Temaplan for legetjenester Trondheim kommune 2015 2018 1
Innhold 1 Innledning... 5 1.1 Formål med planarbeidet... 5 1.2 Statlige styringsdokumenter... 5 1.3 Kommunale/lokale styringsdokumenter... 5 1.4 Målsetting... 6 2 Status måloppnåelse i gjeldende legeplan... 6 3 Status og utfordringsbildet... 9 3.1 Demografi og befolkningsfremskriving... 9 3.2 Fastlegevirksomhet... 10 3.3 Andre allmennmedisinske oppgaver... 12 3.3.1 Legevakt... 12 3.3.2 Helsestasjons- og skolehelsetjeneste... 13 3.3.3 Helse- og velferdssentre, helsehus, boliger med heldøgns tjenester... 15 3.3.4 Fengselshelsetjeneste... 16 3.3.5 Flyktningehelsetjeneste... 16 3.3.6 Helseteamet for rusmisbrukere... 16 3.4 Samfunnsmedisin... 17 4 Satsingsområder i planperioden og videre frem mot 2020... 17 4.1 Kvalitetsutvikling - kvalitetssystem og internkontroll... 17 4.2 Kompetanse... 19 4.3 Kapasitet... 20 4.4 Samhandling og integrering av legene i den kommunale tjenesteytingen... 21 5 Handlingsdel... 22 5.1 Kvalitetsutvikling - kvalitetssystem og internkontroll... 22 5.2 Kompetanse... 22 5.3 Kapasitet... 23 2
5.4 Samhandling og integrering av legene i den kommunale tjenesteytingen... 23 6 Økonomiske konsekvenser i planperioden... 23 7 Distribusjon av plan... 23 8 Vedlikehold og revisjon av plan... 24 9 Oversikt over aktuelle lover, forskrifter, rundskriv, veiledere m.m. og kommunale planer... 24 3
Forord Demografisk utvikling med økende andel eldre gir kapasitetsutfordringer for helse- og velferdstjenesten samtidig som de yngre aldersgruppers helseutfordringer må ivaretas. Samhandlingsreformen tar sikte på å møte det samlede utfordringsbildet gjennom økt satsing på helsefremmende og forebyggende virksomhet, tidlig identifisering og intervensjon ved nyoppståtte helseutfordringer og overføring av oppgaver fra spesialisthelsetjenesten til primærhelsetjenesten. Denne utviklingen setter store krav til kvalitet, kompetanse og samhandling mellom tjenestenivåene og mellom de ulike aktørene i kommunens helse- og velferdstjenester. Utviklingen berører også fastlegenes virksomhet i betydelig grad og forutsetter at fastlegene inngår som en integrert og sentral aktør i kommunens helse- og velferdstjeneste og at de også aktivt medvirker i tjenesteutvikling, kvalitetsutvikling og planarbeid. Legeplanen tar sikte på å gi en oversikt over de utfordringer kommunen står overfor når det gjelder organisering og drift av legetjenestene. Den skal identifisere handlingsalternativer og skissere overordnede strategier for hvordan kommunen skal dekke befolkningens aktuelle og fremtidige behov for legetjenester. Planen har status som temaplan, og arbeidet har fulgt kommunens rutiner for planarbeid. Forslagene i planen må følges opp gjennom kommuneplanens handlingsdel og økonomiplanen i tråd med kommunens plan- og styringssystem. 4
1 Innledning 1.1 Formål med planarbeidet Arbeidet er en revisjon av Plan for legetjenesten i Trondheim kommune 2008-2011. Planen skal sikre at legetjenestene i Trondheim kommune fyller de behov befolkningen har for primærlegetjenester og samfunnsmedisinske legetjenester, og at tjenestene i omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lover og forskrifter. Planen skal bidra til å sikre likeverdige og faglig gode helsetjenester for befolkningen. Planen skal gi beslutningsgrunnlag til bruk i politisk og administrativ prosesser knyttet til utvikling av legetjenesten. 1.2 Statlige styringsdokumenter De sentrale myndighetskrav til kommunen vedrørende organisering og drift av legetjenester fremkommer først og fremst gjennom helse- og omsorgstjenesteloven og folkehelseloven med tilhørende forskrifter. Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige allmennlegetjenester. Helse- og omsorgstjenesteloven beskriver de helse- og omsorgstjenester kommunen er gitt ansvar for, herunder legevakt og fastlegeordning. Fastlegeforskriften detaljerer kravene til fastlegeordningen. Krav om andre kommunale legetjenester fremkommer gjennom krav til organisering av faglig forsvarlige tjenester eller er spesifikt gitt i forskrift, for eksempel kravet til legetjenester i sykehjem / kommunale institusjoner. Helse- og omsorgstjenesteloven pålegger kommunen å ansette en eller flere kommuneleger. Denne/disse skal utføre oppgaver gitt kommunelegen direkte i lov eller gjennom instruks i kommunen, og kommunelegen(e) skal være medisinsk faglig rådgiver for kommunen. Folkehelseloven pålegger kommunen å ha nødvendig samfunnsmedisinsk kompetanse for å ivareta oppgaver gitt i loven, blant annet rådgivning i kommunens folkehelsearbeid og utøvelse av hastekompetanse innen miljørettet helsevern, smittevern og beredskap, samt oppgaver gitt gjennom kommunens delegeringsreglement. Smittevernloven utdyper de oppgaver som er tillagt kommunelegen etter denne. 1.3 Kommunale/lokale styringsdokumenter I kommuneplanens samfunnsdel 2009-2020 beskrives de mål og hovedstrategier kommunen har vedtatt som førende for å kunne løse de største utfordringene bysamfunnet står overfor frem mot 2020. Temaplan for legetjenester 2015-2018 følger kommuneplanen og søker å ta opp i seg de samme strategiske hovedgrep som kommuneplanen skisserer: 5
Mestring - Samhandling, samarbeid og samordning Medvirkning Kommunikasjon Ressursstyring - Kompetanseutvikling Kommunale delplaner og temaplaner som relaterer til legeplanen er vist til i kapittel 9. Samarbeidsavtalene som er inngått mellom kommunen og St. Olavs Hospital (jfr. helse- og omsorgstjenesteloven) og interkommunale samarbeidsavtaler om legevakt og kommunale akutte døgnplasser har også betydning for organisering og dimensjonering av legetjenesten. 1.4 Målsetting Målsetting for legetjenesten i planperioden: Trondheim kommune skal ha en legetjeneste med god kvalitet, kompetanse, tilgjengelighet og stabilitet, som til enhver tid sikrer de som bor eller oppholder seg i kommunen nødvendig medisinsk hjelp. Trondheim kommune skal ha tilstrekkelig samfunnsmedisinsk kompetanse for å ivareta helseaspektet på systemnivå; i planlegging, tjenesteutvikling, kvalitetsarbeid og samhandling i folkehelsearbeidet og over helsetjenestenivåene. Trondheim kommune skal ha en legetjeneste som er godt integrert med de øvrige helse- og velferdstjenestene i kommunen. Trondheim kommune skal framstå som en attraktiv avtalepartner og arbeidsgiver for leger som rekrutteres til fastlegehjemler, andre allmennmedisinske og samfunnsmedisinske stillinger. 2 Status måloppnåelse i gjeldende legeplan Mål legeplan 2008-2011 Det opprettes 25 nye fastlegehjemler i planperioden for å nå målsetting om 1200 personer per fastlegeliste. Behandlingsnorm for legetjenester i helse- og velferdssentre og helsehus: - 0,25 legetimer per uke per beboer ved ordinære langtidsplasser Status I planperioden 2008-2014 er det opprettet nye legehjemler fortløpende, dels ved utvidelse av eksisterende legesentre og dels ved oppretting av nye legesentre. Per 1.1.15 hadde kommunen 160 legehjemler fordelt på 40 legesentre. 55 av legene hadde til sammen vel 5000 ledige plasser på listen og gjennomsnittlig antall pasienter på listene var 1154 pasienter. - For ordinære langtidsplasser i sykehjem er man i ferd med å nå målet om 0,25 legetimer per uke per beboer. Økning av legeressurs gjenstår ved sju sykehjem. 6
- 0,5 legetimer per uke per beboer ved spesialplasser - 1 legetime per uke per beboer for korttidsplasser i helsehus Generell implementering av samhandlingsmodell mellom fastleger og omsorgsboliger / botiltak med personalbase i løpet av planperioden. Utarbeide og implementere et program for kompetanseheving og kvalitetssikring av legetjenesten i helse- og velferdssentrene innen mai 2009. Helsestasjonene øker dagens legedekning med 8 timer per uke i løpet av planperioden til knapt 4 årsverk. Skolelege funksjonen skal utvikles fra individrettet oppfølging til arbeid på systemnivå i et tverrfaglig samarbeid skoler / skolehelsetjeneste. Formålet skal være å bidra til å identifisere og foreslå tiltak der helsemessige utfordringer truer elevers skolegang. Skolelege stillingene skal økes til 20 %, eller helst 40 % stilling, evt. opptil hel stilling hvis mulig, og hver lege bør ha ansvar for flere skoler. Skolelegene skal danne et faglig nettverk - Målsetting for sykehjem med spesialplasser er nådd. - Totalt sett har korttidsplassene i helsehusene per 1.1.2015 en gjennomsnittlig legeressurs på ca 1,2 legetimer per uke per beboer/plass, men dette fordeler seg svært ulikt innbyrdes mellom helsehusene. Det ble utviklet og implementert en samhandlingsprosedyre mellom fastleger og hjemmetjenesten som ledd i Helhetlig Pasientforløp i Hjemmet (HPH). Denne har medført en betydelig kvalitetsforbedring i oppfølgingen av hjemmetjenestens brukere. HPH er i ferd med å bli tatt i bruk i heldøgns omsorgsboliger i helse- og velferdssentre og en tilpasset versjon er under utvikling i botiltakene (botiltak rus, botiltak psykisk helse og bo - og aktivitetstilbud). Sykehjemslegens rolle og ansvar er definert i stillingsbeskrivelse fra 2009. Sykehjemslegene har i planperioden hatt tilbud om deltagelse på relevante kurs. Det er videre utarbeidet et omfattende strukturert pasientforløpsprogram i sykehjem (HPF) etter mal fra HPH. Her er ansvar og arbeidsoppgaver nærmere definert for alle ansatte, også sykehjemslegen. Programmet skal bidra til kvalitetssikring og systematisk medisinsk oppfølging, men er så langt noe ulikt implementert i helse- og velferdssentrene. Per september 2014 er 3,68 legeårsverk avsatt til helsestasjonsvirksomhet. Trondheim har 1,6 årsverk i skolehelsetjenesten fordelt med 0,4 årsverk per bydel. Legene er per januar 2015 ansatt i tre 40 % stillinger og to 20 % stillinger. Utvikling har gått i retning av mindre individrettet og mer systemrettet arbeid i form av medisinsk faglig rådgivning i barne- og familietjenesten og skoler. Skolelegetjenesten har noe forskjellig innhold i hver bydel, og arbeidet som medisinsk faglig rådgiver og aktør i et tverrfaglig miljø har utfordringer som ikke er løst. Skolelegeforum er etablert og ledes av 7
som ledes av kommuneoverlegen. Antall legetimer i fengselshelsetjenesten utvides til 1,2 årsverk fordelt på 3 leger i løpet av planperioden. Antall legeårsverk i flyktningehelsetjenesten økes med 0,2. Det inngås avtale med nystartede legesenter om legetjenester for asylsøkere i transittmottak. Overlegestillingen innen miljørettet helsevern økes til 100 % stilling i Trondheim kommune. Stimuleringstiltak: Alle fastleger som etablerer seg i nye legesentre uten pasienter på listen fra starten av, får starthjelp. Vikarordning: Det opprettes en vikarordning for leger. Vikarene må være fast ansatt i Trondheim kommune og de må ha et fast arbeidssted når de ikke er i vikariater. Kompetanseutvikling: Ved nye ansettelser / tildeling av fastlegehjemler bør det stilles det krav om relevant spesialitet eller videreutdanning til relevant spesialitet. Introduksjonskurs om Trondheim kommunes organisasjon og funksjon for nye leger og turnusleger videreføres. I løpet av planperioden utarbeides det kommuneoverlegen for oppvekst og utdanning. Målet er nådd. Det ble først inngått avtale med ett legesenter om legetjenester for asylsøkere i transittmottak. For å sikre stabilitet og kompetanse ble denne oppgaven etter hvert overført til flyktningehelsetjenesten som fikk styrket sin legebemanning med 0,2 legeårsverk. Overlegestillingen innen miljørettet helsevern utgjør 100 % stilling i Trondheim kommune, men 40 % av stillingen er finansiert av Malvik kommune. Fastleger som etablerer seg i nye legesentre der pasientlistene må bygges opp fra grunnen av (0 lister), kan få økonomisk tilskudd. (Jfr formannskapets vedtak i sak 10/392 og 15/4439.) Dette utbetales som et månedlig forskuttert basistilskudd og tilbakebetales når praksisen er godt etablert. Fire legesentre har benyttet seg av ordningen fram til i dag. I tillegg mottok Trondheim kommune i 2013 kr 3 600 000 i tilskudd fra Helsedirektoratet til fordeling til fastleger under etablering i kommunen. Elleve leger har hver mottatt kr 295 000 i starttilskudd. Det siste tilskuddet vil bli utbetalt i løpet av 2014. Trondheim kommune er ikke målgruppe for å søke videre tilskudd. Enkelte fastleger som ikke har faste kommunale legeoppgaver, har fungert som vikarer i helse- og velferdssentre og helsestasjoner. Vikarer i fastlegepraksis ordnes av fastlegene selv ved kortere tidsperioder. Enhet for legetjenester og smittevernarbeid bistår ved behov for formidling av vikarer. Det er i planperioden ikke opprettet noen vikarordning utover dette. Fastlegene har gjennom sin serviceerklæring lagt sterke føringer for at alle fastleger skal være spesialister eller under videreutdanning til spesialitet i allmennmedisin. Det stilles også krav til dette ved alle nyansettelser. Et 15 timers introduksjonskurs for nye leger og turnusleger gjennomføres to ganger årlig. Kurset vektlegger samhandling med andre aktører i kommune og sykehus. Arbeidsbeskrivelse er bare utarbeidet for 8
arbeidsbeskrivelser for alle kommunale legestillinger der kompetansekravet er beskrevet Kvalitetsindikatorer for styring av faglig aktivitet: Trondheim kommune videreutvikler, i samarbeid med fastlegenes tillitsvalgte, kvalitetsstandarder for legetjenesten med utgangspunkt i faglige kvalitetskrav og brukernes behov for tilgjengelighet, service og gode legetjenester. sykehjemsleger. Denne er nå under revisjon og samkjøres med utvikling av tilsvarende arbeidsbeskrivelser for øvrige kommunale allmennlegestillinger. Legenes tillitsvalgte har i samarbeid med Trondheim kommune utarbeidet en serviceerklæring for fastlegene. Lokalt samarbeidsutvalg for fastlegeordningen(lsu) har også vedtatt at fastlegen skal kunne ta sykebesøk innen fem virkedager til sine pasienter som også har hjemmetjenester. Trondheim kommune har valgt telefontilgjengelighet som kvalitetsindikator og dette ble målt ved alle legesentrene i 2012. I planperioden etableres det formaliserte møter mellom fastlegene og 2.linje tjenesten, spesielt Nidaros distrikts psykiatrisk senter(dps) og Tiller DPS. Det er fastlegerepresentant fra Trondheim kommune med observatørstatus i administrativt samarbeidsutvalg (ASU) mellom St. Olavs Hospital og kommunene i Sør-Trøndelag. Det er også fastleger med i de faglige samarbeidsutvalgene (FSU) mellom sykehuset og kommunene. Det er ikke etablert formaliserte møter mellom fastleger og de to DPS-ene. En fastlege arbeider som praksiskonsulent (rådgiver) ved Nidaros DPS og har etablert møteserier (kurs) for fastlegene. 3 Status og utfordringsbildet 3.1 Demografi og befolkningsfremskriving Trondheims befolkning per 1.1.2015 utgjorde 184 604 innbyggere. Prognose for årlig befolkningsøkning i planperioden er på ca 2500. Trondheim er en utdanningskommune med over 30 000 studenter, hvorav godt over halvparten fortsatt har bostedsadresse i hjemkommunen og dermed ikke inngår i innbyggertallet. I tillegg har kommunen til en hver tid et betydelig antall innpendlere, turister og andre tilreisende som kan ha behov for legetjenester. I planperioden forventes det økning i barnebefolkningen og de eldre aldersgruppene med unntak av aldersgruppen 80-89, som først får en kraftig økning etter planperioden (Figur 1). Den demografiske utvikling får betydning for legeressursene både i helsestasjonsvirksomhet, skolehelsetjeneste og i helsehus/helse- og velferdssentre og vil også kreve økt innsats fra fastlegene i samarbeid med hjemmetjenestene. 9
Figur 1: Forventet befolkningsutvikling 2014 2030 Kilde: Befolkningsprognose T2014_01_06. 3.2 Fastlegevirksomhet Trondheim har 160 fastleger fordelt på 40 legesentre per januar 2015. Fastlegene er selvstendig næringsdrivende med avtale med kommunen. De står selv ansvarlig for økonomi og for at virksomheten er drevet i tråd med lov og forskrift, oppdatert kunnskap og nasjonale retningslinjer. De er videre ansvarlig for å drive systematisk kvalitetsutvikling og internkontroll i sine tjenester, mens kommunen har ansvar for å legge til rette for, og se til at, det arbeides systematisk med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. I Trondheim har det helt siden forsøksordningen for fastlegeordningen på 90-tallet vært et tett samarbeid mellom kommunen og fastlegene om tjeneste- og kvalitetsutvikling. Det ble tidlig opprettet lokalt samarbeidsutvalg (LSU, partssammensatt samarbeidsorgan mellom kommunen og fastlegene), og i perioden 2004-2011 hadde man også et rådgivende kvalitetsutvalg sammensatt av fastleger og kommuneoverleger. Senere har LSU til dels ivaretatt kvalitetsutvalgets funksjon. Det er nedfelt i fastlegenes individuelle avtale med kommunen at fastlegen skal medvirke til at de kvalitetsindikatorer og kvalitetsstandarder som Legeforeningen avd. Sør-Trøndelag og Trondheim kommune utarbeider, skal kunne iverksettes. Med økende krav til kvalitet og kompetanse i fastlegeordningen vurderes det som nødvendig å gjenopprette et kvalitetsutvalg for legetjenesten. Kvalitet i fastlegeordningen handler om å levere gode tjenester til pasientene innen forebygging, utredning og behandling. Men kvalitet omfatter også kommunikasjon, samhandling og tilgjengelighet for pasienter, så vel som for samarbeidspartnere. Fastlegene fastsetter selv sin listelengde i intervallet 500-2500 pasienter. Kapasitet og valgfrihet i fastlegeordningen vurderes i Trondheim kommune som tilstrekkelig hvis 25 % av fastlegene til 10
enhver tid har ledig plass på sin liste. Med et fortsatt mål om gjennomsnittlig listelengde på 1200, vil kommunen ha behov å opprette ca 2 nye fastlegehjemler årlig for å møte befolkningstilveksten og samtidig ivareta tilgjengelighet og valgfrihet. Fastlegene skal kunne motta og vurdere alle typer henvendelser fra innbyggerne på sin liste i legesenterets åpningstid. Under normale forhold skal minimum 80 % av telefonhenvendelser kunne besvares innen to minutter, og tilbud om ordinær time skal normalt kunne gis innen fem arbeidsdager. Videre skal legene være tilgjengelig for øyeblikkelig hjelp konsultasjoner for egne listepasienter samme dag. Fastlegen skal kunne dra på sykebesøk til egne pasienter, men akutte sykebesøk i Trondheim kommune blir i hovedsak ivaretatt av legevakten. Kortvarig fravær fra praksisen (f.eks. arbeid i kommunale deltidsstillinger, ferie, kurs) dekkes gjennom kollegial fraværsordning ved at øvrige leger ved legesenteret (eller et samarbeidende legesenter) er tilgjengelige. For samarbeidspartnere er legesentrene tilgjengelig på et eget telefonnummer i sin åpningstid. Trondheim kommune har gjennomført to kartlegginger av telefontilgjengeligheten ved legesentrene, siste gang høsten 2012. Da lå 11 av 38 legesentre innenfor kravene i den reviderte fastlegeforskriften som kom i 2013. Flere faktorer påvirker tilgjengeligheten, hvor den viktigste sannsynligvis er tilstrekkelig åpningstid på telefonen. Denne varierer mellom legekontorene. Per i dag er det overveiende god tilgjengelighet på prioritert og uprioritert time hos fastlegene i Trondheim. For personer uten fastlege i kommunen har Trondheim i dag en ordning der øyeblikkelig hjelp ivaretas av legevakten, mens personer med mindre akutte tilstander fortrinnsvis henvises til Enhet for legetjenester og smittevernarbeid (ELS). ELS bistår så vedkommende med å skaffe legehjelp, enten ved å motivere til skifte til fastlege i kommunen eller ved å formidle kontakt med lege/legesenter med ledig kapasitet. Ordningen er ressurskrevende for ELS, ikke tilstrekkelig systematisert eller gjort kjent for de den omfatter. Dette medfører for stor grad av tilfeldighet med tanke på å sikre nødvendig legehjelp utenom øyeblikkelig hjelp til gruppen og må ivaretas på en bedre måte. Studentsamskipnaden har organisert egen helsetjeneste til studentene gjennom egne helsesøstre, psykologer og psykiatriske sykepleiere. I tillegg har studentsamskipnaden en avtale om at Gløshaugen legesenter er tilgjengelig også for studenter og NTNU ansatte som ikke har fastlege i Trondheim. Tilbudet dekker imidlertid ikke etterspørselen. Det forventes i planperioden å bli et økende press på fastlegetjenesten som følge av demografisk utvikling og statlige krav, spesielt knyttet til samhandlingsreformen. Samhandlingsreformen forutsetter økt satsing på helsefremmende og forebyggende virksomhet, tidlig identifisering og intervensjon ved nyoppståtte helseutfordringer og at en større del av behandling og rehabilitering skal foregå i kommunen. Oppgaveoverføring berører i stor grad fastlegene og det er sterkt behov for å utvikle arenaer for dialog mellom spesialisthelsetjenesten, fastlegene og den kommunale helsetjenesten omkring oppgaveoverføring, kompetansebehov og kompetanseoverføring. Videre er det behov for tettere samarbeid mellom ulike kommunale aktører for å utvikle gode og standardiserte samarbeidsrutiner mellom fastlegene og andre tjenesteytere. Det er nødvendig at 11
fastlegene i større grad bidrar inn i tjenesteutvikling, kvalitetsarbeid og planarbeid i kommunens helse- og velferdstjeneste. For å ha tilstrekkelig kompetanse til å kunne gå inn i slike roller, er det ønskelig at en del fastleger har større kommunale deltidsstillinger for å oppnå god oversikt og kompetanse innenfor fagområdet, god organisasjonsforståelse og god kunnskap om rolle og funksjon for øvrige samarbeidspartnere innen fagområdet. 3.3 Andre allmennmedisinske oppgaver Som en integrert del av fastlegevirksomheten i Norge inngår kommunale allmennmedisinske legeoppgaver. Dette omfatter deltagelse i legevakt, samt arbeid i ulike kommunale stillinger. I Trondheim omfatter dette arbeid i helsestasjon og skolehelsetjeneste, helse- og velferdssentre og helsehus, fengselshelsetjeneste, flyktningehelsetjeneste og i helseteam for rusmisbrukere. Dette ivaretas i hovedsak av fastleger i fastlønnede deltidsstillinger. Fastlegeforskriften gir kommunen anledning til å tilplikte sine fastleger inntil 7,5 timer kommunale allmennmedisinske oppgaver per uke. Større kommunale stillingsandeler kan avtales som en frivillig ordning. Dette har vist seg å være lite attraktivt, begrunnet delvis i hensynet til tilgjengelighet som fastlege, i mulighet for ivaretakelse av økonomiske forpliktelser ved fastlegekontoret og muligheter til spesialisering i allmennmedisin. I gjennomsnitt har fastleger med kommunale allmennlegeoppgaver i Trondheim stilling tilsvarende 6 timer per uke, med variasjon mellom 2,5 og 15 timer. Noen fastleger er av ulike grunner fritatt for kommunale allmennlegeoppgaver. Legenes ansettelsesforhold er knyttet til Enhet for legetjenester og smittevernarbeid, mens tjenesten hovedsakelig utføres i andre tjenesteenheter. I to helsehus (Øya og Søbstad) er legene ansatt i enheten på linje med øvrig helsepersonell. Forankring, ledelse og personaloppfølging har vist seg noe utfordrende når legene er ansatt i en enhet og arbeider i en annen. I tillegg kan små deltidsstillinger gi begrenset mulighet for kompetanseheving innenfor arbeidstiden og begrenset tid til tverrfaglig samarbeid rundt pasientene og medvirkning i tjeneste- og kvalitetsutvikling. Lite felles tid med andre ansatte i enheten kan også bidra til at tilhørigheten til arbeidsstedet kan bli svak, selv om mange leger likevel rapporterer at de føler god tilhørighet. Det kan være krevende å lære seg lokale rutiner og prosedyrer og å oppnå kontinuitet og gode samarbeidsrelasjoner. Disse utfordringene må det arbeides med i kommende planperiode. Flere av helsehusene og legevakten har ansatt leger i 20 100 % stilling på egen enhet. Størst mulig stillingsandel er ønskelig med tanke på kompetanse og kontinuitet. Imidlertid vil ikke allmennmedisinske kommunale stillinger telle for legenes spesialistutdanning med mindre de er kombinert med minst 50 % uselektert fastlegepraksis. Dette begrenser rekrutteringsmulighetene av leger som ennå ikke har oppnådd spesialitet, og medfører også en risiko for at leger etter en tid vil ikke vil klare å opprettholde sin spesialitet. 3.3.1 Legevakt Kommunal legevakt er en del av allmennlegevirksomheten og et ledd i den akuttmedisinske kjeden. Virksomheten skal gjennom hele døgnet kunne vurdere henvendelser om øyeblikkelig hjelp og foreta oppfølging som ikke kan vente på ordinær behandling hos fastlege i kontortiden. Kommunen har ansvar for etablering og drift av legevaktordning inkludert et fast døgnåpent legevaktnummer, 12
etablering og drift av legevaktsentral, kommunikasjonsberedskap og nødvendig kommunikasjonsutstyr. Dagens legevakt er lokalisert ved St. Olavs Hospital og er et interkommunalt samarbeid mellom kommunene Trondheim (vertskommune), Klæbu, Malvik, Melhus og Midtre Gauldal. Legevakta har en legebemanning på totalt 11,75 årsverk; fordelt på hhv. 3,4 årsverk for fast ansatte på dagtid mandag - fredag, 2,45 årsverk for fast ansatte på natt og 5,9 årsverk fordelt på ca 120 fastleger i de samarbeidende kommunene som dekker ettermiddag / kveld og helger /høytidsdager. Legevakt på dagtid (hverdager) dekker i dag bare Trondheims befolkning. Tall fra 2014 viser ca 55 000 konsultasjoner og 42 000 telefonhenvendelser. Ambulerende lege har gjennomsnittlig 7-8 utrykninger per kveldsvakt, ca 3 på dagtid og sjeldent på natt. For prioritering av pasienter i legevaktssentral (telefonmottak) benyttes Norsk indeks for medisinsk nødhjelp. I legevaktens ytre ekspedisjon benyttes i dag et eget system hvor pasientene prioriteres etter tre kategorier; rød, gul og grønn. Kvalitetskrav til ventetid er i dag umiddelbar respons på rød kategori (akutt, umiddelbare tiltak), maks. 90 minutter ventetid på gul respons (haster, men kan vente) og maks. 3 timer på grønn respons (uprioritert). Røde og gule oppdrag blir gjennomgående godt ivaretatt, mens det av og til har vært lang ventetid for uprioriterte henvendelser (grønn respons). En del henvender seg til legevakten uten å ha behov for øyeblikkelig hjelp og kunne fått et bedre helsehjelpstilbud hos sin fastlege. Også mangel på et organisert legetilbud utover øyeblikkelig hjelp for personer uten fastlege i kommunen, bidrar til press på legevakten. Lang ventetid på uprioriterte timer er først og fremst utfordrende i høytider hvor fastlegekontorene er stengt i flere dager eller perioder med mye luftveisinfeksjoner. Legevaktens lokaler ved St. Olavs Hospital ikke optimale verken med hensyn til areal eller organisering, noe som begrenser mulighetene for ønsket drift og oppbemanning i høytider. Rekruttering av fast ansatte leger i større stillinger har vært vanskelig, og det har vært stor utskrifting blant legene. Mange små fastlønnsstillinger i kombinasjon med et stort antall fastleger som inngår i vaktturnus, medfører betydelige utfordringer med hensyn til kompetanseheving, praktisk ferdighetstrening og medvirkning i drift og utvikling av legevakten. Det er under utarbeiding en ny akuttforskrift som vil stille nye krav til kompetanse hos leger i legevakt, og som vil kunne få betydning for fremtidig organisering og stillingsstørrelser. Det pågår for tiden et eget utviklingsprogram for legevakten knyttet til etablering av en felles helsevakt for mottak og ivaretakelse av alle uplanlagte behov for helsetjenester i Trondheim, jfr. bystyresak 08/14. 3.3.2 Helsestasjons- og skolehelsetjeneste Helsestasjon og skolehelsetjeneste driver helsefremmende og forebyggende tjenester innenfor psykisk og fysisk helse. Barn og unges helsemessige utfordringer knyttet til livsstil, psykososiale forhold og fravær og frafall i skolen utgjør viktige utfordringer. Helsestasjonslegen er medisinskfaglig rådgiver for helsesøster og foretar helseundersøkelse av alle barn ved alder 6 uker, 6 måneder, 1 år og 2 år som ledd i helsestasjonsprogrammet. 4-åringene blir 13
også undersøkt av lege dersom helsesøster vurderer at det er behov. Legen arbeider i all hovedsak individrettet. Med dagens bemanning er det satt av lite tid til tverrfaglig samarbeid med andre yrkesgrupper som psykologer, psykiatriske sykepleiere, sosionomer og barnevernspedagoger. Helsestasjonslegen skal ikke drive allmenn legepraksis i helsestasjonen, men noe oppfølging av funn fra legeundersøkelser gjøres. Videre oppfølging ved langvarige helseproblemer eller helsetrusler er fastlegens ansvar. Trondheim kommune har 15 helsestasjoner fordelt på fire bydeler. De fleste legene er knyttet til kun én helsestasjon med 10-20 % stilling, avhengig av befolkningsstørrelse. Som ledd i kvalitetssikring og fagutvikling av legearbeidet på helsestasjonene, er det etablert et forum for helsestasjonsleger med kommuneoverlege på oppvekst og utdanning som koordinator. Skolehelsetjenesten er rettet mot elever i grunn- og videregående skole. I 2009 ble stillingsstrukturen for skoleleger i Trondheim endret til større stillingsandeler, men færre årsverk. Skolelegen skulle arbeide mer systemrettet i retning av medisinsk faglig rådgivning i barne- og familietjenesten og overfor utpekte skoler, bl.a. gjennom ulike tverrfaglige team. Det har imidlertid ikke blitt en ensartet modell over bydelene, men avhengig av strukturelle forhold (bl.a. når kan legen være tilstede), legens faglige profil og organisatoriske og faglige forhold i bydelen. Det er nå som en forsøksordning vedtatt å opprette psykososiale team, der legen skal arbeide sammen med blant andre psykologer på bydel i team som bistår fagteam i skolene innen psykisk helsearbeid. Per i dag har skolehelsetjenesten 1,6 legeårsverk jevnt fordelt på bydelene. Legene er ansatt i 20-40 % stilling. Prinsipielt har Trondheim ikke legetjeneste i videregående skole, men en bydel disponerer per tiden 20 % av sin legeressurs til videregående skole. Med unntak av skolestartundersøkelsen (ved ca. 6 års alder), innebærer legearbeidet i skolehelsetjenesten ikke standardiserte helsekontroller. I Trondheim har skolestartundersøkelsen de siste årene kun vært utført av helsesøster, med henvisning til fastlege ved behov. Fylkesmannen har påpekt dette som et avvik, og det arbeides med å lukke dette. Skolestartundersøkelsen vil kreve ca 0,7 legeårsverk. Som ledd i fagutvikling og kvalitetssikring av legearbeidet i skolehelsetjenesten er det etablert et forum for skoleleger som møtes månedlig med kommuneoverlege på oppvekst og utdanning som koordinator. Helsetjeneste for ungdom (HFU) omfatter rådgivning, veiledning, undersøkelser og behandling ved helsesøster og lege. HFU skal være et supplement til, og ikke en erstatning for, skolehelsetjenesten og skal være tilpasset ungdommens behov og gis på deres premisser. Trondheim kommune har to HFU (Midtbyen og Rosten) som holder åpent to ettermiddager (totalt 8 timer) i uken. Tjenesten er mye brukt. Legeressurs er totalt 0,1 årsverk. Legeressursene i helsestasjon er lavere i Trondheim enn i andre store kommuner (ASSS kommuner) : 3,8 årsverk per 10 000 barn (0-5 år) i Trondheim mot i gjennomsnitt 4,6 årsverk i ASSS kommunene. Det er ikke tilgjengelig sammenligningstall for skolelegetjenesten. Det er intet myndighetskrav om stillingsnorm i helsestasjon / skolehelsetjenesten selv om Helsedirektoratet i 2010 fremmet et forslag til normering. Skulle man fulgt dette forslaget, ville det for Trondheim bety 5,1 legeårsverk på helsestasjon og 10,8 legeårsverk i skolen. I forslaget vektla man at legene skulle bidra i tverrfaglig 14
samarbeid og kvalitetsarbeid, fagutvikling og organisasjonsutvikling i tillegg til helseundersøkelsene i helsestasjonsprogrammet. Nasjonale mål og hovedprioriteringer for 2014 har vektlagt prioritering av forebyggende og helsefremmende arbeid blant annet gjennom styrking av legetjenesten i skole/helsestasjon og det er forventet nye retningslinjer for helsestasjons- og skolehelsetjenesten i løpet av 2015. 3.3.3 Helse- og velferdssentre, helsehus, boliger med heldøgns tjenester Trondheim kommune har per januar 2015 ca. 1600 heldøgns omsorgsplasser for eldre. Av dette er ca. 1430 sykehjemsplasser (i helse- og velferdssentre og helsehus) og ca. 170 leiligheter tilknyttet personalbase (HDO boliger) beregnet på eldre. Helse- og velferdssentrene skal sikre tilbud til personer med behov for heldøgns omsorgstjenester og benyttes i all hovedsak til personer med langtidsvedtak om institusjonsplass. Det er etablert egne avdelinger for enkelte pasientgrupper for å sikre en sterkere kompetanse rundt disse. Dette gjelder smitteproblematikk, rus, psykiske lidelser, demens og nevrologiske sykdommer. Helsehusene har ulike typer korttidsplasser: avlastningsplasser (for å avhjelpe pårørende), korttidsplasser for vedlikehold av funksjon, dagrehabiliterings- og døgnrehabiliteringsplasser, etterbehandlingsplasser for pasienter som har vært innlagt i sykehus (inkludert psykiatri), plasser for lindrende behandling, korttidsplasser for utredning og vurdering av helsetjenestebehov/omsorgsbehov, interkommunale øyeblikkelig hjelp døgnplasser (KAD) og trygghetsplasser der eldre selv kan bestille kortere opphold. I to av helsehusene er det i tillegg ordinære langtidsplasser. Samhandlingsreformen stiller krav om at flere oppgaver som tradisjonelt er utført i sykehus, skal kunne ivaretas i kommunene. Det forventes at sykehusinnleggelser i større grad skal forebygges, at pasienter skal kunne føres tilbake fra sykehus til primærhelsetjenesten på et tidligere tidspunkt og tas imot umiddelbart etter at sykehuset definerer dem som utskrivningsklare. Pasienter utskrives dermed i økende grad tidlig i sykdomsforløpet og i mer ustabil fase. Dette involverer særlig helsehusene som tar imot utskrivningsklare pasienter som ikke kan reise direkte hjem. Men det forventes også at de øvrige kommunale institusjonene/botiltakene/avlastningsboligene skal kunne håndtere pasienter med stadig mer komplekse problemstillinger både når det gjelder voksne og barn. Helsehus og helse- og velferdssentre (sykehjemsdelen) har egen legetjeneste. Heldøgns omsorgsboliger med personalbase (HDO boliger)og bofellesskap regnes ikke som helseinstitusjoner og legetjenestene dekkes av fastlegen. Her har det lenge vært et ønske fra personalet om å få tilknyttet egne leger da beboerne også her kjennetegnes av betydelig funksjonssvikt og sykelighet, men Trondheim kommune har så langt prioritert å optimalisere samarbeidet mellom fastlegen og ansatte i boligene etter mal fra HPH (jfr. kapittel 2). Kommunale avlastningstilbud for psykisk og/eller fysisk funksjonshemmede barn og unge er heller ikke definert som helseinstitusjoner, men noen av dem ivaretar likevel avanserte omsorgs- og behandlingstilbud. Med samhandlingsreformen ventes overføring fra spesialisthelsetjenesten av flere og medisinsk mere krevende oppgaver knyttet også til barn og unge. Det vil kreve ytterligere aktiv behandling i boligene, med behov for råd og veiledning til 15
ansatte og foreldre. Per i dag har ingen av avlastningstilbudene tilknyttet egne leger, men dette bør vurderes for avlastningsboliger som brukes av de medisinsk sett mest kompliserte brukerne. Det finnes ingen sentralt fastsatt norm for legetjenester i sykehjem, men kommunene er i et rundskriv fra 2007 pålagt å utarbeide en lokal norm for legedekningen. Trondheim kommunes norm ble fastsatt i forrige legeplan (jfr. kapittel 2). I Trondheim kommune hadde sykehjemmene i 2014 gjennomsnittlig 0,39 legetimer per uke per beboer, alle sykehjem/helsehus sett under ett. Tilsvarende tall for landet for øvrig var 0,47. I tre av helsehusene er legeressursen for enkelte plasskategorier økt ut over gjeldende norm. Det vurderes å være behov for en ytterligere styrking av legetjenesten i kommunens institusjoner, først og fremst for korttidsplassene. Her er den medisinske tilstanden til pasientene mer ustabil og krever tettere oppfølging. På grunn av kortere liggetid og økt turnover er dokumentasjonsbehovet i helsehusene også betydelig økt for å sikre nødvendig informasjonsoverføringen mellom samarbeidspartnere i og utenfor institusjonen. For langtidsplassene i helse- og velferdssentrene er det behov for å arbeide med det faglige innholdet i legetjenesten og strukturen i den medisinske oppfølgingen ved sykehjemmene før man vurderer ytterligere styrking av legebemanningen. En utfordring i sykehjemmene er at fagsystemet er dårlig tilpasset medisinsk oppfølging. Systemet gir mangelfull oversikt over helsetilstanden og i motsetning til legejournalsystemene ved fastlegekontorene, mangler Gerica beslutningsstøtte ved valg av medikamenter, spesielt for vurdering av uheldige medikamentkombinasjoner. 3.3.4 Fengselshelsetjeneste Kommunen har ansvar for fengselshelsetjenesten ved Trondheim kretsfengsel. Fengselshelsetjenesten finansieres gjennom statlig, øremerket tilskudd til fengslets vertskommune. Fengselshelsetjenesten har 1,2 legeårsverk fordelt på 3 fastleger i deltidsstillinger som driver individrettet arbeid og er medisinsk faglig rådgiver for øvrig helsepersonell i fengselet. Den ene stillingen har overlegefunksjon. Dagens legeressurs i fengslet vurderes som tilfredsstillende, og det har vært god stabilitet i stillingene. 3.3.5 Flyktningehelsetjeneste Helsetilbudet til nyankomne flyktninger og asylsøkere har de siste 25 år vært organisert gjennom flyktningehelseteamet som er et tverrfaglig team med 0,6 legeårsverk fordelt på 4 ulike leger. Tjenesten har i dag ansvar for helsetjenesten ved asylmottak i Trondheim og har førstegangsundersøkelser og en tidsbegrenset videre oppfølging av nylig bosatte flyktninger, inkludert familiegjenforente. 3.3.6 Helseteamet for rusmisbrukere Legehjelp til personer med rus- og psykiatriproblemer dekkes primært av fastlegene. Imidlertid klarer mange rusmisbrukerne ikke å benytte seg av sine fastleger på en hensiktsmessig måte. For å bedre tilgangen til nødvendig helsehjelp, har Trondheim kommune derfor valgt å knytte en mindre legeressurs (0,16 årsverk) til det kommunale helse- og overdoseteamet. Legene ved helseteamet arbeider direkte klinisk ved at de tar imot pasienter uten henvisning og timebestilling en ettermiddag 16
i uken ved helseteamets helsestasjon i sentrum. I tillegg har legene funksjon som rådgivere i medisinske spørsmål knyttet til pasienter som får bistand fra andre i helseteamet. 3.4 Samfunnsmedisin Samfunnsmedisinsk virksomhet retter seg mot hele befolkningen og befolkningens livsmiljø. Oppgavene er dels bestemt gjennom lov og forskrift og knyttet til kommunelegens rolle som kommunens samfunnsmedisinske rådgiver. Den medisinskfaglige rådgivningsrollen er knyttet opp mot kommunens politiske og administrative ledelse, ansatte på kommunale enheter og befolkningen. Enkelte myndighetsoppgaver er direkte tillagt kommunelegen/kommuneoverlegen gjennom lov (f.eks. smittevern og miljørettet helsevern). De samfunnsmedisinske legene er også sentrale bidragsytere i tjenesteutvikling, kvalitetsarbeid, beredskap, planarbeid, samt i samhandling internt, med helseforetak og regionalt. Etterspørselen etter samfunnsmedisinsk kompetanse har vært økende på systemnivå i forbindelse med økt satsing på folkehelsearbeid og samhandlingsreformens krav om større fokus på forebygging, tidlig intervensjon og utviklingen av gode og effektive pasientforløp. Overlegene etterspørres også i økende grad som rådgivere og støttespillere i komplekse bruker- og pasientsaker internt i kommunen og i grensesnittet mot spesialisthelsetjenesten. Trondheim kommunen har i dag totalt 4,85 samfunnsmedisinske årsverk fordelt på 6 leger; kommuneoverleger i rådmannens fagstab (Oppvekst og utdanning og Helse og velferd) og overleger knyttet til tjenesteenheter med arbeidsområde smittevern, miljørettet helsevern, helse- og omsorgstjenester for eldre og kvalitetsarbeid. 4 Satsingsområder i planperioden og videre frem mot 2020 Kvalitet og kontinuerlig forbedringsarbeid er det overordnede fokus i kommunens tjenesteutvikling. Kvalitet bestemmes av en rekke faktorer; når det gjelder videreutvikling av kvalitet i de kommunale legetjenestene, er det i kommende planperiode nødvendig å ha særlig fokus på fire områder som er felles for all legevirksomhet; utvikling av og sikring av gode kvalitetssystemer for legetjenestene, riktig og nok kompetanse hos legene, tilstrekkelig kapasitet for å kunne utføre oppgavene og fokus på hvordan legene kan medvirke i samhandling med andre aktører, så vel internt som eksternt. 4.1 Kvalitetsutvikling - kvalitetssystem og internkontroll Kommunen skal planlegge, organisere, utføre og vedlikeholde sine tjenester på en systematisk måte og skal samtidig utøve egenkontroll med at dette etterleves. Dette omfatter også der kommunen har gjort avtale med andre om ivaretakelse av oppgaver, for eksempel fastlegevirksomhet. Kvalitet i fastlegevirksomhet I planperioden vil kommunen styrke sin pådriverrolle for systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i fastlegeordningen gjennom samarbeid med fastlegene i lokalt samarbeidsutvalg 17
og ved reetablering av et rådgivende kvalitetsutvalg. Legeforeningen etablerte i 2014 Senter for kvalitet i legekontor(skil) med formål å støtte og veilede praksisnær kvalitetsutvikling i legekontor, gjennom tverrfaglige nettverk og kollegagrupper. SKIL vil kunne være en viktig støttespiller og samarbeidspartner i kvalitetsutvalgets arbeid. Den individuelle avtalen mellom kommunen og den enkelte lege er et viktig virkemiddel for kommunens sikring av kvalitet i tjenesten. Avtalene vil i planperioden revideres slik at de fyller nye krav gitt i revidert fastlegeforskrift. Det ble i 2014 for første gang gjennomført en spørreundersøkelse blant kommunens fastleger etter mal av kommunens interne medarbeiderundersøkelser. Fokus var delvis deres rolle som fastleger i egen praksis, delvis deres roller som deltidsansatte i kommunen i andre allmennmedisinske oppgaver. Denne undersøkelsen danner nå et godt grunnlag for videre utvikling av kvalitet i legetjenesten. Måling av kvalitet Kommunen vil samarbeide med fastlegene i kvalitetsutvalg og lokalt samarbeidsutvalg og med sammenlignbare kommuner i ASSS for å videreutvikle kvalitetsindikatorer for måling av kvalitet i så vel fastlegevirksomheten som legetjenestene i kommunale enheter. Tilgjengelighet og universell utforming er indikatorer som allerede følges. Nye fastlegehjemler Små fagmiljøer vurderes som sårbare. Kommunen ønsker derfor fortsatt å etablere nye fastlegehjemler som flerlegepraksiser og samtidig medvirke til at solopraktikere gradvis innlemmes i større enheter. Kommunale fastlegekontorer For å styrke kommunens tilgang på allmennmedisinsk kompetanse og for å legge til rette for stabilitet i store legestillinger i kommunale enheter (for eksempel legevakt og helsehus), vil kommunen utrede mulighetene for å etablere et begrenset antall kommunalt drevne legekontorer. I disse legekontorene vil legene ha en kombinasjon av fastlegevirksomhet og andre allmennmedisinske oppgaver i større stillingsandeler enn dagens tilpliktingsordning for fastleger gir rom for (7,5 time/uke). I første omgang ønsker man en utredning av et slikt legekontor i tilknytning til den nye legevakten som planlegges flyttet til nye lokaler i tilknytning til ny helsevaktenhet i løpet av 2018. Legevakten Det arbeides med videreutvikling av legevakten gjennom prosjektet Fremtidens legevakt i forbindelse med innlemming av legevakten i den nye helsevaktenheten samt en ny akuttmedisinforskrift som forventes å være klar i løpet av 2015. Utviklingsarbeidet er ikke fullført, men en viktig strategi for å bedre kvalitet og kontinuitet i legevakten vil være å øke andelen fastlønnede leger i større stillingsandeler slik at disse inngår i alle vakter gjennom døgnet. På denne måten vil man enklere kunne øke og opprettholde kompetanse på spesialiserte områder som koordinering, rådgiverfunksjon overfor legevaktsentral/helsevaktsentral, beredskap, skadestedsledelse, tvungent psykisk helsevern, smittevern m.v. Fastlønnede leger i legevakt vil da også kunne ivareta vaktberedskap for de interkommunale akutte døgnplassene (KADsenger) ved Øya helsehus. Samtidig er det viktig at fastlegene fortsatt inngår i legevaktsarbeidet og 18
det må legges til rette for at fastleger skal kunne kombinere fastlegevirksomhet i egen praksis med deltagelse i legevakt. Ivaretakelse av øyeblikkelig hjelp er en viktig del av det allmennmedisinske arbeidet, og fastlegenes deltagelse i legevakt vil være viktig for vedlikehold av kompetanse så vel hos fastlegene som for legevakttjenesten. Journalsystemer og elektronisk samhandling Forbedring av legenes muligheter for effektiv dokumentasjon i omsorgstjenestens journalsystemer og videre utvikling av elektronisk samhandling for alle legegrupper må prioriteres. Her vil kommunen på kort sikt arbeide tett opp mot programleverandørene og på noe lengre sikt delta aktivt i prosjektet En innbygger, en journal. Legetjenester knyttet til boliger med heldøgns omsorg og pleie barn/unge og voksne I kommende planperiode vil kommunen vurdere en forsøksordning med fastlønnet lege tilknyttet enkelte avlastningsboliger for barn med særlig krevende brukere og omsorgsboliger for voksne etter mal av sykehjemslegeordningen. Per i dag får brukerne av disse boligene sine legetjenester dekket av fastlegen, noe som medfører at ansatte knyttet til boligene må samhandle med mange ulike fastleger og fastlegekontorer, noe som kan oppleves uhensiktsmessig. 4.2 Kompetanse Kompetanseplaner Det er i dag krav om utarbeiding av kompetanseplaner for enhetene i Helse og velferd, men enhetenes leger synes i liten grad å være omfattet i planene. I barne- og familietjenesten er ikke kravet like tydelig formulert. Utvikling av kompetanseplaner for leger i kommunale stillinger og som vaktleger i legevakten må gis et særskilt fokus i kommende planperiode. Styrket sykehjemslegetjeneste De aller fleste sykehjemslegene arbeider alene som leger ved et sykehjem, og de er ofte ansatt i relativt små stillinger og med begrenset tilstedetid i sykehjemmet. Legene har behov for å ha noen å konferere med når de står overfor nye og vanskelige problemstillinger og en ordning for løpende faglig støtte bør utredes i planperioden. Kompetansehevingstiltak Kommunen bør i større grad enn i dag ta initiativ til å utvikle og tilby lokale opplæringspakker innen nærmere definerte fagområder knyttet til arbeid i legevakt og øvrige allmennmedisinske legestillinger. Også kollegiale fagnettverk innen de ulike områdene bør styrkes. Det bør videre legges til rette for at leger i sykehjem og helsehus (> 40 % stilling) gis anledning til å ta videreutdanning innen kompetanseområde alders- og sykehjemsmedisin og kompetanseområde palliativ medisin. Den medisinske kompetanse er også en viktig kunnskapskilde for det øvrige helsepersonellet. Leger i allmennmedisinske stillinger bør derfor, som en del av sin stilling, delta i enhetenes internundervisning på lik linje med øvrige ansatte. Helsehus som utdanningsinstitusjon For å bidra til god rekruttering og stabilitet, er det ønskelig å utvikle enkelte helsehus slik at de kan fylle kravene for utdanningsinstitusjoner for leger. Arbeidet ved helsehuset vil da gi tellende tjeneste for legenes spesialistutdanning og vedlikehold av spesialitet. 19
4.3 Kapasitet Fastlegehjemler En forventet årlig befolkningsvekst på ca 2500 nødvendiggjør en gjennomsnittlig årlig vekst på 2 (-3) fastlegehjemler. Etableringstakt må også ta hensyn til at nye leger skal få tid til å bygge opp driveverdige pasientlister. Kommunen ønsker i planperioden å opprettholde målsettingen om gjennomsnittlig listelengde på 1200 pasienter per fastlege og 25 % ledighet på totalt antall lister. Legeressurs i sykehjem og helsehus Samhandlingsreformens forventninger om oppgaveoverføring fra sykehus til kommunene medfører at det er behov for ytterligere styrking av legeressursene i sykehjem. Dette gjelder spesielt korttidsplassene i sykehjem. Kommunale akutte døgnplasser(kad) er et nytt tilbud som blir lovpålagt for kommunene fra 1.1.2016. Dette er plasser som krever legeressurs tilknyttet på døgnbasis og det må etableres en egen legenorm for disse plassene. For å sikre en forsvarlig og effektiv legetjeneste ved KAD - sengene vil det være behov for å etablere et samarbeid mellom helsehuset og legevakten for disse plassene. Fortsatt har ikke alle helse- og velferdssentre legeårsverk tilsvarende eksisterende norm og dette må innfris i planperioden. Ut over dette er det viktig at legeressursen i helse- og velferdssentre generelt styrkes gjennom kompetansebygging og bedre strukturering av den medisinske oppfølgingen av beboerne gjennom implementering av HPF (helhetlig pasientforløp) i sykehjem. Ny faglig anbefalt norm for legeressurs i sykehjem og helsehus i Trondheim kommune: 1. Helsehusplass for medisinsk observasjon og behandling, etterbehandling, rehabilitering og palliasjon: 2 legetimer/ plass/uke 2. Helsehusplass for avlastning og korttidsopphold uten samme behov for legeoppfølging som for kategori 1: 0,5 legetime/ plass/uke 3. Kommunale akutte døgnplasser (KAD/Øya helsehus): 4 legetimer/ plass/uke 4. Langtidsplass i HVS og helsehus: 0,25 legetime/plass/uke 5. Spesialplasser i HVS (smitte og FSE*): 0,50 legetime/ plass/uke *FSE = forsterket skjermet enhet Legeressurs i helsestasjon og skolehelsetjeneste Trondheim kommune har allerede vedtatt å utarbeide en opptrappingsplan for hvordan kommunen kan nå Helsedirektoratets normtall for helsesøstre. Legetjenesten bør også bli styrket i planperioden for å legge grunnlag for at legene i større grad kan bidra inn i tverrfaglig samarbeid, kvalitetsarbeid, organisasjonsutvikling og kompetansebygging i tråd med den demografiske utviklingen og Helsedirektoratets utviklingsstrategi for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. 20
Samfunnsmedisin De samfunnsmedisinske funksjonene representert ved kommuneoverleger, smittevernlege og øvrige overleger/medisinsk faglige rådgivende leger trenger å bli styrket. Samfunnsmedisinsk kompetanse er nødvendig i folkehelsearbeidet, i helseovervåkning, i helsekonsekvensutredninger, prioriteringsvurderinger og analyse av helserelaterte årsakssammenhenger og muligheter for helsefremmende og forebyggende tiltak. Samfunnsmedisinsk kompetanse er også nødvendig i kommunens samhandling med spesialisthelsetjenesten, i samarbeidsrelasjoner mellom nivåene og internt i kommunen, både i forhold til vurderinger av fag, organisasjon og økonomi. Det er viktig å skaffe rom for i større grad å kunne yte samfunnsmedisinsk rådgiving i kommunens administrasjon og utvikling av fastlegeordningen, samt i forhold til drift og utvikling av legevakten/helsevakten. Kommunens samfunnsmedisinske kompetanse er i dag ikke tilstrekkelig, spesielt i samarbeidet og vurderinger opp mot spesialisthelsetjenesten og innen fagutvikling av kommunale helse- og omsorgstjenester, og bør trappes gradvis opp i planperioden. 4.4 Samhandling og integrering av legene i den kommunale tjenesteytingen Samarbeid mellom fastlege og omsorgstjenesten rundt beboere i heldøgns omsorgstilbud utenom sykehjem og helsehus Parallelt med at kommunen vurderer en forsøksordning med egne leger ved enkelte avlastningsboliger / omsorgsboliger (jfr. kapitel 4.1) anbefales det at man i planperioden intensiverer arbeidet med å videreutvikle gode samarbeidsrutiner mellom beboernes fastlege og personalet ved boligen etter modell av HPH (helhetlig pasientforløp), jfr. kapittel 2. Samarbeid med NTNU om utdanning av medisinerstudenter Fastleger og leger i kommunale stillinger en viktig ressurs for medisinerutdanningen ved NTNU. Ordningen med at fastleger kan inneha deltidsstillinger som universitetslektorer ved NTNU som alternativ till kommunal allmennmedisinsk stilling, bør videreføres i den grad det er mulig i forhold til kommunens behov for å sikre egne legetjenester. Videre bør en større del av de kommunale helseog omsorgstjenestene tilrettelegges for bruk som praksisarena for medisinstudenter ved NTNU. 21