INTERNREVISJONEN Aktivitetsplan 2014-2016
I Innledning Internrevisjonens mandat Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF gjennom en systematisk og strukturert metode bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring. Internrevisjonens arbeidsområde er helseforetakene, det regionale helseforetaket, og inngåelse og oppfølging av avtaler med andre tjenesteytere (Jf helseforetaksloven 37a). Internrevisjonens overordnede fokus Internkontrollforskriften for helse- og sosialsektoren (FOR 2002-12-20 nr 1731) viser i 4 til innholdet i internkontrollen. Her fremgår det at den ansvarlige for virksomheten skal sørge for tydelige ansvarslinjer, tilstrekkelig og relevant kompetanse, tilgang og kjennskap til relevante lover og forskrifter, medvirkning fra ansatte, bruk av brukere/pasienters og pårørendes erfaringer til forbedring av virksomheten, oversikt over risikoområder, iverksetting av tiltak for gode rutiner og prosedyrer for å sikre forsvarlig drift og oppfyllelse av myndighetskrav, og systematisk oppfølging og kvalitetssikring av internkontrollen. Dette utgjør dermed et rammeverk for de sider ved virksomheten som Internrevisjonen skal følge opp i revisjonene. Internrevisjons aktivitet er basert på vedtatte strategier for Helse Midt-Norge. Styret i Helse Midt-Norge RHF har i revidert Strategi 2020 vedtatt følgende to strategier: Bedre pasientsikkerhet og kvalitet Effektivisere driften for å sikre økonomisk handlingsrom Strategiene skal søkes løst gjennom tre såkalte programmer: Kvalitet og pasientsikkerhet, effektivisering og virksomhetsstyring og IKThandlingsplan. Vurdering og prioritering av revisjonsområder vil ta utgangspunkt i vedtatte strategier/programmer, der det gjøres en risiko- og vesentlighetsvurdering for den årlige aktiviteten. Planprosessen Innspill til aktivitetsplanen kommer fra helseforetakene, det regionale helseforetaket, brukerutvalg, oppdragsdokument, foretaksprotokoll, media, m.m. Styrets revisjonsutvalg legger fram forslag til aktivitetsplan for vedtak i Styret i Helse Midt-Norge RHF. Vedtatte aktivitetsplaner er rullerende og vurderes årlig ut fra risikosituasjonen i virksomheten. Det er viktig med en viss fleksibilitet i planene slik at det gis rom for mulige adhoc-prosjekter ut fra risikosituasjonen i foretaksgruppen til enhver tid. 2
II Sammendrag av aktivitet 2014-2016 1)Vedtatte revisjoner 2014 Arbeidsperiode, tentativt System for forebygging av uønskede hendelser 2013-2014. Ferdigstilles mars 2014 Overholdelse av eiers krav knyttet til ventetid og fristbrudd mars-august 2014 Legemiddelhåndtering i helseforetak mars august 2014 Internkontroll og risikostyring i foretaksgruppen mai - desember 2014 Samhandlingsreformen delprosjekt 1 Oppstart ultimo 2014 videreføres 1. halvår 2015 2)Revisjoner som vurderes gjennomført i 2015-2016 Samhandlingsreformen delprosjekt 2 2015-2016 Kunnskap i bruk av medisinsk teknisk utstyr Vår 2015 Traumesystemet i Helse Midt-Norge 2015 Ledelse i helseforetak 2015-2016 Integrering av rusbehandlingen i helseforetakene 2016 Dokumentasjon og dokumentasjonsflyt 2016 Samhandling mellom avtalespesialister og helseforetakene, herunder Mulig oppstart 2016 foretakenes utnyttelse av kapasitet hos avtalespesialister 3)Løpende aktiviteter Møter med eksternrevisor Årlig Deltakelse i kontaktmøter mellom Fylkesmannen og RHF To ganger i året Møte med Riksrevisjonen Årlig Møter i nasjonalt internrevisjonsforum To ganger i året Oppfølging av økonomistyring med tanke på behovet for å utvikle Årlig revisjonsprosjekt Oppfølging av tidligere gjennomførte revisjoner Fortløpende 3
III Aktivitetsplan 2014-2016 1)Vedtatte revisjoner 2014 Overholdelse av eiers krav knyttet til ventetid og fristbrudd mars august 2014 3 helseforetak - Kvalitet og pasientsikkerhet - Effektivisering og Bakgrunn for revisjonen Pasient- og brukerrettighetsloven 2-1b sier bl.a. følgende: Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når en pasient som har en slik rettighet, senest skal få nødvendig helsehjelp. Fristen skal fastsettes i samsvar med det faglig forsvarlighet krever. Dersom det regionale helseforetaket ikke har sørget for at en pasient med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten får den nødvendige helsehjelpen innen tidspunkt fastsatt i medhold av annet ledd, har pasienten rett til nødvendig helsehjelp uten opphold, om nødvendig fra privat tjenesteyter eller tjenesteyter utenfor riket. virksomhetsstyring Helse- og omsorgsdepartementet har helt fra innføringen av helseforetaksmodellen hatt særskilt fokus på pasienters rett til helsehjelp innen forsvarlig tid. I oppdragsdokumentet for 2011 til RHFene ble det stilt krav in at gjennomsnittlig ventetid skulle ned mot 65 løpedager ved utgangen a 2011 og andel fristbrudd skulle være null. Samme krav ble gjentatt i oppdragsdokument for 2012. I oppdragsdokument for 2013 og 2014 er kravet skjerpet til at gjennomsnittlig ventetid skal være under 65 dager. 4
I oppdragsdokument for 2014 fremgår følgende: Hovedoppgavene i spesialisthelsetjenesten skal løses ved de offentlige sykehusene. Det er en utfordring at mange pasienter venter unødvendig lenge på nødvendig behandling, også på helsetjenester der det er ledig kapasitet hos private aktører. Helse Midt-Norge RHF må sørge for mer bruk av private aktører der dette bidrar til å redusere ventetidene på en kostnadseffektiv måte. RHFet har gjennom styringsdokument til helseforetakene i de senere år bedt om at foretakene legger til rette for et godt samarbeid med avtalespesialistene i sitt nedslagsområde, blant annet med målsetning om redusert ventetid for pasientbehandling. Det er videre tildelt ekstra DRG-poeng til foretakene til bruk for å forebygge fristbrudd. Oversikter over ventetider og fristbrudd i regionen viser at ingen av helseforetakene så langt har klart å nå de målene som eier har stilt krav om. Formålet med revisjonen Undersøke om helseforetakene har etablert god intern styring og kontroll for å sikre at målene for ventetid og fristbrudd oppnås. Aktuelle tema for revisjon Årsaker/flaskehalser som kan føre til at målene ikke nås System/tiltak for å forhindre fristbrudd o I hvilken grad har foretakene robuste systemene som kan takle ferietid og uforutsette forhold Evne til utnyttelse av den totale kapasiteten i regionen, herunder bruk av private tjenesteytere, med tanke på å forebygge fristbrudd og redusere ventetid 5
1)Vedtatte revisjoner 2014 Legemiddelhåndtering i helseforetak mars - august 2014 3 helseforetak Kvalitet og pasientsikkerhet Bakgrunn for revisjonen Legemiddelhåndtering er et område der det er stor risiko for svikt og at svikt kan resultere i alvorlige hendelser. I en undersøkelse som ble gjort i 2001 (Ebbesen m.fl) beregnet man at 18,2 % av dødsfallene i en medisinsk avdeling skyldtes legemidler. I tre nasjonale undersøkelser av pasientjournaler etter prosedyren Global Trigger Tool (GTT) som er gjort i forbindelse med den nasjonale pasientsikkerhetskampanje, fremkommer det at legemiddelrelaterte skader er blant de hyppigste skadetyper. Formålet med revisjonen Formålet med revisjonen er å undersøke om helseforetakene har god intern styring og kontroll med legemiddelhåndteringen slik at risikoen for feil og alvorlige hendelser er lavest mulig. Tema for revisjonen Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp regulerer virksomheters og helsepersonells håndtering av legemidler. Legemiddelhåndtering er i forskriften definert som «enhver legemiddelrelatert oppgave som utføres fra legemidlet er rekvirert til det er utdelt» Forskriften er en systemforskrift hvor virksomhetsleder har fått det enhetlige ansvaret for legemiddelhåndteringen i sin virksomhet og med sterkt fokus på forsvarlighet og tilstrekkelig kompetanse. Temaene i revisjonen vil knyttes opp mot krav i forskriften. 6
1)Vedtatte revisjoner 2014 Internkontroll og risikostyring i helseforetaksgruppen mai desember 2014 3 helseforetak - Kvalitet og pasientsikkerhet - Effektivisering og Bakgrunn for revisjonen I henhold til Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten skal «Enhver som yter helse- og omsorgstjenester etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter» virksomhetsstyring Foretaksprotokoll 23. januar 2008 stilte følgende krav: «Styret skal påse at Helse Midt-Norge RHF har god intern kontroll og at det er etablert systemer for risikostyring for å forebygge, forhindre og avdekke avvik. Risikofaktorer som kan medvirke til at målene til det regionale helseforetaket og helseforetaksgruppen ikke nås, skal identifiseres og korrigerende tiltak som med rimelighet kan redusere sannsynligheten for manglende måloppnåelse skal iverksettes. Styringssystemene skal tilpasses risiko og vesentlighet i forhold til virksomhetens målsetninger og ha nødvendig ledelsesmessig forankring i hele organisasjonen» Dette kravet er gjentatt i alle foretaksprotokoller fram til og med 2013. I Oppdragsdokument for 2014 fremgår det at «Styring og kontroll med kvalitet og pasientsikkerhet er sentralt». Internkontroll er systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetene overholder krav som er fastsatt i regelverket og gi rimelig sikkerhet for at fastsatte mål oppnås. 7
Helhetlig risikostyring er et verktøy for styring som gir grunnlag for å identifisere, vurdere og håndtere potensiell risiko ved hjelp av en strukturert tilnærming. Formål med revisjonen Bidra til at helseforetakene har godt system for og god kunnskap om internkontroll og risikostyring for å sikre kvalitet og måloppnåelse i virksomheten. Tema for revisjonen Kartlegge i hvilken grad foretakene har etablert en fungerende internkontroll og en helhetlig risikostyring Kartlegge i hvilke grad foretakene har tilstrekkelig kompetanse om internkontroll og risikostyring. Med basis i resultatet av kartleggingen vurdere behov for etablering/utvikling av systemer og videre kompetanseutvikling på området.. Med forankring i foretaksledelsen etablere en ressursgruppe av f.eks. kvalitetsrådgivere/ledere og linjeledere med tanke på utveksling av erfaringer og videre arbeid. Avklares tydeligere i løpet av prosjektet. 8
1)Vedtatte revisjoner 2014 Samhandlingsreformen delprosjekt 1 Oppstart ultimo 2014 videreføres 3 helseforetak Kvalitet og pasientsikkerhet Bakgrunn for revisjonen Samhandlingsreformen startet offisielt 1. januar 2012. Mange av endringene vil gjennomføres gradvis. Et eksempel på det er innføring av et øyeblikkelig hjelp døgntilbud i kommunene hvor det vil være en gradvis innføring frem til 2016 når tilbudet skal være etablert. Dette er en av de større reformene i helsetjenesten, og styret anser det som viktig at denne følges opp av internrevisjonen over tid. 1. halvår 2015 Blant de som har behov for helse- og omsorgstjenester, vil det være mange som har behov for et sammensatt tilbud av deltjenester. De trenger for eksempel først undersøkelse og behandling på sykehus, deretter opptrening og hjelp i hjemmet. Det vil si at de trenger et behandlingsforløp med deltjenester fra flere tjenesteytere. I en slik situasjon er det ofte ikke tilstrekkelig at tjenesteyterne yter gode helse- og omsorgstjenester innenfor hvert sitt fagområde. Skal pasienten få oppfylt sitt behov på en forsvarlig og tilfredsstillende måte, kan det bli nødvendig å koordinere deltjenestene gjennom samhandling mellom tjenesteyterne. Dette stiller krav til helse- og omsorgstjenestene og mest krevende synes det å være når samhandlingen må skje på tvers av forvaltningsnivåene mellom kommunen og et helseforetak. I mange tilfeller blir behandlingsresultatet dårligere og pasienten får ikke den helsegevinsten som en tilstrekkelig koordinert helse- og omsorgstjeneste kunne gitt. Manglende samhandling og koordinering av helse- og omsorgstjenester kan også føre til gjeninnleggelser og økt behov for tjenester i hjemmet senere. Det vil si at den samlede helse- og omsorgstjenesten ikke blir så effektiv som den burde være. Dette påfører pasientene 9
unødige byrder og er dårlig offentlig ressursforvaltning. Ett av de viktige målene i samhandlingsreformen er derfor å få til tilstrekkelig samhandling om å gjennomføre gode pasientforløp. Formålet med revisjonen Undersøke om helseforetakene har intern styring og kontroll med at utskrivningsklare pasienter får helhetlige og sammenhengende helsetjenester. Tema for revisjon Samhandlingsreformen vil være en overskrift for flere revisjonsprosjekter som vil spisses inn mot mer spesifikke problemstillinger i de kommende årene. Nye tema for revisjon vil avhenge av utviklingen i reformen. Delprosjekt 1 vil omfatte følgende tema: Samhandling i forbindelse med utskriving av pasienter: o mellom helseforetak og kommuner o mellom avdelinger internt i helseforetak o mellom helseforetak Det vil være nærliggende å vinkle revisjonen mot pasientgrupper hvor det er spesielle utfordringer knyttet til samhandling, f.eks. pasienter med sammensatte lidelser og pasienter med kreftsykdom. 10
2)Revisjoner som vurderes gjennomført i 2015-2016 Samhandlingsreformen delprosjekt 2 2015-2016 Ikke avklart Kvalitet og pasientsikkerhet Aktuelt tema: Samhandling mellom kommunene og RHFet i forbindelse med etableringen av akuttfunksjon i kommunene Kunnskap i bruk av medisinsk teknisk utstyr: Vår 2015 3 helseforetak Kvalitet og pasientsikkerhet Aktuelle tema for revisjonen vil være: - I hvilken grad sikrer foretakene at personalet kjenner bruken av det medisinsktekniske utstyret? - Hvordan dokumenteres det at personalet gjennomfører opplæring og oppdatering i bruk av medisinsk teknisk utstyr? Traumesystemet i helse Midt-Norge 2015 Kvalitet og pasientsikkerhet Ledelse i helseforetak Ledelse er et aspekt som berøres ved de fleste revisjoner, men vurderes nå gjennomført som et eget revisjonstema. 2015-2016 Ikke avklart Effektivisering og virksomhetsstyring Én vinkling til temaet kan være å ta utgangspunkt i følgende dokumenter: Rundskriv I-2/2013 Lederansvar i sykehus. Prosjektrapport Nasjonal plattform for ledelse i helseforetak. 11
Følgende områder kan være aktuelle: Rammer for ledelsen Rekruttering og ledermottak Lederutvikling Lederstøtte Utøvelse av ledelse Anvendelse av styringsinformasjon Ledelsens ansvar for organisering av virksomheten ihh til krav i regelverk Ledelsens ansvar for internkontrollsystemet som del av virksomhetens styringssystem 12
2)Revisjoner som vurderes gjennomført i 2015-2016 Integrering av rusbehandlingen i helseforetakene 2016 3 helseforetak - Kvalitet og pasientsikkerhet - Effektivisering og Fra 1. januar 2014 overføres ansvaret for tverrfaglig spesialisert rusbehandling fra Rusbehandling Midt-Norge HF til St. Olavs Hospital HF, Helse Nord-Trøndelag HF og Helse Møre og Romsdal HF. virksomhetsstyring Styret understreket under styrebehandlingen av omdanningen av Rusbehandling Midt-Norge HF (sak 55/13) at hensikten med omdanningen er å styrke tilbudet til mennesker med sammensatte lidelser og styrke samhandlingen med kommunene for å sikre integrerte og gode pasientforløp. Styret ba om at administrerende direktør kommer tilbake med en evaluering av fusjonsprosessen, slik det er foreslått i forprosjektrapporten. Formålet med revisjonen vil være å undersøke om målsettingen med integreringen av rusbehandlingen i helseforetakene er nådd. Dokumentasjon og dokumentasjonsflyt 2016 Ikke avklart Kvalitet og pasientsikkerhet Aktuelle tema for revisjonen vil være: - I hvilken grad etterleves krav i regelverket om dokumentasjon av helsehjelp (mulig avgrensing: inneliggende pasienter, preoperativt og postoperativt forløp) - Dokumentasjonsflyt mellom enheter, med fokus på overføring av pasientopplysninger. Formålet med revisjonen vil være å undersøke om foretakene sikrer forsvarlig dokumentasjon og informasjonsflyt i behandlingen av pasienter. 13
2)Revisjoner som vurderes gjennomført i 2015-2016 Samhandling mellom avtalespesialister og helseforetakene, herunder foretakenes utnyttelse av kapasiteten hos avtalespesialister Mulig oppstart 2016 Ikke avklart - Kvalitet og pasientsikkerhet - Effektivisering og virksomhetsstyring Aktuelle tema for revisjonen vil være: - Samspill og ansvarsavklaring mellom aktørene - Pasientenes opplevelse av behandlingsansvarlig enhet - Utnyttelse av kapasiteten se oppdragsdok 2014 14
3)Løpende aktiviteter Møter med eksternrevisor Årlig Internrevisjonen Revisjonsutvalget Administrasjonen BDO Deltakelse i kontaktmøter mellom Fylkesmannen og RHF To ganger i året Representanter fra Fylkesmannen Representanter fra RHF Representanter fra internrevisjonen Møte med Riksrevisjonen Årlig Internrevisjonene i regionene Representanter fra Riksrevisjonen Møter i nasjonalt internrevisjonsforum To ganger i året Alle ansatte i de regionale internrevisjonene Oppfølging av økonomistyring med tanke på behovet for å Årlig Internrevisjonen utvikle revisjonsprosjekt. Oppfølging av tidligere gjennomførte revisjoner I 2014 skal følgende revisjoner følges opp: Sikkerhet i psykiatriske avdelinger (2012/2013) Styring og kontroll med bruk og utnyttelse av elektronisk pasientjournal (2013) Styring og kontroll med arbeidsprosessen mellom Pasientreiser ANS og pasientreisekontor (2012/2013) Forsvarlighet og kvalitet i akuttmottak (2011) Nasjonal revisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene (2011) Revisjon oppfølging av kontrakter mellom private rehabiliteringsinstitusjoner og Helse Midt-Norge RHF (2011) Kompetanseprofilen i helseforetakene (2010) Revisjonsutvalget Fortløpende Internrevisjonen Revisjonsutvalget 15