Vertigo og det indre øret Det vestibulære systemet og dets sykdommer
Frederik Kragerud Goplen Nasjonal kompetansetjeneste for vestibulære sykdommer Øre-nese-halsavdelingen Haukeland universitetssykehus
Svimmelhet som helseproblem Ca. 10 % av befolkningen Svimmelhet/dårlig balanse, 3-månedersprevalens, www.ssb.no 2 % av allmennlegekontakter skyldes svimmelhet Berntsen & Hjortdahl 1991 Svimmelhet har mange ulike årsaker Vertigo skyldes ofte sykdom i balanseorganet i det indre øret
Svimmelhet er sammensatt
Hva er vertigo? Vertigo Bevegelsesillusjon Rotatorisk Nautisk «Svimmelhet» Vertigo Nærsynkope Ubalanse Synsforstyrrelser mm.
Oversikt Hvorfor har vi balanseorganet? Anatomi og fysiologi - Det indre øret - Buegangene - Otolittorganene - Balansesystemet - Den vestibulookulære refleksen Klinisk otonevrologi - På hvilke måter kan balanseorganet skades? - Hva er konsekvensene? - Hva er de vanligste årsakene til vertigo? - De viktigste sykdommene i balanseorganet - Hvordan utredes vertigo?
Hvorfor har vi balanseorganet? To hovedformål Muliggjøre oppreist stilling og bevegelse Muliggjøre skarpt syn under bevegelse Balanseorganet er øyets billedstabilisator Balanseorganet registrerer hodets stilling og bevegelse Balanseorganet er vår sjette sans i tillegg til de klassiske 5 (syn, hørsel, lukt, smak, berøring)
Cyclotorsjon
Nystagmus Hurtig fase definerer retningen
Fysiologisk nystagmus Normal reaksjon på unormal situasjon Hoderotasjon Perrotatorisk nystagmus slår samme vei som hodet beveger seg Postrotatorisk nystagmus slår motsatt vei av hoderotasjonen Oppvarming eller nedkjøling av ett øre (kalorisk respons) Varmt vann i øregangen gir nystagmus mot øret som skylles Kaldt vann i øregangen gir nystagmus mot det andre øret Bevegelse av synsfeltet (optokinetisk nystagmus)
Etter pausen Hva skjer når balanseorganet eller balansenerven skades? De vestibulære sykdommene
På hvilke måter kan balanseorganet skades? Infeksjon Virus, bakterier Steril inflammasjon Autoimmun, toksisk Hodeskade Kontusjon, fraktur, fistel Vaskulær skade Blødning, infarkt Tumor Vestibularisschwannom Barotraume/trykkfallsyke Ototoksisk skade Aminoglykosider Endolymfatisk hydrops Menières sykdom Aldersbetinget degenerasjon Ofte er årsaken ukjent («idiopatisk»)
Hva er konsekvensene dersom balanseorganet skades? - Ensidig vestibulær parese - Nøkkelen til å forstå skader av balanseorganet
Ensidig vestibulær parese Aktiviteten i den ene balansenerven opphører Asymmetrisk aktivitet i vestibulariskjernene
Asymmetri Hjernen tror at hodet roterer (VERTIGO) Hjernen tror at hodet heller til siden (FALLTENDENS til syk side) Øyemusklene aktiveres for å motvirke hoderotasjon (NYSTAGMUS til frisk side) Brekningssenteret aktiveres (KVALME)
Et stereotypt symptombilde VERTIGO, FALLTENDENS, NYSTAGMUS, KVALME Utløses av asymmetrisk aktivitet i vestibulariskjernene uansett årsak Nøkkelen til å kjenne igjen alle vestibulære sykdommer
Sentral kompensasjon Gjenopprettelse av statisk symmetri
Sentral kompensasjon (forts.) Statisk symmetri opprettes ofte raskt (dager) Manglende dynamisk funksjon kan være permanent Rask mobilisering og opptrening er viktig Unngå langvarig bruk av beroligende medikamenter (Stemetil, diazepam mm)
Sentral kompensasjon (forts.) Kompensasjon kan ta måneder Lette restsymptomer er vanlige ( 50 %) Redusert balanse ved raske hodebevegelser Redusert balanse i mørke Noen får sekundære funksjonelle plager Utmattelse, søvnvansker, anspenthet, angst De fleste fungerer tilnærmet normalt
Vestibulær rehabilitering Balansetrening Koordinasjon hodebevegelser - øyebevegelser Desensibilisering Avspenning
Noen eksempler på ensidige skader Vestibularisnevritt («virus på balansenerven») Labyrintitt Vestibularisschwannom («svulst på balansenerven») Menières sykdom
Vestibularisnevritt Vanligste årsak til ensidig vestibulær parese Antatt reaktivering av herpes simplex virus samme som gir forkjølelsessår/munnsår Akutt debut av og til i forbindelse med luftveisinfeksjon Vertigokvartetten (VERTIGO, KVALME, FALLTENDENS, SPONTANNYSTAGMUS) Kortikosteroider + rask mobilisering + opptrening
Diagnostiske kriterier - Vestibularisnevritt Akutt vertigo som varer i minst 24 timer Spontannystagmus mot frisk side Perifer vestibulær parese bekreftet ved kalorisk prøve eller hodeimpulstest Andre årsaker ekskludert
Hodeimpulstest Legg merke til når hodet roteres mot venstre Når hodet roteres mot den syke siden, ser han ikke inn i kamera
Labyrintitt Uvanlig årsak til ensidig vestibulær parese Betennelse i labyrinten Viral - f.eks. herpes zoster oticus Bakteriell - ved cholesteatom eller meningitt Steril - toksisk ved otitt eller autoimmun Vertigokvartetten OG ENTEN akutt hørselstap på samme øre ELLER otittfunn på samme øre ved otoskopi
Labyrintitt - håndtering Skal henvises til ØNH-spesialist umiddelbart Stor risiko for tap av hørsel Risiko for spredning av bakterieinfeksjon til labyrint og hjernehinner Behandling er spesialistoppgave Antibiotika, kortikosteroider, kirurgi
Labyrintitt - diagnostikk Otomikroskopi (vesikler i øregangen, cholesteatom, buegangsfistel mv) Hørselsundersøkelse (stemmegaffelprøver, audiometri) Vestibulære undersøkelser Spontannystagmus, hodeimpulstest, kalorisk prøve Mikrobiologiske undersøkelser Prøver av sekret/puss, serologi VZV, borrelia, syfilis
Vestibularisschwannom Godartet svulst på balansenerven Skader balansenerven, men vokser langsomt Noen merker ikke svimmelhet/balanseproblem Noen merker en svakere, mer ukarakteristisk vertigokvartett Svulsten trykker vanligvis på hørselsnerven og gir hørselstap/tinnitus
Vestibularisschwannom - behandling Mange svulster vokser ikke etter diagnosetidspunktet og trenger ingen behandling Store svulster og svulster som vokser kan behandles med stråling (strålekniv) eller operasjon Svimmelhet/balanseproblemer behandles med trening / vestibulær rehabilitering
Menières sykdom Gjentatte vertigoanfall (vertigokvartetten) av timers varighet Hørselstap, tinnitus og trykkfølelse i det syke øret Hørselstapet begynner oftest i bassen Over tid utvikles permanent hørselstap Ofte flatt ca. 60 db Vertigoanfallene avtar over tid
Menières sykdom - patogenese Etiologi er ukjent Symptomene skyldes endolymfatisk hydrops Væskeansamling gjør at labyrinten spiles ut, og sanseepitelet i labyrinten skades
Menières sykdom - behandling Sykdommen er kronisk - ingen kurativ behandling Behandling kan redusere vertigoanfallene Medikamenter - diuretika, Betaserc Konservativ kirurgi - dren, saccus dekompresjon Medikamentell labyrintdestruksjon Nevrektomi, labyrintektomi Vestibulær rehabilitering
Fire eksempler på ensidige skader Vestibularisnevritt Labyrintitt Vestibularisschwannom Menières sykdom Alle kan medføre behov for vestibulær rehabilitering
Mange andre tilstander kan føre til lignende klinisk bilde Hodeskade (labyrintkontusjon, tinningbensfraktur) Dykkerskader (barotraume, trykkfallsyke) Vaskulære skader (blødning, iskemi i labyrinten) Samme symptomer: vertigokvartetten + evt hørselstap Samme forløp og behov for vestibulær rehabilitering
Bilateral vestibulopati
Bilateral vestibulopati Etiologi Aminoglykosider (vanligst) Genetisk bestemt overfølsomhet Assosiert med familiært hørselstap Idiopatisk Assosiert med cerebellær ataksi og polyneuropati
Bilateral vestibulopati Symptomer Uttalte balanseproblemer Spesielt uttalt i mørke Oscillopsi (sviktende vestibulookulær refleks)
Bilateral vestibulopati Diagnose Vestibulær arefleksi påvist ved Kalorisk prøve Rotasjonsstol Nevrologisk utredning viktig Mange har cerebellær ataksi og polynevropati
Bilateral vestibulopati Behandling Ingen kurativ behandling Trening av muskelstyrke og balanse Forebygging av fallskader
Bilateral vestibulopati Prognose Aminoglykosider Skaden er stabil Ofte mulig å oppnå en brukbar balanse, men restsymptomer må påregnes Idiopatisk bilateral vestibulopati Ofte gradvis økende plager
Benign paroksysmal posisjonsvertigo
Også en sykdom i labyrinten, men Ikke en parese/skade Feilfunksjon i buegangene Behandles ikke først og fremst med vestibulær rehabilitering
Benign paroksysmal posisjonsvertigo Synonymer: «krystallsyken», BPPV Vanligste årsak til akutt vertigo Ca. 80 000 i Norge per år (ettårsprevalens) Prevalens øker med alder Sjelden blant barn Svært vanlig blant eldre
BPPV - etiologi Normal aldersbetinget forandring i det indre øret Uvanlige årsaker til BPPV Hodetraume Annen sykdom i labyrinten (ensidig vestibulopati)
BPPV - patogenese Feilfunksjon av buegangene Canalolithiasis Løse partikler i buegangen Cupulolithiasis Partikler festet til cupula Annet?
BPPV - symptomer Begynner oftest akutt Kraftig rotatorisk vertigo som utløses av hodebevegelser Sette seg opp i sengen Legge seg ned i sengen Snu seg i sengen Anfallene er kortvarige (< 1 minutt)
BPPV - diagnostikk Diagnosen stilles ved å påvise posisjonsnystagmus Hallpikes manøver
Hallpikes manøver
Hallpikes manøver
Canalolithiasis i bakre buegang
Nystagmus i plan med bakre buegang
Nystagmus i plan med bakre buegang
Epleys manøver
Affeksjon av andre bueganger Den laterale buegangen Horisontal nystagmus (geotrop/apogeotrop) Den fremre buegangen Nystagmus som slår nedover og rotatorisk Andre bueganger krever andre behandlingsmanøvrer
BPPV - prognose Spontanforløp: 2 av 3 bra etter 3 måneder 70 90 % blir umiddelbart bra etter én behandling Et mindretall av vedvarende eller hyppig residiverende plager til tross for behandling
Sentral vertigo Migrenerelatert vertigo Lillehjerneinfarkt Perifer vs sentral
Migrenerelatert vertigo Vertigo kan være utløst av migrene Hodepine er ikke alltid til stede Tenk migrene ved... Andre migrenesymptomer Gjentatte vertigoanfall hos barn Gjentatte vertigoanfall uten hørselstap
Lillehjerneinfarkt Kan en sjelden gang gi isolert vertigo Kvalme, brekninger og falltendens forekommer Nystagmus forekommer Kan være vanskelig å skille fra vestibularisnevritt Legg pasienten inn og ta MR ved tvil
Sentral vs perifer vertigo Perifer Hørselstap Posisjonsnystagmus Kanalparese Positiv hodeimpulstest Sentral Hodepine Bevissthetstap Talevansker Hjernenerveutfall Pareser i ekstremiteter Synsforstyrrelser
Oppsummering
Hva har vi gjennomgått i dag? Grunnleggende anatomi og fysiologi Hvorfor har vi balanseorganet og hvordan virker det?
Hva har vi gjennomgått i dag? Hvordan kjenne igjen vestibulære sykdommer
Hva har vi gjennomgått i dag? Unilaterale og bilaterale skader av balanseorganet Her er vestibulær rehabilitering et av de viktigste behandlingstiltakene
Hva har vi gjennomgått i dag? Benign paroksysmal posisjonsvertigo Her er viktigste behandling reposisjonsmanøvrer Generell balansetrening kan være verdifullt
Gå inn på www.balanselaboratoriet.no Klikk