BCG-vaksine og tuberkulosetesting før og etter utenlandsopphold

Oslo kommune Bydel Grünerløkka Grünerløkka Smittevern BCG-vaksine og tuberkulosetesting før og etter utenlandsopphold Avdelingshelsesøster Mone Tsahai Kildal, CTH Grünerløkka Smittevern FIRM 29. august 2015

Hva er tuberkulose? Infeksjonssykdom som er forårsaket av tuberkelbasillen, som tilhører Mycobactrium tuberculosis komplekset. Tuberkelbakterien ble oppdaget i 1882. Dråpesmitte / luftsmitte Sykdommen kan ramme mange organer, men det vanligste er lungetuberkulose. Tuberkulose har eksistert i flere tusen år.

Er tuberkulose farlig? 1/3 av verdens befolkning er smittet av tuberkulosebakterien. Har latent tuberkulose (LTBI). ~ 8 millioner mennesker blir syke hver år. Sykdommen kan behandles, men uten behandling har tuberkulose høy dødelighet. ~ 5000 personer dør daglig av tuberkulose.

Tuberkulose i verden

Tuberkuløs sykdom

Smittemåte Dråpesmitte / luftbåren spredning Ved inhalering kan dråpene trenge ned i de små lungeblærene Tuberkelbasillene i dråpene kan bryte gjennom epitelveggen perifert i luftveiene og begynne å formere seg smitte har funnet sted

Faktorer som påvirker risikoen for at en person blir smittet 1. Antall mycobakterier som utsondres til inneluften der personen oppholder seg (avhenger av hvor smittsom personen er) 2. Konsentrasjonen av mykobakterier i luften, bestemt ved romstørrelse og ventilasjon 3. Varighet i tid der en person puster i luft med tuberkelbasiller 4. Personens immunologiske status Kilde: Smittevern 7, Forebygging og kontroll av tuberkulose

Faktorer som påvirker risikoen fra utvikling fra tuberkuløs smitte til tuberkuløs sykdom Hos ca. 10 % av smittede individer er enten immunforsvaret for svakt eller mengden tuberkelbasiller så stor at infeksjon utvikler seg til sykdom. Hos 50 % skjer dette innen to år etter smitte. Hos de resterende skjer det på et senere tidspunkt i livet (opptil mange år).

Tuberkulinundersøkelse

Tuberkulin Hensikten med testen er å påvise om et individ er smittet med M. tuberculosis. Tuberkulin er et konsentrat laget av en flytende kultur av M. tuberculosis. Purifies Protein Derivate (PPD) ble laget på 1930-tallet Fra 1. juli 2004 følger Norge internasjonale anbefalinger og standard med overgang fra Pirquet til Mantoux. NB. Bruk av overflateanestesi (Emlakrem) er ikke anbefalt i forbindelse med tuberkulintest.

Mantoux tuberkulin hudtest Utstyr: 1 ml sprøyte Orange kanyle 0,5x16 mm Desinfeksjonssprit Utførelse: Trekk opp 0,15 ml Fyll kanylen og la det gjenstår 0,1 ml i sprøyten Samme dose til alle aldersgrupper Huden må være tørr etter desinfeksjon med 70 % alkoholoppløsning før Mantoux settes på venstre underarms overside. Midtre tredjedel, mellom de to langsgående musklene. Injiser langsomt. Ikke masser innstikkstedet etterpå!

Tuberkulinundersøkelse MANTOUX- METODEN Intradermal / intrakutan metode Betegnes PPD 2 TU (styrke enheten) Hetteglass ferdig blandet og klar til bruk Anvendes innen 24 timer etter anbrudd Oppbevares mørk og kjølig En vellykket injeksjon vil resultere i en palper på 8-10 mm i diameter Palpen forsvinner etter cirka 10 minutter Avlesning etter 72 timer (3 døgn) Korrekt avlesning krever trening. Hevelsen avleses i mm

Avlesning av Mantoux Avlesning skal skje etter 72 timer. Det avleses på tvers av underarmen. Kun indurasjonen avleses. Registreres i millimeter. Resultat av tuberkulinprøven dokumenteres på tuberkulinkort og/eller i journal med settedato, metode (PPD 2 T.U.), batchnummer, avlest resultat (det vil si største utbredelse av indurasjon i millimeter på tvers av underarmen)

IGRA blodprøve Interferon-gamma Release Assays Nye immunologiske tester for diagnostikk av tuberkulose (TB) er basert på laboratorieanalyse av en blodprøve. Testene er først og fremst et bedre verktøy for påvisning av latent tuberkulose (LTBI).

IGRA Vanligste testen: QuantiFERON TB Gold (QFT). Testen måler nivået av frigjort Interferon-γ (IFN-γ) i plasma med ELISA teknikk (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) etter antigen-stimulering og inkubering av fullblod over natt. Testen inkluderer negativ og positiv kontroll.

Tuberkulosekontroll FØR utenlandsopphold Ved utestasjonering er det flere arbeidsgivere som krever TB-test før utreise som en null-prøve. Utenlandske studiesteder kan også kreve TB-test før studiestart. (eks. USA) I dag likestilles Mantoux og IGRA i de fleste tilfeller.

Tuberkulosekontroll ETTER utenlandsopphold Tuberkulosekontroll med Mantoux og eller IGRA skal skje tidligst 8 10 uker etter siste mulige eksponering for å påvise LTBI. Røntgen thorax skal alltid tas før oppstart i jobb innen helse- og barneomsorg.

BCG-vaksinasjon

BCG Bacillus Calmette-Guérin (BCG). Levende svekket vaksine. Mycobacterium bovis isolert av Edmond Nocard in 1902 Utviklet av Calmette på 1920-tallet etter tallrike dyrkninger av en M. bovis-stamme som til slutt ble så svekket at den ikke ville forårsake sykdom. Intrakutan injeksjon. Allmenn BCG-vaksinering ble avsluttet i Norge i 2009. BCG tilbudt i program kun til barn som kommer fra eller har minst en forelder fra land med høy forekomst av tuberkulose.

Mantoux før BCG? Det kan være aktuelt med tuberkulinprøve før BCG-vaksine: Hvis personen som skal vaksineres, kan ha vært utsatt for tuberkulosesmitte, gjøres det tuberkulinprøve (Mantoux prøve) tre døgn før BCG-vaksinasjon. Hvis det ikke er sannsynlig at det personen som skal vaksineres har vært i kontakt med tuberkulosesmitte, kan BCG-vaksine gis uten forutgående tuberkulintest.

BCG-beskyttende effekt Beskytter sannsynligvis kun mot sykdom, ikke mot infeksjon. Beskyttelse 6 12 uker etter vaksinasjon. Ca. 80 % av de vaksinerte oppnår beskyttelse. Varighet av effekt usikker, sannsynligvis liten effekt etter 10-15 år. Store variasjoner Alder for vaksinering Tidligere eksponering for atypiske mykobakterier (NTM) BCG-stamme Vaksineringsmetode

BCG-vaksine i forbindelse med reise

Hvem bør BCG vaksineres? Tuberkulosevaksine (BCG) er aktuelt for personer som ikke tidligere er BCGvaksinert og som skal oppholde seg i mer enn tre måneder i land med høy forekomst av tuberkulose og ha tett kontakt med lokalbefolkningen.

Hvem bør BCG vaksineres? I tillegg anbefales vaksine til uvaksinerte arbeidstakere med særskilt risiko for tuberkulosemitte (helsetjeneste, fengelsomsorg etc.) i land med høy forekomst av tuberkulose. NB. Helsefagstudenter som har utenlandspraksis i løpet av utdanningen.

Hvem bør BCG vaksineres? Personer som skal oppholde seg i områder med høy forekomst av multiresistent tuberkulose (MDR-TB) og ha tett kontakt med befolkningen der, bør tilbys BCG-vaksine på mindre streng indikasjon.

Hvem bør BCG vaksineres? BCG-vaksine anbefales bare opp til 35- årsalder fordi det er usikkert om vaksinen har effekt hos eldre personer. BCG-vaksinasjon kan i sjeldne tilfeller være aktuelt også for personer over 36 år som skal oppholde seg i områder med høy forekomst av multiresistent tuberkulose og ha tett kontakt med befolkningsgrupper med høy forekomst av tuberkulose.

Vurdering før BCG- vaksinasjon Vaksinen SKAL IKKE tas av personer med: Tydelig arr etter tidligere vaksinasjon og holdepunkter for at personen er vaksinert. Kjent allergi mot innholdsstoffer i vaksinen. Immunsvikttilstand eller midlertidig immunsvikt p.g.a. behandling. (kortikosteroider, cellegifter, biologiske legemidler, strålebehandling).

Vurdering før BCG- vaksinasjon Personer som tilbys BCG-vaksinasjon skal opplyses om at vaksinen ikke skal gis ved hivinfeksjon. BCG skal ikke gis til nyfødt barn av hivpositiv mor, men utsettes til det er sikkert at barnet ikke er smittet. Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 ºC. Meslinger kan gi falsk negativ tuberkulinreaksjon. Også andre virusinfeksjoner kan påvirke tuberkulinreaksjonen.

Vurdering før BCG- vaksinasjon Større utbrudd av eksem og annen hudsykdom i området hvor injeksjonen settes. Behandling med antibakterielle legemidler som kan hemme veksten av BCG. BCG-vaksine skal vanligvis ikke gis til gravide. Har det nylig blitt gitt eller skal det gis andre levende vaksiner i nærmeste fremtid?

BCG - en intrakutan injeksjon Settes på vestre overarms utside. Nålen (0,5x16 mm) føres flatt mot huden. Bruk 1 ml sprøyte. Dosen er 0,1 ml (0,05 ml til barn under 1 år). Hvis vaksinen er korrekt utført vil det oftest dannes en hvit kvaddel med diameter 8-10 mm. NB. Bruk av overflateanestesi (Emla krem) er ikke anbefalt.

Injeksjonsteknikk ved BCG vaksinasjon Folkehelseinstituttet har laget en instruksjonsfilm som kan være et nyttig hjelpemiddel for innlæring av selve injeksjonsteknikken. https://www.youtube.com/watch?v=lmzl3jm 8KcM&feature=youtu.be

Etter BCG-vaksinasjon Normalt vil det etter et par uker komme en liten kvise eller et lite væskende sår på stikkstedet. Det kan samtidig komme noen hovne lymfeknuter i armhulen. Såret gjør ikke vondt. Det gror etter få uker og etterlater synlig arr. Det er ikke nødvendig å beskytte såret mot vaskevann.

Etter BCG-vaksinasjon Hvis såret er væskende, kan det imidlertid være aktuelt å dekke det midlertidig med tørr, luftig bandasje. Vanntett bandasje kan eventuelt brukes i korte perioder, f. eks. under opphold i svømmebasseng. Hvis såret blir større enn 15 mm eller varer mer enn 3 måneder, hvis lymfeknutehevelse blir stor og langvarig, eller hvis det hender noe annet som mistenkes for å skyldes BCGvaksinen, bes pasienten kontakte vaksinatør.

Kilder: World Health Organization, www.who.int Nasjonalt Folkehelseinstitutt, www.fhi.no o Utredning om BCG-vaksinering, http://www.fhi.no/dokumenter/72cac15bf2.pdf o Liste over land med høy forekomst av tuberkulose, http://www.fhi.no/tema/tuberkulose/land-medhoy-tuberkulose-forekomst