Fylkesmannens tilsynsvirksomhet Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1

Fylkesmannens tilsynsvirksomhet 18.05.2017 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1

Kort oppsummert Tilsyn med hvem: Virksomhet Individ (helsepersonell) Tilsyn med hva: Faglig forsvarlighet gjennom - Styring og ledelse - Utøvelse Tilsyn på bakgrunn av hva: - Risikovurdering (proaktivt) - Enkelthendelser (retrospektivt) 18.05.2017 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 2

Hvordan Alt vi gjør som tilsynsmyndighet er tilsyn. Systemrevisjoner Stikkprøver Uanmeldt tilsyn Utrykning / granskning etter hendelser Tilsynssak / granskning etter klage fra pasient, pårørende, andre Behandling (eks sepsis) Samhandling Annet 18.05.2017 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 3

Hva har vi sett på? 22 systemrevisjoner 2011-2016 2017: Barn som pårørende Sepsis Rus og psykisk helse 2016: Barn som pårørende Sepsis 2015: Prehospitale tjenester Barsel - nyfødt Samhandling ved utskrivning 18.05.2017 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 4

Hva har vi sett på forts.: 2014: BUP (LOT) Vurdering av henvisninger til psykisk helsevern Samhandling ved utskrivning 2013: BUP (LOT) Vurdering av henvisninger (colorectalcancer) (LOT) 2012: Vurdering av henvisninger (colorectalcancer) (LOT) Samhandling ved utskrivning 2011: ØNH- avdelingen Hjerneslag I tillegg kommer tilsyn med blodbankene gjennomført av Statens helsetilsyn. 18.05.2017 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 5

Tilsynssaker 74 avsluttede saker 1.1.2016-28.4.2017 SSHF Arendal: 22 SSHF Flekkefjord: 9 SSHF Kristiansand: 35 Ambulanse / prehospitale tjenester: 2 Gyn / føde: 2 Psykiatri: 17 Kirurgi: 18 Ortopedi: 4 Indremedisin: 9 Nevrologi: 1 Radiologi: 5 Rus: 4 18.05.2017 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 6

Konklusjon i tilsynssakene: 26 påpekt lovbrudd (Flekkefjord 5: Med 1; kir 3; annet:1) (Kristiansand 15: Med 6; kir 3; psyk 3; annet 3) Arendal 6: Kir 3; Gyn/føde 1; psyk 1; annet 1) 14 råd og veiledning 31 ingen bemerkning 2 oversendt Statens helsetilsyn 18.05.2017 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 7

Formål Kvalitetsforbedring Læring (en feil må ikke gjentas for ofte) Trygge og gode tjenester = Pasientsikkerhet Hvordan: God styring og ledelse. Systematikk. Tilsynsrapporter / saker Pasienterfaringer Medarbeiderundersøkelser Kvalitetsindikatorer / registre (sykehusinfeksjoner, 5-års overlevelse, reinnleggelser, 18.05.2017 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 8

Kilder i tilsynssakene I hovedsak pasient / pårørende POB: 11; helsepersonell 7; Varsel etter sphtl 3-3a behandlet som tilsynssak: 15 (10 psyk / rus) 18.05.2017 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 9

RHF og HF 2010 (7 md) 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 (1 md) Totalt Helse Møre og Romsdal HF 8 12 14 21 26 34 37 2 154 Helse Nord-Trøndelag HF 6 10 11 12 9 11 1 60 St. Olavs Hospital HF 18 19 32 40 54 44 3 210 Finnmarkssykehuset HF 3 1 3 6 5 7 1 26 Nordlandssykehuset HF 4 4 4 10 13 15 12 1 63 Universitetssykehuset Nord-Norge HF 2 2 5 7 12 21 22 4 75 Helse Sør-Øst 40 61 136 243 242 271 352 30 1375 Akershus universitetssykehus HF 2 3 25 28 21 24 23 2 128 Oslo universitetssykehus HF 7 15 33 56 55 57 82 9 314 Sykehuset i Vestfold HF 2 9 13 22 20 33 2 101 Sykehuset Innlandet HF 2 6 7 20 21 29 33 6 124 Sykehuset Telemark HF 6 3 9 11 9 18 25 1 82 Sykehuset Østfold HF 5 6 14 12 12 14 10 73 Sørlandet sykehus HF 9 16 36 27 27 46 6 167 Vestre Viken HF 11 11 15 46 56 61 56 3 259 Helse Bergen HF 1 11 11 14 14 27 30 3 111 Helse Stavanger HF 9 20 17 15 30 23 4 118 Totalsum 72 140 246 399 414 501 587 50 2409 18.05.2017 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 10

Meldeordningen; sphtl 3-3. Institusjon Antall Prosent totalt Helse Sør-Øst RHF 5856 58,1 Akershus universitetssykehus HF 310 3,1 Oslo universitetssykehus HF 1389 13,8 Sunnaas sykehus HF 16 0,2 Sykehuset i Vestfold HF 396 3,9 Sykehuset Innlandet HF 372 3,7 Sykehuset Telemark HF 462 4,6 Sykehuset Østfold HF 337 3,3 Sørlandet sykehus HF 1004 9,9 Vestre Viken HF 958 9,5 Diakonhjemmet sykehuset 339 3,4 Lovisenberg Diakonale Sykehus 214 2,1 Martina Hansens Hospital 22 0,2 Feiringklinikken 7 0,1 18.05.2017 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 11

18.05.2017 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 12

I tillegg til tilsynsmyndighetenes funn: Det finnes en rekke kvalitetsmål for systematisk oppfølging av kvalitet som indikatorer på risiko for pasientskade / manglende måloppnåelse i henhold til forskrift og veileder 18.05.2017 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 13

Systemrevisjon (LOT) Tilsyn med identifisering og behandling av pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis i akuttmottakene 18.05.2017 18

Regionalt team Fylkesmannen i Vestfold Fylkesmannen i Telemark Fylkesmannen i Aust- og Vest- Agder 18.05.2017 19

3 helseforetak, men 4 sykehus Sykehuset i Vestfold HF Sykehuset i Telemark HF Sørlandet sykehus HF Arendal Sørlandet sykehus HF Kristiansand 18.05.2017 20

Tema for tilsynet Forsvarlig mottak, registrering og prioritering ved innkomst i sykehuset Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under oppholdet i akuttmottaket Oppstart av behandling Observasjon av pasienten i akuttmottaket Klargjøring av pasienter for overføring til sengepost/intermediær/intensivavdeling med plan for videre observasjon og tiltak 18.05.2017 21

Gjennomføres i 3 omganger Selve tilsynet (med gjennomgang av tilsendte dokumenter, journalgjennomgang og intervjuer), ble gjennomført med sluttmøte 4. mai 2016 Journalgjennomgang 8 måneder etter tilsynet, ble gjennomført 17. mars 2017 Ny journalgjennomgang 14 måneder etter tilsynet 18.05.2017 22

5 lovbrudd SSHF 1. SSHF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis blir gitt en forsvarlig hastegradsvurdering (triagering ) i akuttmottaket 2. SSHF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis blir fulgt opp med legeundersøkelse i henhold til hastegradsvurdering 3. SSHF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis blir gitt en forsvarlig behandling med antibiotika,oksygen og væske i akuttmottaket 18.05.2017 23

4. SSHF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis blir gitt en forsvarlig observasjon i akuttmottaket 5. SSHF sikrer ikke at mottakene avdeling får nødvendig informasjon om utførte tiltak og videre oppfølging ved overflytting av pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis 18.05.2017 24

Spesialisthelsetjenesteloven 2-2 Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter 18.05.2017 25

Kort oppsummert: 18.05.2017 26

Av behandlede saker etter 1.1.2016 er det avdekket lovbrudd eller forhold som ikke er i trå med god praksis, i godt over 50 % av tilfellene 18.05.2017 27

Avdekkes lovbrudd, har helsetjenesten en plikt til å gjøre noe med det I overganger inklusive organisatoriske endringer, øker risikoen for svikt 18.05.2017 28