1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Innhold 1 Innledning... 4 2 Barns smerteopplevelse... 6 2.1 Definisjon på smerte... 6 2.2 Myter og holdninger om barns smerte... 6 2.3 Faktorer som påvirker smerteopplevelsen... 6 2.4 Smertefysiologi... 7 2.4.1 Nevrobiologisk utvikling... 7 2.5 Smertetyper... 7 2.5.1 Somatisk smerte... 7 2.5.2 Nevropatisk smerte... 8 2.5.3 Langvarig smerte... 8 2.5.4 Smerter i forbindelse med kreftsykdom eller palliativ behandling... 8 2.6 Smertevurdering... 8 2.6.1 Barns evne til å uttrykke smerte verbalt... 8 2.6.2 Hvordan skal smerte vurderes?... 9 2.6.3 Hvor ofte skal smerte vurderes?... 9 2.7 Smertevurderingsverktøy... 9 3 Distraksjon og fysikalske metoder... 13 3.1 Gjennomføring... 13 3.1.1 Avledning... 13 3.2 Avledningsmetoder... 14 3.2.1 Kognitiv avledning... 15 3.2.2 Leketerapi... 15 3.2.3 Musikkterapi... 16 3.2.4 Sykehusklovn... 17 3.3 Fysioterapi... 17 3.3.1 Kulde... 18 3.3.2 Varme... 18 3.3.3 Transkutan elektrisk nervestimulering TENS... 18 3.4 Vil barn venne seg til prosedyresmerte?... 18 3.5 Evaluering av intervensjon... 19 4 Planlegging, gjennomføring og overvåkning av smertebehandling... 22 4.1 Planlegging... 22 4.2 Observasjoner... 22 4.2.1 Ved prosedyrerelaterte smerter... 23 4.3 Overvåkning... 23 4.3.1 Pågående smertelindring... 23 4.3.2 Prosedyrer... 23 5 Akutte og postoperative smerter... 25 5.1 Akutte smerter... 25 5.2 Postoperative smerter... 25 5.3 Smertevurdering... 25 1
44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 5.4 Ikke-medikamentelle tiltak iverksettes ofte før medikamentelle tiltak. Spesielt hos de minste barna kan uttrykk for sult og tørste lett tolkes som smerte.... 25 5.5 Hovedprinsipp for smertebehandling... 25 5.6 De vanligste legemidlene ved akutte og postoperative smerter... 26 5.6.1 Paracetamol... 26 5.6.2 NSAIDs... 26 5.6.3 Opioider... 26 5.6.4 Alfa-2-adrenerge agonister... 27 5.5 Overvåkning:... 27 5.7 Annen smertelindring (i samarbeid med anestesilege/smerteteam):... 28 5.7.1 Epidural analgesi (EDA)... 28 5.7.2 Nerveblokader... 28 5.7.3 Kontinuerlig infusjon med opioid... 29 5.7.4 Pasient Controlled Analgesia, PCA:... 29 5.7.5 Ketamin... 29 5.7.6 Gabapentin... 29 5.8 Vedvarende smerte... 29 5.8.1 Omregning til depotopioid eller kontinuerlig subkutan/ intravenøs infusjon... 29 5.8.2 Dosejusteringer... 29 6 Medikamentell og ikke-medikamentell behandling av prosedyrerelatert smerte... 31 6.1 Planlegging... 31 6.2 Vurdering av barnets behov... 31 6.3 Foreldrenes/foresattes rolle ved prosedyrer... 32 6.4 Forberedelser og tilnærming... 32 6.5 Medikamentell behandling ved prosedyrerelaterte smerter... 33 6.6 Lokalanestesi... 34 6.6.1 Topikal anestesi... 34 6.6.2 Infiltrasjons- og ledningsanestesi... 34 6.7 Legemidler... 34 6.7.1 Paracetamol... 34 6.7.2 NSAIDs... 35 6.7.3 Alfa-2-adrenerge agnoister... 35 6.7.4 Opioider... 35 6.7.5 Ketamin... 35 6.7.6 Lystgass... 35 6.8 Søte løsninger... 36 6.9 Sedasjon... 36 6.9.1 Benzodiazepiner... 36 6.9.2 Alfa-2-adrenerge agonister... 36 7 Sedasjon... 37 7.1 Sederingsstrategi... 37 7.2 Medikamenter til sedasjon... 37 7.2.1 Midazolam... 37 7.2.2 Diazepam... 37 2
88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 7.2.3 Alfa-2-adrenerge agonister og lystgass... 37 7.3 Overvåkning og observasjon... 38 7.4 Fastetider... 38 8 Bivirkninger og opioidabstinens... 39 8.1 Respirasjonsdepresjon... 39 8.1.1 Spesifikk antidot for opioider... 39 8.1.2 Spesifikk antidot for benzodiazepiner... 39 8.2 Kvalme... 39 8.3 Kløe... 39 8.4 Obstipasjon... 39 8.5 Tilvenning og abstinens... 40 9 Smertestillende legemidler og legemiddelomtaler... 41 9.1 Bruk av legemidler utenfor godkjenning... 41 9.2 Farmakologiske forhold... 41 9.2.1 Genetiske forskjeller... 42 10 Kortversjon av retningslinjene... 44 11 Referanser... 45 12 Bidragsytere... 54 12.1 Forfatteroversikt... 54 12.2 Andre bidragsytere... 54 12.3 Kontaktopplysninger til redaksjonen og forfatterne... 55 110 3
111 112 113 114 115 116 117 118 1 Innledning Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn (heretter omtalt som Nettverket) ble opprettet av Stortinget i 2005 for å heve kompetansen på legemiddelbehandling av barn. Nettverket er tverrfaglig og arbeider for at legemiddelbehandling til barn skal være hensiktsmessig og trygg og i størst mulig grad basert på dokumentert kunnskap. Tilskuddet til drift av Nettverket bevilges over statsbudsjettet og forvaltes av Helsedirektoratet. Nettverket rapporterer årlig til Helsedirektoratet og blir målt på arbeid innen følgende områder: 119 120 121 122 123 Pasientsikkerhet Kompetanseheving Kunnskapsformidling/kunnskapsutveksling Bidrag til utvikling av vitenskapelig kompetanse og kunnskapsoppsummering i samarbeid med nasjonale og internasjonale fagmiljøer 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 Da Legemiddelverket i et møte i 2014 diskuterte erstatninger for kodein med fagmiljøene, ble det diskutert behov for retningslinjer for behandling av akutte smerter og prosedyresmerter hos barn. Ulike fagmiljøer har etterlyst retningslinjer på grunn av usikkerhet om hva som er sikker og god smertelindring, særlig fordi flere legemidler til barn brukes utenfor myndighetsgodkjenning ( off-label ). Dette er noe av grunnen til at barn underbehandles, bl.a. nylig vist i undersøkelse på norsk legevakt. Konklusjonen i møtet ble at Legemiddelverket skulle være pådriver mot Helsedirektoratet for å få laget nasjonale retningslinjer. Helsedirektoratet og Nettverket ble i desember 2014 enige om at Nettverket skal utarbeide retningslinjer for smertebehandling av barn med god forankring i fagmiljøene. Det ble opprettet en nasjonal tverrfaglig arbeidsgruppe, der noen har vært forfattere, mens andre har lest og kommentert deler av manuskriptene. Redaksjonen har bestått av fem personer fra arbeidsgruppen, fullstendig liste over bidragsytere i kapittel 12. Retningslinjen er basert på litteratur og publiserte retningslinjer av høy kvalitet, bl.a. fra Läkemedelsverket i Sverige, og det er gjort litteratursøk av Kunnskapssenteret etter at litteratursøket ble avsluttet av Läkemedelsverket i 2014. Retningslinjen har delvis tatt utgangspunkt i svenske retningslinjer for behandling av akutte og prosedyrerelaterte smerter, og tilpasset dem for norske forhold. Anbefalingene i retningslinjen hviler på konsensus i arbeidsgruppen, støttet av litteratur og publiserte retningslinjer. I noen tilfeller er et kapittel, eller deler av et kapittel oversatt direkte. Det er da oppgitt forfatter av det svenske kapitlet i oversikten over forfattere/bidragsytere, og den svenske forfatteren har godkjent oversettelsen og har hatt anledning til å oppdatere innholdet. Retningslinjene omhandler både ikke-medikamentell og medikamentell smertebehandling av barn og unge 0-18 år. Målgruppen er alt helsepersonell som møter barn med smerter både innenfor og utenfor sykehus. Retningslinjene skal kunne brukes av helsepersonell uten anestesikompetanse, behandling som styres av anestesipersonell er kun kort omtalt. Vi har inkludert forslag til smertebehandling av fullbårne nyfødte og små spedbarn med milde ubehag/smerter. Premature og syke nyfødte har mer komplekse behov for smertestillende behandling og omfattes ikke av dette dokumentet. Legemidler er omtalt i kapittel 9, i de øvrige kapitler er det henvist til omtalen i dette kapitlet. 4
150 151 152 153 154 Denne retningslinjen omhandler ikke behandling av langvarig smerte eller smertebehandling til palliative pasienter, det henvises til hhv. WHO guidelines on persisting pain in children with medical illnesses og relevante kapitler i Nasjonal faglig retningslinje for palliasjon til barn og unge uavhengig diagnose. Det kan være nødvendig med tilpasning av retningslinjene lokalt, retningslinjene skal være forankret i ledelsen der de tas i bruk, for å sikre god implementering. 155 156 5
157 158 159 160 161 162 163 2 Barns smerteopplevelse 2.1 Definisjon på smerte Smerte er en ubehagelig, sensorisk og emosjonell opplevelse som assosieres med vevsødeleggelse, eller som beskrives som vevsødeleggelse (IASP: International Association for the Study of Pain). Smerte er altså en subjektiv opplevelse, det er personen selv som vet om noe gjør vondt eller ikke. 2.2 Myter og holdninger om barns smerte Det finnes ulike myter og misforståelser når det gjelder barn og smerte 164 165 166 167 168 169 170 barn overrapporterer smerte barn blir lettere avhengige av opioider enn det voksne gjør barn som leker har ikke smerter barns biologiske umodenhet gjør at smerteopplevelsen blir mindre barn som sover kan ikke ha smerter smerte er harmløst og uunngåelig smerte har ingen skadelige langtidseffekter 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 Holdninger og manglende kunnskap om smerte kan være årsak til undermedisinering og manglende smertelindring. 2.3 Faktorer som påvirker smerteopplevelsen Smerteopplevelsen kan påvirkes av redsel, frykt, tidligere erfaringer, smertens varighet, grad av selvbestemmelse og kontroll, forståelse, omgivelser, samt egne og andres forventninger og holdninger til smerte. Smerte må forstås ut fra en biopsykososial forklaringsmodell, der biologiske og sosiale forhold, tanker og følelser påvirker hverandre og sammen utgjør barnets totale smerteopplevelse. Barn som gjennomgår samme type inngrep vil derfor kunne oppleve smerten ulikt. Utrygge og engstelige foreldre kan forsterke barnets opplevelse av smerte. Det er derfor viktig å skape trygge forutsetninger og omgivelser for barna og foreldrene (se kapittel 4). Sosiale faktorer som kultur, familielæring, kjønn og forventninger til det å takle smerte kan påvirke barnets totale smerteopplevelse. Biologiske faktorer: Alder Kognitiv utvikling Gener Temperament 186 187 188 189 190 191 Figur 1 Biopsykososial smertemodell Sosiale faktorer: Kultur Kjønn Læring i familien Barnets smerte - opplevelse Psykologiske faktorer: Frykt Tidligere erfaringer med smerte 6
192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 2.4 Smertefysiologi Det har tidligere vært en oppfatning at barn opplever mindre smerte enn voksne, og at barn som opplever smerte uansett ikke vil ha noen erindring om dette. I tillegg har det bevisst vært unnlatt å gi adekvat smertelindring til barn med henvisning til sikkerhet og risiko for alvorlige bivirkninger. Holdningene har endret seg i takt med ny kunnskap, og det er i dag få, som vil bestride betydningen av tilfredsstillende smertelindring også til barn. Tvert i mot er det holdepunkter for at barns umodne nervesystem er sårbart med tanke på mulige langsiktige skadevirkninger av gjentatt eller langvarig smertefull stimulering. 2.4.1 Nevrobiologisk utvikling Spinale reflekser er en respons på smertestimuli i første trimester i fosterlivet. Mer kompliserte refleksbevegelser som involverer spinothalamiske baner, utvikles i løpet av andre trimester. Først i starten av tredje trimester ses kortikal aktivitet som respons på smertestimulering, dvs. uttrykk for utviklede thalamocorticale baner. Smertereaksjon på subcorticalt nivå kan gi sammensatte bevegelser som grimasering, men er ikke nødvendigvis uttrykk for bevisst smerteopplevelse. Uavhengig av om det premature barnet har en bevisst smerteopplevelse eller ikke, så er det av betydning å gi god smertelindring. Ubehandlede smerter gir opphav til nevroendokrine stressresponser med blodtrykksstigning, økt oksygenforbruk og metabolsk acidose, og kan lede til alvorlige organkomplikasjoner som bl.a. hjerneblødning. Endelig er det grunn til å tro at smerter virker modulerende på den videre utvikling av det ennå umodne nervesystemet, og med mulige varige endringer i forhold til smertesensibilitet og stressrelatert adferd. Smerteimpulser fra perifert vev moduleres i stor grad spinalt. Initialt er det en overvekt av eksitatorisk aktivitet, og først senere utvikles inhibitorisk påvirkning både lokalt i ryggmargen og via sentrale baner fra thalamus og cortex. Hos den nyfødte vil derfor et definert stimulus ved lavere terskel utløse en sterkere, mer generalisert og langvarig respons sammenlignet med situasjonen hos et større barn. Typisk for nyfødte er også mangelfullt utviklet diskriminering mellom ulike grader og typer stimuli som smerte, temperatur og berøring, slik at varierende stimuli kan utløse nær identiske reflektoriske responser. Det har de seneste årene også vært bekymring omkring eventuelle toksiske effekter av anestesimidler på den umodne hjernen med bl.a. patologisk apoptose (programmert celledød) og abnorm synaptogenese, og senere innvirkning på skoleprestasjoner (lærevansker og atferdsproblemer). Det er så langt ingen sikre holdepunkter for dette, men det gir likevel grunn til å iaktta forsiktighet og ivareta en balansert tilnærming også til medikamentell smertelindring. 2.5 Smertetyper Smerte skal beskrives i forhold til varighet, lokalisasjon, karakter, intensitet og eventuell utstråling. Kartlegging av symptomer som kvalme, obstipasjon og søvnproblemer kan også være viktig. 2.5.1 Somatisk smerte Nociceptiv smerte Stimulering av perifere smertereseptorer (mekanisk, kjemisk, varme og kulde) vil gi opphav til en smerte som er lett å lokalisere. Pasienten beskriver ofte en distinkt, verkende, trykkende, bankende smerte som er lett å lokalisere og som oftest responderer godt på medikamentell behandling. 7
232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 Visceral smerte Smerter fra indre organer. Smertene kan være diffuse og vanskelig å lokalisere, intermitterende eller konstant verkende, trykkende, noen ganger kolikkpreget. Visceral smerte kan være ledsaget av responser fra det autonome nervesystem. 2.5.2 Nevropatisk smerte Denne smerten skyldes forstyrrelse eller skade av nerver. Den beskrives ofte som brennende, sviende, lynende og intens og kan være intermitterende (korte «lyn», «elektriske støt») eller den kan være konstant tilstede. Det kan være vanskelig å oppnå lindring med medikamentell behandling for nevropatiske smerter. 2.5.3 Langvarig smerte Smertetilstander med varighet over 3 måneder. Ikke-medikamentell, tverrfaglig tilnærming har en sentral plass i tillegg til medikamentell behandling. Se WHO guidelines on persisting pain in children. 2.5.4 Smerter i forbindelse med kreftsykdom eller palliativ behandling Ofte sammensatte smertetilstander der både medikamentell og ikke-medikamentell, tverrfaglig behandling er nødvendig. Se Palliasjon til barn og unge, nasjonal faglig retningslinje for palliasjon til barn og unge uavhengig diagnose. 2.6 Smertevurdering Å vurdere smerter hos små barn er vanskelig fordi de ikke kan beskrive smerte eller smerteintensitet med egne ord. Det kan også være andre årsaker til at barn ikke selv kan formidle smerte verbalt, men barnet kan likevel uttrykke smerte på sin særegne måte. Hvordan barn formidler smerte påvirkes av utviklingsnivå, kognitiv og emosjonell modenhet, tidligere erfaringer, personlighet, sosiokulturell bakgrunn og medisinsk tilstand. Ikke alle barn sier fra om at de har smerter. En grunn kan være at de ikke ser sammenhengen mellom det å ta smertestillende medikament og at smertene lindres. Spesielt vanskelig kan dette være hvis det tar lang tid før medisinene har effekt. Barn kan også tro at de ikke kommer hjem fra sykehuset hvis de sier at de har vondt eller at de kan unngå noe vondt (sprøytestikk, stikkpiller ol.) ved å la være å fortelle om smerter. Mange barn, helt opp til tenårene, tror at helsepersonell skjønner eller «kan se» når de har vondt. Barn kan også bli misforstått fordi de er flinke til å bruke selvdistraksjon og fysisk aktivitet for å avlede smerte. Noen barn kan ligge helt stille eller stive i sengen, lukke øynene og sove, eller se ut som om de sover. Andre kan leke helt til de nesten ramler sammen. Dette kan de gjøre for å trekke seg unna smertene og stenge ute skremmende opplevelser. 2.6.1 Barns evne til å uttrykke smerte verbalt De minste barna mangler evner til å uttrykke seg verbalt fordi de er kognitivt umodne Barn fra ca. 18 måneder kan uttrykke om noe gjør vondt eller ikke, men ikke hvor de har vondt eller grad/intensitet av smerte Barn fra ca. 3 år kan uttrykke hvor de har vondt Barn fra 4-5 år kan uttrykke intensitet av smerte 8
270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 Helsepersonell må vise respekt for barna og foreldrene. Barnets autonomi og integritet må, i den grad det er mulig, ivaretas slik at en ikke krenker barnets vilje og kropp ved å utsette barnet for smertefulle prosedyrer og inngrep uten smertelindrende tiltak. Foreldre eller nære omsorgspersoner kjenner barnet best og bør involveres i smertevurderingen. 2.6.2 Hvordan skal smerte vurderes? Årsak o Sykdomstilstand o Pga operasjonen/den smertefulle prosedyren? Vondt i halsen etter tube (vært intubert)? o Full urinblære, perifer venekanyle, trang gips, sonde? o Andre årsaker? Lokalisasjon o Hvor er det smerter? o Bruke kroppskart, tegning, o Peke på egen kropp, evt. peke på dukke eller kosedyr? Kjenne eller trykke? Berøre? Karakter o Hvordan er smerten? o Beskrive smerten (brennende, stikkende, dunkende, sviende osv) o Intensitet o Forventet eller forverret? o Variasjon? I ro eller ved bevegelse? Om natten? o Hvor intens er smerten? Bruke smertevurderingsverktøy o Riktig verktøy må velges ut fra barnets alder, utviklingsnivå og kontekst 2.6.3 Hvor ofte skal smerte vurderes? Hvor ofte smerte vurderes kommer an på situasjonen, men skal gjøres regelmessig, og minimum: 298 299 300 301 302 303 304 305 Ved sykehusinnleggelse/ i mottak En gang pr vakt Hver 4. time hvis smertelindring er iverksatt Smerte bør vurderes før, under og etter smertefulle prosedyrer Før og etter smertelindrende tiltak; både ikke-medikamentelle og medikamentelle Etter kirurgisk inngrep o Hver time de første seks timene etter operasjon og deretter, hvis smertene er under kontroll, bør man vurdere hver 4. time 306 307 308 309 310 311 312 2.7 Smertevurderingsverktøy Smertevurdering av barn baseres i stor grad på pasientenes selvrapportering og bruk av observasjonsbaserte smertevurderingsverktøy. Gullstandarden for smertevurdering er pasientens egenrapportering når det er mulig. Det finnes flere anerkjente og gode smertevurderingsverktøy til barn (atferdsskjema, ansiktsskjema, numeriske skalaer). Ingen smertevurderingsverktøy kan brukes på alle barn, men må velges ut fra barnets alder, utviklingsnivå og kontekst. Barn som ikke verbalt kan uttrykke smerte og smerteintensitet er derfor avhengige av at voksne hjelper dem med smertevurderingen. 9
313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 Smertevurderingsverktøy kan deles opp i observasjonsverktøy og selvrapporeringsverktøy. Det finnes mange ulike smertevurderingsverktøy, men ikke alle er oversatt til norsk og validert for norske forhold. For å smertevurdere premature og nyfødte barn er PIPP (Premature Infant Pain Profile) eksempel på et anerkjent smertevurderingsverktøy. For barn i alderen 0-5 år er bruk av smertevurderingsskjema basert på observasjon godt egnet, som for eksempel FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability). Litt større barn, fra 3-5-årsalder, kan selv vurdere sin egen smerte. Da vil ansiktsskalaer, for eksempel FPS-R (Faces Pain Scale Revised), som består av seks ulike ansikter, være egnet verktøy. Større barn som er modne nok til å forstå forskjeller på tall kan vurdere sin egen smerte ved hjelp av Numerisk Skala (NRS), som består av tall fra 0-10, hvor 0 er ingen smerte og 10 er verst tenkelige smerte. 10
326 Tabell 1 Smertevurderingsverktøy Verktøy Type verktøy Bruksområde Alder Referanser PIPP/PIPP-R (lenke) (Premature Infant Pain Profile revised) Observasjon Inklusiv fysiske parametere Prosedyrerelatert smerte Postoperative smerte Akutt smerte Premature Terminbarn (4, 6, 9, 11, 14-16, 18, 20, 21) CRIES Observasjon Postoperativ smerte Premature (4, 6, 9, 11, 13, 16) (Crying, Requires Oxygen Saturation, Increased Vital Signs, Expression, Sleeplessness) Inklusiv fysiske parametere Akutt smerte Terminbarn EDIN Observasjon Vedvarende smerte og ubehag Premature Terminbarn (44) COMFORTneo Observasjon Vedvarende smerte Premature Terminbarn (6, 45) Van Dijk M 2009 ALPS-Neo Observasjon Kontinuerlig stress og smerte Premature Terminbarn (46) FLACC (lenke) (Face, Legs, Arms, Observasjon Postoperativ smerte Prosedyrerelatert smerte 0-5 år (12 år +) (2, 9, 11, 14, 15) Cry, Consolability) Akutt smerte r-flacc (lenke) Observasjon Postoperativ smerte 4-18 år (2, 4, 9-11) (revised - Face, Legs, Arms, Prosedyrerelatert smerte 11
Cry, Consolability) Akutt smerte Comfort Scale (lenke) Observasjon Postoperativ smerte (4, 6, 9, 11) Inklusiv fysiske parametere Prosedyrerelatert smerte Kritisk syk, sedering 0-18 år FPS-R (lenke) Selvrapportering Prosedyrerelatert smerte >4-5 år (2, 4, 9, 11, 14, 15, 17) (Faces Pain Scale- revised) Postoperativ smerte Akutt smerte VAS (lenke) Selvrapportering Postoperativ smerte (2, 4, 9-11, 13-15, 17) (Visual Analogue Scale) Prosedyrerelatert smerte >6 år Akutt smerte CAS (lenke) Selvrapportering Postoperativ smerte >5 år (4, 11, 14, 15) (Colour Analogue Scale) Akutt smerte NRS / VRS (lenker) Selvrapportering Postoperativ smerte NRS >7 år (2, 4, 9-11, 13, 17) (Numerical Rating Scale) Prosedyrerelatert smerte VRS >5 år (Verbal Rating Scale) Akutt smerte 327 328 12
329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 3 Distraksjon og fysikalske metoder Prosedyrerelatert smerte handler ikke bare om smerte, da frykt for smerte i mange tilfeller er større enn selve smerten. Effektive tiltak for å lindre prosedyresmerte/-frykt hos de yngste barna kan være pupp eller smokk, hud-mot-hud-kontakt, og hos eldre barn avledning som er tilpasset individuelt i forhold til barnets funksjon, alder og interesse. Andre tiltak som anvendes innen forskning er kulde, varme, massasje, og transkutan elektrisk nervestimulering (TENS), men hvor det foreløpig mangler gode evidensbaserte studier. De fleste studier er gjort på prosedyrer som blodprøvetakning eller innlegging av perifert venekateter, men resultater fra metodestudier på avledning og fysioterapimetoder bør kunne overføres og anvendes for andre prosedyrer hvor det er lite/moderat smerte. For å få en lindrende intervensjon som fungerer kreves i blant både øvelse og forberedelse av selve intervensjonen, ikke bare for den medisinske prosedyren. 3.1 Gjennomføring Det er viktig med en individuell tilnærming - det som fungerer for ett barn vil ikke nødvendigvis fungere like godt for et annet. Små barn forteller at redsel for prosedyresmerte er det vanskeligste og mest skremmende i forbindelse med sykdom og behandling. For å unngå negative, langvarige konsekvenser av nødvendige prosedyrer, er det viktig å tilby barnet og familien en mulighet til å minske psykologisk og fysiologisk smerte, redsel og ubehag. På tross av hudbedøvelse opplever mange barn sprøytestikket som vondt og skremmende. En kombinasjon av farmakologiske og komplementære metoder er det mest effektive for å minske redsel, ubehag og smerte ved prosedyrer. Selv om det utføres aldersadekvate forberedelser og eventuelt medikamentell behandling blir planlagt og administrert, kan det av og til bli behov for en ekstra person for at avledningen skal bli optimal. Vær derfor nøye med å planlegge at det både finnes nok personalressurser og at det materiellet som skal benyttes er tilgjengelig (det er ikke sikkert at det er mulighet for å springe og hente utstyr etter start). En ekstra person ved avledning kan like gjerne være en sykepleier som en godt informert forelder. Både avledningsmetoden og den medisinske prosedyren må altså planlegges. 3.1.1 Avledning Avledning er en effektiv metode for å redusere prosedyrerelatert smerte hos barn og ungdom ved mindre smertefulle prosedyrer. Avledning innebærer at barnet retter oppmerksomheten sin på noe annet enn den smertefulle og skremmende situasjonen. Den kan være passiv, for eksempel musikk eller film, eller aktiv, for eksempel blåse såpebobler. Fra cirka sju års alder kan barnet delta i pusteøvelser, progressiv muskelavspenning og fantasireiser. Avledningen kan være sensorisk, affektiv, eller kognitiv, og den fungerer gjennom aktivering av endogene opioider og ikke-opioide smertehemmende systemer. Mens den sensoriske avledningen krever lav kognitiv kapasitet, for eksempel å holde i hånden, krever den kognitive avledningen høy kognitiv kapasitet. Slike metoder er Guided Imagery («Veiledet dagdrøm»), hypnose eller abstrakt tenkning. Forslag gis i tabell 2. Tabell 2 Aktuelle hjelpemidler til avledning Nyfødte Sukkervann Små barn 0-2 år Bevegelig lys Spilledåse 13
369 Førskole barn Dukker/hånddukker Pusting med såpebobler Musikk sang Pop-up bøker/leker Eventyr og favorittfortellinger Voksenledet selvregulering/selvsnakk Morsomme leker Magisk kommode Ros underveis for handling (unngå ord som «flink» og «snill») Premie Smokk Borte titt-titt Sang Skolebarn Dyp og rolig pusting/pusteteknikk Musikk - hodetelefoner Film Dataspill Selvregulering/selvsnakk Samtale om interessefelt Fantasi/forestillingsbilder Sanserom 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 3.2 Avledningsmetoder En avledningsmetode er mest effektiv hvis de viktigste sansene engasjeres, slik som hørsel, syn og taktil sans. For de minste barna har intervensjoner med pupp/ smokk og hud mot hud-kontakt best smertestillende effekt ved prosedyresmerte. Også det å vugge og holde rundt barnet er effektivt. En oppdatert versjon av Cochrane-rapporten om prosedyrerelatert smertelindring for barn konkluderer med sterk evidens for effekten av avledning til å minske smerte og ubehag hos barn og ungdom (to til 19 år) i forbindelse med nåleprosedyrer. En studie på 56 premature barn viser at massasje medfører mindre økning av hjertefrekvensen i forbindelse med fjerning av plaster/teip. En Cochrane-rapport fra 2011 konkluderer med at barn < tre år ikke har overbevisende effekt av massasje ved akutt smerte. I en randomisert studie med 80 barn i alderen sju til 16 år fant man at å lytte til musikk kan være en effektiv avledningsmetode som minsker ubehag og behov for morfin etter mindre kirurgiske inngrep. Såpebobleblåsing kan i seg selv fremme dypere pust og kanskje av den grunn gi en beroligende effekt. En randomisert cross-over-studie av 28 barn i alderen sju år og yngre viser at såpebobleblåsing reduserer redsel og ubehag ved innsetting av nål i veneport bedre enn EMLA og informasjon. En studie av 54 barn i alderen fire til 13 år som benyttet myshield (engangsskjerm som festes på armen og skjermer barnet for syn av sår/nål og tilbyr oppgaver på den siden som er vendt mot barnet) ved blodprøvetaking, viste at bruk av skjermen gjorde prosedyren bedre for både barn og foreldre, og at den også kunne være egnet for andre typer prosedyrer. For at avledning skal kunne fungere for større barn, kan det være avgjørende at de selv får velge avledningsmetode og at de tilbys ulike alternativer. Det må tas hensyn til barnets alder og eventuelle funksjonshemminger ved valg av riktig avledningsmetode, for eksempel gjøre nødvendige tilpasninger til barn med nedsatt syn eller hørsel. Kombinasjonen av avspenningsøvelser og fantasi kan være en vanlig metode for ikke-medikamentell smertelindring. Guided Imagery (GI) er prøvd ut med god effekt til både barn på sykehus og barn i 14
400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 hjemmemiljø. Metoden gav effekt ved både langvarige smertetilstander hos barn og ved postoperativ smerte. GI viste seg også å hjelpe barn under kreftbehandling, døende barn på hospits og ved intensivbehandling. Effekten av GI er studert ved ulike prosedyrer og viste seg å kunne minske smerte og uro hos barn med gjentatte smertefulle prosedyrer. Avspenning i kombinasjon med GI ga minsket smerte og uro under venepunksjon hos barn. Ifølge tilgjengelig kunnskap kan derfor GI anbefales for barn fra seks-sju års alder ved prosedyrer som innebærer moderat smerte og uro. I skolehelsetjenesten kan GI hjelpe barn å slippe ubehag ved blodprøvetaking dersom de klarer å leve seg inn i dagdrømmen, men kan ikke anbefales som generell intervensjon. Når det gjelder smerte og ubehag ved prosedyrer kan adferdsmodifiserende og kognitive metoder, gjerne anvendt i kombinasjon, ha effekt ved prosedyrer med nåler. I en oversikt publisert av Uman et al. i 2006 over psykologiske intervensjoner ved prosedyrer med nåler konkluderes det med at avledning inkludert imagery og hypnose er effektive metoder for å minske både smerte og uro. Grenseoppgangen mellom hypnose og imagery relateres til barnets grad av engasjement i fantasien. Huth et al. viste at barn ofte fortrekker å fantasere om noe som hender ute i naturen. 3.2.1 Kognitiv avledning Guided Imagery = veiledet dagdrøm (fra 6-7 år) Fantasireise Hypnose Abstrakt tenkning Guided Imagery (GI) kan oversettes til veiledet dagdrøm eller fantasireise. For å kunne gi GI kreves spesiell utdannelse, men for øvrig er teknikken enkel å anvende og krever verken ekstra hjelpemidler eller mye tid. GI benyttes for å hjelpe pasienten til å fokusere på en hendelse i fantasien i stedet for på ubehag som er relatert til sykdom eller prosedyre. Metoden kombineres som oftest med progressiv muskelavspenning. Man kan la barnet velge en bestemt hendelse eller lede barnet inn i en foreslått fantasiverden. Også ved behandling med lystgass kan det benyttes fantasiøvelser. Guided Imagery trinn for trinn: Under prosedyren overlates all kommunikasjon med barnet til den som veileder dagdrømmen. Dette gjelder også foreldrene. Spør hva barnet liker å gjøre. La barnet velge dagdrøm. 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 Instruere barnet i å kjenne etter hvordan det kjennes ut i kroppsdel etter kroppsdel (progressiv muskelavspenning) og foreslå at barnet lukker øynene. Dagdrømmen startes med å spørre hvor barnet vil begynne og med spørsmål om detaljer, for å hjelpe barnet til å fokusere og konsentrere seg. Når barnet er konsentrert og engasjert i dagdrømmen, kan prosedyren starte. Informer om at prosedyren begynner. Hjelp barnet med å fokusere under prosedyren. Når prosedyren er ferdig, informeres barnet om dette og instrueres til å avslutte dagdrømmen i sitt tempo. Instruer barnet til å telle ned fra 5 til 0 når han eller hun er ferdig med sin dagdrøm og deretter i ro og mak «våkne», langsom åpne øynene og strekke på seg. 441 442 3.2.2 Leketerapi Ofte er det mye ventetid for barnet 15
443 444 445 446 Leketerapi kan lede tankene vekk fra det som skal skje Barnet kan unngå å grue seg Leketerapi kan gjøre sykehusopphold til noe positivt Leketerapien kan være et fristed i sykehushverdagen 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 Leketerapien er et pedagogisk tilbud der barnet gjennom lek og avkobling kan bearbeide vanskelige opplevelser sammen med en pedagog. Barnet kan leke i en rolig og trygg atmosfære uten å måtte tenke på noe annet, grue seg eller være redd. Slik kan leketerapien representere det normale i en vanskelig sykehustilværelse. Når barnet får tilbud om leketerapi i for- og etterkant av en smertefull prosedyre, kan dette hjelpe barnet å fokusere på leken heller enn på prosedyren. Anbefalt litteratur: Mens Rasmus er på sykehus. Cappelen 2006. Merete Holmsen (tekst) og Kjell E. Midthun (illustrasjoner). 3.2.3 Musikkterapi Kan gis før, under eller etter prosedyren Flytte mentalt fokus fra smerte, ubehag og uro Barnet får ta i bruk sine ressurser og uttrykke seg gjennom musikken Tilrettelegge for mestring, initiativ og egenaktivitet Samhandling og deltakelse i musikk kan bli en strategi for å mestre egen smerte Sangskriving kan sette ord på vanskelige erfaringer Valg av musikk og metode tilpasses barnets behov Forskning viser at musikkterapi har effekt ved å redusere frykt og smerte ved gjennomføring av kliniske prosedyrer hos barn og ungdom. Reseptive metoder Reseptive metoder handler om ulike former for musikklytting og kan knyttes til ulike mål: 468 469 470 471 472 Musikklytting for å hjelpe barnet til å holde fokus borte fra smerten over tid Musikkassistert avspenning, legge til rette for sedasjon og minske smerte Ledet musikkreise; avspenning, flytte fokus, mental reise, støtte tilfriskning Støttet stemmebruk; puste- og vokale teknikker som fremmer velvære og støtter barnets bruk av egen stemme 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 Improvisasjonsbaserte metoder Musikkterapeuten spiller, synger og skaper musikk fritt sammen med barnet tilpasset dets individuelle behov. Aktiv deltakelse i musikk kan gi økt opplevelse av kontroll og normalisere sykehusmiljøet. Barnet kan bearbeide smerteopplevelsen i et musikalsk uttrykk og oppnå bedre smertemestring. Ulike instrumenter har ulike uttrykk og kan brukes aktivt for å møte barnets behov. Rekreative metoder Musikkterapeuten spiller sanger barnet kan fra før, bruker musikk fra ulike genre eller annen ferdig komponert musikk. Metoden kan benyttes med barnet alene eller i gruppe for å ta fokus bort fra smerten og samtidig oppmuntre til interaksjon med andre. Sangskriving 16
485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 Barnes gis mulighet til å sette ord på følelser og opplevelser som det er opptatt av. Det er en kreativ arbeidsform som setter fokus på barnets ressurser og kan være en støtte til å bearbeide tema som er vanskelige. Det kan også være en måte å sette fokus på det friske i barnet. 3.2.4 Sykehusklovn Klovnen kan få barnet til å glemme angst under ventetid Klovnen kan puste sammen med barnet og være en positiv kraft Klovnen kan avlede smerte Avtale med barn og foreldre på forhånd Etablere kontakt i rolige former Klovnen kan ha en supporter-rolle og heie barnet fremover Kan gi tro på alt positivt og være en venn Kan hjelpe barnet å bearbeide smerteopplevelsen like etter intervensjonen Gjennom improvisasjon og samspill med pasient, pårørende og helsepersonell kan sykehusklovnene bidra til positive pusterom i en utfordrende sykehushverdag. Det jobbes med det friske i barnet for å gå imot sykdommen, og klovnen kan gi assosiasjoner til en eventyrverden som stimulerer hjernen til å være opptatt av annet enn prosedyrer. Pust er sentralt i klovnens arbeid, og rytme gir impulser til økt energi uten stress. Bevegelse i stedet for ord er ofte nærmere barns måte å kommunisere på. Klovnen gir oppmuntring til at barnet blir aktiv i egen situasjon og formidler at dette kan klovnen hjelpe med. Latter og humor oppstår i gode relasjoner, i uventede øyeblikk og kommentarer. Reaksjoner fra klovnen kan bringe latteren fram. Det hender barnet betror klovnen ting siden den er en «fantasifigur», og forteller hva det ønsker skal skje eller er redd for i forkant av prosedyren. Klovnen kan være med gjennom korridorer og avdelinger til venterom, underholde det og få det til å glemme angst for prosedyre. Den kan støtte leger og sykepleiere ved ikke å forstyrre deres prosedyrer, men samtidig være en alliert til barnet. Klovnen kan også gi støtte og oppmuntring ved oppvåkning etter en operasjon, trille sengen eller blåse bobler med pust hvis barnet er i humør til det. I en randomisert studie fra Italia der medikamenter ble sammenlignet med klovner som en angstdempende pre-kirurgisk intervensjon, var konklusjonen at klovnen hadde best effekt. En annen studie fra Israel registrerte smerteopplevelse ved innsetting av venekanyle. Her målte man både selve smerteopplevelsen og foreldrenes bekymring. Studien konkluderte med at klovner var positivt for begge deler. 3.3 Fysioterapi Fysioterapi kan bidra til å modulere nociceptiv prosessering og redusere smerteopplevelsen. Noen tilfeller kan kreve en multimodal tilnærming hvor effekter av fysioterapi eventuelt suppleres med farmakologisk intervensjon. Det finnes ulike metoder og teknikker innen fysioterapi som virker smertelindrende. Tabell 3 Smertelindring ved fysioterapi. Ulike metoder og teknikker. Pust Pusten er kort og overflatisk når barnet er redd og smertepåvirket En trygg hånd kan hjelpe til dypere pust Forsiktige passive bevegelser, for eksempel armstrekk eller bøy/strekk av beina, leder til Berøring Gode hender formidler trygghet Varme hender. Faste strykninger La strykninger av arm eller bein gå helt ut til fingerspissen eller tærne 17
522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 dypere pust Gode hvilestillinger kan gi avspenning og dypere pust for små og store barn Massasje/sykegrep Bedret sirkulasjon Smertedemping Generell avspenning Gode kroppsopplevelser Velegnet under cellegiftkur og palliativ behandling Bassengaktivitet Økt blodsirkulasjon Avspenning Avledning Fysisk trening Løsne spenningstilstander Få utløp for følelser TENS (Transkutan elektrisk nervestimulering): Lindre smerte Påvirke det autonome nervesystemet Påvirke muskeltonus Virkningen kan vare opptil flere timer Nedenfor presenteres et utvalg fysioterapimetoder som er evaluert i studier på prosedyrerelatert smerte hos barn. 3.3.1 Kulde Bruk av is under tre minutter før veneprøver reduserer observert og selvvurdert smerte (CHEOPS+ Oucher), ifølge Movahedi og medarbeidere som undersøkte 80 barn i alderen seks til 12 år. Fordelen med kuldespray er at det bare tar sekunder å oppnå ønsket effekt. Små barn kan ha vanskelig for å tolerere kulden slik at metoden først og fremst fungerer for barn over fem år. I en randomisert, kontrollert studie med 120 deltakere i alderen seks til 12 år fant man at smerte og redsel ved blodprøvetaking ble redusert ved å benytte is og vibrasjon gjennom en spesiell «Buzzy-device». Barna i studien tålte dette godt, men da dette er en mansjett barnet har rundt armen, har metoden et begrenset bruksområde. 3.3.2 Varme Effekten av varme i forbindelse med prosedyrer beror dels på at det blir en form for avledning og avspenning, men også gjennom stimulering av temperaturreseptorer og blokkering av smerteimpulser etter grindteorien. I en randomisert, kontrollert cross-over studie med 28 barn på 7 år ble redsel og ubehag redusert mer med varme enn med bare EMLA og informasjon. Varmeputen kan med fordel plasseres sentralt på kroppen der barnet selv ønsker det og ikke nødvendigvis på stikkstedet. 3.3.3 Transkutan elektrisk nervestimulering TENS TENS kan trygt brukes til barn forutsatt at de forstår at det ikke er farlig. Dersom de synes stimuleringen (som kjennes som prikking/stikking) er ubehagelig, kan de bli anspente, og behandlingen kan forverre smertene. Store barn kan skru på apparatet selv og dermed ha styringen over behandlingen. TENS innebærer at elektriske impulser av varierende frekvens appliseres via elektriske ledende elektroder på huden. En tidlig publisert dobbel-blind randomisert studie fra 1992 med 514 barn i alderen fem til 17 år viser at TENS reduserer smerte og redsel ved venepunksjon. I følge forfatterne er metoden enkel og stort sett uten bivirkninger, og deltakerne i studien tålte godt bruk av TENS. Klinisk signifikans ut fra lave effektverdier ble diskutert av forfatterne og kan muligens indikere at effekten forklares av avledning. 3.4 Vil barn venne seg til prosedyresmerte? En del barn kan adaptere og opplever mindre prosedyrerelatert smerte etterhvert, men ikke alle. Tilvenning er vanligst ved lett smerte og hos personer som kan forstå og håndtere 18
552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 prosedyresituasjonen; for eksempel opplever tenåringer med diabetes tilvenning til smerten ved insulininjeksjoner og skårer smerteintensiteten lavere over tid. Men selv om smerten skåres lavere, uttrykker store barn like mye redsel som små barn, noe som betyr at ikke alle blir vant til stikkeprosedyrer på tross av at de har erfart det gjentatte ganger. Barnets første kontakt med helsevesenet er av grunnleggende betydning fordi barns minne om smertefulle prosedyrer kan forsterke deres reaksjoner på kommende prosedyrer. Derfor er det viktig å tilstrebe god smertelindring allerede ved første kontakt med helsestasjon/ legevakt/ sykehus. Barn som ikke får nok smertelindring i forbindelse med et første inngrep, opplever større uro ved framtidige inngrep og kan være vanskeligere å gi tilstrekkelig smertelindring. 3.5 Evaluering av intervensjon Alle prosedyrer krever oppfølging. Tilby barn å leke med dukker og det materialet som benyttes. I oppfølgingen kan barnet sammen med en forelder beskrive hva som gikk bra og eventuelt mindre bra. Oppfølgingen bør dokumenteres i barnets journal som støtte ved eventuelt kommende prosedyrer. For å evaluere prosedyren benyttes validerte smertevurderingsinstrumenter, se kapittel 2.6. 567 568 569 570 571 572 19
573 574 Tabell 4 Skjema over egnede forberedelser og ikke-farmakologiske behandlingsmetoder ut fra alder og kognitivt stadium Kvalitetsgradering av evidens etter Oxford-Centre for Evidence Based Medicine, 2001; http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp#levels Kognitivt stadium Forberedelse Evidens Avledning Evidens Fysioterapi- metoder Evidens 0-2 år B Sanse-motoriske periode : uttalt fremmed-angst begrenset forestillingsevne redd for mørke, dyr og separasjon Fokus på foreldre. Nyfødte og spedbarn skal være mette. Barnet forberedes direkte før prosedyre. A C Nyfødte og spedbarn kan suge på egen smukk, egen hånd eller en av foreldrenes fingre. Jo nærmere barnet blir 1 år går man helt over til avledning. A La barnet være hud-mothud og forsøk å leire nyfødte barn i en samlet, støttende stilling. Massasje kan redusere stress og ubehag. B Unngå separasjon fra foreldre. Rundt 2 års alder kan man demonstrere en prosedyre på en dukke og forklare gjennom lek. B 2-7 år Pre-operasjonellperiode : egosentrisk, konkret tenkende, lærer gjennom prøving og feiling, begrensete mestringsstrategier og tidsoppfatning. redd for fremmede mennesker, fremmede situasjoner, kropps-skade og separasjon Fokus på barnet. Barnet forberedes samme dag eller dagen i forkant. Lek prosedyren med barnet. Gi konkret og kortfattet informasjon. Bruk autentisk materiale og dukker. Tydeliggjør hvilken kroppsdel som skal undersøkes. B C Avledning er effektivt. Kan ledes av foreldre. Blåse såpebobler, synge, lese eventyr, leke med dukker, vise film. Forsøk på å berolige barnet med å si dette går bra, dette gjør ikke vondt, dette er ikke farlig kan forverre uro og øke smerteopplevelsen. A Massasje kan redusere ubehag (startes før prosedyre). Nedkjølende spray/kalde omslag med is fra 6 år. Varmepute eller lignende (ikke nødvendigvis på stikksted) B B B Enkelt språk. 20
7-11år «Konkret-operasjonell periode : utvikler logiske tanke-operasjoner forstår tidsforhold som da og nå kan forstå beskrivelse av indre organer og funksjon sosiale forhold som venner og tilhørighet viktige redd for å miste kontroll, kan være redd for sykdom og ha dødsangst Fokus på barnet. Barnet forberedes noen dager til en uke før det aktuelle. Lek prosedyren i detalj med barnet og gi konkret, kortfattet informasjon. Bruk autentisk materiale og dukker. Vis bilder eller film dersom tilgjengelig. B C Avledning. Kan ledes av foreldre. For eksempel lese bok, se film, høre på musikk, dataspill. Avspenning. Guided imagery. A Massasje kan redusere ubehag (startes før prosedyren). Nedkjølende spray/kalde omslag med is. Avspenning C B A Forklar hvilken kroppsdel som skal undersøkes. Fra 11-12 års alder Formal-operasjonelle periode : Begynner å tenke abstrakt og logisk. Frigjøring fra foreldre begynner. Fokus på tenåringen. Kan være aktuelt å la barnet forberede seg uten foreldrene. Avledning helst eget valg av metode. For eksempel høre på musikk, spille dataspill, se film. B Massasje reduserer ubehag (startes før prosedyren). B Kroppsoppfatning og sosiale relasjoner er viktig. Behov for å vite og forstå konsekvenser Trenger beroligende støtte Ønsker ikke å være annerledes, for eksempel ha stygge arr Forberedelsene kan starte dager til uker før det aktuelle. Bruk bilder, film, anatomiske plansjer til å forklare. La tenåringen selv kjenne på evt instrumenter og stille spørsmål. C Avspenning. Guided imagery. Nedkjølende spray/kalde omslag med is. B Evt. møte annen jevngammel pasient som har vært igjennom det samme. Evt bruk dukke. 21
575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 4 Planlegging, gjennomføring og overvåkning av smertebehandling 4.1 Planlegging Før oppstart av medikamentell smertebehandling må det tas stilling til både pasient- og terapirelaterte forhold: a. Hvilken smertetilstand skal behandles? Forventet smerteintensitet og varighet? Hva slags smerter har pasienten (nociceptive, nevropatiske)? b. Skal det gjennomføres prosedyrer? c. Hvilken pasient dreier det seg om? Spesielle risikoforhold som alder (< 3 måneder), helsetilstand, bevissthetspåvirkning, respirasjonsbesvær, engstelig barn? d. Er paracetamol og/eller NSAIDs tilstrekkelig? Annen adjuvant medikamentell behandling? Bruk av opioider? e. Hvilken administrasjonsform? Enteralt (peroralt og rektalt) eller parenteralt (subkutant eller intravenøst)? Problematisk intravenøs tilgang? Gastrointestinal motilitet, dvs. ventrikkelretensjon, ileus eller redusert motilitet etter for eksempel abdominalkirurgi? f. Vurdere behov for depotformulering av opioid i tillegg til korttidvirkende opioid? g. Dosering av medikamenter, jfr. anslagstid h. Behov for ikke-medikamentelle tiltak? 4.2 Observasjoner Ved pågående smertebehandling bør smerteevaluering med smerteskåringsverktøy tilpasset barnet alder og funksjonsnivå foretas regelmessig og minimum hver 4. time når behandling startes. Når det gis intermitterende doser analgetika skal smerteskår vurderes og dokumenteres også før og etter administrert dose. Målet er en smerteskår 3 i ro og i bevegelse. Barn < 3 måneders alder krever særlig tett overvåkning og oppfølging, spesielt gjelder det nyfødte. Det samme kan gjelde barn med alvorlig påvirket organfunksjon, særlig med tanke på bevissthetsgrad, sedasjon og respirasjonsfrekvens. Overdosering kan være en følge av redusert lever og/eller nyrefunksjon. Obs! ved bruk av flere medikamenter med samme bivirkningsprofil. Observasjonsskjema for smertebehandling bidrar til å sikre systematisk smertevurdering, observasjoner av effekt og eventuelle bivirkninger. Et slikt skjema kan inneholde informasjon om skåringsverktøy, behandlingsalgoritme, samt tiltaksliste ved komplikasjoner eller bivirkninger. Ved bruk av opioider skal smerteintensitet, sedasjonsgrad og repsirasjonsfrekvens dokumenteres. Feilkalkulering av dose enten ved forordning eller administrering er det vanligst forekommende avvik relatert til medisinering av barn. Store doseavvik som innebærer feil i størrelsesorden x 10; x 100 eller endog x 1000 (f.eks. fra g til mg) er dessverre heller ikke uvanlige. I hendelser med feiladministrering av analgetika eller sedativa, og som ikke umiddelbart erkjennes, er det åpenbart at uhell kan medføre respirasjonsstans og i verste fall ende fatalt. Angivelse av kroppsvekt på kurveark og doseringsskjema er enkle virkemidler som gir kontrollmulighet når det gjelder både forordnet og administrert dose. 22
618 619 620 621 622 623 624 625 Eksempel Retningslinjer og overvåkningsskjema for smertebehandling og sedasjon av barn (1 mnd-16 år), Haukeland universitetssjukehus, versjon fra 2011. Pågående smertebehandling Dersom barnet får analgetika i fast dosering, kan det allikevel få gjennombruddssmerter relatert til for eksempel mobilisering, selve sykdomstilstanden eller smertefulle prosedyrer. Da vil det være nødvendig med «behovsdoser» med analgetika, i tillegg til fast dosering. Fortutsetninger for å kunne gi opioider: 626 627 628 629 ikke respirasjonspåvirket (se tabell med grenseverdier for respirasjon) ikke sedert (sedasjonsnivå 0-1, se tabell) sirkulatorisk stabil 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 Ordinert dose gjentas til ønsket smertelindrende effekt: intravenøs dose kan gjentas hvert 10.-15.minutt subkutan dose kan gjentas hvert 60. minutt peroral dose kan gjentas hvert 60. minutt rektal dose kan gjentas hvert 60. minutt Sedasjonsnivå, respirasjonsfrekvens og smerteskår vurderes og dokumenteres før det gis opioid. Etter medikament er gitt dokumenteres sedasjonsnivå, respirasjonsfrekvens, smerteskår og administrert medikament/dose på egnet skjema. 4.2.1 Ved prosedyrerelaterte smerter Ved administrasjon av intermitterende doser opioider iv, subkutant eller rektalt/po; samme vurdering som over. I enkelte tilfelle kreves sedasjon med for eksempel benzodiazepiner, klonidin og eventuelt lystgass i tillegg til smertestillende medikamenter. Obs! Ved bruk av flere medikamenter med samme bivirkningsprofil! 4.3 Overvåkning 4.3.1 Pågående smertelindring Barnet observeres i forhold til smerteintensitet, sedasjonsnivå og respirasjonsfrekvens. Spesielt overvåkningsutstyr er ikke påkrevet. 4.3.2 Prosedyrer Smertelindring og sedasjon til prosedyrer kan gjennomføres i sengeavdeling, poliklinikk, i akuttmottak, på legekontor, legevakt eller tilsvarende. Kvalme, oppkast og redusert bevissthetsnivå er en kontraindikasjon mot å gi opioider og sedativa. Det er ikke et krav at pasienten skal være fastende. Dette må imidlertid vurderes i forhold til prosedyre og de medikamentene som skal brukes. 23
655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 Det skal foreligge egnet skjema/ system for dokumentasjon for gitte doser, effekt og eventuelle bivirkninger. Én person med helsefaglig kompetanse skal være dedikert observasjon og ivaretagelse av pasienten, dvs. uten å være involvert i selve prosedyren. Vedkommende trenger ikke ha anestesikompetanse. Det bør tilstrebes rolige arbeidsforhold, redusere støy, ha alt utstyr på plass og færrest mulig personer på rommet. Det forutsettes at involvert personale er kjent med bruken av utstyret, har kunnskaper om behandling av bevisstløs pasient, ufrie luftveier og behersker HLR. De skal også ha kjennskap til bruk av antidot mot opioider (nalokson) og mot benzodiazepiner (flumazenil). Instruks for å tilkalle kyndig hjelp (alarmtelefon, anestesipersonale, stansteam eller lignende) skal være kjent. Følgende utstyr skal være umiddelbart tilgjengelig: 667 668 669 670 671 672 673 674 Oksygenkilde, dvs. vegguttak eller transportabel O 2 -kolbe Pulsoksimeter (vurderes) Alderstilpasset maske/bag Svelgtuber Sekretsug Utstyr for PVK-innleggelse Naloksone og flumazenil 675 676 Tabell 5 Respirasjonsfrekvens, grenserverdier for å vurdere tiltak (ca. 30 % reduksjon av normalverdi) Alder Respirasjonsfrekvens 0-3 måneder < 30/minutt 3 måneder-1 år < 20/minutt 1-6 år < 15/minutt > 6 år < 10/minutt 677 678 Tabell 6 Sedasjonsnivå Sedasjonsnivå Beskrivelse 0 Våken 1 Trøtt 2 Sovner lett 3 Vanskelig å vekke 4 Ikke vekkbar, ufri luftvei S Natulig søvn 24