Ernæring av intensivpasienten Anne Berit Guttormsen Kirurgisk serviceklinikk Haukeland Universitetssykehus Anne Berit Guttormsen Kirurgisk serviceklinikk Haukeland Universitetssykehus Ernæring 2013 - Fysioterapi 0 Ernæring 2013 - Fysioterapi 1 Interessekonflikter Har mot godtgjørelse forelest i regi av Fresenius Kabi Braun Baxter Ernæring 2013 - Fysioterapi 2 Ernæring 2013 - Fysioterapi 3 Intensiv og BSA Haukeland Universitetssykehus Ernæring 2013 - Fysioterapi 4 Intensiv ca 450 pasienter pr år (ca 10% reinnleggelser) Gj. sn alder er ca 50 år Liggetid gj. sn ca 5 døgn ca 80% av pasientene behøver pustehjelp Ca 15% av pasientene dør under oppholdet Ernæring 2013 - Fysioterapi BSA ca 70 innleggelser i året Gj. sn alder er ca 30 år Gj. sn liggetid er ca 20 døgn (1 dag/% skadet hud) ca 10% av pasientene dør under oppholdet 5 1
Visjon: -optimal ernæring til alle Forbedre mattilbudet Forbedre ernæringsbehandlingen Øke kunnskapsnivået http://www.nske.no Nettsteder http://www.espen.org Innføre verktøy for å identifisere http://www.criticalcarenutrition.com/ risiko, for å måle effekt av ernæringsbehandling Ernæring 2013 - Fysioterapi 6 Ernæring 2013 - Fysioterapi 7 Pato-Fysiologi Studier viser at underernæring: Er alvorlig og virker inn på flere organsystem Keys A, Brozek J, Hensel A et al. The biology of human starvation. University of Minnesota Press, Minneapolis: 1950 Fører til tap av kroppsmasse. Vekttap i hjerte, lunger og skjellettmuskulatur (Etter døden studier) Mijan A, Ruiz P, Juarros C, Velasco JL, de Meato B. The effect of undernutrition and age on cardiac muscle structure in eating disorders in patients. Clinical Nutrition 2000; 19: suppl 5), Branlio VB, castro CL, Vaisman F, Cavalcanti AC, Conti LA, Emigdio RF, Marschausen N. Clinical Nutrition 2001;20: suppl 3, Vernon DR, Hill GL. The relationship between tissue loss and function: recent developments. Current Opinion in Clin Nutr and Metab care 1998; 1: 5-8, Hebuterne X, Bermon S, Schneisom SM. Ageing and muscle: the effects of malnutrition, re-nutrition, and physical exercise. Current Opinion in Clin Nutr and Metab Care; 2001: 4: 295-300 Fører til svekket immunforsvar og redusert sårtilheling Parkin J, Cohen B. An overview of the immune system. Lancet 2001; 357:1777-89 Ernæring 2013 - Fysioterapi 8 Kan føre til til psykiske forandringer Keys A, Brozek J, Hensel A et al. The biology Ernæring of human 2013 -starvation. Fysioterapi University of Minnesota Press, Minneapolis: 1950. 9 forts Psykiske konsekvenser av moderat sult Kan føre til økt sykelighet med forlenget liggetid og økt dødelighet Robinson G, Goldstein M, Levine G M. Impact of nutritional status on DRG length of stay. JPEN 1987; II: 49-51 Akner G, Cesomholm T. Treatment of protein-energy malnutrition in chronic non-malignant diseases. Am J Clin Nutr 2001; 74: 6-24 Fører til økte helsekostnader Tucker HN, Miguel SG. Cost containment through nutrition intervention. Nutr Rev 1996; 54: 111-21 Depresjon Dårlig humør Apati Redusert kognitiv funksjon Konsentrasjons-vansker Ernæring 2013 - Fysioterapi 10 Keys et al. The Biology of Human Ernæring 2013 - Fysioterapi 11 Starvation; 1950 2
Konsekvenser Konsekvenser av underernæring Sykdom fører til stressmetabolisme Dager 25 20 LIGGETID Hensikten er å øke energiproduksjonen Mowé M, Bøhmer T. ClinNutr -2000 15 10 5 0 Normal Moderat Alvorlig Grad av underernæring Ernæring 2013 - Fysioterapi 12 Dette krever Mer oksygen Mer substrat Ernæring 2013 - Fysioterapi 13 Vekttap Mobilisering av katekolaminer og stresshormoner og produksjon av cytokiner Resultat; nedbryting av muskulatur og fett (lipolyse) Gir; substrat til glukoneogenesen (alanin) Gir; hyperglykemi pga redusert insulinproduksjon og perifer insulinresistens Metabolsk respons hos intensivpasienter REE Sjokkfasen Hypermetabol katabol Hypermetabol anabol 100% Tid Ernæring 2013 - Fysioterapi 14 Ernæring 2013 - Fysioterapi 15 Energiforbruket Etter ca en uke stiger dette til ca 190% av REE Traume Sepsis gruppen Uke 1: 25±5 kcal/kg Uke 2: 47±6 kcal/kg Traume gruppen Uke 1: 31±6 kcal/kg Uke 2: 59±7 kcal/kg Sepsis Uehara M, Plank LD, Hill GL. Components of energy expenditure in patients with severe sepsis and major trauma: a basis for clinical care. Crit Care Med. 1999 Jul;27(7):1295-302. Ernæring 2013 - Fysioterapi 16 Ernæring 2013 - Fysioterapi 17 3
Forskningsspørsmål Hvordan kan klinisk relevant underernæring diagnostiseres? Bedrer ernæringsbehandling ernæringsstatus i en gitt situasjon? Påvirker ernæring den underliggende sykdommsprosessen på en god måte eller fører den til forverring? Betyr korte perioder (<7 dager) med manglende/lite ernæring noe for utkomme? Hvilken ernæringsmetode er optimal i en gitt situasjon? Hvordan komponere den optimale enterale eller parenterale ernæringsløsningen for enhver situasjon? Praktisk kliniske spørsmål Oppstart når og med hva? Enteralt parenteralt eller begge deler? Energi- protein- glukose- fett hvor mye? Blodsukker kontroll - hva er target? Glutamin ja eller nei? Vektjustert ernæringsbehandling hvilken vekt? Komplikasjoner (ventrikkelretensjon, obstipasjon, diarre) Å bevare muskelfunksjon å rehabilitere muskulatur Ernæring 2013 - Fysioterapi 18 Ernæring 2013 - Fysioterapi 19 Kunnskapsgrunnlaget Ernæring 2013 - Fysioterapi 20 Ernæring 2013 - Fysioterapi 21 Vekttap Vekttap hos intensivpasienter 40% av pasientene har et vekttap på > 10 kg Antall 0-5 kg 43 5-10 kg 38 10-15 kg 26 >15 kg 29 Sum 136 Grad av vekttap var ikke relatert til Oppholdets lengde Tid på respirator Hvordan motvirke et slikt vekttap? Kvåle R, Ulvik A, Flaatten A. Follow-up after intensive care, a single center study, Intensive Care Med (2003)29:2149-2156. Litteratur - retningslinjer Div. artikler ofte av dårlig kvalitet små studier uten tilstrekkelig styrke dvs for få pasienter til å vise forskjell mellom to intervensjoner ESPEN Guidelines (http://www.espen.org) Canadian guidelines (http://www.criticalcarenutrition.com) Nasjonale retningslinjer Lokale retningslinjer Ernæring 2013 - Fysioterapi 22 Ernæring 2013 - Fysioterapi 23 4
Evidens I II III IV V Anbefaling A B C D E Design Randomiserte kontrollerte studier(metaanalyser, systematisk review) Prospektive kohortstudier Case-kontrollstudier Små studier, kasuistikker Ekspertuttalelser, editorials Studiedesign To studier på nivå I En studie på nivå I Studier på nivå II Minst to studier på nivå III Studier på nivå IV og V Nivå A anbefalinger Ikke parenteral ernæring til pas. som kan ernæres enteralt Immunmodulerende ernæring til traumepasienter Brannskadepasienter skal ha høyere tilførsel av sporstoffer Glutamin bør tilføres i standard enteral ernæring til brannskade og traumepasienter Glutamin i.v til alle intensivpasienter Clin Nutr 2006 25:210-223 24 ESPEN guidelines The present guidelines are the result of the analysis of the available literature, and acknowledging these limitations, our recommendations are intentionally largely expressed as expert opinions. Ernæring 2013 - Fysioterapi 25 I.V ernæring It is therefore not a scientific question if nutritional support is necessary in starvation but rather to which degree may a patient be starved without increasing his risk or what is an adequate balance between the risks of artificial nutrition and the risks of starvation. Ernæring 2013 - Fysioterapi 26 Ernæring 2013 - Fysioterapi 27 Nasjonale retningslinjer Enteral ernæring Ernæring 2013 - Fysioterapi 28 Ernæring 2013 - Fysioterapi 29 5
Hans Flaatten, Innføring i Klinisk ernæring,2005 «Metodeboken er vårt overordnede dokument» http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/anestesi/intensivmedisin-metodebok-for-intensivmedisinsk-seksjon-haukeland-universitetssykehus Ernæring 2013 - Fysioterapi 30 Ernæring 2013 - Fysioterapi 31 Nye studier Forvirring Masse diskusjon Usikkerhet Endringer av retningslinjer Ernæring 2013 - Fysioterapi 32 Ernæring 2013 - Fysioterapi 33 Ernæring 2013 - Fysioterapi 34 Ernæring 2013 - Fysioterapi 35 6
The OMEGA trial (terminated due to futility) Bolus Kontroll inneholder ikke fett Ernæring 2013 - Fysioterapi 36 Ernæring 2013 - Fysioterapi 37 Kritisk sykdom karakteriseres med oxidativt stress og tap av antioksidanter Tilførsel av «antioksidant micronutrients» kan bedre antioksidant status og klinisk outcome. Det ser ut til at det er de sykeste pasienten som har best effekt Sporstoff og vitaminer kan redusere mortalitet og forkorte tiden på respirator Sporstoffer kan redusere antall infeksjoner Antioxidant coctails med Selen (>500 µg) kan optimalisere den terapeutiske effekten av antioksidant strategier. Vekt? Ernæring 2013 - Fysioterapi 38 Ernæring 2013 - Fysioterapi 39 Veier vi pasientene? % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 D S N D S N D S N Nutritional screening Measuring body weight Attitude Practi Practice se Ei uformell undersøking i KSK Reidar Kvåle og Gunhild Holmaas Kor mykje veg denne personen? Mowe M, Kondrup J, Irtun Ø et al. Clin Nutr 2006; 26 Ernæring 2013 - Fysioterapi 40 Ernæring 2013 - Fysioterapi 41 Slide: Gunhild Holmaas 7
Estimert vekt kg 72 70 68 66 64 62 60 58 56 Vektestimat alle (n=57) range: 55-72 kg snitt: 63,4 median 63,0 25 percentil: 60 75 percentil: 66 Nutrisjonsvekt Hos pasienter med BMI > 30 kg/m 2 Høyde 100 + 20% (høyde-100) Kilde: PACT 54 Ernæring 2013 - Fysioterapi 42 Tal Slide: Gunhild Holmaas Ernæring 2013 - Fysioterapi 43 181 kg, 183 cm, BMI = 54 kg/m 2 Nutrisjonsvekt 183 100 + (20/100* 83) = 99,6 kg Ernæring 2013 - Fysioterapi 44 Food is medicine, thy let food be your medicine Hippocrates for snart 2500 år siden Krimkrigen Florence Nightingale 1854 Europarådet 2003 Anyone who has gone without food for one or two days will know the discomfort it gives. In European hospitals it is common that patients go without food for several days. It has been amply demonstrated that this starvation has human, functional, clinical and financial implications Status 2013 Store studier som rokker ved tidligere oppfatninger Usikkerhet i forhold til hva som er «best practise» Retningslinjer som til dels er motstridende Usikkerhet i forhold til Energi (kcal) Glukose Fett (type) Protein «Mikronutrients Ernæring 2013 - Fysioterapi 45 Enteralt eller parenteralt Fordeler enteral ernærig Stimulerer tarmen til produksjon og sekresjon av IgA Bedrer tarmmotilteten Bakterielll translokasjon? Færre infeksjoner knyttet til tilgang Koster mindre Fordeler parenteral ernæring Sørger for å dekke behov for alle næringsstoffer Reduserer risikoen for GI reflux, aspirasjonspneumoni og ernæringsrelatert diarre. Guidelines Clinical nutrition 2006 Jeejeebhoy KN. Enteral and parenteral nutrition: evidence-based approach. Proc Nutr Soc 2001; 60(3): 399-402.PMID 11681815 Ernæring 2013 - Fysioterapi 46 Ernæring 2013 - Fysioterapi 47 8
Enteral tilgang Sonden Hans Flaatten. Klinisk ernæring 2005 Ernæring 2013 - Fysioterapi 48 Ernæring 2013 - Fysioterapi 49 IV tilgang Ernæring 2013 - Fysioterapi 50 Ernæring 2013 - Fysioterapi Hans Flaatten. Klinisk ernæring 2005 51 Parenteral ernæring Hvor mye energi? Ernæringsligninger Indirekte kalorimetri Ernæring 2013 - Fysioterapi 52 Ernæring 2013 - Fysioterapi 53 9
Ernæringsligninger Indirekte kalorimetri Deltatrac (indirekte kalorimeter) Foto: JH Vold CCM Express (indirekte kalorimeter) Foto: JH Vold Ernæring 2013 - Fysioterapi 54 Ernæring 2013 - Fysioterapi 55 Prinsipp Måler VO2 (oksygenforbruket), Måler VCO2 (karbondioksydproduksjon) RQ = VCO2/VO2 (0,7-1.0) Må kalibreres Må være tett Ernæring 2013 - Fysioterapi 56 Ernæring 2013 - Fysioterapi 57 Energiforbruket Indirekte kalorimetri Energi forbruk morgenstell bronkialsug mobiliseres Fysioterapi e.l. REE Natt Dag tid Figur: Hans Flaatten 2005 Ernæring 2013 - Fysioterapi 58 Ernæring 2013 - Fysioterapi 59 10
Substratlager i kroppen Basics karbohydrat 0,3 kg 1200 kcal Substratveksling proteiner 54000 kcal 13,5 kg fett 13,9 kg 125000 kcal Ernæring 2013 - Fysioterapi 60 Ernæring 2013 - Fysioterapi 61 Protein Protein (aminosyrer) For å redusere nedbryting av endogent protein Når pasienten er i katabol fase anbefales en tilførsel på 1,2-1,5 g/kg (0,19 0,24 g N) For mye protein fører kun til en stigning i s-karbamid Fett Må sørge for tilførsel av essensielle fettsyrer Behovet for energi er bestemmende for den mengde energi som tilføres i form av fett 1-2 g/kg/24 t Sukker 2-3 g/kg/24 t Blodsukkerkontroll Mye fram og tilbake Obs hypoglykemi Ulike studier Nye amerikanske retningslinjer Ernæring 2013 - Fysioterapi 62 Ernæring 2013 - Fysioterapi 63 Spesielle tilstander Brannskader Nyresvikt Pasienter som får nyreerstattende behandling Pasienter med alvorlig lungesvikt Hvilke næringsstoffer? Næringsstoffene inneholder ulik mengde energi Karbohydrat Lipid Proteiner 1g = 4 kcal 1 g = 9 kcal 1 g = 4 kcal Ernæring 2013 - Fysioterapi 64 Ernæring 2013 - Fysioterapi 65 11
Basalbehov Energi: 20-30 kcal/kg/24 t Glukose: 2-3 g/kg/24 t Fett: 1-2 g/kg/24 t Protein: 1-2 g/kg/24t (dvs ca 0,15 g N) Natrium: 1 1,4 mmol/kg/24 t Kalium: 0,7 0,9 mmol/kg/24 t Fosfat: 0,15 mmol/kg/24t Magnesium: 0,04 mmol/kg/24t Kalsium 0,11/kg/24 t Vitaminer /sporstoffer Ernæring 2013 - Fysioterapi 66 Fortsatt aktuelt? Ernæring 2013 - Fysioterapi 67 Hva legges i begrepet? Enteral tilførsel av løsninger forsterket med: Arginin Glutamin Antioksydanter Omega 3 fettsyrer Ikke entydig hvert firma sin løsning Ulike immunmodulerende produkter Type Produsent Omega 3/l MCT Arginin g/l Impact Novartis 3,4 22% 12,7 Glutamin g/l Stresson Nutricia 7,0 36% 8,9 13,4 Reconvan Fresenius- Kabi 11 58% 6,7 10,0 Perative Abbott 8,1 40% 8,0 Glutamat 12,2 Oxepa Abbott 31,6 25% 2,1 Glutamat 13,4 Ernæring 2013 - Fysioterapi 68 Ernæring 2013 - Fysioterapi 69 H.Kieft et al Clinical outcome of immunonutrition in a heterogeneous intensive care population. Intensive Care Medicine 2005;31:524-32 597 pasienter fra to senter i Holland, randomisert dobbel blind studie Stresson (Nutricia) Ingen forskjell i mortalitet, liggetid, infeksiøse komplikasjoner, organsvikt D. Heyland Intensive Care Medicine 2005; 31:501-03 Kommentar 20 års forskning, 18 randomiserte studier med 2348 intensiv pasienter til en kostnad av flere 10 talls millioner kroner Immunonutrisjon har ikke effekt på Mortalitet Infeksiøse komplikasjoner Intensivoppholdets lengde Ernæring 2013 - Fysioterapi 70 Ernæring 2013 - Fysioterapi 71 12
D.Heyland Intensive Care Medicine 2005; 31:501-503 Stoff Elektiv kirurgi ICU generell Sepsis Traume Br.ska de ALI Arginin Effekt Ikke effekt Negativ Ingen effekt Ingen effekt Ingen effekt Glutamin Mulig effekt PN effekt,?en ID Mulig effekt (EN) Mulig effekt (EN) Omega 3 ID ID ID ID ID Mulig effekt Antioksydant ID Mulig effekt ID ID ID ID ID Ernæring 2013 - Fysioterapi 72 Ernæring 2013 - Fysioterapi 73 G.Bertolini et al. Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis. Intensive Care Medicine 2003;29:834-40 Mål Sammenligne mortalitet hos intensivpasienter som får enteral immunonutrisjon eller parenteral nutrisjon 33 intensivenheter i Italia Interrimsanalyse på en subgruppe sepsispasienter n=39 (237) 21 fikk PN Perative (Abbott) 8 g Arginin/L + 6,8 g/l Ernæring 2013 - Fysioterapi 74 Ernæring 2013 - Fysioterapi 75 Resultater Pasientene i PN var sykere og eldre Økt intensivmortalitet i EN gruppen 8/18 EN og 3/21 PN Ikke signifikant forskjell i 28 dagers mortalitet «Gut directed therapy» Inklusjon av sepsis pasienter stoppet Firma kom med en advarsel i forhold til bruk av immunonutrisjon til sepsispasienter Ernæring 2013 - Fysioterapi 76 Ernæring 2013 - Fysioterapi 77 13
Konklusjon Ernæringsalgoritme Most important today for the individual unit is to have a nutrition protocol that all staff adheres to. The local protocol should rest on traditions and common sense with the new findings integrated when appropriate. The protocol should primarily aim at not doing harm and in particular protocolizing enteral nutrition in a functional way Jan Wernerman 2012; NAForum 2012 Ernæring 2013 - Fysioterapi 78 Ernæring 2013 - Fysioterapi 79 Registrering av tilført ernæring Ernæring 2013 - Fysioterapi 80 Ernæring 2013 - Fysioterapi 81 14