Kunnskapsdepartementet Postboks 8119 Dep 0032 OSLO Deres ref.: Vår ref.: 12/1170 Dato: 12.03.2012 Innspill Forskningsmelding 2013 Viser til invitasjon om innspill til arbeidet med ny forskningsmelding via nettportalen http://www.regjeringen.no/en/dep/kd/tema/forskning/ny-forskningsmelding- 2013.html?id=671925. Høringsfristen satt gir Legeforeningen liten tid til en bred høringsrunde i organisasjonen. Legeforeningen vil derfor opplyse om at det nå arbeides med et forskningspolitisk strategidokument som sammenfatter og går nærmere inn på områder foreningen mener det må settes særlig fokus på. Dette strategidokumentet er nå på høring i det fagmedisinske miljøet og sluttføres i slutten av april. Det vil da oversendes departementet. Legeforeningen viser også til sine tidligere forskningspolitiske strategidokumenter; Vind i seilene 2006 og Mot en ny vår 2007. Legeforeningen vil i denne omgang trekke frem noen punkter som spesielt viktige i en ny forskningsmelding: Medisinsk og helsefaglig forskning (helseforskning) må fortsatt være hovedsatsningsområde i Norge Allmennmedisinsk forskning må styrkes med særskilt fokus på samhandlingsreformen og forebyggende helse Det er viktig å beholde kanalisering av forskningsmidler til medisin og helsefagligforskning (helseforskning) via Helse og omsorgsdepartementet Medisinsk og helsefaglig forskning som hovedsatsningsområde I begge de to foregående forskningsmeldingene har regjeringen hatt helse som ett av hovedinnsatsområdene. I Vilje til forskning var hovedvekten på å styrke grunnforskningen innen matematikk, naturvitenskap og teknologi (MNT-fagene) samt medisinsk forskning. I Klima for forskning var målet for norsk forskningspolitikk å bidra til god helse, utjevne sosiale helseforskjeller og utvikle helsetjenester av god kvalitet. Legeforeningen mener forskning i alle deler av helsevesenet er en grunnleggende forutsetning for å opprettholde og å styrke kvaliteten av helsetjenesten. Det er derfor viktig å opprettholde fokuset på medisinsk og helsefaglig forskning også i den varslede meldingen. Den norske legeforening Postboks 1152 Sentrum NO-0107 Oslo legeforeningen@legeforeningen.no Besøksadresse: Akersgt. 2 www.legeforeningen.no Telefon: +47 23 10 90 00 Faks: +47 23 10 90 10 Org.nr. NO 960 474 341 MVA Bankgiro 5005.06.23189
Forskningsrådets indikatorrapport fra 2011 1 viser at det har vært en kraftig vekst i satsingen på MNT fagene og medisin i perioden etter 2003, og for medisin alene har økningen vært 10 % per år slik at man på fagområdet brukte nesten 5 mrd. på forskning i 2009 (7 mrd dersom man inkluderer næringslivet). Av de 5 mrd ble omtrent 2,1 mrd brukt i helseforetakene. Noe av denne økningen kan forklares med at midler til medisinsk forskning i helseforetakene er blitt bedre synliggjort, men samlet mener Legeforeningen det har vært en betydelig vekst blant annet som følge av at medisinsk og helsefaglig forskning har vært et hovedsatsningsområde for regjeringen. Denne satsingen har båret frukter i form av flere doktorgrader og en kraftig økning i publikasjoner som utgår fra Helseforetakene (Figur1). Figur 1 a) Antall publiserte artikler innen forskjellige fagområder (venstre panel).b) Relativ siteringsindeks (høyre panel). Siteringsindeksen er angitt som prosent der 100 % tilsvarer gjennomsnitt på verdensbasis. Fra Aksnes, Dag W., Part 1: National indicators and international comparisons. NIFU step, Evaluation of research in biology, medicine and health in Norway, Publication and citation analysis, 2010. Legeforeningen mener det er et fortsatt potensial for styrking og kvalitetsforbedring. Den kommende forskningsmelding må derfor fortsatt ha medisinsk og helsefaglig forskning som et strategisk hovedområde. Dette vil gi en langsiktighet i satsingen som er nødvendig. Resultater av forskningssatsing i form av samfunnsmessig nytteverdi og internasjonale gjennombrudd bør vurderes i perspektiv på opp mot 20 år. Mange områder innenfor medisinsk og helsefaglig forskning trenger fokus; forskningsbasert innovasjon, vilkår for å kunne integrere forskning i klinikken, tid til forskning på tjenesteplaner og i arbeidsavtaler, samt en god balanse mellom fri forskning, tematisk forskning og industrifinansiert forskning er eksempler på viktige områder. Det er også et stort potensial for bedre utnyttelse av infrastruktur og bedre samarbeid mellom universitet, høyskoler, helseforetak og kommuner om tilrettelegging og vilkår for medisinsk og helsefaglig forskning. Legeforeningen mener Norge dessuten må satse på kvalitativt gode helseregistre som gir Norge et fortrinn i medisinsk og helsefaglig forskning. Dette og mye mer tas opp det ovennevnte strategidokumentet. Allmennmedisinsk forskning må styrkes I denne omgang ønsker Legeforeningen å sette spesielt fokus forskning knyttet til førstelinjetjenesten. Denne typen forskning er viktig for å sikre et kunnskapsbasert grunnlag for behandling. Det er behov for forskning på de vanlige hverdagsproblemene og sykdommer i uselekterte pasientpopulasjoner som man møter i allmennpraksis. Dette er forskningsspørsmål som er viktige for den enkelte pasient, men som også har store 1 Norges forskningsråd. Det norske forsknings- og innovasjonssystemet statistikk og indikatorer. Utdanning, forskning, utvikling, teknologi, forskning. Oslo: 2011
samfunnsøkonomiske implikasjoner. Lite oppmerksomhet har vært rettet mot hvordan ny kunnskap, teknologi, samhandling og behandling blir overført til rutinemessig bruk i klinisk praksis. Dette dreier seg hovedsakelig om translasjonsforskning og helsetjenesteforskning, disipliner Legeforeningen mener må styrkes. En av de største utfordringene for helsevesenet fremover er den helhetlige omsorgen for pasienter med kroniske sykdommer. Eldrebølgen og komorbiditet (sykdommer som forekommer samtidig) gir komplekse, sammensatte problemstillinger. Forskning omkring hvordan sosiale, kulturelle og miljømessige forhold påvirker ulikheter i helse blir viktigere. Longitudinelle, langsgående studier av sykdomsforløp etterlyses. Bruk av tverrfaglighet og sammensatte, ulike forskningsmetoder, for å belyse forskningsspørsmål fra ulike sider, kan bidra til ny kunnskap. Gullstandard blant kliniske forskningsmetoder er den randomiserte, kontrollerte studie. Dette er den beste metoden for å vurdere om en ny behandlingsmetode er bedre enn den vanlige behandlingsmetoden og forskjellig fra placebo. Randomisert studiedesign har vært mest brukt på selekterte pasientgrupper på sykehus og det har derfor vært stilt spørsmål ved om resultatene kan overføres til primærhelsetjenesten. De såkalte comparative effectiveness studiene tar hensyn til denne kritikken og er mer pragmatiske både med hensyn til utvelgelseskriterier og valg av enkle pasientrelaterte utfallsmål. Slike studier er viktige for å vurdere effekten av et tiltak som kan anvendes på de fleste i en pasientkategori, ikke bare sykehuspasienter, men er mindre presise for vurdering av spesifikke virkningsmekanismer. Det er derfor viktig at klinikeren, som vet hvor skoen trykker, er med i denne forskningsaktiviteten. Med opprettelsen av Allmennmedisinske forskningsenheter (AFE) har det allmennmedisinske forskningsmiljøet blitt styrket, og på tross av for små ressurser er det god driv og stort utviklingspotensial for norsk allmennmedisinsk forskning. To av de allmennmedisinske forskningsmiljøene oppnådde karakterene henholdsvis very good og good i Forskningsrådets fagevalueringen fra 2011 2. Selv om hverken kommuner eller allmennleger er pålagt plikt til å drive forskning må det nye lovverket regnes som er forbedring i forhold til tidligere. Likevel gjenstår det fremdeles mange utfordringer. Allmennmedisinsk forskning er svakt formalisert og underfinansiert. Legeforeningen mener det må arbeides målrettet for en helhetlig nasjonal struktur, langsiktig finansiering og stimulering til kompetanseheving av allmennmedisinsk forskning. Foretaksreformen i 2003 førte til et stort løft for forskning i sykehusene, uten at noe tilsvarende skjedde i førstelinje tjenesten. Primærmedisinsk forskning bør finansieres på et nivå og med en ressurstilgang som er sammenlignbar med annen medisinsk forskning i Norge. De allmennmedisinske forskningsmiljøene har også varierende internasjonal bredde og spisskompetanse, og det er manglende akademisk forsknings- og veilederkapasitet. Det er mangel på gode nasjonale forskningsnettverk. Spesielt utfordrende er det at forskningsinteresserte allmennleger stort sett sitter spredt i små enheter knyttet opp til alle landets kommuner. Det er derfor viktig med tiltak som kan gi en økning i antall allmennmedisinske doktorgrader. Andelen allmennleger med doktorgrad ligger langt under andelen leger med doktorgrad i spesialisthelsetjenesten, og ved søknad til fastlegestillinger eller stillingshjemler gir dokumentert forskning liten merittering og bare symbolsk økonomisk uttelling. Legeforeningen mener man må sikre en mer konkurransedyktig lønn til 2 Kap. Public Health and Health-related Research, Norges forskningsråd, Evaluation of Biology, medicine and Health Research in Norway, 2011
stipendiatene og sørge for merittering av doktorgrader for å sikre gode forskningsbaserte helsetjenester. Etableringen av samhandlingsreformen vil kreve en rekke politiske og strategiske beslutninger som må være basert på best mulig kunnskap. En del av dette beslutningsgrunnlaget vil måtte ta utgangspunkt i gode utredninger som ikke kan kalles forskning, men Legeforeningen mener samhandlingsreformen i størst mulig grad bør være basert på forskningsbasert kunnskap. Forskning knyttet til samhandlingsreformen må derfor styrkes, og dette bør skje parallelt med en oppbygging av forskning innen allmennmedisin. Samhandlingsreformen bør styrkes med god allmennmedisinsk forskning knyttet til klinikk, lokalmiljø og helsetjenesteforskning. Forskningsmidler til medisinsk og helsefaglig forskning bør gå via Helse og omsorgsdepartementet Legeforeningen mener finansiering av klinisk forskning fra HOD via regionale helseforetak må opprettholdes fordi dette gir helseforetakene mulighet til å prioritere forskning og fordi det er nødvendig med ulike søknadsarenaer. Dette er med på å sikre nærhet til forskningsutførende miljøer og gir en alternativ kanal til de nasjonale ordningene for forskningsfinansiering. I nyere evalueringer av forskningsfinansieringssystemet anbefales en mer nasjonal og sentralisert løsning som i praksis innebærer å flytte midler som tildeles direkte til helseforetakene til en sentral nasjonal konkurransearena i for eksempel Forskningsrådet 3. Legeforeningen mener dette vil være uheldig. Siden innføringen av sykehusreformen i 2002 har man sett en betydelig vekst i forskningsaktiviteten i helseforetakene 4. Forskningsrådets evaluering (2011) viser at klinisk forskning i Norge på tross av et fortsatt forbedringspotensial, har hatt en positiv utvikling, både kvalitativt og kvantitativt. Utviklingen tilskrives den nye trenden med å danne større forskningsgrupper som gjennomfører svært god til fremragende forskning, og en tydeligere satsing på klinisk forskning etter de to forrige evalueringene. Samtidig mener Legeforeningen veksten også bør sees i sammenheng med foretaksreformen fra 2002, det lovpålagte ansvaret for forskning og den eksisterende finansieringsstrukturen. Endringen i spesialisthelsetjenesteloven gjorde forskning til en lovpålagt oppgave for helseforetakene, og de øremerkede forskningsmidler over statsbudsjettet har understreket dette ansvaret. Økningen i antallet legebaserte doktorgrader innenfor helseforetakene kan tilskrives disse endringene og foretakenes konsekvente prioriteringer, selv om innføring av 3-årige ph.d.- grader med redusert krav til volum og økt gjennomstrømning også har bidratt. En økning i antall doktorgrader er både et mål i seg selv og en indikator på økt rekruttering av leger til forskning og forskningsaktivitet. Et av formålene med den eksisterende finansieringsordningen var å fungere som et insentiv til økt produktivitet og aktivitet i forskning 5, og Legeforeningen mener dette har slått til. Helseforetakenes bidrag ble tydeliggjort for første gang i 2004. Veksten i antall doktorgradsstipendiater var beskjeden i perioden fra 1999 til 2003 der finansieringsmønsteret relativt stabilt. Deretter økte antallet doktorgradsstipendiater finansiert av helseforetak kraftig frem til 2009 (Figur 3). Dette gir indikasjon på at helseforetakenes inntog som finansielle 3 Norges forskningsråd, Evaluation of Biology, medicine and Health Research in Norway, 2011. Fagerbergutvalgets innstilling. Kunnskapsdepartementet. NOU 2011:6 Et åpnere forskningssystem. Oslo: 2011 4 SINTEF Helsetjenesteforskning. Evaluering av finansiering av forskning i helseforetakene. 2010 5 NOU 2008 Fordeling av inntekter mellom regionale helseforetak viser
bidragsytere kan ha hatt betydning for veksten i legebaserte doktorgrader. Helseforetakene har blant annet kunne gi leger en konkurransedyktig lønn i stipendiatperioden og kunnet tilrettelegge for en nærhet mellom forskning og klinikk. Figur 3 Stipendiatstillinger innenfor medisin og helsefag i UoH sektoren og instituttsektoren 1999-2009 etter finansieringskilde. Antall personer. Kilde: NIFU. Ressursinnsatsen i medisinsk og helsefaglig forskning og utviklingsarbeid i 2009, Rapport 28/2011. Oslo: 2011. Legeforeningen mener derfor det er viktig for den pasientrettede kliniske forskningen å beholde den eksisterende finansieringsordningen. Ordningen gir de regionale helseforetakene nødvendig handlingsrom til å prioritere forskning innenfor eget budsjett i henhold til strategier tilpasset lokal virksomhet. Dette skaper forutsigbarhet for den desentraliserte, pasientnære kliniske forskning. Regionalisering av tildeling av forskningsmidler Det er samtidig viktig at forskningsmiljøene kan søke finansiering gjennom flere kanaler. Et sterkt sentralisert finansieringssystem kan fort hindre det mangfold og svekke de utviklingsmuligheter som preger et sunt og kreativt forskersamfunn. Legeforeningen mener det er viktig for kvaliteten i forskningen at konkurransevilkår for forskningsmidler ikke er avhengig av ansettelsesforhold eller forskningsutførende institusjon. Det vil derfor tjene forskningen både innenfor primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten med en oppmykning i tildelingen av midler via RHF og en utvidet adgang til å søke om finansiering fra det som kalles samarbeidende institusjoner. Dersom forskere ansatt utenfor helseforetak gis tilgang til å søke om forskningsmidler som kanaliseres via HOD til helseforetakene, styrkes mulighet for translasjonsforskning mellom klinikken og de basalforskningsmiljøene utenfor helseforetak. Det basalmedisinske miljøet er i stor grad ansvarlige for medisinsk grunnutdanning, og en slik oppmykning vil bidra til å styrke rekrutteringen av forskningsaktive leger til disse miljøene noe som er meget viktig for kvaliteten på utdanning av helsepersonell inkludert leger. Å gjøre forskningsmidlene i helseforetakene mer tilgjengelig enn de i praksis er i dag vil dessuten styrke samarbeidet mellom universitet og universitetssykehus.
Legeforeningen vil vise til at det allerede foreligger eksempler på slik oppmykning i Helse Midt-Norge. Her kan ansatte ved universitet og høyskoler søke RHF om midler uten å ha formell tilknytning til et foretak i regionen. I denne løsningen ligger det en forståelse av at universiteter og høgskoler som driver undervisning og forskning i helsevitenskaplige fag må kunne anses som samarbeidende institusjoner med de regionale helseforetak 6. Hva slags finansieringssystem som best tjener en satsing på forskning i primærhelsetjenesten er gjenstand for viktig diskusjon, og Legeforeningen mener man i lys av samhandlingsreformen der samarbeidsavtaler skal inngås mellom kommuner og helseforetak om bl.a. forskning, bør vurdere å åpne for at leger i primærhelsetjenesten med forskningskompetanse kan søke om regionale forskningsmidler fra helseforetakene. Legeforeningen mener det også må være en sammenheng mellom ansettelse i offentlig finansiert forskerstilling og sikring av driftsmidler og infrastruktur slik at den enkelte forsker kan vedlikeholde egen forskningskompetansen og utføre en rimelig mengde forskning innenfor sitt forskningsområde. Forskningsfinansieringsordningene i Norge må sikre at eksisterende kompetanse utnyttes best mulig. Konklusjon: Legeforeningen mener medisinsk og helsefaglig forskning må få en sentralplass i den varslede forskningsmeldingen. Det er særskilt behov for en økt satsning på forskning i primærhelsetjenesten, og da spesielt knyttet opp mot samhandlingsreformen. Legeforeningen ser også et behovet for en bredere tilgang til regionale forskningsmidler, men vil understreke at midler fra HOD fortsatt bør gå via i de regionale helseforetakene. Med hilsen Den norske legeforening Geir Riise Generalsekretær Bjarne Riis Strøm Fagdirektør Saksbehandler: Ida Waal Rømuld 6 SINTEF Helsetjenesteforskning. Evaluering av finansiering av forskning i helseforetakene. 2010.