuelle operasjon. Smith Red Baron 6. Oversiktstegninger over det aktuelle område 7. Alle logger / loggføringer relevant for saken, utskrift fra boreinstrumentering ( 25.3.05 kl..1210-1350) 8. Rapporter om uønsket hendelser ( RUH) i boring siste 3 måneder (kort versjon) 9. Relevante prosedyrer, detaljprogram for aktiviteten 9.1 Smedvig Offshore AS. Statoil operasjoner - Sikre områder på boredekk 9.2 Smedvig Offshore AS. Statoil operasjoner - Milling & trekking av Foringsrør 9.3 Smedvig Offshore AS. Statoil operasjoner - Utstyr inn / ut av borredekk 9.4 Smedvig Offshore AS. Statoil Operasjoner - Tripping 9.5 Smedvig Offshore AS. Statoil Operasjoner Detaljprogram 25.3.05 10. Utdrag av nødvendig dokumentasjon, Risk assessment Drilling operation, P& A Operations. Risk matrix with risk factors, WR 0442, beste praksis dok. Cutting and pulling, operational procedure 9 5/8 CSG. Rørhåndtering på rørdekk og i boreområdet. 11. Oversikt over styrende dokumentasjon for å utføre arbeidet i Statoil. Utdrag av kontrakt mellom Statoil og Smedvig. 12. Statoil oversikt for boreledernes skiftplaner og kvalifikasjoner, timelister, overtidsbruk, logg over arbeidstillatelser og sikkerhetsklareringer, skjematisk platform oversikt. 13. Smedvig oversikt over CV, kursbevis og sertifikater, jobbinnføringsprogram, dokumentasjon på opplæring av diverse løfteutstyr, timelister for involvert personell. 14. Varco Systems, Drill Rig Equipment, TDS -4S specifications, inspections and certificates 15. Varco BJ BX Hydraulically actuated elevator, system 21, specifications, inspections and certificates 16. Smedvig, Statfjord C, Drillers cabin with Cyberspace, Operasjons manual Cyberbase, Drillers cabin - TA 1501 17. Smedvig, Statfjord C, Drillers cabin with Cyberspace, Functional design specification 18. Smedvig, Statfjord C, Drillers cabin with Cyberspace, Operativ Hazop borebu 19. Målsetting omkring bemannings endringer. 20. Prosedyre utkvitteringsliste ifm del aktiviteter, Smedvig på SFC 21. OTF (D) guideline document, Rig specifikk identification matrix. Rørhåndtering Statoil SFC 22. Smedvig Statfjord vedlikeholdsliste og utestående 23. Skisse over bunnhullsstreng (BHS) med koblingspunkter, gjengetyper og Hiteq stol skjermbilde funksjons skisse ang. slips / elevator override aktivering. 24. Skisse over original brønn, dybde anvisninger for foringsrør og tubing plasseringer.

22 25. Skisse over rød sone felt på boredekk 26. Well schematics for brønn 33/9-C-33, Statfjord C. Status 270305 27. Kick off schematics for brønn 33/9-C- 33, Statfjord C. Bønntegning for brønn klar til sidesteg. 28. Brønnoversikt for planlagt sidesteg. Ny brønn 33/9-C-33A 29. Daily Drilling Report Statfjord C 33/9-c-33 den 26.03.2005 30. Sikkerhetskontakt nr. 36 av mai 2002, 4-punktssjekken, Hvordan, hva, hvilke og hvem. 7.3 Vedlegg 3 Deltakere i intervjuer (fjernet fra rapporten på Ptils nettsted) 7.4 Vedlegg 4 Deltakere i oppstart- og oppsummeringsmøter på SFC innretningen (fjernet fra rapporten på Ptils nettsted)